Estudio farmacoeconómico de imatinib y Estudio farmacoeconómico de imatinib y sunitinibsunitinib

Francesc PuigventósFrancesc PuigventósServei de Farmàcia. Servei de Farmàcia.

Hospital Universitari Son DuretaHospital Universitari Son Dureta02-02-200702-02-2007

Curso 2-02-2007Curso 2-02-2007GIST: Modelo Tumoral de Terapias de Diana Molecular GIST: Modelo Tumoral de Terapias de Diana Molecular

y de Integración Multidisciplinary de Integración Multidisciplinar

Plan docente HUSD 2006-2007

Agencia reguladora EMEA

¿Qué debemos saber?   Los criterios para la autorización de un nuevo medicamento son: "la

calidad, la seguridad y la eficacia"; pero estos criterios no se consideran en comparación con los medicamentos ya disponibles.

De hecho, se evalúa el beneficio/riesgo poblacional y es suficiente con demostrar una relación de beneficio/riesgo favorable.

Análogamente, la ficha técnica del nuevo medicamento está escrita como si no hubieran alternativas terapéuticas.

ES UN TEMA IMPORTANTE PORQUE CHOCA CON EL “SENTIDO COMUN” DE LO QUE PASA EN OTRAS AREAS DE DE DESARROLLO TECNOLÓGICO Y COMERCIAL

Ministerio de Sanidad. Dirección General de Farmacia

El registro y su inclusión como medicamento financiado son simultáneos y no tienen en cuenta qué aporta de nuevo el fármaco ni su valor terapéutico comparado

  La decisión sobre su precio y las

condiciones de financiación de los medicamentos se realiza sin estudios de economía de la salud

En cuanto a las condiciones de prescripción, lo más significativo ha sido la incorporación de un elevado número de medicamentos de uso y dispensación hospitalaria

¿Qué debemos saber?

Establece el precio de los medicamentos

Condiciones de financiación y de prescripción dentro del sistema público de salud

En resumenDebemos saber que es un sistema muy regulado pero...

-En general los tres niveles (AGÈNCIA EUROPEA, MINISTERIO, COMUNIDADES AUTÓNOMAS) funcionan de una forma relativamente independiente

-Existe poca responsabilidad compartida

-Mecanismos comunes insuficientes que ayuden a racionalizar el uso de los medicamentos

-Primaria y especializada

-El resultado es la comercialización de un elevado número de medicamentos de los denominados "me too" que compiten comercialmente pero que son poco innovadores

-Se dispone de información científica limitada para identificar los medicamentos que aportan un valor añadido real.

-Altos costes

Mercado farmacéutico lleno de “me too”Mercado farmacéutico lleno de “me too” y y pocas innovaciones verdaderaspocas innovaciones verdaderas

0

50

100

150

200

250

2000 2001 2002 2003 2004

Bravo Interesante

Aporta algo Eventualmente útil

No aporta nada Desacuerdo

Fuente: La Revue Prescrire

Proceso continuo, multidisciplinar y participativo que debe basarse en la eficacia, seguridad, calidad y coste de los medicamentos (OMS)

SELECCIÓN de medicamentosSELECCIÓN de medicamentos

Organización sanitaria

Centro sanitarioProfesional sanitario

Curso 2-02-2007Curso 2-02-2007GIST: Modelo Tumoral de Terapias de Diana Molecular GIST: Modelo Tumoral de Terapias de Diana Molecular

y de Integración Multidisciplinary de Integración Multidisciplinar

Hospitales Selección de medicamentos

Guía Farmacoterapéutica

Evaluación y selección de medicamentos

-

Posicionamiento terapéutico:

Inclusión en GFT: Si/No o equivalente terapéutico

Definición de condiciones de uso

Incluirlo en un protocolo terapéutico asistencial

Incluirlo en una Guía Clínica

Hemos empezado a madurar algunos aspectos metodológicos

Relevancia clínica y significación estadística

IC 95% Equivalentes

terapéuticos Del HR al RAR Algoritmos Impacto en salud

y económico CEI

Nuevos medicamentos preferencia hospital

¿Y en oncología?

Garattini S et al. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ 2002;325:269-71

Analizan 12 medicamentos contra el cáncer aprobados por la EMEA entre 1995 y 2000

Miden: los tipos de ensayos presentados=> Fase II y no inferioridad. La

eficacia comparada con las alternativas es nula o poco relevante

variable final=> tiempo hasta la progresión

Indicación solicitada => 2º o 3º línea de una tumor poco prevalente (en tres casos Kaposi en SIDA)

Costes => extremadamente superiores a la alternativa.

Año 2005-2006 Rev Prescrire Bravo 0 --

Interesante 0 --

Aporta alguna cosa

2 -Trastuzumab c mama metastásico en HER-2 -Pemetrexed mesotelioma pleural

Eventualmente útil

10 -Bortezomib mieloma. -Fluvestrant c mama segunda linea -Docetaxel c próstata -Paclitaxel sarcoma Kaposi -Irinotecan c colorectal metastasico, -Oxaliplatino c colorectal metastasico, -Docetaxel c próstata -Carmustine en implantes cerebrales -Capecitabina oral c colon adyuvancia (2006) -Bortezomib mieloma 2ª linea (2006),

No aporta nada

8 -Pemetrexed en c bronquial no microcitico -Citarabina liposomal en meningitis linfomatosa -Ibandronato prevencion comp. metastasis oseas -Darbepoetina en anemia quimioterapia -Gemcitabina en mama metastásico -Oxaliplatino c colon adyuvancia (2006) -Imiquimod carcinoma abasocelular (2006) -Erlotinib cancer bronquial no cel peq (2006)

En desacuerdo

4 -Ibritumomab radiomarcado en linfoma folicular -Cetuximab en c colorectal metastasico -Tasonermina en sarcoma tejidos blandos -Bevacizumab en colorectal metastasico (2006)

El debate Rapidez de introducción

Circuitos: Usos compasivos, Med extranjeros, Ensayos clínicos Expectativas

¿Beneficios clínicos relevantes de los nuevos medicamentos? ¿Valor terapéutico añadido? Pequeñas ventajas pero en términos de supervivencia o

prolongación de la vida Integración de evidencias

Avances de resultados de EECC. Difusión información: Analisis intermedios congresos, Indicaciones aprobadas FDA, GPC sociedades científicas

Multitud de enfoques y comparadores Recursos disponibles: la eficiencia

Dificultad de aplicación y definición límites

Estudios económicos

¿Como integrar los estudios económicos a la decisión ?

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica

Lo que hay que tener en cuenta:

Las evidencias

La evaluación económica

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica

El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección

no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los

paciente

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica

1-Medicamentos homólogos o con evidencias de equivalencia terapéutica

2-Medicamentos con evidencias de mayor eficacia

El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección

no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los

paciente

La evidencia de equivalencia

...en hospitales medicamentos homólogos Permite introducir condiciones de competencia en una situación previa de monopolio de mercado

1-Medicamentos homólogosImpacto económico

% Ahorro Heparinas BPM 70 % Contrastes radiológicos yodados no iónicos 60 % Antieméticos antagonistas de la Serotonina 70 % IBP intravenosos 50 % Factores Eritropoyéticos 40 % Interferon Pegilado alfa 20 % Factores estimuladores colonias (G-CSF,…) 40 %

Fuente: J Serra. HUSD. Palma de Mallorca. 2006

Equivalencia terapéuticaEquivalencia terapéutica

-Analizar los estudios farmacoeconómicos publicados sobre el nuevo medicamento

-Realizar nuestra propia evaluación del Coste eficacia incremental a nivel de hospital

2- Medicamentos con evidencia de mayor eficacia

Estudios económicos

Estudios económicos publicados Publicación y sesgos

Artículos científicos en revistas Publicados por organismos

independientes

Estudios de coste utilidad AVG (Años de Vida Ganados) AVAC ó QUALY (Años de Vida

Ganados de Calidad)

Coste efectividad incremental por AVAC aceptable

B:25.000-35.000 £/AVAC *50.000 €/AVAC**30.000 €/AVG***40.000 $/AVG****

Referencias*Nice BMJ 2004 **Sacristán Med Clin 2004***Sacristán Gac Sanit: 2002**** Clemente : Med Clin 2003

Coste efectividad incremental por AVAC en GIST

Sunitinib Estudio Scotish Medicines Consortium

2006

Imatinib HTA 2005 NICE 2004

Sunitinib en GIST

8-09-2006

Estudio coste utilidad de una agencia evaluadora

ADVICE: following a full submission

Sunitinib (Sutent) is not recommended for use within NHS Scotland for the treatment of unresectable and/or metastatic malignant gastrointestinal stromal tumour (GIST) after failure of imatinib mesylate treatment due to resistance or intolerance. Sunitinib compared to placebo delayed tumour progression by approximately five months.

The economic case has not been demonstrated.

The results of the model indicated an incremental cost effectiveness ratio (ICER) of £65000 per QALY or £52000 per incremental progression-free life year.

Sunitinib en GIST

8-09-2006

Impacto en el presupuesto de sistema sanitario

The budget impact, net of the cost of best supportive care, was £53k in 2006 rising to £102k in 2010.

These figures were based on 4, 10, 12, 13 and 14 patients being on sunitinib treatment in years one to five respectively.

These figures were arrived at taking into account incidence/prevalence, the number of patients treated with imatinib who have treatment failure or are intolerant, projected uptake of sunitinib as a second line treatment and also mortalitywhen receiving sunitinib.

Seventy-five percent of patients were assumed to have disease progression on imatinib within two years and 15% were assumed to have intolerance to imatinib.

The manufacturer estimated that treatment uptake would be 40% in the first year and 80% in subsequent years.

HTA Jul 2005

According to the modified Novartis model, the estimated cost per quality-adjusted life-year (QALY) was

£29,789 (£21,404–£33,976) after 10 years.

NICE Oct 2004

....,the incremental cost per quality-adjusted life-year (QALY) is approximately

£32,000 for patients on 400 mg/day estimated over 10 years.

£39,000 at 10 years comparated with a policy of treatment with 400 mg/day and no disease. The incrmental cost effectiveness of a policy allowing dose escalation to 600 mg/ day after failure of 400 mg/day is approximately

Imatinib en GIST Estudio coste utilidad de una agencia evaluadora

Realizar nuestra propia evaluación del Coste eficacia incremental a nivel de hospital :

A) Estimar el Coste eficacia incremental, teniendo en cuenta sólo el coste del tratamiento en base a coste de adquisición del medicamento por un lado y a los datos de eficacia aportados por el ensayo clínico pivotal por el otro.

CEI = NNT x (Diferencia de costes)

2- Medicamentos con evidencia de mayor eficacia

Estudios económicos

Coste eficacia incremental: Ejemplos

Importancia de los IC 95% y de las variaciones del Coste diferencial.

Ensayo Fármaco Coste diferencial vs tto de refer.

Beneficio absoluto (RAR)

NNT CEI (Coste eficacia incremental)

ATAC adyuvancia cáncer de mama

Tamoxifeno vs Anastrozol

8.183 €

3,3 % SLE (supervivencia libre de enfermedad medida a los 6 años).

31 253.682 €

BCIRG 01 adyuvancia cáncer de mama

Docetaxel 5.130 € 6 % SG supervivencia global medida a los 5 años

17 87.210 €

Herwitz cáncer colon metastásico

Bevacizumab

29.790 €

4,7 meses tiempo mediano de supervivencia

--

6.339 € por mes de sup. (76.385 € por año de sup.)

Salto cualitativo:

No hay que hablar de caro/ barato hay que hablar de coste efectividad incremental

Coste eficacia incremental: Ejemplo Sunitinib

Coste eficacia incremental: Ejemplo Sunitinib

En base a los resultados de eficacia del ensayo clínico pivotal

Demetri GM et al (Lancet 368: 1329-38)

Ensayo fase III, 312 pacientes. Sunitinib 50 mg/día en ciclos de 6 semanas ( 4 de tto y 2 de descanso) vs placebo

GIST Avanzado resitente o intolerante al tto previo con Imatinib Validez externa: algunas dudas, sobre suspensión brusca Imatinib

Coste eficacia incremental: Ejemplo Sunitinib

Resultados ensayo Mediana de TTP (tiempo hasta

progresión) 27,3 semanas vs 6,4 semanas

HR 0,33 (IC 95% 0,23-0,47) Libre de progresión a las 26

semanas: 16% vs 1 % (NNT: 6,67) Respuesta objetiva: Respuesta parcial 7 % vs 0 %

(NNT: 14,3) Enfermedad estable 58% vs 48%

(NNT 10) Progresión de la enfermedad 19%

vs 37 %

Coste eficacia incremental: Ejemplo Sunitinib

Coste para el hospital. Coste de adquisición para el hospita (pvl+iva): Comp 50 mg: 176,8 € Ciclo de 6 semanas (28 comp) : 4.950,4 €

Coste eficacia incremental Coste para conseguir que un paciente retarde progresión de la

enfermedad 20,9 semanas (4,8 meses): 22.276 €

Coste por año adicional sin progresión: 55.690 €

Conseguir un paciente adicional libre de progresión a las 26 semanas (NNT: 6,7) = 148.581 €

Conseguir un paciente adicional con respuesta parcial (NNT 14,3) = 318.547 €

Conseguir un paciente adicional con enfermedad estable (NNT 10): 222.760 €

Coste eficacia incremental: Ejemplos

Demetri Sunitinib 22.276 € 4,8 meses -- 4.641 € porGist res. o tiempo mediano de mes sin progIntol a Imatinib progresión (55690 € por año sin prog)

Ensayo Fármaco Coste diferencial vs tto de refer.

Beneficio absoluto (RAR)

NNT CEI (Coste eficacia incremental)

ATAC adyuvancia cáncer de mama

Tamoxifeno vs Anastrozol

8.183 €

3,3 % SLE (supervivencia libre de enfermedad medida a los 6 años).

31 253.682 €

BCIRG 01 adyuvancia cáncer de mama

Docetaxel 5.130 € 6 % SG supervivencia global medida a los 5 años

17 87.210 €

Herwitz cáncer colon metastásico

Bevacizumab

29.790 €

4,7 meses tiempo mediano de supervivencia

--

6.339 € por mes de sup. (76.385 € por año de sup.)

Estudios económicos a nuestro nivel

B) Dimensionar el esfuerzo económico que debe realizar el hospital estimar el impacto económico y los resultados sobre la salud en el ámbito específico del hospital o área en función del número de pacientes candidatos a ser tratados.

Incorporar Sunatinib en GIST res o intol a Imatinib8 pacientes 22.276 € - 178.208 € Unos 8 pacientes retardarán la progresión de la enfermedad 4,8 meses

Medicamentos más eficacesImpacto económico y beneficios clínicos estimados: EjemplosNº de

pacientes / año Hospital XX

Coste diferencial

NNT Impacto económico en hospital o area XX

Beneficio estimado anual en hospital o área XX

Sustituir Tamoxifeno por Anastrozol en tratamiento adyuvante del c de mama. 60 pacientes 8.183 € 31 490.890 € en 5

años Unas 2 pacientes adicionales con SLE medida a los 6 años.

Incorporar Docetaxel en terapia adyuvante del c mama 50 pacientes 5.130 € 17 256.500 € / año Unas 3 pacientes

adicionales vivas a los 5 años.

Incorporar Bevacizumab en CCM 35 pacientes 29.790 € -- 1.042.650 € / año Unos 35 pacientes vivirán

una mediana de 4, 7 meses adicionales.

Los retos del profesional (médicos, farmacéuticos,...):

-Criterios propios y sentido común. Propio conocimiento y opinión

-Actitud crítica sobre la “industria de la evidencia” -Rigor metodológico.

Saber medir los resultados de los ensayos, su relevancia clínica y la incertidumbre.

Saber interpretar los estudios económicos y realizar nuestras estimaciones.

Nuevos fármacos y posicionamiento Nuevos fármacos y posicionamiento terapéuticoterapéutico

ConclusionesConclusiones

La colaboración “horizontal”:

-Desarrollo de metodología aplicada a oncología: CEI, Impacto economico y beneficios clínicos, equivalencia terapéutica, calidad de vida, etc

-Participación en Comisiones clínicas hospital y actualización protocolos y guías clínicas en base a MBE y sentido crítico

Nuevos fármacos y posicionamiento Nuevos fármacos y posicionamiento terapéuticoterapéutico

ConclusionesConclusiones

Gracias