evaluación in vitro del sellado marginal de coronas de óxido
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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE ODONTOLOGA DEPARTAMENTO ESTOMATOLOGA I (PRTESIS BUCOFACIAL)
EVALUACIN IN VITRO DEL
SELLADO MARGINAL DE CORONAS DE XIDO DE CIRCONIO SOBRE
PILARES DE XIDO DE CIRCONIO
TRABAJO DE INVESTIGACIN Mster en Ciencias Odontolgicas
BRBARA MIEGIMOLLE HERRERO
2013
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EVALUACIN IN VITRO DEL SELLADO MARGINAL DE CORONAS DE XIDO DE CIRCONIO SOBRE
PILARES DE XIDO DE CIRCONIO
Trabajo de Investigacin
Mster en Ciencias Odontolgicas
Brbara Miegimolle Herrero
Tutora:
Profa. Dra. M Jess Surez Garca
Departamento de Estomatologa I (Prtesis Bucofacial)
Facultad de Odontologa
Universidad Complutense de Madrid
MADRID, 2013
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Da. M Jess Surez Garca, Profesora Titular del Departamento de Estomatologa I de la
Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid.
Certifica que:
El trabajo de investigacin titulado: Anlisis in vitro de la resistencia a la fractura de
puentes posteriores de xido de circonio del que es autora Da. Brbara Miegimolle
Herrero, ha sido realizado en este Departamento bajo mi direccin y supervisin,
reuniendo en mi opinin todos los requisitos para ser presentado y defendido como Trabajo
Fin de Master.
Y para que conste a los efectos oportunos, firmo el presente certificado en Madrid a
treinta de Mayo de dos mil trece.
Fdo. M Jess Surez Garca
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NDICE
1. INTRODUCCIN 6 1.1 ANTECEDENTES HISTRICOS 7 1.2. CERMICAS 8
1.2.1. Clasificacin de cermicas 9 1.3. TECNOLOGA CAD/CAM 15
1.3.1. Digitalizacin 16 1.3.2. Diseo por ordenador 17 1.3.3.Mecanizado 17 1.3.4. Clasificacin sistemas CAD/CAM 19 1.3.5.. Modelos de produccin CAD/CAM 20
1.4. SELLADO MARGINAL 21 1.4.1. Factores que influyen en la adaptacin 25 de las restauraciones 1.4.2. Propiedades de los agentes cementantes 27 1.4.3. Tcnicas de medicin del ajuste marginal 28
2. HIPTESIS DE TRABAJO 30
3. JUSTIFI
CACIN Y OBJETIVOS 32
4. MATERIAL Y MTODOS 35 4.1. MUESTRA Y SELECCIN DE GRUPOS 36 4.2. CONFECCIN DE LAS PROBETAS 36
4.3. CLASIFICACIN Y NUMERACIN DE LAS PROBETAS 37 4.3.1. Sistema de implante y pilar 38 4.4. CONFECCIN DE LAS RESTAURACIONES 39 4.4.1. Confeccin de las coronas lavatm all ceramic system 39
4.4.2. Confeccin de las coronas lavatm plus zirconia 41 4.5. PREPARACIN DE LAS MUESTRAS 42 4.5.1. Colocacin de los implantes 42 4.5.2. Colocacin de los pilares de zirconia 43 4.5.3. Cementado de restauraciones 43 4.6. ANLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR 45 4.6.1. Metalizacin 45 4.6.2. Obtencin de las imgenes 46 4.7. TRATAMIENTO DE LOS DATOS 49
5. RESULTADOS 50 5.1. ESTADSTICA DESCRIPTIVA 51 5.1.1. Discrepancia segn sistema cermico 52 5.1.2. Discrepancia marginal entre las caras vestibular 54 y lingual. 5.2. ESTADSTICA INFERENCIAL 57 5.2.1. Discrepancia marginal por sistema cermico 58 5.2.3. Discrepancia marginal entre sistemas vestibular 58 y lingual
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6. DISCUSIN 59
7. CONCLUSIONES 67
8. BIBLIOGRAFA 69
9. ANEXO 78 9.1. PLANO PROBETA 79
9.2. PRUEBAS ESTADSTICAS 80
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1. INTRODUCCIN
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1.1 ANTECEDENTES HISTRICOS
Desde los tiempos ms antiguos, el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias, empleando gran variedad de materiales y procedimientos, que se han visto modificados en las ltimas dcadas1
Cuando comienza la utilizacin clnica de los implantes hacia 1.965 como un modalidad
teraputica en odontologa para la rehabilitacin prottica del edentulismo, en principio se
consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares. De
este modo, los implantes planteaban una alternativa protsica en aquellas situaciones
difciles de desdentados totales con acusada reabsorcin del reborde residual mediante
sobredentaduras.
A medida que se fueron realizando estudios clnicos, las indicaciones fueron amplindose
a sobredentaduras superiores, rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como
superiores, siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones
unitarias, tcnica empleada por Jemt3 en torno a 1.985.
En la actualidad, los pacientes son cada vez ms exigentes con los resultados estticos y
desean que no se utilicen subestructuras metlicas en sus restauraciones, lo cual pone
de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente cermicas. 4
La esttica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcin de las
circunstancias socioculturales del momento y del entorno. Como consecuencia de ello, el
desarrollo de la Odontologa restauradora en las ltimas dcadas ha tenido como objetivo
conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los
dientes naturales, presentando adems unas propiedades pticas que permitan
reproducir la esttica, la forma y el color de la estructura dental, satisfaciendo de esta
manera las expectativas de los pacientes.
Las restauraciones metal-cermicas siguen siendo en la actualidad las ms utilizadas en
prtesis fija, ya que ofrecen una esttica, biomecnica y funcionalidad aceptables, as
como una elevada predictibilidad. Son restauraciones que renen por un lado la
resistencia y precisin de los metales, y por el otro, la esttica de las porcelanas.
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Sin embargo, en los ltimos aos, respondiendo a las exigencias estticas cada vez ms
elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales, se han desarrollado
diversos sistemas de confeccin de restauraciones completamente cermicas, cuya
ventaja principal es su mejor esttica en contraposicin a los sistemas metal-cermicos
que proporcionan mayor resistencia.
1.2 CERMICAS Las cermicas engloban una gran familia de materiales inorgnicos dentro del grupo de
materiales no metlicos. Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en
su totalidad, son materiales cristalinos o mezclas de sustancias, fabricadas por
sinterizacin, procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se
transforma en un cuerpo slido denso, aumentando la resistencia mecnica .5,6
Las caractersticas que deben cumplir los materiales cermicos son: biocompatibilidad,
estabilidad cromtica, baja conductividad trmica, resistencia a la degradacin en la
cavidad oral, esttica similar al diente natural y resistencia a la abrasin, entre otras 5, 7, 8
Las cermicas dentales juegan un importante papel en la fabricacin de la mayora de las
restauraciones de prtesis fija. Las excelentes propiedades pticas que presentan tales
como la translucidez y la transmisin de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan
propiedades estticas muy deseables. Gracias a la superficie vitrificada, la restauracin
tiene un color estable, compatible con los tejidos blandos, resistente a los cambios
bruscos de temperatura. No obstante, su naturaleza frgil, limita el uso de estos
materiales9
Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacin entre los diferentes
profesionales, clsicamente se han clasificado los sistemas cermicos en funcin de dos
criterios: composicin qumica y tcnica de confeccin. Pero adems, existen otras
posibles clasificaciones en funcin de la temperatura de sinterizacin y de las
caractersticas estructurales.
8
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1.2.1 Clasificacin de cermicas
El intento de clasificar las cermicas tiene como utilidad facilitar la comunicacin entre los
distintos profesionales, as como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las
caractersticas tales como temperatura de sinterizacin, composicin y manejo sean
compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo.
Por tanto, las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista: 10
1.2.1.1. Por su temperatura de sinterizacin
Este trmino se confunde fcilmente con el de fusin, por lo que conviene aclarar ambos
conceptos. La temperatura de fusin slo se alcanza durante el proceso industrial de
obtencin de los polvos cermicos. En cambio, la temperatura de sinterizacin, que es la
que se alcanza en el laboratorio dental, se consigue a una temperatura inferior al punto
de fusin en que la porcelana pasa de un estado de polvo a slido .10
El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo vara ligeramente segn
la literatura consultada.10, 11, 12
TEMPERATURA DE COCCIN DE LAS PORCELANAS DENTALES
Alta >1300C
Media 1050-1300C
Baja 850-1050C
Ms baja o Muy baja
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Clsicamente se deca que las porcelanas de alta fusin eran las empleadas en la
industria para la fabricacin de dientes de porcelana en gran escala, brackets estticos,
pernos, bloques cermicos para tecnologa CAD/CAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento cermico de uso clnico, aunque en ocasiones se han usado tambin para
construir coronas jacket de porcelana.
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia, se ha incorporado tambin al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas prtesis
totalmente cermicas. En la alta sinterizacin, el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante. A pesar de ello, estas cermicas una vez procesadas
son las ms estables y las que poseen mejores propiedades mecnicas 1, 10, 11
Las porcelanas de media fusin se han empleado como ncleo de refuerzo en la
elaboracin de coronas jacket. Y las de baja fusin han sido empleadas para el
recubrimiento esttico de los ncleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
tcnicas ceramometlicas. Deben tener una temperatura de sinterizacin inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o cermica), para evitar la deformacin de stas
en las sucesivas cocciones.
Hoy da estamos asistiendo a la aparicin de cermicas de ms baja o muy baja
fusin. (
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cermicas de alta esttica son predominantemente vtreas y las de alta resistencia
cristalinas.10, 11, 12, 13
- Porcelanas predominantemente vtreas: alta esttica, comportamiento ptico similar a la
dentina y al esmalte. Porcelanas feldespticas convencionales que se emplean para la
confeccin de carillas de porcelana o para recubrimiento de prtesis ceramometlicas.
- Vidrios rellenos de partculas: una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas. El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material.
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I, Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceram.
- Cermicas policristalinas: Carecen de fase vtrea, sus partculas estn densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacin. Generalmente llevan un
procesado por sistemas CAD/CAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia, si
bien tambin pueden ser policristalinas a base de almina. Tienden a ser ms opacas y
ms resistentes 13
1.2.1.3 Por su composicin qumica
Los principales componentes son el feldespato (70-90%), la slice o cuarzo (10-20%) y
caoln o arcilla (1-5%). A menudo se aaden otros componentes, como potasa, sosa o
cal, para conferir las propiedades especiales.
El vidrio es una mezcla fusible de slice y potasa, mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusin y es menos transparente4, 5, 9, 10, 11
- Cermicas feldespticas: al principio (finales del siglo XVIII, todo el XIX e inicios del XX)
tenan una composicin qumica idntica que las porcelanas artsticas e industriales, con
un 15-30 % de feldespato, un 15-30 % de cuarzo, y de un 40 a un 70 % de caoln. Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad, debida al caoln. Se aprendi a
suprimir el caoln y a aadir fundentes para dar parcial transparencia y rebajar la
temperatura de coccin11
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Las cermicas dentales convencionales son en su gran mayora cermicas de feldespato,
que se componen en ms del 50% de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos xidos (Al2O3 , MgO, ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz. Se componen de un 44-66% de xido de slice (Si O2)
y de un 11-17% xido de aluminio (Al2 O3). Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6.
Entre ellas cabe destacar Optec-HSP (Jeneric), IPS Empress II (Ivoclar), IPS e.max
(Ivoclar), entre otras.
- Cermicas aluminosas: uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespticas estriba en su relativa fragilidad. En 1965 McLean modific sensiblemente la
composicin de las porcelanas de baja fusin aadiendo cantidades de hasta un 50% en
volumen de xido de aluminio (almina) 12. Este componente presenta una temperatura
de fusin mucho ms elevada que la de la porcelana de baja o media fusin
Hoy en da componen de un 1- 40 % de xido de slice (Si O2) y de un 60-99% de xido
de aluminio (Al2 O3).
Estas cermicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia,
sin embargo necesitan cermica de revestimiento debido a la mayor proporcin de xido
de aluminio, la cual produce una mayor opacidad, de forma que slo se utilizan como
ncleo de las restauraciones ntegramente cermicas .1, 3, 5
Dentro de este grupo cabe destacar: In- Ceram Almina (Vita), In-Ceram Spinell (Vita),
In-Ceram Zirconia (Vita), NobelProcera Alumina (Nobel Biocare), etc.
- Cermicas circoniosas: el circonio es un elemento del sistema peridico de nmero
atmico 40 y smbolo Zr. Es un metal blanco grisceo, brillante y muy resistente a la
corrosin 13. Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla peridica, va a
gozar de caractersticas del metal en cuanto a resistencia, comportamiento ptico y
qumico.
El xido de circonio qumicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14. La Zirconia ha sido usada durante dcadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacin de herramientas de metal, en la
industria automovilstica, como hilos en la industria textil, o incluso en mquinas de papel.
Tambin ha sido usada en el campo ortopdico como prtesis artificial de
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cadera en los ltimos diez aos demostrando una excelente biocompatibilidad.
Actualmente el xido de circonio est emergiendo en la industria dental, debido a sus
propiedades tanto mecnicas como pticas y su xito en otras industrias .15, 16
El xido de circonio que se emplea en Odontologa hoy en da se presenta en forma de
Y-TZP (xido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio).
Cristalogrficamente, el circonio a presin y temperatura ambiente, se
encuentra en la denominada fase monoclnica. Cuando el xido de circonio adquiere la
temperatura de 1170C, cambia de estructura pasando a la denominada fase cbica.
Garvie en 1975 describi el denominado fenmeno de transformacin resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal, ante la
presencia de una zona de alto estrs como es la punta de una grieta, sufre un cambio de
fase en dicha zona, pasando a cristalizar esa rea en fase monoclnica. Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partcula de zirconia de aproximadamente un
5% capaz de sellar la grieta.
Fiq 1. Transformacin resistente del xido de circonio
As pues, finalmente lo que se consigue es una cicatrizacin de dicho rea evitando la
propagacin de dicha grieta14, 15, 17. Esta propiedad que le confiere a estas cermicas una
resistencia a la flexin de aproximadamente 900-1000MPa, lo que supera con un amplio
margen a las prtesis confeccionadas en almina, lo cual permite su uso incluso la
confeccin de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatmica
mxima de 38mm 15, 16, 18, 19.
Sin embargo, la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monoclnica y no
tetragonal, por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros, para estabilizar la zirconia.
13
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En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia, entre los que cabe
destacar:
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE).
- Cercon (Dentsply- DeguDent).
- NobelProcera Zirconia (Nobel Biocare).
- In-Ceram YZ (VITA).
- IPS e.max ZIRCAD (Ivoclar).
- DC-Zircon (DCS Dental AG).
- Denzir (Dentronic).
- Hint-Els Zirconium TPZ.
1.2.1.4. Segn la tcnica de confeccin
La clasificacin de las cermicas, analizando nicamente la tcnica de confeccin en el
laboratorio, resulta muy til y representativa, pudiendo distinguir varios grupos grupos:
- Tcnica de condensacin: en este grupo incluimos todas aquellas cermicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacin previa a la fase de coccin. El
conformado de la cermica se ejecuta sobre una base o mun resistente al calor, lo que
permite su sinterizacin posterior mediante horneados correspondientes.
- Sustitucin a la cera perdida: estn basadas en el modelado de un patrn de cera que
posteriormente se transforma mediante tcnicas de colado de inyeccin por presin en
una cofia interna cermica, siguiendo la tcnica clsica para metales10, 11.
- Tcnica de colado: desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas. Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formndose masas pastosas y , adems, dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida.
Sin embargo, actualmente han surgido composiciones que, una vez fundidas, presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas.
Es necesario equipamiento especial 4, 7, 8, 10, 11.
- Dicor (Dentsply)
- Cerapearl (Kyocera)
14
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- Tcnica de inyeccin por presin: esta tcnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plstica, como en la tcnica anterior, pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizar por centrifugado, sino que lo har
mediante la inyeccin por presin actuando como pistn un cilindro de material
refractario. Esto aumenta la resistencia mecnica al disminuir la microporosidad, y
permite una distribucin ms uniforme de los cristales en la matriz20, 21
Los sistemas ms representativos de esta tcnica son:
- IPS Empress I y II (Ivoclar)
- Finesse All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CAD/CAM): este grupo est constituido por aquellos
materiales cermicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disean como
mecanizan, o elaboran, las restauraciones a travs de ordenadores.
1.3 TECNOLOGA CAD/CAM
La tecnologa CAD/CAM es un mtodo de produccin que ana los conocimientos
informticos para aplicarlos tanto en el diseo como en la fabricacin de piezas. Esta
tecnologa se ha venido empleando en multitud de campos en ingeniera desde hace
varias dcadas. 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa: Computer Aided Design / Computer Aided Manufacturing, que traducido al
espaol quiere decir: diseo asistido por ordenador / fabricacin asistida por
computadora.
En Odontologa se empezaron a desarrollar sistemas CAD/CAM para la confeccin de
restauraciones cuyos principales objetivos eran: evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracin tradicional, disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes.
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologa en 1971 de forma
experimental y terica y fue en la dcada de los ochenta cuando Mrmann, de la
Universidad de Zurich (Suiza), y Brandestini Brains Inc., Zollikon (Suiza), aplicaron estos
sistemas a la clnica desarrollando el sistema Cerec 23. Durante esta dcada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota.24
La tecnologa CAD/CAM es el futuro, ya presente, tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologa como el diagnstico o la ciruga implantolgica,
15
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mediante el empleo de un software de planificacin y la creacin de frulas quirrgicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones, hacindolas
mnimamente invasivas.
En paralelo, los sistemas CAD/CAM para centros de produccin comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas.
El primer intento de automatizar la produccin de restauraciones dentales surge hace 20
aos, persiguiendo conseguir los siguientes objetivos:
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales.
- Estandarizar los procedimientos de fabricacin de las restauraciones.
- Reducir los costes de produccin, al simplificar el mtodo y reducir el tiempo
empleado. 25
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La integracin de estas tecnologas ha resultado en la introduccin de varios sistemas
sofisticados de CAD/CAM tales como: Cerec 3 e InLab, DCS Precident, Procera,
Lava, CerconSmart Ceramics, Everest, Denzir, Dentascan y EvolutionD4D.
1. 3.1 Fases de los sistemas CAD/CAM 1.3.1.1 Digitalizacin
- Mecnica tctil: por contacto directo, como el sistema Procera (Nobel Biocare). Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecnica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologa. Son extremadamente precisos, y por ello, muy usados en
la industria manufacturera. Con la desventaja de tener que tocar el objeto que se va a
reproducir exponiendo el ltimo a la posibilidad de ser modificado, lo cual constituye un
lmite evidente cuando se trata de objetos delicados y nicos. La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucin del escaneado, siendo relativamente ms elevado que los que
no necesitan contacto.
En general, el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz, mientras el
escner ptico puede trabajar hasta 500khz. Por ltimo, la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo, lo cual a veces no es posible en el
caso de slidos con retenciones.
16
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- ptica: mediante una cmara intraoral, o bien mediante diferentes tipos de escneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional, pudiendo stos ser de mecanismos diversos (lser,
estereofotogammametra, luz blanca).
Los medios pticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo, por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o frgil. No obstante, las
propiedades pticas del objeto podran influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado. Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes, por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco. En el caso
de los pilares protsicos se pueden usar polvos finos de bixido de titanio y xido de
magnesio para recubrir el pilar.
En la mayora de los casos, el escner usado para captar los datos, es una parte integral
del sistema CAD/CAM y opera slo en combinacin con un software especfico. La
aparicin de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escneres y softwares de
diseo, amplindose de esta forma las distintas posibilidades de restauracin.
Es importante destacar que gran parte del xito del resultado final depende de la
precisin y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo.26, 27
1.3.1.2 Diseo por ordenador
Mediante un software, especfico de cada sistema, se disea la cofia de la estructura
protsica. Hay varios sistemas disponibles para el diseo virtual 3D de las
restauraciones. El usuario generalmente tiene la opcin de modificar el diseo generado
virtualmente en relacin a sus preferencias. Una vez que el diseo ha sido completado, el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especficos.
1.3.1.3 Mecanizado.
Este paso vara en funcin de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear.
Los primeros sistemas slo generaban la restauracin cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas, diamantes o discos de diamante, sta aproximacin fue llamada
mtodo sustractivo, ya que el material es sustrado de un bloque. Con este sistema
se perda una gran cantidad de material, ya que se usa aproximadamente el 99% del
bloque para crear una restauracin tpica. Se desarroll como sistema alternativo, el
mtodo de fabricacin libre a partir de un slido, en el que el diseo por ordenador crea
una trayectoria, construyendo una parte del bao cermico o de polvo metlico, y
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aadiendo material continuamente hasta que es completado; de esta forma no hay
excesos de material. ste es el mtodo aditivo.
Algunos sistemas CAD/CAM utilizan combinaciones de ambos sistemas, como es el caso
de ProceraSystem (Nobel Biocare), una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el mtodo sustractivo, luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamao
por el mtodo aditivo. La pieza de mayor tamao se sinteriza, para hacer el material lo
ms denso posible y para alcanzar el tamao correcto en compensacin con la
contraccin.25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares, es decir, en la primera fase de digitalizacin. Por
el contrario, la fabricacin automatizada (CAM) de las piezas de material cermico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una mquina de control numrico (NC)
con dispositivos especficos para el material de fresado o tallado, que son mviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes.
Segn Mehl y cols, 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologa, mediante el empleo de materiales
homogneos, que no son alterados durante la preparacin.Los sistemas CAD/CAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como:
reduccin del tiempo de trabajo, al eliminar algunos pasos de tcnicas de laboratorio an
necesarios con los mtodos convencionales (encerado, revestimiento, colado), por lo
tanto, pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos. Este
mtodo automatizado supone un ahorro de tiempo, lo cual en algunas tcnicas, puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales, y acortar o reducir el nmero de
visitas. Adems permite tcnicas mnimamente invasivas, pudiendo en algunos casos,
evitar la toma de impresiones.
Permiten obtener restauraciones precisas, con valores de ajuste marginal dentro de los
lmites clnicamente aceptables (< 120m). Pueden emplear diferentes materiales, segn
el sistema: cermica, resina compuesta, titanio comercialmente puro, e incluso cromo-
cobalto, siendo el ms ampliamente utilizado la cermica.
En cambio, presentan como inconvenientes: el requerimiento de un equipamiento
especfico de cada sistema y costoso, as como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional y/o tcnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos clnicos y de laboratorio. Ello incluye la impresin ptica o
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el escaneado de los modelos, el ordenador, el software, instrumental y maquinaria, el
material, entre otros. Adems el CAD registra lo que ve, por lo que precisa de
preparaciones dentarias ntidas.30
1.3.2 Clasificacin sistemas CAD/CAM
Estos sistemas se pueden clasificar en:
- Mtodos directos: sistemas CAD/CAM totalmente integrados.
- Mtodos indirectos: que se subdividen en dos grupos en funcin de la localizacin
de la operacin de CAD:
- La impresin (ptica u otra) se toma en el gabinete dental,
donde se realiza la operacin CAD. Se transmiten los datos a una
estacin central de CAM para la confeccin de la restauracin.
- La impresin se toma en la consulta. La informacin recogida se transmite
a una estacin central donde operan los mdulos CAD y CAM.
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CAD/CAM son mltiples y son el resultado de
una larga evolucin que todava no ha llegado a su fin.
Los sistemas CAD/CAM no slo sirven para la confeccin de restauraciones de prtesis
dental, sino tambin para confeccionar prtesis faciales, e incluso para minimizar al
mximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacin en los casos de implantes 31, 32.
Del mismo modo, cabe citar la nueva incorporacin al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral, como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner, que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas.33,34 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresin, adems de aportar eficacia,
confort y mejorar la comunicacin con el paciente al permitir una evaluacin directa de la
calidad del modelo y, por tanto, reduccin de las fuentes de error.
El sistema Lava COS permite la confeccin de coronas unitarias, carillas, inlays, onlays,
restauraciones mltiples, puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes. El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografa, pudindose elegir la tcnica de
confeccin de la prtesis, optando por tcnicas de colado o fresado mediante CAD/CAM.
19
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Otros sistemas de impresin digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH), los cuales siguen la misma lnea que el
anterior. Su finalidad es hacer restauraciones, enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio; actualmente ya estn funcionando en el mercado
europeo.35,36
1.3.3. Modelos de produccin CAD/CAM 1.3.3.1 Modelos de sistema en el gabinete dental. El primero y nico comercializado es el
sistema Cerec37 (SIRONA), con l, los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental. 1.3.3.2 Laboratorio dental. Es similar al utilizado en la produccin de restauraciones
convencionales. El profesional enva una impresin o modelo, y la arcada antagonista al
laboratorio, donde se fabrica la restauracin. La nica diferencia es que al menos, parte
de la fabricacin est automatizada. 1.3.3.3 Modelo de laboratorio dental-centro de produccin. El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento. El tcnico de laboratorio escanea
los modelos y disea las restauraciones, manda el diseo final a un centro de produccin. 1.3.3.4 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto. Similar al anterior pero
participan mltiples laboratorios y/o colaboran varios centros de produccin, lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccin de los materiales y estrategias de precio. Slo
unos pocos ofrecen esta posibilidad: ZENOTEC, , 3Shape Dental System, Laserdental
Tabla 2.Comparativa de algunos sistemas cermicos de circonio
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-
1.4 SELLADO MARGINAL El ajuste o sellado marginal en prtesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracin encaja sobre una lnea de terminacin, previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad, en la porcin cervical de la corona
dentaria. 38,39
Junto a la resistencia a la fractura, la oclusin y la esttica, el ajuste marginal constituye
una de las condiciones ms importantes para el xito a largo plazo de las restauraciones. 38
Las restauraciones indirectas, al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacin dentaria, generan una interfase, es decir, que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacin y la restauracin. As, la funcin del agente
cementante ser aumentar la retencin entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracin.
Cuanto mayor sea la discrepancia, mayor cantidad de material cementante quedar
expuesto al entorno oral. Una gran discrepancia marginal tambin se relaciona con un
ndice de placa ms alto y con prdida de insercin.40
Al realizar prtesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria, ni hipersensibilidad, pues obviamente, el pilar metlico o cermico no
puede sufrir ese tipo de patologa, pero s que es necesario para evitar patologa
periodontal, pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patgenas.
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo. Ajuste marginal
implica la relacin de encaje que tiene dos cuerpos de forma esttica, es decir, la
cantidad de interfase que existe entre una estructura protsica y el mun sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental.
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un aadido, los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar.
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacin de la calidad de las
restauraciones fijas, ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento.
21
-
Por ello, para asegurar la longevidad de una restauracin es crucial que la interfase sea
mnima.
Sin embargo, la terminologa para describir este concepto vara ampliamente de unos
autores a otros, lo cual constituye una fuente de confusin cuando se comparan
diferentes estudios. 41 42 En muchos casos, llegan a una conclusin basadas en su propia
definicin lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre s, ni extrapolables.
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores, Holmes y Cols 43definen el ajuste en trminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracin y el diente:
- Desajuste interno: como la distancia existente entre la restauracin y la preparacin
medida en la regin interna.
- Desajuste marginal: la distancia perpendicular existente entre la restauracin y la
preparacin medida a nivel del margen.
- Desajuste marginal vertical: es la distancia que hay entre el margen de la restauracin y
el ngulo cavosuperficial de la preparacin medida paralelamente a la va de insercin de
la restauracin.
- Desajuste marginal horizontal: es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracin y el ngulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la va de insercin
de la restauracin.
- Margen sobreextendido: es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracin, es decir, el tramo de prtesis que rebasa la lnea de
terminacin.
- Margen infraextendido: es la distancia desde el desajuste externo hasta el ngulo
cavosuperficial de la preparacin. En este caso, es el diente que sobrepasa la
restauracin.
- Desajuste marginal absoluto o total: es la mxima distancia que hay entre el margen de
la restauracin y el ngulo cavosuperficial del diente. Dicha medida corresponde a la
combinacin angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido.
22
-
Fig.2.Desajuste marginal. (Modificado de Holmes y cols.). 1=
Desajuste interno; 2= Desajuste marginal o externo; 3= Desajuste vertical; 4= Desajuste horizontal; 5= Margen
sobrecontorneado; 6= Margen infracontorneado; 7=Desajuste total.
Holmes y cols 1989 tambin clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig. 2):
- Sin defectos: la discrepancia marginal absoluta es nula. No existen defectos ni verticales
ni horizontales. Se trata del ajuste ideal.
- Defectos verticales: la discrepancia en este caso es puramente vertical, no ha defectos
de extensin. El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical, externo e interno.
- Defectos horizontales: no existen defectos verticales, slo horizontales. En este tipo la discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta, que es el error de extensin.
Por lo tanto, en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales:
- Defectos de sobreextensin.
- Defectos de infraextensin.
- Defectos mixtos: son una combinacin de todos los defectos anteriores, son los ms
usuales, ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difcil. Existen
dos grupos:
- Defectos verticales sobreextendidos.
- Defectos verticales infraextendidos.
23
-
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en biolgicas, estticas y mecnicas.
Las consecuencias biolgicas 42, 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto.
Derivan de la acumulacin de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste. Pueden ser complicaciones dentales tales como: caries, pulpitis,
necrosis, e incluso fractura; y complicaciones periodontales, como gingivitis, periodontitis,
recesiones gingivales o prdida del hueso alveolar, entre otros
.Y como consecuencia de stas, pueden surgir las complicaciones estticas 44,45 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma, color, textura, consistencia, etc.
Y finalmente las mecnicas42,45 que afectan a la integridad, retencin y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracin y el diente, mayor ser la retencin.
Sin embargo, actualmente no existe un consenso sobre el tamao de la interfase
aceptable desde el punto de vista clnico, pues la adaptacin final va a depender tambin
de otros factores como son: Los pilares y la lnea de terminacin, la tcnica de
confeccin, la tcnica de impresin y el material usado, el agente cementante, as como
la tcnica de cementado.
La mayora de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120m parece
ser el rango para ser considerado clnicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones.
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
m eran difciles de detectar clnicamente. Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones, durante cinco aos, concluyen que 120 m, representa la
apertura marginal mxima clnicamente aceptable, valor que es unnimemente aceptado
por la mayora de los autores.47,48
24
-
1.4.1 Factores que influyen en la adaptacin de las restauraciones
En la evaluacin de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacin de las restauraciones, como
son:
- Tamao muestral.
- Lnea de terminacin.
- Momento de medicin: antes o despus del cementado de las restauraciones.
- Agente cementante y tcnica de cementado.
- Almacenamiento y tratamiento despus del cementado.
- Tcnica empleada en la medicin (microscopa, microfiltracin, perfilometra,
etc.).
- Tipo de estudio.
- Localizacin de las mediciones.
1 .4.1.1 Lnea de terminacin:
Se define como la configuracin del margen de las preparaciones para las restauraciones
de prtesis fija. 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias, ya
que el xito de una restauracin depender de la adaptacin de sus mrgenes a la lnea
de terminacin. Ello asegurar la integridad marginal, mecnica, biolgica y esttica.
Los objetivos a cumplir durante la preparacin de dicha lnea de terminacin van
encaminados a obtener una adecuada adaptacin marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracin. Entre ellos cabe destacar: remocin de la caries a ese nivel, fcil
preparacin, fcil de identificar en la impresin y en el troquel de trabajo, proporcionar el
suficiente volumen para la restauracin, suficiente resistencia para soportar la
deformacin durante la funcin, ser regular y liso, no dejar prismas de esmalte sin
soporte, y ser lo ms conservador posible con la estructura dentaria.
1.4.1.2 Convergencia oclusal del mun.
Se define como el ngulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas. La
preparacin de un mun para una corona de recubrimiento total necesita de una mnima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento as como facilitar la
expulsin del agente cementante. Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
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mayor convergencia, disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante. Sin embargo, tambin se ha demostrado que a mayor convergencia, menor
es la
retencin de la restauracin.50 En base a estos factores, se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracin es de entre 3 y 12.
1.4.1.3 Tcnica de confeccin.
El objetivo de las nuevas tecnologas CAD/CAM es la obtencin de restauraciones de
gran exactitud. Superan las tcnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los mtodos manuales. 51
1.4.1.4 Coccin de porcelana.
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccin no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones. 52
Sin embargo, otros autores afirman que las distintas fases de coccin de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metlicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal. 53,54 Este hecho tambin puede observarse en las restauraciones cermicas.
1.4.1.5 Cementado.
Esta fase es esencial para el xito a largo plazo de las restauraciones de prtesis fija,
pues est directamente relacionado con la retencin y el sellado marginal de las mismas. 55,56
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales: por un lado, aumentar la
superficie de friccin entre la preparacin y la restauracin, vindose incrementada as la
retencin; y por otro lado, mantener la integridad de los pilares preparados, evitando su
exposicin a los fluidos bucales. 54
Con respecto al lugar de aplicacin del cemento, se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacin y no sobre la restauracin ya que se
ha observado que, al descender apicalmente la restauracin, el cemento es impulsado
hacia los mrgenes y hacia el exterior, y no si se aplica sobre la restauracin donde se
26
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producira un aumento de la presin hidrulica a nivel de la cara oclusal, y ello impedira
el correcto asentamiento de la restauracin. 57
1.4.2 Propiedades de los agentes cementantes Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales. 58, 59
- Propiedades biolgicas: biocompatibles, no txicos ni alergnicos, deben inhibir el
acmulo de placa as como la formacin de caries.
- Propiedades mecnicas: baja solubilidad, resistencia a la compresin a la traccin,
mdulo de elasticidad adecuado60,61
- Propiedades estticas: su color debe asemejarse al diente natural.
- Propiedades de trabajo: tiempo de trabajo prolongado y de fraguado rpido, baja
viscosidad, de fcil manipulacin.
- Bajo coste.
Actualmente, no existe ningn cemento que cumpla con todos los requisitos. Por ello, se
deben conocer las caractersticas de los agentes disponibles para saber elegir el ms
apropiado para cada caso. Dependiendo del tipo de
restauracin, si es ceramo-metlica o cermica, habr que seleccionar un tipo u otro de
cemento. 49,57
1.4.3 Tcnicas de medicin del ajuste marginal Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologa descriptiva para definir
ajuste varan considerablemente entre los investigadores. A menudo el mismo trmino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes trminos son utilizados para
referirse a la misma medida. Esto significa una constante fuente de confusin cuando se
comparan los diferentes estudios 62,63
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los parmetros propuestos por estos autores, la discrepancia absoluta es el
ndice ms representativo porque es una combinacin del desajuste vertical y horizontal.
A pesar de ello, resulta complicado resumir en un slo dato toda la informacin presente
en el "gap". Por este motivo, es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes. Segn Groten et al, se
27
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necesitan como mnimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacin de
una corona 64, 65
El modo ms simple, que se viene utilizando clsicamente para comprobar en clnica el
ajuste de una restauracin totalmente cermica, es la observacin visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracin, aceptando como vlidas, aqullas prtesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracin y el diente66. Sin embargo,
estos mtodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacin, ya que, habitualmente no se conoce el valor del dimetro de la sonda, y
aunque se mida, ste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 m 67.
Por ello, son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracin, una vez colocada en la boca del paciente, realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias tcnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una prtesis
fija:
1.4.3.1 Mtodos directos: la medicin externa del ajuste a nivel de la lnea de terminacin
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas; microscopa ptica; 68
perfilometra; microscopa de fluorescencia;69 microscopa electrnica de barrido (MEB) y
analizador de imagen. 70
Los estudios de microfiltracin consisten en someter a la unin diente-restauracin a la
accin de un colorante. Las soluciones que se emplean para la tincin de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina bsica, aunque tambin se pueden
usar otras como el nitrato de plata, la eosina o istopos radiactivos. A continuacin, los
especmenes se seccionan y mediante un microscopio ptico o estereoscpico se
evalan en base a unos criterios. Los principales inconvenientes de este mtodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numricos a distintos grados de microfiltracin y la prdida de informacin que supone el
anlisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcin de la
localizacin71
El examen marginal mediante perfilometra se basa en registrar informticamente la
morfologa axial de la preparacin junto con el perfil de emergencia de la restauracin y,
seguidamente, contrastar ambas imgenes valorando su adaptacin. La mayor ventaja
de este mtodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma rpida y no destructiva41.
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Otro mtodo es la medicin de la interfase marginal mediante un equipo de anlisis de
imagen. Se trata de una tcnica simple y conservadora. Con este mtodo se puede
examinar claramente la interfase restauracin-probeta sin necesidad de cortar el
espcimen. Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemtica y objetiva 41, 72
Otro mtodo es la medicin de la interfase marginal mediante microscopa electrnica de
barrido (MEB). Se trata de una tcnica conservadora, con un excelente poder de
magnificacin que permite analizar con gran precisin la discrepancia y la calidad
marginal. Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el permetro de la
prtesis y, al mismo tiempo, se puede caracterizar el material mediante espectrometra
dispersiva. Pero, el MEB tambin tiene limitaciones ya que requiere una preparacin
previa de las muestras (fijacin, metalizacin, etc.) y la exactitud de sus medidas
depende del ngulo de observacin72
- 1.4.3.2 Mtodos indirectos: son sistemas que evalan a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracin. La mayora de los estudios analizan el
espesor de la pelcula de un material de impresin interpuesto entre la restauracin y la
probeta previo al cementado, generalmente suele ser silicona fluida o resina, y
posteriormente es examinado por barrido ptico o con lser. La ventaja de este mtodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en clnica como en el laboratorio. La
principal limitacin es que las medidas al realizarse en rplicas son ms inexactas, sobre
todo, las correspondientes a los mrgenes interproximales y/o subgingivales que siempre
son ms difciles de reproducir.
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2. HIPTESIS DE TRABAJO
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Uno de los principales y ms importantes objetivos en la prtesis fija sobre implantes es garantizar la mxima longevidad de las mismas. Tanto el correcto ajuste restauracin-pilar como la tcnica de confeccin est ntimamente relacionado con el pronstico y la supervivencia de dichas restauraciones.
Tanto las restauraciones ceramometicas, como la confeccin de restauraciones mediante la tcnica del colado a la cera prdida siguen siendo las ms habituales hasta el momento. Sin embargo, en relacin a las restauraciones ceramometlicas, presentan algunos inconvenientes como es la esttica ya que, debido a la infraestructura metlica que poseen, no se produce una adecuada reflexin de la luz.
Debido a la elevada demanda esttica por parte de los pacientes, nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas cermicos basados en la tecnologa CAD/CAM parece que muestran resultados superiores a las tcnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los mtodos manuales.
El xido de circonio actualmente es el material cermico ms resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacin, y adems presenta el problema de la delaminacin o chipping de la cermica de recubrimiento.73, 74
En adicin, existe controversia sobre el papel de la adiccin de la cermica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de xido de circonio.75, 76, 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el xido de circonio monoltico, el cual permite la fabricacin de la restauracin a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacin de la cermica de recubrimiento.
Ante la necesidad de obtener restauraciones cermicas con un ptimo ajuste marginal, se planteo la siguiente hiptesis nula (H0):
No existirn diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con cermica de recubrimiento y zirconia monoltica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexin hexagonal interna
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3. JUSTIFICACIN Y OBJETIVOS
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El inters por la esttica dental ha estado presente a lo largo de la historia, sin embargo, es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales estticos como las cermicas.
Las primeras cermicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la dcada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometlicas, que an hoy en da continan siendo las ms utilizadas por el buen pronstico a largo plazo que ofrecen. Sin embargo, este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas estticos ya que su infraestructura metlica no permite una adecuada reflexin de la luz.
En la actualidad, debido a la amplia oferta de sistemas cermicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esttica muy similar a la del diente natural, y con unos sellados marginales dentro de los lmites aceptados clnicamente.
Un reto importante de las restauraciones cermicas es su resistencia a la fractura ,sobre todo en los sectores posteriores, Por ello desde el ao 2000 las investigaciones se centran en los sistemas cermicos a base de xido de circonio, que es el material cermico ms resistente y estable del mercado hasta el momento. Durante este tiempo, adems se han ido perfeccionando las tecnologas CAD/CAM, para conseguir unos ajustes ptimos de las restauraciones.
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la cermica de recubrimiento hace que en los ltimos aos se haya ido perfeccionado la tcnica de confeccin de las restauraciones de zirconia. La tcnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la tcnica de capas para la aplicacin de la cermica de recubrimiento. Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones cermicas de zironia monoltica.
Debido a la recientsima introduccin de este material no existen an estudios in vitro o clnicos que evalen su comportamiento. Por ello en el presente trabajo de investigacin se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoltica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia.
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Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacin fueron los siguientes:
1. Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de xido de circonio fabricadas con dos tcnicas de confeccin diferentes (ncleo-cermica de recubrimiento y monoltico), sobre pilares de xido de circonio, se encuentra dentro de los lmites aceptados clnicamente.
2. Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de xido de circonio y tcnica de capas para la cermica de recubrimiento
3. Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de xido de circonio monoltico
4. Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos.
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4. MATERIAL Y MTODO
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4.1 MUESTRA Y SELECCIN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacin se realiz in vitro, para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmer:
Coronas con ncleo de zirconia-cermica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoltica cementadas sobre pilar de zirconio.
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado segn las indicaciones del fabricante.
Fig 3, 4: pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con ncleo de zirconia-cermica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoltica.
4.2 CONFECCIN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecnico de la Facultad de Ciencias Fsicas de la UCM, se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo, 10 por grupo; a partir de un diseo planta,
alzado y vistas, realizado con el programa informtico Autocad versin 14R., esta probeta
se utilizar como base de retencin del implante seleccionado.
La base presenta las siguientes caractersticas: (anexal trabajo de investigacin)
Anchura: 1,5 mm.
Profundidad: 1,5 mm.
Altura: 1mm
36
-
perforacin en el punto medio para alojar el implante: dimetro: 3,4 mm.
Fig 5: probeta
4.3 CLASIFICACIN Y NUMERACIN DE LAS PROBETAS
La distribucin de las probetas se realiz de manera aleatoria, crendose dos grupos de
diez probetas cada uno. Para la codificacin de cada probeta se emple una letra y un
nmero. La letra indicaba el grupo al que perteneca, es decir, el tipo de circonio; y el
nmero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron:
Grupo MO: Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoltica)
Grupo ZR: Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-cermica de recubrimiento
Fig 6: Probeta zirconia-cermica recubrimiento Fig 7: Probeta zirconia monoltica
37
-
4.3.1. Sistema de implante y pilar
Se utiliz para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent; Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmer Contour Ceramic Abutment; Zimmer Dental)
- Implante: un implante de hexgono interno con las siguientes caractersticas generales
con conexin a friccin (friction-fit)
Los pilares para los implantes con hexgono interno tienen un hexgono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexgono.
Fig.8: Implante hexgono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacin de la fuerza de
roscado (torque), el hexgono del pilar se sujeta por friccin a las paredes del hexgono
interno del implante. El resultado es una conexin a friccin (friction-fit) que elimina
prcticamente la rotacin entre componentes.
El hexgono interno de 1,5 mm de profundidad distribuye las fuerzas ms
profundamente dentro de implante, minimizando as las concentraciones de tensiones.
El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar.
La conexin elimina prcticamente los micromovimientos de rotacin, inclinacin y
efectos de vibracin oclusal del pilar, que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos.
El corto perfil de la conexin interna mejora la esttica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor.
Una vez establecida la conexin a friccin (friction-fit), los pilares slo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccin depilares especial.
38
-
Hay disponibles tres plataformas protsicas para implantes Tapered Screw-Vent: 3,5
mm, 4,5 mm y 5,7 mm; se utilizar para este estudio la plataforma de 3,5 mm.
- Pilar: Pilares Zimmer Contour Ceramic Abutment (ZRA):
Pilar pretallado, de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto. 100% Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento qumico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el xido de circonio). Altura del cono del pilar
6.25mm desde la porcin vestibular (ms baja). Disponible en 2 alturas en la porcin
vestibular desde la base del implante: 1 y 2mm. Perfil de emergencia 1.0mm ms ancho
que la plataforma del implante correspondiente.
Fig 11. Pilar pretallado xido de circonio
4.4. CONFECCIN DE LAS RESTAURACIONES
4.4.1. Confeccin de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccin de las coronas de LavaTM All Ceramic System, se realiz en el laboratorio
de prtesis dental Prtesis S.A. (Madrid), empleando:
Ordenador personal compatible.
LavaTM Scan.
LavaTM CAD. Software del sistema LavaTM.
LavaTM Form. Fresadora empleada para la realizacin de la estructura.
LavaTM Therm. Horno de sinterizacin.
Porcelana de recubrimiento: LavaTM Ceram.
39
-
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con xido de itrio (Y-TZP) para la
confeccin del ncleo, (LavaTM System Frame; 3M ESPE)y una porcelana de baja fusin
para el recubrimiento esttico (LavaTM Ceram; 3M ESPE).
La confeccin de las coronas comenz con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan , escner ptico conectado a un PC que contiene el software para el diseo de la
estructura, el LavaTM System 3.01 (CAD) para Windows.
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedi al diseo de la restauracin con la
aplicacin diseo de la estructura del software LavaTM CAD. El programa estableci la
localizacin del margen de la restauracin con la herramienta definir lmite de la
preparacin.
El siguiente paso fue la seleccin del espesor de las cofias, siendo los valores empleados
para el presente estudio de 0.5 mm. A continuacin, se gener el espacio de alivio para el
cemento (50 m)
Posteriormente se seleccion el bloque de fresado de xido de circonio presinterizado,
insertndolo en la unidad de fresado, LavaTM Form. Para compensar la contraccin de sinterizacin que sufre el xido de circonio, la estructura se fres con una magnificacin
del 20 %.
Tras el repasado, la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 C, Una vez finalizado el proceso, la estructura alcanz las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales.
Por ltimo, se llev a cabo la colocacin de la cermica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la tcnica convencional de capas.
Inicialmente se aplic el modificador de estructura o liner, y se procedi a su coccin a
una temperatura de 820 C en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent). Despus, se
realiz la reconstruccin de la dentina, aplicndose una primera capa de dentina que se
someti a una coccin de 810 C. Posteriormente, se aplic la segunda capa de dentina y
el incisal y se realiz la segunda coccin de dentina a 800 C. Por ltimo, se utiliz la
masa de glaseado realizando la coccin a 790 C.
40
-
La sistemtica descrita se repiti hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacin de esta investigacin; siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos.
4.4.2. Confeccin de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccin de las coronas de LavaTM Plus Zirconia, se realiz en el laboratorio de
prtesis dental Prtesis S.A. (Madrid), empleando:
Ordenador personal compatible.
LavaTM Scan.
LavaTM CAD. Software del sistema LavaTM.
LavaTM Form. Fresadora empleada para la realizacin de la estructura.
LavaTM Therm. Horno de sinterizacin.
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con xido de itrio (Y-TZP) cuya caracterstica
principal es su traslucidez, que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones.
El proceso de confeccin es idntico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic. La diferencia es que no es preciso la adicin de la porcelana de
recubrimiento, sino que la restauracin ya es diseada y fresada segn la morfologa y
contornos que va a tener finalmente.
Una vez que es sometida la restauracin a la coccin de sinterizacin, es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido.
La sistemtica descrita se repiti hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacin de esta investigacin; siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos.
41
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4.5 PREPARACIN DE LAS MUESTRAS
4.5.1 Colocacin de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacin del implante en la probeta, para asegurar que
su localizacin fuera la correcta, ya en la mecanizacin de la misma se marc el punto
central.
Una vez que se tena esa referencia, las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologa protsica de la facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de
Madrid, donde con una mquina paralelizadora se realiz el lecho, para lo cual se hizo un
rectngulo imantado de la probeta para su fijacin en la mquina y se utiliz una serie de
fresado igual que para crear un lecho quirrgico seo. Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacin del implante y se equiparaba la posicin para todos los
implantes y pilares.
Fig 12. Mquina paralelizadora
42
-
4.5.2 Colocacin de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual.
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomtrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental), de modo similar al atornillado en
clnica de cualquier pilar. El atornillado se realiz respetando las instrucciones del
fabricante.
Fig 12. Llave dinamomtrica sistema Zimmer
4.5.3 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones, se procedi al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares. Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 C y
humedad relativa del 5 -10%).
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacin para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke;, 3M-ESPE), que se mezcl siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal. Las cantidades de
pasta- pasta, fueron siempre las mismas, as como el tiempo de espatulado
Fig 12. Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&source=images&cd=&cad=rja&docid=i8UEJhPCZZv4uM&tbnid=2CHPdi6dqIqQQM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.fulldental.es/advanced_search_result.php?keywords=%&sort=4d&page=35&ei=yUywUbS9IISS0AXD7YCwDQ&bvm=bv.47534661,d.ZGU&psig=AFQjCNFwc-zQPq_qxbVuJlnhRZH4g_wonw&ust=1370594868394634
-
El agente cementante se aplic con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones, en todos los casos se emple una sola pincelacin. Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales, se ubicaba la corona en posicin
mediante presin que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos, para lo cual se utiliz una llave dinamomtrica USAG 820/70 (SWK Utensilerie
S.R.L, Miln, Italia)
Una vez completado el fraguado inicial, se retir todo el sobrante de los mrgenes con
una sonda de exploracin
Fig 13: corona monoltica Fig 14: ncleos xido de circonio
con cermica de revestimiento
44
-
4.6. ANLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacin marginal de las restauraciones se opt por la observacin
directa microscopa electrnica de barrido asistida por ordenador
4.6.1 Metalizacin
Para su observacin mediante microscopa electrnica, toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas:
Alta conductividad elctrica (metalizacin superficial).
Superficie lisa y limpia.
Fijacin a un soporte portamuestras (segn tamao y caractersticas de la muestra).
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza).
El primer paso para la preparacin de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsin que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora.
Fig 15. Fig 16
Fig 15 y 16. Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro. El recubrimiento se llev a
cabo mediante un proceso de electrodeposicin en cmara de vaco con atmsfera de
argn, utilizndose una metalizadora (K550X; Emitech)
45
-
El proceso de metalizacin dura aproximadamente cinco minutos, y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta.
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18. Metalizadora
4.6.2 Obtencin de las imgenes
El estudio de las muestras se realiz en el ICTS Centro Nacional de Microscopa
Electrnica de la Universidad Complutense de Madrid, utilizando el microscopio
electrnico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig. 19). La capacidad de
magnificacin del equipo oscila entre 15 y 300.000 aumentos, con una resolucin de 3,5
nm y un voltaje variable entre 0,5 KV y 40KV.
Fig 19. Microscopio electrnico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
-
Las imgenes se obtienen por tcnica de espectrometra por dispersin de energa de
rayos X. El detector de dispersin de energa empleado para recoger la informacin fue
Link Pentafet de Oxford Instruments. El microscopio est conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacin y digitalizacin
de imgenes INCA Suite versin 4.04 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a travs de un segundo detector de electrones secundario.
Dentro de los parmetros disponibles para medir geomtricamente la discrepancia
marginal, en el presente trabajo se opt por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracin (corona) y el ngulo
cavosuperficial de la preparacin (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB, se angulaba el espcimen entre 30 y 35 para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje ptico del microscopio y
as poder realizar la medicin del desajuste marginal. Una vez orientada la muestra en la
corona 1, se enfocaba la imagen para obtener una fotografa de la interfase a 500
aumentos. Este proceso se repeta en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21: Mordaza Porta- muestras
47
-
Fig 22: MEB Fig 23: Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paint 19 lneas paralelas a la primera medicin ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 lneas. Estas lneas se medan con un escalmetro y se convertan
los datos de la medicin a micras empleando una frmula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imgenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en milmetros de la aproximacin con el escalmetro.
Fig 24. Imagen MEB Fig 25. Imagen con lneas paralelas
48
-
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paint, la impresin de las fotografas
digitales, la medicin con el escalmetro y la convesin y archivo de datos en hoja de
clculo de MicrosoftExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos.
4.7 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadstico de los resultados del presente estudio in vitro se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L).
Para facilitar el estudio, los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de clculo de Microsoft Excel que contena las mediciones de las veinte probetas
analizadas.
El anlisis estadstico se realiz con el programa informtico SPSS Statistics 19 (IBM), en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informtico de Apoyo a la Investigacin de la
Universidad Complutense de Madrid.
Se realizaron los siguientes anlisis:
- Estadstica descriptiva de todas las variables
- Estadstica inferencial
49
-
5. RESULTADOS
50
-
En toda investigacin cientfica, el anlisis estadstico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado.
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes: (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIN
CATEGORIAS
SISTEMA CERMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3. Variables ZR: circonio, MO: monoltico
En primer lugar, se realiz el anlisis descriptivo de los datos empleando ndices descriptivos para variables cuantitativas.
A continuacin, se llev a cabo el estudio estadstico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacin entre caras vestibular y lingual y para la comparacin intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacin entre sistemas cermicos.
51
-
5.1 ESTADSTICA DESCRIPTIVA
5.1.1 Discrepancia segn el sistema cermico
Las discrepancias marginales globales, sin tener en cuenta el lugar de la medicin, para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4.
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
19,87
14,35
MO
67,55
23,31
Tabla 4: Medias (m) y desviaciones estndar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas.
52
-
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores clnicamente aceptables, aunque el grupo de zirconia monoltica obtuvo valores de mayor discrepancia.
Fig 28. Zirconia monoltica: muestra de una fotografa
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29. ZR: muestra de una fotografa
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente.
53
-
5.1.2 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L), sin tener en cuenta el sistema cermico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
44,45
30,44
LINGUAL
46,29
33,59
Tabla 5: Medias (m) y desviaciones estndar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual.
Los valores se encontraban dentro de los clnicamente aceptables, aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular.
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observ que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR, mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
-
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
23,56
10,67
ZR
L
22,83
16,89
MO
V
65,34
27,78
MO
L
69.76
29,54
Tabla 6: medias (m) y desviaciones estndar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema cermico y caras vestibular y lingual.
55
-
Fig 30. Imagen grupo MO: V Fig 31. Imagen grupo MO: L
Fig 32. Imagen grupo ZR: V Fig 33. Imagen grupo ZR: L
56
-
5.2 ESTADSTICA INFERENCIAL
5.2.1 Discrepancia marginal pos sistema cermico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34. Discrepancia marginal por sistema cermico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 0,0001), siendo el grupo ZR el que present las menores discrepancias marginales
57
-
5.2.2 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35. Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=.744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo, el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existan diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=.865), ni para el grupo MO (P=.685)
58
-
6. DISCUSIN
59
-
En las ltimas dcadas existe un creciente inters en la utilizacin de restauraciones
completamente cermicas, siendo la cermica un material biocompatible y el ms
esttico de que se dispone en Odontologa. La demanda de los pacientes no se limita
slo a cuestiones de salud dental, sino que adems tiene como objetivo una mejora de la
esttica78. Para este fin, se han desarrollado en los ltimos aos sistemas cermicos a
base de xido de circonio procesados mediante tecnologa CAD/CAM. Las excelentes
propiedades fsicas del xido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometlicos
en su empleo cotidiano. No obstante, para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas prtesis satisfacen unos requisitos mnimos
de biocompatibilidad, de resistencia a la fractura, de adaptacin marginal, de esttica y de
supervivencia clnica.
Debemos recordar que junto a la esttica, el ajuste marginal es uno de los criterios ms
importantes para el xito a largo plazo de las restauraciones fijas79. Estudiando la
literatura publicada en los ltimos aos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evalen el ajuste marginal de las restauraciones cermicas de
zirconia y las cualidades mecnicas de estos nuevos sistemas cermicos producidos
mediante tecnologa CAD/CAM, y son an ms escasos cuando se evalan distintos tipos
de procesado del xido de circonio.
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unnime sobre el ajuste
marginal ptimo de las restauraciones. Existe un amplio intervalo de valores empricos
comprendido 5 y 200 m., hecho que pone de manifiesto la ausencia de un lmite objetivo
basado en la evidencia cientfica23, 46,66,80,81,82. La mayora de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971, los cuales
consideraron clnicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 m.
46,58,83,84,85
En la evaluacin de los diferentes estudios 43,44 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacin de las restauraciones,
como son:
- Tipo de estudio.
- Tamao muestral.
- Lnea de terminacin
- Momento de medicin: antes o despus del cementado de las restauraciones.
- Agente cementante y tcnica de cementado.
60
-
- Almacenamiento y tratamiento despus del cementado.
- Tcnica empleada en la medicin (microscopa, microfiltracin, perfilometra,
etc.).
- Localizacin de las mediciones.
Tambin se ha podido observar que no estn estandarizados los mtodos empleados en
el anlisis marginal de las restauraciones. Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos, muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre s.46,79,80,81,84
El ajuste de una restauracin puede analizarse tanto in vitro como in vivo. Las
investigaciones in vitro siempre aportan ms informacin sobre un nuevo material o
tcnica porque, al estar ms controladas, excluyen sesgos de confusin y, por lo tanto,
permiten establecer inferencias causales ms directas. Sin embargo, estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exmenes clnicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una prtesis fija se han descrito varias
tcnicas: microfiltracin, microscopa, perfilometra ,86 crear una rplica de la interfase, 87etc.
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables, estandarizados y reproducibles.
Se emplearon 20 implantes con conexin interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N), a continuacin se cementaron 10 restauraciones de xido de circonio
con su correpondiente cermica de recubrimiento y 10 restauraciones de xido de
circonio monoltico.
Las restauraciones monolticas de xido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacin del chipping, escaso desgaste de las herramientas, ahorro de tiempo,
resultados estticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacin optimizado.111
Quizs uno de los parmetros que ms influyen en el cementado de una restauracin, es
el espacio de alivio creado para el agente cementante. Con la introduccin de los
sistemas CAD/CAM, la aplicacin del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software.
61
-
En estos programas informticos el valor viene determinado automticamente, o bien se
puede introducir de forma manual. En el presente estudio, se eligi un alivio de 50 m en
todos los casos. Al disminuir la presin hidrulica generada durante este proceso, este
espacio debera permitir un flujo ms adecuado del material, y por consiguiente, un mejor
asentamiento de la prtesis.
As, son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que stas han sido cementadas. Por ello, ser preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase clnica.
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores, se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste clnicamente aceptables para los
grupos comparados, siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
ncleos de xido de circonio y con cermica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de xido de circonio monoltico.
Segn los resultados obtenidos, se rechaza la primera hiptesis nula, ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de cermicas a base de ncleos de xido de circonio
y cermica de recubrimiento del obtenido con coronas de xido de circonio monoltico.
Sin embargo como ya se ha mencionado, no existen mtodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones. Por ello, los resultados obtenidos varan
ampliamente de unos autores a otros, oscilando entre 25 y 145 m.88
Actualmente, existen pocos estudios que evalen el ajuste marginal de las restauraciones
cermicas de xido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes cermicos de xido de circonio,
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evalu la adaptacin marginal
de los puentes In Ceram Zirconia y DC Zirkon mecanizados con DCS, siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de almina-zirconia de 60,5 m y el de los
ncleos circoniosos de 66 m.
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio, en que comparan diversos sistemas de xido de
circonio, valores que oscilan entre 5 y 78 m.
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 m. Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los lmites aceptados clnicamente.
62
-
Se observa pues, una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios.
Sera por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
ms estandarizada, y poder obtener as unos resultados objetivables, reproducibles y
extrapolables.
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal, siguiendo los
criterios de Holmes y cols.43.
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes, pues es difcil recoger toda la informacin de la zona del desajuste
en un solo dato, como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nmero de
mediciones mnimas para obtener resultados relevantes. Por en ello en el presento
estudi, se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB. Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador.
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales segn las
caras de las restauraciones, as en el presente estudio, al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual, se observ que los resultados fueron
similares, no existiendo diferencias significativas entre ambas caras. Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudi