estudio de las barreras de acceso y su impacto sobre … · estudio de las barreras de acceso y su...

a Servicio de Patología Mamaria, Hospital J. A. Fernández.b Coordinadora de Investigación del INC (Instituto Nacional del Cáncer).c Coordinadora Técnica del INC (Instituto Nacional del Cáncer).d Servicio de Ginecología, Jefe de Unidad, Hospital J. A. Fernández.e Servicio de Ginecología, Jefe de División, Hospital J. A. Fernández.

Correo electrónico para la Dra. Rosana Buffa: [email protected]

186

Revista Argentina de Mastología 2013; 32(115): 186-206

ESTUDIO DE LAS BARRERAS DE ACCESO

Y SU IMPACTO SOBRE LA DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO OPORTUNO DEL CÁNCER DE MAMA

Experiencia en el Servicio de Patología Mamaria del

Hospital J. A. Fernández

Rosana Buffa, Guillermo Agejas, Luciana Ain, Sabrina Barchuk, Ignacio Conde,a a b a a

Marcela Yoshida, María Viniegra, Daniel Allemand, Aníbal Núñez De Pierro a c d e

RESUMEN

Introducción

El cáncer de mama representa una problemática mundial y un desafío para el

sistema de salud. Los esfuerzos para lograr su control, deben centrarse en la de-

tección precoz y la implementación de tratamientos oportunos. Por este motivo,

detectar, para reducir eficazmente las barreras de acceso y minimizar las demo-

ras, se convierte en un imperativo.

Objetivo

Analizar el impacto de las principales barreras de acceso a la atención sobre la

demora en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama de las mujeres asisti-

das en el Servicio de Patología Mamaria del Hospital Fernández en el año 2011.

Material y método

Diseño exploratorio-descriptivo de metodología mixta: cuantitativa y cualitativa.

Se aplicó una encuesta para la recolección de datos a las pacientes del servicio

del período temporal definido y entrevistas en profundidad a informantes clave.

Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS.

Resultados

Las demoras más importantes se registraron en el tiempo a la consulta y el

tiempo de derivación hacia nuestro servicio. La demora dentro de la institución al

tratamiento primario, revela como causa principal la falta de turnos quirúrgicos. La

atención en un centro especializado disminuye la demora al tratamiento primario.

Conclusiones

La presentación tardía del cáncer de mama sintomático se asocia con una

menor sobrevida, por lo tanto es importante comprender y/o dilucidar los facto-

res que influencian esta demora para el desarrollo de estrategias que permitan

reducirla.

ESTUDIO DE LAS BARRERAS DE ACCESO Y SU IMPACTO SOBRE LA DEMORA EN EL ... 187

Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

Palabras clave

Barreras de acceso. Cáncer de mama. Accesibilidad. Servicios de salud. Sín-

tomas. Diagnóstico. Tratamiento. Oportuno. Demora.

SUMMARY

Introduction

Breast cancer is a global problem and a challenge for the health system. Ef-

forts should focus on early detection and timely treatment. For this reason, the

identification of barriers to minimize access delays becomes imperative.

Objective

To analyze the impact of the main barriers to care that produce delay in diag-

nosis and treatment of breast cancer in women attending the Breast Unit at Hospi-

tal Fernández’s in 2011.

Material and methods

Design was descriptive-exploratory mixed methodology: quantitative and quali-

tative. A survey to collect data in a defined time period was conducted in breast

cancer patients, and in-depth interviews with key informants were performed.

Quantitative data were analyzed with SPSS.

Results

The most significant delays were reported at time to consultation and time of

referral to our service. Lack of surgical shifts was the main cause for delay at the

primary institution. Attendance to a specialized center decreased the delay to the

primary treatment.

Conclusions

The late referral of symptomatic breast cancer is associated with decreased

survival, so it is important to understand and/or elucidate the factors that influence

this delay in the development of strategies to reduce breast cancer mortality.

Key words

Barriers. Breast cancer. Accessibility. Medical care. Symptomatic breast can-

cer. Diagnosis. Treatment. Timely. Delay.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama representa una proble-mática mundial y un desafío clave para el siste-ma de salud, es la principal causa de muerte porcáncer entre las mujeres en los países desarro-llados y en la mayoría de los países en vías dedesarrollo, y más de la mitad de los decesosocurren en países de bajos o medianos ingresos(Andersson & Chu 2007), registrándose tasas1

más altas de letalidad, ya que un alto porcenta-2

je de casos se diagnostican en estadios avanza-dos de la enfermedad.3

Por ende, detectar para reducir eficazmentelas barreras de acceso a un diagnóstico tempra-

no y tratamiento oportuno se convierte en unimperativo.1

Generalmente se da por supuesto que eldiagnóstico tardío se debe a la falta de informa-ción de la población y a una deficiente cobertu-ra de los programas de tamizado y control; sinembargo, hay muy pocos estudios de investi-gación sobre las causas de retraso en la atenciónmédica para el cáncer de mama en los paísessubdesarrollados.

El acceso a los servicios de salud puede serentendido como la posibilidad de obtener aten-ción de salud cuando se necesita. La medicióndel acceso es difícil y en general los estudios loevalúan mediante la opinión directa de los in-

188 ROSANA BUFFA, GUILLERMO AGEJAS, LUCIANA AIN, SABRINA BARCHUK, ...

Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

dividuos para determinar si pudieron obteneratención médica cuando ellos percibieron queera necesario.4,5

Para ciertas enfermedades, como el cáncer,el acceso a una atención de calidad puede tenerun impacto sustancial en el resultado, lo que loconvierte en un caso de estudio importante deacceso a la atención.

Las barreras de acceso han sido agrupadasen varias categorías de acuerdo con las perspec-tivas teóricas de diferentes autores, pero gene-ralmente existe consenso sobre su clasificaciónen: geográficas, culturales, económicas, funcio-nales y de información. También se las han6-8

clasificado según de dónde surgen: de la po-9,10

blación; del sistema sanitario y sus profesionales;y de la interrelación de ambos.

Se definirá a continuación, basados en nor-mas nacionales, internacionales y experiencia denuestra unidad especializada en patología ma-maria, qué tipo de demora y qué punto de cor-te en tiempo se determinó (Figura 1). No son11

muchos los estudios disponibles con evidenciasustentable que evalúen este indicador, pero lamayoría considera dos componentes dentro dela demora: la "demora de la paciente" y la "de-mora del sistema". La falta de una medida vali-

dada para definir "demora" y principalmente laque respecta a la paciente, dificulta investigar lascausas de la misma para poder establecer su pe-so relativo en la demora total y su efecto sobrela morbilidad o mortalidad.

Demora de la paciente: tiempo transcurri-do entre la percepción de síntomas y la primeraconsulta. Tiempo estipulado $1 mes.

Demora del sistema: tiempo transcurridodesde el primer signo o síntoma de cáncer demama detectado en la primera consulta y elcomienzo del tratamiento. Tiempo estipulado$3 meses, ya que la evidencia avala que una11-13

demora mayor se asocia con disminución en lasobrevida.14-18

Este tiempo puede ser subdividido en: • Demora en derivación. Tiempo transcurrido

desde la primera consulta con médico no es-pecialista y primera consulta con especialistareferencial Tiempo estipulado: 2-4 sema-nas.11,16-19

• Demora al diagnóstico. Tiempo entre prime-ra consulta y diagnóstico de cáncer. Tiempoestipulado: 2-4 semanas. Teniendo en cuen-ta que la demora aceptable al resultado delos estudios de imaginología y al resultadohistopatológico es entre 7-14 días.11,19-23

Figura 1. Categorización de la demora.Tomado y adaptado de Hansen R, et al. Socieconomic patient characteristics

predict delay in cancer diagnosis: a Danish cohort study.11


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

• Demora al tratamiento. Tiempo entre diag-nóstico de cáncer y el inicio del tratamiento.Tiempo estipulado: 4-6 semanas.11,19,23-29

OBJETIVO

Analizar el papel que desempeñan las prin-cipales barreras de acceso a la atención sanitariasobre la demora en el diagnóstico y tratamien-to primario del cáncer de mama de las mujeresatendidas en el Servicio de Patología Mamariadel Hospital Fernández de la CABA, en el pe-ríodo comprendido entre enero y diciembre de2011.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño exploratorio-descriptivo de metodo-logía mixta cuantitativa y cualitativa, tanto pa-ra la producción como para el procesamientoy análisis de los datos. Para la recolección dedatos se aplicó una encuesta a las pacientes delServicio en el período temporal definido y entre-vistas en profundidad a informantes clave (per-sonal del servicio y pacientes con las que se pro-fundizaron algunos ítems de la encuesta aplica-da), para lograr un acercamiento más exhausti-vo al objeto de estudio. Como fuente secundariase utilizó la información registrada en las histo-rias clínicas de las pacientes encuestadas. El pro-cesamiento estadístico de los datos se realizócon el paquete estadístico SPSS.

Dentro del conjunto de barreras de acceso alsistema sanitario, se decidió centrar el análisissobre aquellas que se considera que podríanejercer un papel más determinante en la demoraal diagnóstico y tratamiento primario del cáncerde mama en las pacientes que acuden al Hospi-tal Fernández, a saber:a) Barreras socio-económicas. Aluden a las

condiciones y características sociales, cultu-rales y económicas en las que las pacientesdesarrollan su vida cotidiana.

b) Barreras geográficas. Aluden a las distanciasque tienen que recorrer las pacientes paraacceder a la atención sanitaria en todos losniveles por los que hayan circulado.

c) Barreras derivadas de la ineficiencia del sis-tema sanitario. Aluden al tiempo transcurri-do en el circuito sanitario, en todos los nive-les de atención, hasta llegar al diagnóstico ytratamiento primario del cáncer de mama.

Para hacer asequible el problema de estu-dio, se desagregaron las barreras mencionadasen dominios o dimensiones pasibles de medi-ción.

Las dimensiones de las variables son:1) Condiciones socio-económicas: a) dimen-

sión socio-cultural; b) dimensión económica.2) Condiciones geográficas: a) distancia al Hos-

pital Fernández; b) distancia a CAPs/CeSACmás cercana al domicilio.

3) Ineficiencia del sistema: a) tiempo y trayec-toria transcurridos entre la primera consultamédica y el ingreso al Servicio de PatologíaMamaria; b) cantidad de consultas médicasprevias al diagnóstico; c) demora en el diag-nóstico y tratamiento.

Figura 2. Universo de estudio.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

RESULTADOS

En el año 2011 en nuestro servicio se regis-traron 101 pacientes nuevas codificadas comoportadoras de patología mamaria maligna, 93pacientes fueron diagnosticadas como carcino-mas de mama, 2 pacientes como linfomas de lamama y 6 pacientes concurrieron al centro paraseguimiento, operadas en otros centros en añosanteriores. De las 93 pacientes codificadas comocáncer de mama, 6 pacientes realizaron el trata-miento en otro centro luego de haberlas diag-nosticado en el hospital y 4 pacientes fallecie-ron. De este modo, el nuevo universo de estudioquedó conformado por 83 pacientes.

Los criterios de inclusión para la selecciónde pacientes fueron:1) Pacientes vivas que se diagnostican en el

año 2011 (1 enero al 31 diciembre).2) Que completaron el tratamiento en nuestro

servicio.3) Que quisieran responder la encuesta con

conformidad.

4) Que no tuvieran comorbilidades que afec-taran la comprensión, interpretación y/o ex-presión para completar la encuesta.

Del universo inicial de 83 pacientes, lamuestra definitiva (mujeres encuestadas) quedóconformada por una población de 67 pacientes(Figura 2) que respondieron a la encuesta enforma personal o telefónica (49% vs. 51%, res-pectivamente), según disponibilidad y oportu-nidad. La cohorte de pacientes con entrevistatelefónica versus personal fue homogénea, a ex-cepción del diagnóstico por tamizado, que estárepresentado en mayor proporción en la cohortetelefónica. De las 16 pacientes no encuestadas,la categoría "no realizables" refiere a aquellas pa-cientes que por diversos motivos no quisieroncontestar el cuestionario, a diferencia de las "noubicadas" que hace referencia a aquellas que nopudieron contactarse.

En el análisis de los datos sobre la poblaciónestudiada se evaluó, para cada dimensión deinterés investigada, su influencia sobre la adhe-

Figura 3. Distribución por grupo etario.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

rencia al tamizado mamográfico, la estimaciónpor estadio tumoral al diagnóstico y la demora ala consulta.

Análisis de factores socio-culturales

En el estudio realizado, la edad promedio delas mujeres es de 55 años (27 a 88) con una me-diana de 56 años. La Figura 3 muestra la dis-tribución de frecuencia por décadas. El grupo deedad más afectado fue la quinta década de lavida con 17 casos, el 36% de las pacientes eranmenores de 50 años.

La Tabla I refleja la influencia de la edad enla muestra estudiada. Sin diferencias estadística-mente significativas, para pacientes mayores de65 años el porcentaje de adherencia al tamizadomamográfico previo al diagnóstico, es menor(58% vs. 77%). Sin embargo, la demora en laconsulta para la misma cohorte es menor (46%vs. 63%) y mayor la proporción de estadios ini-ciales al diagnóstico (84% vs. 73%).

El 39% de las pacientes son premenopáu-sicas. La historia obstétrica reflejó un 19% denuliparidad, la edad promedio al diagnósticopara nulíparas fue de 52 años (28-73) y parano nulíparas de 56 años (27-88), con una pre-valencia de primiparidad tardía del 15%. [Pri-

miparidad tardía (>30 años) o nuliparidad RR:1,2-1,7]. La mediana para el número de hi-30,31

jos fue 2 (rango 1 a 10). La mayoría de las pa-cientes tiene antecedente de lactancia positiva(96%), aunque no se relevó la duración de lamisma. El 34% de las pacientes refería tener unantecedente familiar de riesgo para cáncer demama.

La Tabla II refleja la influencia de los ante-cedentes familiares en la muestra. Las diferen-cias no fueron estadísticamente significativas,pero el porcentaje de adherencia al tamizadoprevio al diagnóstico es mayor para las pacien-tes con antecedentes familiares (82% vs. 66%),llamando la atención la mayor demora en laconsulta para la misma cohorte de pacientes(67% vs. 55%).

Respecto del estado civil, el 34% de las pa-cientes se encuentra en pareja (casada o unida)y el 66% sola (solteras, separadas/divorciadas yviudas).

La Tabla III refleja la influencia del estadocivil de la muestra. Sin diferencias estadística-mente significativas, se constata por porcentajemayor adherencia al tamizado mamográfico pre-vio al diagnóstico para mujeres casadas/unidas(79% vs. 66%) y mayor porcentaje de estadios

<65 años(n=48)

>65 años(n=19)

Tamizado (Mx) *SíNo

309

118

EstadioE #IIAE IIB-IV

3513

163

Demora consulta **SíNo

2414

67

* Se excluye la población "No corresponde poredad y/o FR".

** Sólo se incluyen las pacientes sintomáticas.

Tabla I. Influencia de la edad sobre indicadores de predicción de demora.

Conantecedentes

(n=23)

Sinantecedentes

(n=44)


143

2714


185

3311


105

2016



Tabla II. Influencia de los antecedentes familiares sobre indicadores de predicción de demora.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

iniciales (83% vs. 73%), con mayor demora enla consulta para la misma cohorte de mujeres(75% vs. 51%).

En cuanto al nivel de instrucción, el 15% tie-ne educación incipiente o nula. [Población quenunca asistió a un establecimiento educativo oque no superó el tercer grado de escuela prima-ria. INDEC. Sistema de Estadísticas Socio-de-mográficas. Área Educación].

Con relación a las condiciones de habitabi-lidad, sólo el 7% de la pacientes viven en hoga-res con necesidades básicas insatisfechas (NBI).El promedio y la mediana de convivientes son

de 2 personas (rango 1 a 8). El 22% de las pa-cientes refirió vivir sola.

Respecto del nivel socio-económico se tomócomo variable de corte una adaptación de la lí-nea de pobreza (LP), registrándose sólo un 10%de las pacientes por debajo de la misma. [LP:CBT (Canasta Básica Total) x número de in-tegrantes del hogar. En el presente estudio setomó el valor de CBT $430 correspondiente almes julio del año 2011 y se lo multiplicó por elequivalente correspondiente a adulto (x1), yaque no se contaba con la edad de los convivien-tes en la información recolectada, por ende elcálculo es aproximado].

La Tabla IV refleja la influencia, no estadís-ticamente significativa, de los factores socio-eco-nómicos en la muestra. Teniendo en cuenta lopequeño del tamaño de la muestra, se consta-ta por porcentaje menor adherencia al tamiza-do (40% vs. 74%) y estadios más avanzados aldiagnóstico (43% vs. 22%) en las mujeres regis-tradas por debajo de la LP. La influencia de lacobertura en salud sólo se refleja en la demoraa la consulta y resulta mayor para las pacientescon cobertura (52% vs. 39%). El impacto de laeducación superior, se refleja por porcentaje, enmayor adherencia al tamizado (73% vs. 56%),sin diferencias al evaluar estadio al diagnóstico,y se constata mayor demora en la consulta para

En pareja (n=23)

Solas(n=44)


154

2613


194

3212


124

1817



Tabla III. Influencia del estado civil sobre indicadores de predicción de demora.

<LP >LPSin

coberturaCon

coberturaEducación

incipiente/nulaEducaciónsuperior


23

3914

188

239

54

3613


43

4713

238

288

82

4314


43

2618

917

1312

45

2616

* Se excluye la población "No corresponde por edad y/o FR".** Sólo se incluyen las pacientes sintomáticas.

Tabla IV. Influencia de los factores socio-económicos sobre indicadores de predicción de demora.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

la misma cohorte de pacientes (61% vs. 44%).Respecto de la situación laboral de la mues-

tra, el 39% son activas ocupadas, el 31% deso-cupadas pero buscan trabajo y el 30% inactivas.Es importante destacar como medida de impac-to que el 76% (16/21) de las pacientes desocu-padas, se encuentran en esta circunstancia comoconsecuencia de la enfermedad y sólo 2 pacien-tes retomaron su actividad una vez finalizado eltratamiento.

El 70% percibe algún tipo de ingreso, prove-niente de su actividad laboral o del sistema deprevisión. De las 20 pacientes no perceptoras deingreso sólo 2 pacientes reciben ayuda guber-namental a través del subsidio de asignación fa-miliar por hijo.

Con relación a su vínculo con el sistema sa-nitario, sólo 1 paciente cuenta con medicinaprepaga, el resto se distribuye equitativamenteentre obra social (52%) y sin cobertura (46%).El 84% es de nacionalidad argentina.

La Figura 4 muestra la frecuencia de loscontroles médicos de las pacientes encuestadas,tomando el hábito de salud como un indicadormás del nivel socio-cultural y económico.

Respecto de la distribución dentro del sis-tema, de las 56 pacientes con hábitos rutinarios

de controles en salud, el 68% realiza sus con-troles en hospital público y clínicas de obra so-cial, con una distribución casi equitativa, sólo un14% consulta al primer nivel de atención (CAPs/CeSAC) como primera opción y un 18% realizaconsulta privada (particulares o institucional).

Un 30% de las pacientes no realizaba con-troles clínicos y un 22% no realizaba controlesginecológicos al diagnóstico. De las 58 pacientesen edad de realizar tamizado mamográfico, el70% realizaba sus controles pero sólo el 38%con regularidad anual y el resto de manera es-porádica; el 30% nunca se había realizado unamamografía.

De las 28 pacientes en edad objetivo (>40años) que realizaban controles ginecológicoscon periodicidad anual, la gran mayoría teniauna frecuencia de mamografía adecuada; y a un7% de pacientes, porcentaje bajo pero significa-tivo ya que refleja la falla de la práctica médicaespecializada (ginecología), nunca le habían so-licitado el estudio a pesar de que la mujer con-curría en forma adecuada a sus controles. En unporcentaje similar, la periodicidad de mamogra-fía no era la adecuada.

Otro dato significativo resulta de correlacio-nar la frecuencia de controles ginecológicos enaquellas pacientes que nunca se hicieron unamamografía: se constata que en un 25% de loscasos las mujeres concurrían al sistema pero elestudio no era solicitado.

Abriendo el campo hacia el sistema sanitariosin focalizar en la especialidad, el 31% de las pa-cientes, en edad objetivo, sin mamografía acu-día a controles clínicos frecuentes por otras co-morbilidades.

En la muestra estudiada la detección de laenfermedad fue mayoritariamente (75%) porsintomatología, siendo el síntoma predominanteel tumor mamario (82%) y sólo un 25% resulta-do del tamizado.

El temor al diagnóstico es una de las prin-cipales razones que contribuyen a la demora enla consulta y consecuentemente a la etapa tan

Figura 4. Frecuencia de controles médicos.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

avanzada en que se diagnostica este cáncer. Enla muestra estudiada un 43% de las pacientestuvo una consulta demorada y el 26% adjudicóal miedo dicha demora.

Los principales motivos citados en la pobla-ción de estudio, como causa tanto para la noadherencia al control y tamizado, como para lademora en la consulta, fueron en proporcionessimilares: falta de hábitos de salud y educaciónpara los mismos ("era sana"), falta de tiempo yasea por actividad laboral o familiar, miedo aldiagnóstico y sus consecuencias (muerte, miedoa perder el trabajo, perder a la pareja, otros),"abandono" haciendo referencia a que conocíanla necesidad de realizar los controles y la ma-mografía pero se dejaron estar, falta de concien-cia de enfermedad (pensó que no era nada),y un pequeño porcentaje <10% refiere haberconcurrido al control donde le solicitaron la ma-mografía pero nunca la efectuaron.

En cuanto a la demora en la consulta sólo1 paciente de la población con sintomatologíatenía un turno programado alejado, el resto noconsultó por motivos diversos, ya citados pre-

viamente, pero todos personales, reforzando lanoción de que no siempre el sistema y su frag-mentación y complejidad actúan como principalbarrera de acceso, sino que la concepción dela salud/enfermedad y las prácticas sanitariasy condiciones socio-culturales de la poblaciónusuaria es una variable fundamental a la horade evaluar barreras de acceso.

Dimensión geográfica del estudio: el 84%residía en el GBA al momento del diagnósticoy el 82% de esta población en el primer cor-dón conurbano. [GBA: Gran Buenos Aires. ElINDEC denominará así al área comprendida porla CABA más los 24 partidos del Gran BuenosAires]. Sólo 2 pacientes viven en zona rural. Delas 8 pacientes que viven fuera de la provinciade Buenos Aires, 5 casos (62,5%) se mudaron aCABA por motivos relacionados con la enfer-medad (Figura 5).

El tiempo promedio de viaje de las pacienteses de 1 hora 20 minutos (rango 5 minutos a 18horas). El gasto promedio invertido en movili-dad para llegar al hospital es de 40 pesos, conuna mediana de 42 pesos (rango 0 a 110).

Figura 5. Distribución por lugar de residencia.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

La mayoría de las pacientes (79%) utilizatransporte público para trasladarse hasta el hos-pital y el 16% una combinación de los mismos.

Dimensión de la ineficiencia del sistema

Más de la mitad de las pacientes (66%) rea-lizó su primera consulta en un centro de saluddiferente al Hospital Fernández, de las cuales el30% pagó por el servicio. De las 20 pacientesque realizaron una consulta privada con costo,el 25% es no perceptora de ingreso y el 30% esjubilada/pensionada, por lo que más de la mitadde las pacientes que tuvieron que afrontar uncosto en la consulta no están en condicionesmonetarias de hacerlo, marcando un posiblemotivo de demora o barrera. La distribución en-tre turno y demanda espontánea es equitativa(52% y 48%, respectivamente), y la espera enlas pacientes con turno fue para la mayoría den-tro de lo aceptable (<2 semanas), siendo mayorla cobertura con esta modalidad para el HospitalFernández en el comparativo con otros centros(92% vs. 68%). Es importante destacar que el

91% de las pacientes que consultaron en el Hos-pital Fernández residían en CABA (17) y Pro-vincia de Buenos Aires (4), de lo que se deduceque residir en el área programática de una uni-dad especializada favorece el acceso más directoy en menor tiempo.

Evaluando la demora que se produce comoconsecuencia del tiempo que las pacientes per-manecen dentro del sistema sin resolución de lapatología, el análisis de los datos revela que el39% de las pacientes cambió de institución másde una vez antes de llegar al Hospital Fernán-dez; el 75% realizó dos o más consultas previas,y un 32% más de cuatro, lo que implica un in-dicador más de demora. En el 82% de los casosaguardaron nuevamente un turno, lo cual poneen evidencia la ineficiencia del sistema para lacirculación adecuada de las pacientes; ya quesi la atención no puede resolverse en el primercentro de consulta por el motivo que fuere, laderivación debiera ser más temprana.

La mediana de demora en llegar al HospitalFernández para la cohorte de pacientes evalua-das previamente en otros centros, fue de 2 me-

Figura 6. Demora en derivación. Correlación con tamaño tumoral.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

ses. Sólo se registra derivación médica en la mi-tad de los casos (57%), el resto consulta por de-manda espontánea frente a la no resolución delproblema de salud o por alguna "recomenda-ción" no médica. De las 25 pacientes medica-mente referenciales, sólo la mitad (48%) fueoportunamente derivada, con un promedio de

demora de 2,5 meses (1 semana a 8 meses) yuna mediana de 2 meses. Si se correlaciona lademora en derivación con el tamaño tumoral, seobserva que sólo el 20% corresponde a pacien-tes asintomáticas (tamizado) y más de la mitad(52%) a pacientes con tumores mayores a los2 cm (Figura 6).

Lógicamente a mayor número de consultasmayor demora, constatándose una demora pro-medio de 2 semanas para pacientes con 1 con-sulta, de 2 a 3 meses para pacientes con 2 o 3consultas y no consignadas, y de 3 meses (conun rango de 1 a 12 meses) para pacientes con4 consultas o más.

Los estudios que evalúan la demora del sis-tema plantean dos factores de predisposición ala misma con fuerte evidencia, la edad joven delas mujeres y los síntomas diferentes al tu- 11,32-38

mor mamario. En la muestra estudiada11,32,36,38-40

no se pudieron corroborar estas asociaciones.Respecto al primer especialista de contac-

to (Figura 7), más del 90% de las pacientes fueasistida por profesionales que podían resolveruna primera consulta en esta enfermedad; te-

Figura 7. Distribución por especialistaprimera consulta.

Figura 8. Distribución por especialista primera consulta. Comparativo.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

niendo en cuenta que la mayoría de las pacien-tes son sintomáticas, la respuesta del sistema apriori con la evaluación de esta variable es laadecuada y la autorreferencia de las pacientestambién. En el Hospital Fernández se ve mayoratención, doblando la frecuencia comparativa,por especialista específico (Figura 9), acortan-do la demora, ya que se suprime el tiempo dederivación.

La mayoría de las pacientes evaluadas enotros centros (93%) adjuntaba algún estudio so-licitado como parte de la evaluación primaria, yel 90% había realizado su mamografía diagnós-tica; esto acelera los tiempos de evaluación ypodría explicar, junto con el priorizado de la en-fermedad sintomática y por tiempo de demoraya transcurrido, la no diferencia en la demora altratamiento dentro de la institución.

El tiempo de demora aceptable definido en-tre la consulta y la mamografía es de 15 días(para pacientes con sospecha de cáncer). Deacuerdo a este indicador, el 54% de las pacien-tes de la muestra tiene el estudio realizado entiempo y forma, sin registro de diferencias entre

la cohorte de mujeres que consulta primero enel Hospital Fernández y el resto (61% vs. 60%,respectivamente), y en el 75% de los casos elestudio se realizó antes del mes. Sin embargo,tal como lo muestra la Figura 9, sí es importan-te analizar cuáles fueron las pacientes demora-das de acuerdo al tamaño tumoral, correspon-diendo sólo el 29% de las pacientes demoradasa mamografías de tamizado.

Evaluando la demora entre el diagnósticoque define la conducta y el tratamiento primariodentro de la institución, para el 64% de las pa-cientes esa espera es menor al mes, y no haydiferencias significativas según el centro de pro-cedencia en cuanto a la distribución para unademora mayor: 42% para el Hospital Fernándezversus 58% para los otros centros. Tomando loscriterios de EUSOMA que definen como indi- 32

cador este intervalo en 6 semanas, el 73% de laspacientes inicia su tratamiento primario en tiem-po y forma.

Si se evalúa la cohorte de pacientes con de-mora al tratamiento primario dentro de la ins-titución (24 pacientes que representa el 36%),

Figura 9. Distribución por demora en mamografía. Correlación con tamaño tumoral (T).


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

tomando como tiempo de espera mayor al mes,y se incluyen los motivos en el análisis, se cons-tata que en el 83% de los casos la demora com-pete al sistema, y que en casi la mitad (46%) lacausa prioritaria es la falta de turnos quirúrgicos(Figura 10).

En las pacientes que fueron derivadas des-pués de ese tiempo para la evaluación por sala ysolicitud de turno quirúrgico, la demora es infe-rior a las 6 semanas, tiempo mayor a 4 semanaspero aceptable. De las pacientes demoradas porfalta de turno quirúrgico, la mitad (45%) fue-ron diagnosticadas por mamografía de tamizado,siendo razonable en nuestra institución el prio-rizado de la enfermedad sintomática.

La demora total (demora del sistema) pro-medio fue de 3 meses (rango de 2 semanas a12 meses) con una mediana de 2,5 meses. Aho-ra bien, si se evalúa la demora desde la primeraconsulta y se compara la población que consultóen el Hospital Fernández con la que consultóprimeramente en otro centro, las diferencias sonimportantes (Figura 11), un 91% de pacientestratadas en tiempo y forma para el Hospital Fer-

nández y menos de la mitad para las pacientesque consultaron en centros diferentes.

DISCUSIÓN

El diagnóstico y tratamiento oportuno delcáncer de mama son decisivos para la supervi-vencia, por esto la importancia del acceso a losservicios de salud.

En Argentina cerca del 30% de las pacientescon cáncer de mama se diagnostican en estadiosavanzados; sin embargo, la investigación sobrebarreras de acceso y demora es prácticamenteinexistente.

Varios estudios muestran específicamentecómo el género influye en el proceso de inter-pretación de los síntomas, avalando que9,10,39,40

el papel tradicional de la mujer abarca respon-sabilidad social con relación a la familia, y tie-nen una tendencia a descuidar y minimizar laimportancia de su propia salud.

El efecto de la edad en el acceso al cuidadodel cáncer es multifacético, y la ma-9,10,33,34,41-44

yoría de los estudios que evalúan su impacto

Figura 10. Distribución al tratamiento primario. Motivos.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

acuerdan con una fuerte evidencia la asociaciónentre la edad avanzada y la demora de las pa-cientes.6,7,32-34,41,45,46

El "conocimiento" de la temática por tenerun familiar con antecedente de cáncer ha surgi-do en varios estudios cualitativos como un factorclave para la búsqueda de atención como partede una conducta "adquirida". Sin embargo, los12

resultados sobre esta asociación siguen siendocontroversiales en estudios cuantitativos.12,33,36

Si bien hay estudios que avalan que el esta-do civil influye en la supervivencia posterior aldiagnóstico (menor para pacientes solas versuscasadas), cuando se evalúa esta variable conrespecto al acceso a la consulta y la demora, laevidencia sostiene fuertemente que no existeasociación entre el estado civil y la demora en laconsulta.12,15,33,36,37

Varias son las investigaciones que relacionanel nivel educativo con el acceso al sistema desalud. Cumplimentar nivel educativo9,10,12,33,37,44

secundario y superior tiene relación positiva conla probabilidad de presentar un problema de sa-lud, ya que a mayor nivel educativo, mayor in-formación sobre su salud y ejercicio de derechos

en cuanto al acceso.La fuerza de la asociación entre el nivel so-

cio-económico y la demora es menos contun-dente. Pero sin duda es un determinante fun-12,33

damental a la hora de evaluar posibilidades deacceder y utilizar recursos destinados a la mejoraen salud.47

Si bien es importante conocer el efecto quetiene la distancia geográfica en el uso de los ser-vicios, la misma incide poco en la utilización delas unidades especializadas, pero los costos detransporte pueden convertirse en una barrera nosólo para la asistencia al servicio de la paciente,sino también para que lo haga acompañada.

Una de las barreras más comunes relacio-nadas con las usuarias, es la percepción y cono-cimiento del proceso salud-enfermedad, la cualdetermina en gran parte sus hábitos de salud, ypor otro lado aquellas relacionadas con el cán-cer de mama en particular: implicancias de gé-nero a través del esquema corporal, implicanciassexuales y psicológicas que la enfermedad y eltratamiento generan en las mujeres.

Diversos estudios, predominantemente so-ciológicos y antropológicos, han puesto de ma-

Figura 11. Demora al tratamiento primario según primer centro asistencial.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

nifiesto que la interpretación de las sensacionescorporales, como los síntomas, se inserta dentrode un contexto de realidad social y cultural.48-55

Una sensación corporal es una experiencia psi-cosocial, que puede o no ser experimentada co-mo algo significativo, como un síntoma de en-fermedad; es decir, nunca con las sensacionescomienzan los síntomas, solamente se convier-ten en síntomas tras una interpretación de queaquéllos son anormales. Por ende, la capacidadde cada individuo de experimentar y compren-der las sensaciones y la forma en que finalmentese interpreta como síntoma de una enfermedad,es ineludible del contexto social y cultural.

La mayoría de los estudios que evalúan lademora de la paciente son retrospectivos, y porende, las informantes ya se han convertido enpacientes (al igual que en la población en estu-dio), por lo que el análisis de los datos obtenidosdepende de cómo las pacientes recuperan y le-gitiman su experiencia; es decir, que el contextosocio-cultural también determina, “modulando”las respuestas dadas.

Entre los factores psicológicos que se hanestudiado con relación a la demora, el miedomerece un comentario especial, ya que su aso-ciación no es lineal, el miedo puede tanto acele-rar, como demorar la consulta, y los me-55-57 58,59

canismos que determinan que una paciente conmiedo actúe de una manera u otra, aún no sehan dilucidado. Para otras revisiones, carece33

de asociación.Es destacable la poca evidencia disponible,

respecto de la evaluación de la demora genera-da en el sistema. Dos son los motivos plantea-dos por las revisiones acerca de la falta de estu-dio en esta área: 1) minimización de la inves-12,33

tigación de aspectos sociales en salud que com-pite con los avances en el conocimiento y la tec-nología médica; y 2) el hecho de que el modelomédico ha atribuido tradicionalmente los pro-blemas de salud y la falta de su atención médicaa las personas afectadas.60

Considerando la demora del sistema, la evi-

dencia avala como factores de predisposición, laedad joven y los síntomas diferentes al tumormamario; sin embargo, en la muestra en estu-dio, estas asociaciones no fueron confirmadas.

El intervalo entre el diagnóstico confirma-do/sospechado y el primer tratamiento es un cla-ro indicador de control y calidad asistencial, yaque en los casos en que este tiempo es mayor alos 3 a 6 meses el impacto recae claramente so-bre la sobrevida.

La asociación entre la demora del sistemay la sobrevida es más controversial, hay estu-dios que reportan que no existe asociación, y20,61

otros que han encontrado paradójicamente unainversa; es decir, a menor demora menor so-62

brevida, lo que puede ser explicado por el he-cho de que frente a estadios más avanzados, seaceleran los tiempos de evaluación, diagnósticoy tratamiento. Esta asociación se confirma en lamuestra en estudio, con prioridad de la enfer-medad sintomática.

El bajo porcentaje de pacientes sintomáticasoportunamente derivadas reflejado en nuestroestudio, no representa un problema local, mun-dialmente se registra en porcentajes similares yvariables la misma problemática. Estudios rea-lizados en el Reino Unido informan que el nú- 22

mero de pacientes derivadas a unidades espe-cializadas varía ampliamente entre médicos defamilia y generalistas, y que poco más de la mi-tad de las pacientes fue médicamente referidas,lo que coincide con los datos de nuestra mues-tra (57%).

Los centros especializados obtienen mejoresresultados en todos los indicadores; menor de-mora, demostrado en nuestro estudio con un91% de pacientes tratadas en tiempo y formaversus el 48% cuando provienen de otros cen-tros, mejores evaluaciones diagnósticas, mayorresolución y práctica quirúrgica, y mejores tasasde supervivencia a los 5 años. Estos resul-63-65

tados coinciden y son consecuencia del volumende pacientes que se maneja y que permite ad-quirir la experticia.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

CONCLUSIONES

Sin lugar a duda la demora, tanto de las pa-cientes como del sistema, es claramente un temacomplejo y de multifactores, y es insuficiente laevidencia a la hora de plantear estrategias sobrecómo actuar para disminuirla.

Evaluando las demoras en el presente es-tudio, las más importantes se registraron en eltiempo a la consulta, que compete a las pacien-tes, y en el tiempo de derivación hacia nuestroservicio, que compete al sistema.

Dentro de los factores que predisponen a lademora de las pacientes, la edad avanzada fueuno claramente demostrado, al igual que el nivelsocio-económico como contexto para la inter-pretación de los síntomas. Otros factores conasociación positiva en la muestra estudiada fue-ron: tener antecedentes familiares de riesgo paracáncer de mama, estar en pareja, contar con unnivel educacional superior y cobertura médica yfactores psicosociales como el miedo, falta deconciencia de enfermedad y hábitos de salud.

En lo que respecta al sistema de salud, elpunto principal de demora en la muestra se sitúaen el tiempo a la derivación con un 52% de de-rivaciones demoradas y una mediana de deri-vación de 2 meses. La derivación fue médica-mente referencial sólo en el 57% de los casos.

Fortalecer el primer nivel de atención y elestablecimiento y coordinación de las redes dederivación, no sólo beneficiaría a las pacientescon sospecha diagnóstica de cáncer, sino queayudaría a disminuir el número de pacientesque no requieren una atención especializada yque cooperan con la sobrecarga en la demandade los centros de mayor complejidad.

Respecto a la demora al tratamiento pri-mario, la demora en la institución se encuentradentro de estándares aceptables con un 73% detratamientos oportunos, registrándose en la po-blación demorada la falta de turnos quirúrgicoscomo la causa principal de la misma. La demo-ra total (demora del sistema) promedio fue de

3 meses. Pero es importante el impacto en lademora cuando se evalúa la misma por centroasistencial primario (comparando la poblaciónque consultó en el Hospital Fernández con laque consultó primeramente en otro centro), conun 91% de pacientes tratadas en tiempo y for-ma para el Hospital J. A. Fernández, y menosde la mitad para las pacientes que consultaronen centros diferentes.

Por ende, la atención en un centro especia-lizado mejora los resultados en todos los indi-cadores, con una mayor cobertura y menor de-mora a turno programado, evaluaciones diag-nósticas eficientes y tratamientos oportunos.

Varios enfoques diferentes se requieren paramejorar nuestra comprensión de los factores queaumentan el riesgo de demora. En el caso de laspacientes es fundamental tener en cuenta losfactores socio-culturales, la naturaleza de las cre-encias sobre la salud relacionada con el cáncer ylas actitudes de la población femenina en gene-ral. Las estrategias para acortar la demora de laspacientes probablemente serán de naturalezaeducativa, al igual que las intervenciones parareducir la demora del sistema y/o cambios orga-nizativos que disminuyan la complejidad de lostrámites y el acceso al mismo.

Sin embargo, es esencial la necesidad de unprograma de investigación primaria para com-prender los factores que aumentan el riesgo dedemora y determinar así los enfoques óptimospara la reducción de la misma, y de ese modomejorar las tasas de supervivencia de las muje-res con cáncer de mama.

La atención de la mujer con cáncer de ma-ma debe ser especializada y ha de realizarse des-de una perspectiva integral, contemplando todosaquellos aspectos que contribuyan a minimizarla demora, proporcionar información adecuada,establecer un plan terapéutico oportuno y con-sensuado con la mujer, mejorar la comunicacióna lo largo del proceso de atención y garantizar elapoyo psicosocial. La concreción de cada unode esos aspectos tendrá repercusiones positivas


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

en la satisfacción de la mujer y en la del profe-sional que la acompaña, diagnostica y trata.

Nota

Le extensión del artículo completo excede loestipulado en el Reglamento de Publicacionesde la SAM. Quienes deseen obtenerlo, puedensolicitarlo por medio del correo electrónico de laautora.

REFERENCIAS

1. Viniegra M, Paolino M, Arrossi S. Cáncer de mama enArgentina: organización, cobertura y calidad de lasacciones de prevención y control. Informe final ju-lio 2010: diagnóstico de situación del Programa Na-cional y Programas Provinciales. 1a ed. Buenos Ai-res. Organización Panamericana de la Salud - OPS,2010; p.13.

2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancerstatistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.

3. Schwarstsmann G. Breast cancer in South America:challenges to improve early detection and medicalmanagement of a public health problem. J Clin Oncol2001; 19(18): 118S-124S.

4. OPS/OMS. Programa de organización y gestión deservicios de salud. División de desarrollo de sistemas yservicios de salud y programa especial de análisis desituación de salud. Monitoreo de equidad en el accesoa los servicios básicos de salud. Guía metodológica.Washington, 2000.

5. Martins S, Pereira F, Matumoto S, et al. Assistance infamily health from the perspective of users. Rev LatAm Enfermagem 2010; 18(3): 352-9.

6. Andersen R, Aday A. (1974). A theoretical frameworkfor the study of access to medical care. Health ServRes 1993; 9: 208-222.

7. Grupo de Economía de la Salud -GES- (2001). Con-diciones de acceso a los servicios de salud. Observa-torio de la seguridad social, No. 3. Disponible en:http://economia.udea.edu.co/ges/observatorio/observatorios/Observatorio3.pdf

8. Frenk J. El concepto y la medición de accesibilidad.Rev Salud Publica Mexico1985; 27(5): 438-53.

9. Madelblatt J, Yabroff K, Kerner J. Equitable access tocancer services: A review of barriers to quality care.Cancer 1999; 86: 2378-2390.

10. Madelblatt J, Yabroff K, Kerner J. Access to qualitycancer care: evaluating and ensuring equitable ser-vices, quality of life, and survival. Report.

11. Hansen R, Olesen F, Sorensen H, Sokolowski I, Son-dergaard J. Socieconomic patient characteristics pre-dict delay in cancer diagnosis: a Danish cohort study.BMC Health Serv Res 2008; 8: 49.

12. Unger-Saldana K, Infante-Castaneda C. Delay of med-ical care for symptomatic breast cancer: a literaturereview. Salud Pública Méx 2009; 51(2): s270-s285.

13. Management of breast cancer in woman. Edinburgh(United Kingdom): Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork (SIGN). NHS; 2005. Disponible en:http://www.sign.ac.uk/pdf/sign84.pdf

14. Charlson ME. Delay in the treatment of carcinoma ofthe breast. Surg Gynecol Obstet 1985; 160(5): 393-9.

15. Rossi S, Cinini C, Di Pietro C, Lombardi CP, CrucittiA, Bellantone R, et al. Diagnostic delay in breastcancer: correlation with disease stage and prognosis.Tumori 1990; 76(6): 559-62.

16. Richards MA, Smith P, Ramirez AJ, Fentiman IS, Ru-bens RD. The influence on survival of delay in thepresentation and treatment of symptomatic breast can-cer. Br J Cancer 1999; 79(5-6): 858-64.

17. Elwood JM, Moorehead WP. Delay in diagnosis andlong-term survival in breast cancer. Br Med J 1980;280(6227): 1291-4.

18. Gregorio DI, Cummings KM, Michalek A. Delay, stageof disease, and survival among White and black wom-en with breast cancer. Am J Public Health 1983; 73(5): 590-3.

19. MacArthur C, Smith A. Delay in breast cancer and thenature of presenting symptoms. Lancet 1981;1(8220Pt1): 601-3.

20. Sainsbury R, Johnston C, Haward B. Effect on surviv-al of delays in referral of patients with breast-cancersymptoms: a retrospective analysis. Lancet 1999; 353(9159): 1132-5.

21. Buffa R, Viniegra M. Manual operativo de evaluaciónclínica mamaria. Programa de control de cancer demama. Instituto Nacional del Cáncer. Ministerio deSalud. 2011. Disponible en:http://www.msal.gov.ar/inc/descargas/Publicaciones

22. Guidance on cancer services. Improving outcomes inbreast cancer. Manual update. United Kingdom: Na-tional Institute for Clinical Excellence (NICE). NHSEngland - Wales; 2002.

23. Buffa R, Gamarra S, Viniegra M. Manual Operativopara el uso de mamografía en tamizaje. Programade control de cáncer de mama. Instituto Nacional delCáncer - Ministerio de Salud. 2011. Disponible en:http://www.msal.gov.ar/inc/descargas/Publicaciones

24. European guidelines for quality assurance in breastcancer screening and diagnosis, 4th.Edition, 2006.

25. Sauven P on behalf of the British Association of Sur-gical Oncology (BASO) Breast Group. BMJ 2001;323: 864-5.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

26. Guía de recomendaciones clínicas. Cáncer de mama.Principado de Asturias: Programas Clave AtenciónInterdisciplinar (PCAI). Consejería de Salud; 2005.

27. Caplan LS, May DS, Richardson LC. Time to diagno-sis and treatment of breast cancer: results from theNational Breast and Cervical Cancer Early Detec-tion Program, 1991-1995. Am J Public Health 2000;90(1): 130-4.

28. Tartter PI, Pace D, Frost M, Bernstein JL. Delay indiagnosis of breast cancer. Ann Surg 1999; 229(1):91-6.

29. Barber MD, Jack W, Dixon JM. Diagnostic delay inbreast cancer. Br J Surg 2004; 91(1): 49-53.

30. Warner E. Clinical practice breast-cancer screening. NEngl J Med 2011; 365: 1025-1032.

31. Bernstein L. Epidemiology of endocrine-related riskfactors for breast cancer. J Mammary Gland Biol Neo-plasia 2002; 7(1): 3-15.

32. Del Turco MR, Ponti A, Bick U, et al. Quality indica-tors in breast cancer care. Eur J Cancer 2010; 46:2344-2356.

33. Ramirez AJ, Westcombe AM, Burgess CC, Sutton S,Littlejohns P, Richards MA. Factors predicting delayedpresentation of symptomatic breast cancer: a system-atic review. Lancet 1999; 353(9159): 1127-31.

34. Arndt V, Sturmer T, Stegmaier C, Ziegler H, DhomG, Brenner H. Patient delay and stage of diagnosisamong breast cancer patients in Germany –a popu-lation based study. Br J Cancer 2002; 86(7): 1034-40.

35. Collaborative Group on Hormonal Factors in BreastCancer. Breast cancer and breast feeding: collabora-tive reanalysis of individual data from 47 epidemio-logical studies in 30 countries, including 50,302 wom-en with breast cancer and 96,973 women without thedisease. Lancet 2002; 360(9328): 187-195.

36. Neale AV, Tilley BC, Vernon SW. Marital status, delayin seeking treatment and survival from breast cancer.Soc Sci Med 1986; 23(3): 305-12.

37. Burgess C, Ramirez A, Richards M, Love S. Who andwhat influences delayed presentation in breast cancer?Br J Cancer 1998; 77: 1343-48.

38. Caplan LS, Helzlsouer KJ, Shapiro S, Freedman LS,Coates RJ, Edwards BK. System delay in breast can-cer in whites and blacks. Am J Epidemiol 1995; 142:804-12.

39. Hunt LM, Jordan B, Irwin S. Views of what's wrong:diagnosis and patients' concepts of illness. Soc SciMed 1989; 28: 945-956.

40. van Wijk CM, Kolk AM. Sex differences in physicalsymptoms: The contribution of symptom perceptiontheory. Soc Sci Med 1997; 45: 231-246.

41. Schottenfeld D, Robbins G. Breast cancer in elderlywomen. Geriatrics 1971; 26: 121-3.

42. Afzelius P, Zedeler K, Sommer H, Mouridsen HT, Bli-

chert-Toft M. Patient’s and doctor’s delay in primarybreast cancer. Prognostic implications. Acta Oncol1994; 33(4): 345-51.

43. Montella M, Crispo A, D’Aiuto G, De Marco M, deBellis G, Fabbrocini G, et al. Determinant factors fordiagnostic delay in operable breast cancer patients.Eur J Cancer Prev 2001; 10: 53-59.

44. Cobb B, Clark RL, Jr., Mc GC, Howe CD. Patient-responsible delay of treatment in cancer: a social psy-chological study. Cancer 1954; 7(5): 920-6.

45. Gwyn K, Bondy ML, Cohen DS, Lund MJ, Liff JM,Flagg EW, et al. Racial differences in diagnosis, treat-ment, and clinical delays in a population-based studyof patients with newly diagnosed breast carcinoma.Cancer 2004; 100(8): 1595-604.

46. Cancer reform strategy. Department of Health. Lon-don, 2007.

47. Lynch J, Kaplan G. Socioeconomic position. In: Berk-man LF, Kawachi I, editors. Social Epidemiology. Ox-ford University Press. New York, 2000.

48. Hay MC. Reading sensations: understanding the proc-ess of distinguishing 'fine' from 'sick'. Transcul Psychia-try 2008; 45: 198-229.

49. Zola IK. Culture and symptoms –an analysis of pa-tients' presenting complaints. Am Sociol Rev 1966; 31:615-630.

50. Zola IK. Pathways to the doctor-from person to pa-tient. Soc Sci Med 1973; 7: 677-689.

51. Alonzo AA. An illness behavior paradigm: a concep-tual exploration of a situational-adaptation perspec-tive. Soc Sci Med 1984;19: 499-510.

52. Martinez-Hernáez A. What's behind the symptom?On psychiatric observation and anthropological under-standing. Amsterdam: Harwood Academic Publishers2000.

53. Kleinman A. Patients and healers in the context ofculture. Berkeley, CA: University of California Press,1980.

54. Radley A. Making sense of illness the social psycho-logy of health and disease. London, Thousand Oaks,Sage Publications. New Delhi, 1994.

55. Facione NC, Facione PA. The cognitive structuring ofpatient delay in breast cancer. Soc Sci Med 2006; 63(12): 3137-49.

56. Lauver D, Coyle M, Panchmatia B. Women's rea-sons for and barriers to seeking care for breast cancersymptoms. Womens Health Issues 1995; 5(1): 27-35.

57. De Nooijer J, Lechner L, De Vries H. Help-seekingbehaviour for cancer symptoms: perceptions of pa-tients and general practitioners. Psychooncology 2001;10(6): 469-78.

58. Lam WW, Fielding R. The evolving experience of ill-ness for Chinese women with breast cancer: a quali-tative study. Psychooncology 2003; 12(2): 127-40.


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

59. Burgess C, Hunter MS, Ramirez AJ. A qualitativestudy of delay among women reporting symptoms ofbreast cancer. Br J Gen Pract 2001; 51(473): 967-71.

60. Pfeiffer D. The conceptualization of disability. In: Bar-nartt SN, Altman BM, editors. Exploring Theoriesand Explaining Methodologies: where are we andwhere we need to go. Elsevier Science Ltd. Oxford,UK, 2001.

61. Dennis CR, Gardner B, Lim B. Analysis of survivaland recurrence vs. patient and doctor delay in treat-ment of breast cancer. Cancer 1975; 35(3): 714-20.

62. Higginson J. Patient delay with reference to stage ofcancer. Cancer 1962; 15: 50-6.

63. Provision of breast services in the UK: the advantagesof specialist breast units. Report of a working party ofthe British Breast Group. Churchill Livingstone. Edin-burgh, 1995.

64. The Breast Surgeons Group of the British Associationof Surgical Oncology. Guidelines for surgeons in themanagement of symptomatic breast disease in theUnited Kingdom. BASO, London, 1995.

65. Sainsbury R, Haward B, Rider L, Johnston C, RoundC. Influence of clinician workload and patterns oftreatment on survival from breast cancer. Lancet1995; 345: 1265-70.

DEBATE

Dr. Martín: Muy interesante porque es untópico que no se trata habitualmente.

Dr. Poet: Quería hacer una pregunta. Quétomaron como nivel de corte para la pobreza,necesidades insatisfechas y estudios, y qué rela-ción con respecto a eso, fundamentalmente porla localización del hospital, tuvieron dentro delgrupo de aproximadamente 30% de consultasprimarias en el hospital, en cuanto al diagnósti-co de cáncer de mama. A ver si ese porcentajerealmente era el mayor.

Dra. Buffa: No, igual de toda la población,el 36% nada más consultó primariamente ennuestro hospital.

Dr. Poet: De ese grupo, ¿cuántas?Dra. Buffa: Ninguna estaba debajo de la

línea de pobreza. El 91% de la población queconsulta primariamente en nuestro hospital, co-rresponde a Ciudad Autónoma de Buenos Aires,

pero es el porcentaje menor del universo total.La línea de pobreza se tomó con los criterios delINDEC que calculan línea de pobreza por la ca-nasta básica total; $430,00 para el mes de juliodel año pasado, per cápita.

Dr. Núñez De Pierro: Una observación, esel indicador oficial.

Dr. Poet: Los hermanos de los países limí-trofes pienso que tienen un porcentaje bastantealto y son todos los que se vienen a instalar enla capital.

Dra. Buffa: Nacionalidad 84% argentina dela muestra, sólo 2 pacientes extranjeras.

Dr. Poet: Pero en el caso de esta muestra.Dra. Buffa: De esta muestra, del año 2011.Dr. Poett: Si no es el 20%.Dra. Buffa: Probablemente. También lo in-

teresante si uno replica este estudio en otro lado,quizás se vean más diferencias en un hospitalque esté más cerca de o en la provincia, segu-ramente los datos van a ser diferentes.

Dr. Dávalos Michel: Los quiero felicitarpor el trabajo, porque hacer esta investigaciónes muy difícil, engorrosa, aburrida. Hablandode barreras, yo acá le comenté al Dr. Núñez DePierro que salí de mi consultorio y mi secretariame dice: Doctor tenía que llamar a la señora XXhace 40 minutos, quiere hablar con usted. Setiene que operar, su médico está de vacacionesy quiere hablar algo sobre el posoperatorio, yaque tiene programado un viaje. Me fijé en la his-toria clínica y esta señora me consultó el 29 desetiembre por primera vez, con un cáncer demama. Era una segunda consulta y ya tenía pro-gramada una punción, imagino que ya tendrá elresultado, pero el médico de ella está de vaca-ciones. Esto es una gran barrera, es una reali-dad. Entonces, fíjese, aparte del diagnóstico, lehabrán dado la mamografía, el turno, etc., cuan-do esto con una biopsia por congelación en 10minutos tiene resultado, porque era un nódulopalpable. Yo quería preguntarle si ustedes en elhospital hacen punciones, a lo no palpable y alo palpable, y si eso de la punción preoperatoria


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

para ir con el diagnóstico a la sala de operacio-nes es o no una barrera para ustedes, en el me-dio hospitalario.

Dra. Buffa: No en el medio hospitalario.La mayoría de nuestras pacientes tiene diagnós-tico prequirúrgico. No lo cité en el estudio, perotengo el dato de quiénes tienen biopsia y la granmayoría, sobre todo si hablamos de pacientesno palpables. El tema de los tiempos también lodiscutimos con todos los autores que figuran enel trabajo; obviamente son los tiempos que fi-guran en las guías y en las normas nacionales einternacionales. Sabemos que en el sistema pri-vado este tiempo es un poco difícil de cumplir,por la demora en la mamografía y demás. Tam-bién hay una realidad que está citada en todoslos trabajos que evalúan demora, que si la de-mora del sistema supera los 3 meses (hay un grisentre 3 y 6 meses), se habla de un impacto en lasobrevida de estas pacientes. Yo creo que en elHospital Fernández, estamos hablando de unsistema público, un 73% de pacientes tratadasen tiempo y forma es un muy buen número.

Dr. Urrutia: Yo también los felicito, porquees un tema interesante que no se presenta habi-tualmente. Quizás uno lo presenta esto en la ca-suística que hace anualmente en sus propioshospitales, pero nunca lo proyecta para presen-tarlo en una sociedad; me parece que es exce-lente. Soy del Hospital Rivadavia y los datos sonparecidos. Nosotros no tenemos tanto paladarnegro, tenemos muchas más pacientes del con-urbano y muchas más pacientes de países limí-trofes, que hace que (sobre todo las pacientes delos países limítrofes) en teoría desde la primeraconsulta que hicieron hasta que se empiezan atratar, pasa mucho más tiempo. Yo le comen-taba al Dr. Núñez De Pierro que una demoranuestra, por supuesto que aparte de los turnosde quirófano, es en diagnóstico por imágenes. Apesar que tenemos mamógrafo y ecógrafo, escomo que a veces se nos complica para podertener el diagnóstico por imágenes; en general losdatos son bastante parecidos. O sea, que nue-

vamente los felicito y habrá que traer la casuís-tica.

Dra. Buffa: Sí, para comparar hay que re-plicarlo, sería bueno.

Dr. Poet: Quizás no tiene que ver con eltrabajo, pero sería interesante ya que están eneste camino, valorar si tiene más relevancia lademora en el diagnóstico mamográfico clínicocontra la demora en el tratamiento complemen-tario, llámese quimioterapia, radioterapia, etc.,porque pienso que es un punto bastante im-portante. Nos está pasando a todos, que a vecesuna paciente hasta que empieza quimioterapia,consiguió la droga, pasaron 4 meses y hasta quese irradió pasaron 6 meses.

Dra. Buffa: Conteste Dr. Núñez De Pierro,si quiere.

Dr. Núñez De Pierro: Contesto simple-mente porque no está en el trabajo y hace más alas generales. El problema de los tratamientosadyuvantes, sean éstos radioterapia, quimiote-rapia, etc., realmente son una complicación. ElHospital Fernández no es a lo mejor el centroideal, por ejemplo, para medir demora en la ra-dioterapia, puesto que la mayoría de ustedes sa-be que tenemos becas y la mayoría de nuestraspacientes o un porcentaje muy importante, seirradia a través de becas oficiales en un centroprivado, no dependemos de las vicisitudes delos únicos dos aparatos de cobalto instaladosen el sistema público. Sí, hay dificultades con laprovisión de agentes para blancos moleculares.Si alguien revisara nuestra estadística de trata-miento de las pacientes HER-2 positivas, creeríaque seguimos a cualquiera de los procesos se-cuenciales, porque el trastuzumab llega en ge-neral cuando la paciente ha terminado la qui-mioterapia. Por el resto es variable, pero natu-ralmente lo que usted menciona es muy impor-tante.

Dra. Parodi: La felicito por el trabajo, perohablando de las demoras, les quería hacer uncomentario. En nuestro país ahora, hace 15 díasque no consigo las películas mamográficas que


Rev Arg Mastol 2013; 32(115): 186-206

utilizo. Compré especialmente ese tipo de digi-tal, porque me gustaba más la imagen y no hayen el país. Estamos entregando CD, nosotros in-formamos desde monitores de 5 megapixel quepor supuesto tienen perfecta imagen y defini-ción; pero le estamos entregando a las pacientesCD y no todos los médicos tienen la computa-dora adecuada para ver y que además disminu-ye la calidad de la imagen; o sea, que en estascondiciones estamos trabajando. Si se nos rom-pe un repuesto de un aparato, por ahí estamosun mes esperando a que autoricen el ingreso. Selos comento porque estamos hablando de lasdemoras y estamos viviendo en este país.

Dr. Martín: En mi hospital, a las pacien-tes que se atienden y que no son de PAMI, parael prequirúrgico no tenemos demora, porquecuando las vemos, casi todas son palpables, lamamografía se la hacemos casi enseguida. No-sotros le hacemos, como creo que en el Fernán-dez siguen haciendo, punción con aguja fina ytenemos el diagnóstico enseguida. Clínica, ima-gen y punción con aguja fina positiva, va a qui-rófano. Increíblemente las pacientes que noso-tros vemos de PAMI, que están en el hospital,tienen contrato en otro lugar y no le podemoshacer mamografía; entonces con ellas tenemosdemora con las mamografías.

estudio de las barreras de acceso y su impacto sobre … · estudio de las barreras de acceso y su...

Documents