estudio de la pareja infértil y tratamiento de
TRANSCRIPT
Estudio de la Pareja Infértil y Tratamiento de Alta Complejidad
Interna Chiara BaldanTutor: Alberto Glavic
FEBRERO 2012
Estadísticas vitales. Informe anual 2007. INE.
Estadísticas vitales. Informe anual 2007. INE.
Fecundidad de tipo tardío (25 – 29 años)
Estadísticas vitales. Informe anual 2007. INE.
Fecundidad en Chile. Situación reciente. 2007. INE.
Infertilidad
“Inhabilidad de una pareja para lograr la concepción o llevar un embarazo a término
después de un año o más de actividad sexual no protegida por un método anticonceptivo”
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Cuándo comenzar antes el estudio?
• Mujer > 35 años.• Factor evidente de anovulación (SOP).• Antecedente familiar de endometriosis
severa.• Hombre no pudo tener hijos con pareja
anterior.
Tipos de Infertilidad
Primaria
Parejas sin embarazos anteriores
Secundaria
Parejas con antecedentes de
embarazos previos
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Esterilidad
“Parejas con causas definitivas de infertilidad”
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Subfertilidad
Falla de una pareja para concebir que no ha sido probada estéril.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Fecundabilidad
Probabilidad de lograr un embarazo en un ciclo menstrual.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Infertilidad 8 – 10%
Causa femenina 30 – 40%
Causa masculina 10 – 30%
Causa mixta 15 – 30%
Sin explicación5 – 10%
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Factores determinantes de la fertilidad
• Proporción de mujeres casadas o convivientes• Infecundabilidad post-parto• Anticoncepción • Aborto inducido
FERTILIDAD NATURAL 15,3 nacimientos por mujer.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Fertilidad en el humano
• Nivel educacional• Población urbano – rural• Edad de la mujer (> 35 años)• ETS (asintomáticas) y EIP.• Tabaco• Alcohol• Malnutrición• Estrés• Ejercicio exagerado
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Causas más frecuentes
(26%) Factor masculino(21%) Disfunción ovulatoria(14%) Daño tubario(6%) Endometriosis(6%) Problemas coitales(3%) Factor cervical(28%) Inexplicado
Overview of infertility. Uptodate. 12 de febrero 2012.
En Chile
1. Factor masculino2. Factor tubo – peritoneal3. Factor ovulatorio
Enfrentamiento de la Pareja Infértil
Anamnesis Examen físico
Enfrentamiento de la Pareja
• Anamnesis– Edad– Duración de la infertilidad– Historia menstrual– Historia ginecológica: Vida sexual, ETS, anticoncepción.– Historia obstétrica.– Otros síntomas: Cambios de peso, bocio, hirsutismo,
acné, alopecia, galactorrea.– Antecedentes personales y familiares.– Hábitos: tabaco, alcohol, drogas, actividad física.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Enfrentamiento de la Pareja
• Examen físico– General: Peso, talla, IMC, PA.– Tiroides– Mamas– Vello corporal– Piel: Acné, acantosis, alopecia.– Genitales: Externos, vagina, útero y ovarios.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Enfrentamiento inicial
• Pareja que consulta por infertilidad sin ningún factor orientador claro:– Espermiograma.– Prolactina + TSH.– Progesterona en día 23.– Ecografía tv.
Factor masculino EspermiogramaFactor ovulatorio Seguimiento folicular
por USFactor cervical Test Post – Coital
Factor uterino y tubario
Histerosalpingografía
Factor Tuboperitoneal y
endometriosis
Laparoscopia
Factor femenino
Etiologías: Factor femenino
• Factor tubo-peritoneal (35%)• Factor ovulatorio (20%)• Factor uterino• Factor cervical• Sin causa aparente
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Etiologías: Factor femenino
• (OMS) Estudio de 8500 parejas infértiles– 37% Factor femenino
(25%) Desórdenes ovulatorios(15%) Endometriosis
(12%) Adhesiones pélvicas(11%) Bloqueo tubario
(11%) Otras anomalías tubarias(7%) Hiperprolactinemia
Causes of female infertility. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Factor tubo – peritoneal y uterino
• Una de las principales causas de infertilidad femenina.
Causas infecciosas
Causas
postquirúrgicas
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Factor tubo – peritoneal y uterino
Tuboperitoneal– EIP crónica + Hidrosalpinx– EIP de origen
intraabdominal– Adherencias post-
quirúrgicas.– Salpingitis ístmica nodosa– Endometriosis– Embarazo tubario
Uterino- Leiomiomatosis- Anomalías uterinas- Defectos de la fase
lútea.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Factor tubo – peritoneal y uterino
Ultrasonografía Pélvica
• TRANSVAGINAL• Evaluación seriada • Tamaño, morfología y malformaciones uterina.• Alteraciones endometriales: Miomas, sinequias,
tabiques, pólipos.• Características endometriales: Atrófico,
hipertrófico.• Características de los ovarios.• Trompas generalmente no visibles.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Histerosonografía
“Se distiende la cavidad endometrial con un medio líquido lo que permite visualizar defectos del endometrio mediante US
transvaginal”
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Sonosalpingografía
“Observación de la cavidad endometrial a través de su distensión con un medio líquido y la
observación del paso del líquido a las trompas o su acumulación dentro de las mismas o en el fondo de saco de Douglas
mediante US”
Determinación de la permeabilidad tubaria, pero NO de la morfología.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Histerosalpingografía
“Observación de la cavidad uterina y las trompas de Falopio mediante el estudio fluroscópico
con medio de contraste”
Componente obligado de la evaluación inicial.Observación de cérvix, cavidad uterina y
permeabilidad tubaria.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Histerosalpingografía
• Se obtienen 4 placas.– Placa inicial: Previa a la inyección del medio de
contraste. Detecta defectos pre-existentes.– Placa temprana: Llenado uterino inicial (2 – 3 mL).
Visión del relieve de la cavidad uterina.– Placa tardía: Morfología interna de las trompas.– Placa final (Prueba de Cotte): 10 – 20 min post
procedimiento. Paso de medio a peritoneo o retención en trompas.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Histerosalpingografía
• Sensibilidad para obstrucción tubaria: 65%• Especificidad para obstrucción tubaria: 83%
NO muestra 20 – 30% de las anormalidades tubarias identificables por Laparoscopia.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Histerosalpingografía
• CONTRAINDICACIONES– Embarazo–Metrorragia– Infección del tracto genital inferior– EIP aguda–Alergia a medios de contraste
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Histerosalpingografía
• Complicaciones–Infecciones–Sangrado cervical o endometrial–Alergia al medio de contraste–Reflejo vagal por estimulación cervical
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Endoscopia ginecológica
LaparoscopiaHisteroscopia
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Laparoscopia
• Evaluación de permeabilidad tubaria• Estado de las fimbrias• Nódulos, adherencias, implantes
endometriósicos.• Relación fimbria-ovario.• Malformaciones uterinas• Sd. adherencial.• Endometriosis
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Histeroscopia
• Indicada en casos de sospecha de patología uterina o endometrial por exámenes o antecedentes.
• Evaluación del canal cervical, paredes uterinas y ostium tubarios.
• Dg. De mioma submucoso, pólipo endometrial, sinequia endometrial y septum uterino.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Factor Ovulatorio
CAUSAS- Oligo-ovulación- Anovulación
Disfunción Ovulatoria: Etiologías
• Disfunción hipotalámica• SOP• Hiperprolactinemia• Hiperandrogenemia• Falla ovárica prematura• Rotura folicular prematura• Fase lútea insuficiente• Falla ovárica oculta• Sd. de folículo luteinizado no roto
Métodos directos de estudio
“Observación del proceso de ruptura folicular a través de US o
Laparoscopía”
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Métodos directos de estudio
• Seguimiento folicular Ultrasonográfico– Examen US seriado por vía TV.– Seguimiento del desarrollo folicular a través del
ciclo menstrual + observación endometrial.– Inicio día 7 – 9 del ciclo (identificación de folículos
dominantes), repetir cada 24 – 48 h hasta ovulación.
– Ovulación• Reducción brusca del tamaño folicular• Líquido libre en fondo de saco de Douglas
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Métodos indirectos de estudio
“Basados en la medición de hormonas hipofisiarias y ováricas en
sangre o en la evaluación de sus efectos biológicos”
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Métodos indirectos de estudio• Progesterona plasmática en día 23:
> 5 ng/mL en fase lútea media demuestra ovulación y > 10 ng/mL la confirma.Medir 7 – 8 días después de la detección de ruptura folicular por US. ES LO QUE SE USA EN HBLT.
• LH urinario: Bajo costo. Programación de actividad sexual dirigida. Valores > 25 mU/mL.
• Biopsia endometrial: Aspirativa. Días 20 – 24. del ciclo. Estudio histológico. En faso o fuera de fase.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Factor cervical
• CAUSAS–Malformación cervical
congénita–Trauma cervical–Alteraciones del moco
cervical–Alteraciones interacción
moco - semen
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Test Post-Coital o de Sims Huhner
“Evaluación de la interacción moco – espermática in vivo, luego de un coito normal
el día previo a la ovulación”• Coito en día peri-ovulatorios después de 2 – 3
días de abstinencia.• Muestra de moco cervical 2 – 12 h post coito.• Se deposita en portaobjetos.• Se evalúa: Cantidad, filancia, viscosidad,
cristalización y celularidad. Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Test Post-Coital o de Sims Huhner
• INTERPRETACIÓN• Test post-coital (+): > 10 espermatozoides
mótiles / campo.• Test post – coital (-): < 10 espermatozoides
mótiles /campo.
• Test (-) + Moco poco estrogenizado F. cervical• Test (-) + Moco estrogenizado F. masculino
Factor masculino
Etiologías: Factor Masculino
(1 – 2%) Hipogonadismo secundario.(30 – 40%) Defecto testicular.(10 – 20%) Defecto post testicular.(40 – 50%) Idiopático.
Causes of male infertility. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Espermiograma“Examen que proporciona información sobre
las características físicas de los espermatozoides (número, morfología y
motilidad) y el funcionamiento de las glándulas accesorias”
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Espermiograma: Valores normales (OMS 2010)
Volumen 2 – 5 mL
pH 7,2 – 7,8
Recuento espermático > 15 x 106células/mL
Recuento espermático total
> 30 x 106células
Motilidad progresiva > 32%
Morfología > 4% formas normales
Leucocitos o células redondas
< 1 x 106células/mL
Espermiograma: Alteraciones
VOLUMEN– Bajo volumen y ausencia de espermatozoides:
Ausencia de vesículas seminales. Obstrucción de conductos eyaculadores.
– Bajo volumen con espermatozoides: Disfunción pituitaria o de cél. Intersticiales (↓Gonadotrofinas y andrógenos).
– Bajo volumen y aumento de leucocitos: Disfunción prostática.
– Alto volumen: Hiperactividad de Gl. Accesorias o abstinencia prolongada.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Espermiograma: Alteraciones
PH- ↑ pH: Enfermedades inflamatorias agudas de
Gl. accesorias o epidídimo.- ↓ pH: Agenesia de vesículas seminales.
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Espermiograma: Alteraciones
CANTIDAD- Azoospermia: Ausencia de espermatozoides.- Oligospermia: < 30 millones en total.
MORFOLOGÍA- Teratospermia: < 4% de formas normales.
MOVILIDAD- Astenospermia: < 32% de espermatozoides con movilidad
progresiva. Infección del tracto reproductor.Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Infertilidad Inexplicada
Infertilidad sin causa definible a pesar de una evaluación exhaustiva, con documentación
de:- Ovulación
- Permeabilidad tubaria- Cavidad uterina normal- Espermiograma normal
- Reserva ovárica de ovocitos adecuada
Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.
Tratamiento
Tratamiento del Factor Tubo-peritoneal
Reparación del daño anatómico por microcirugía y laparoscopía.
• Salpingoplastía– Procedimientos sobre porción ámpulo-fímbrica de la trompa.– Fimbrioplastía: Tasas de embarazo 30 – 70%– Salpingoneostomía: Tasas de embarazo 16 – 80%.
• Salpingooforolisis– Trata las adherencias peritubarias y periováricas.– Tasa de embarazo: 60 – 70%.
Tratamiento del Factor Tubo-peritoneal
• Reanostomosis tubaria– Reversión de esterilización quirúrgica– Pronóstico depende de zona a reparar y longitud
de la trompa remanente.– Resultados:• 60 – 80% de embarazos uterinos.• 3 – 4% de embarazos tubarios.
Tratamiento del factor ovulatorio• Inducción de la ovulación con Clomifeno– Modulador selectivo de los R. de estrógeno que ↑
liberación de Gonadotropinas.– 50 – 150 mg/día por 5 – 10 días. (Máx. 250 mg/día).– Seguimiento folicular US para demostrar ovulación.– Máximo 6 ciclos (< 12 según ACOG).– Resultados: Ovulación en 60 – 85% y concepción en 30 –
40%.
– RIESGOS• Embarazo múltiple• Sd. de hiperestimulación ovárica (aumento de permeabilidad
vascular por estrógenos).
Tratamiento del factor cervical
• Técnica de inseminación intrauterina
Técnicas de reproducción asistida
Inseminación Intrauterina
“Procedimiento en el cual espermatozoides móviles, procesados y concentrados, son
ubicados directamente en la cavidad uterina”
TIPOSInseminación homóloga
Inseminación con semen de donanteSuper-ovulación controlada
Procedure for intrauterine insemination. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Inseminación Intrauterina
• INDICACIONES– Disfunción eyaculatoria– Vaginismo severo– Infertilidad por factor cervical– Infertilidad por factor masculino– Infertilidad inexplicada– Endometriosis
Procedure for intrauterine insemination. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Inseminación Intrauterina
• Procedimiento con ciclo natural y documentación de la ovulación (seguimiento folicular o LH en orina)
• Hiper-estimulación ovárica controlada.– Clomifeno: Inicio días 3 – 5 del ciclo + seguimiento
foliculardesde días 10 – 12. IIU a las 24h. Inducir ovulación con HCG cuando folículos miden 22 mm.
– Gonadotrofinas inyectables: Inicio día 2 del ciclo + seguimiento folicular con US hasta 15 – 18 mm. Análogo GnRH para impedir peak LH endógeno. Dar HCG im o sc para gatillar ovulación. IIU a las 36 h.
Procedure for intrauterine insemination. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Inseminación Intrauterina
TÉCNICA• Muestra de semen fresca o congelada• Mujer en posición de litotomía• Aspirar muestra de semen en jeringa de 1 cc• Unir jeringa con catéter de inseminación• Insertar espéculo• Insertar catéter por OCE• Inyectar esperma y retirar catéter• Reposo en decúbito supino por 10 min.
Inseminación Intrauterina
• RESULTADOS– 5 – 20% de embarazos.– Mejores resultados con inducción ovárica.– Peores resultados: Infertilidad de larga duración,
mujer > 40 años o factor masculino severo.
Procedure for intrauterine insemination. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Fertilización In Vitro
“Proceso en el cual se estimulan los ovarios mediante fármacos y luego se aspiran uno o más ovocitos de
los folículos ováricos, éstos son fertilizados en el laboratorio y luego uno o más embriones son
transferidos a la cavidad uterina”
TIPOSTET: Transferencia embrionaria tubaria
GIFT: Transferencia intratubaria de gametosZIFT: Transferencia intratubaria de zigotos
In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Fertilización In Vitro
• INDICACIONES– Factor tubular incorregible.– Disfunción ovulatoria.– Reserva ovárica disminuida.– Endometriosis.– Factor masculino severo.– Falla ovárica.– Factor uterino.– Infertilidad inexplicada.
In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Fertilización In Vitro
• Hiper-estimulación ovárica controlada• Aspiración folicular tv guiada por US
Obtención ovocitos.• Fertilización in vitro.• Transferencia del embrión después de 72 h o
5° día (blastocisto) en útero o trompas.
In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Fertilización in Vitro
• RESULTADOS– Dependen de la causa de la Infertilidad, mejor en
mujeres con disfunción ovulatoria y peor en mujeres con reserva ovárica disminuida.
– Nacimientos vivos por ciclo: 30%
In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
ICSI
• Inyección intracitoplasmática de esperma.
• Técnica en la cual un espermatozoide se inyecta directamente en el citoplasma de un ovocito maduro como parte de una FIV.
• Se usa en infertilidad por factor masculino con parámetros de semen sub-óptimos o ante fracaso de la FIV.
Intracytoplasmic sperm injection. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
ICSI
Indicaciones– Factor masculino• < 2 millones de espermatozoides móviles / eyaculación• Anticuerpos ati-espermáticos• Falla de FIV standard• Esperma congelada limitada en número u calidad• Obstrucción del tracto reproductivo• > 95% de espermatozoides con morfología anormal
– Otros• Pocos ovocitos disponibles
Intracytoplasmic sperm injection. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
Os mediante pip- Obtención de ovocitos
por aspirado folicular.
- Introducción de espermatozoides inmovilizados mediante pipeta en el centro del ovocito.
- Cultivo de ovocito como FIV tradicional.
- Inseminación en cavidad uterina o trompa.
ICSI
• Resultados– Porcentaje de fertilización post ICSI: 50 – 80%.– Embriones con menos potencial de implantación.– Nacimientos vivos por ciclo: 30%– Mayor riesgo de embarazos gemelares
monocoriónicos.– Pequeño aumento de riesgo de MF congénitas
mayores.
Intracytoplasmic sperm injection. Uptodate. 12 de Febrero 2012.
GRACIAS!