01 fin letra mas grande - clea.edu.mx · 169 estudio de la pareja infÉrtil aspectos generales el...

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ASPECTOS GENERALES .................................................................................................................. 169

NIVELES DE ATENCIÓN MÉDICA ................................................................................................ 170

Nivel básico .................................................................................................................................. 170

Nivel I ............................................................................................................................................ 170

Nivel II ........................................................................................................................................... 170

PREVENCIÓN ..................................................................................................................................... 170

PRIMERA CONSULTA ....................................................................................................................... 172

Aspectos educativos .................................................................................................................... 172

Ovulación y relaciones sexuales ................................................................................................ 172

Sexualidad .................................................................................................................................... 173

Factor emocional .......................................................................................................................... 174

Aspectos preconcepcionales ....................................................................................................... 174

Aspectos emocionales ................................................................................................................. 175

Definición de expectativas realistas .......................................................................................... 175

Costos ............................................................................................................................................ 175

Consentimiento informado ........................................................................................................ 175

Indicaciones en la primera consulta .......................................................................................... 175

Recomendaciones sobre el peso ................................................................................................. 177

Estudios paraclínicos ................................................................................................................... 177

Interrogatorio ............................................................................................................................... 177

Examen físico ................................................................................................................................ 178

ESTUDIO DE INFERTILIDAD .......................................................................................................... 178

Espermatograma .......................................................................................................................... 178

Curva de temperatura basal ....................................................................................................... 179

Laboratorio ................................................................................................................................... 180

Día 2 o 3 del ciclo ......................................................................................................................... 180

Día 21, 22 o 23 del ciclo ............................................................................................................... 181

Histerosalpingografía .................................................................................................................. 181

Ecosonografía seriada ................................................................................................................. 185

IIIIINFERNFERNFERNFERNFERTILIDTILIDTILIDTILIDTILIDADADADADAD

Determinación de LH en orina .................................................................................................. 185

Sonohisterografía ......................................................................................................................... 186

Prueba postcoital ......................................................................................................................... 188

Histeroscopia ................................................................................................................................ 189

Laparoscopia ................................................................................................................................ 192

Otros métodos endoscópicos ..................................................................................................... 196

INFERTILIDAD DE CAUSA DESCONOCIDA .............................................................................. 198

RESUMEN ............................................................................................................................................ 199

REFERENCIAS .................................................................................................................................... 199

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EEEEESTUDIOSTUDIOSTUDIOSTUDIOSTUDIO DEDEDEDEDE LALALALALA PPPPPAREJAREJAREJAREJAREJAAAAA INFÉRINFÉRINFÉRINFÉRINFÉRTILTILTILTILTIL

ASPECTOS GENERALES

El estudio de la pareja infértil se ha convertido enuna herramienta de gran importancia en el papel delmédico de atención primaria quien, en la mayoría delos casos, establece el primer contacto con las parejasque tienen dificultad para salir embarazadas.

Una pareja es infértil cuando no logra el embarazoa pesar de mantener relaciones sexuales frecuentes du-rante 12 meses o más sin protección anticonceptiva (vercap. 6) (ASRM, 2004b). Es importante destacar que yael sólo hecho de no utilizar un método anticonceptivoy mantener relaciones regulares se debe contar comotiempo buscando embarazo.

La infertilidad se clasifica en primaria, cuando nohay antecedentes de embarazos anteriores, y secunda-ria, cuando el fenómeno ocurre en parejas que con an-terioridad han logrado embarazo (Larsen, 2005). Es im-portante destacar que para efectos de antecedentes deembarazo sólo se incluyen los embarazos donde huboprueba de embarazo positiva con un ultrasonido quemuestre estructuras embrionarias.

Si ocurrió el aborto se considera como antecedentede una pérdida fetal, pero los casos de «embarazobioquímico», o sea, cuando la prueba de embarazo espositiva, pero no se pudo demostrar embarazo median-te el ultrasonido y vino la menstruación, no se debeconsiderar como embarazo o aborto anterior.

Clásicamente, a la mayoría de las parejas se les rea-lizaba el estudio de infertilidad cuando llevaban unaño o más de relaciones frecuentes no protegidas; sinembargo, existen una serie de factores que hacen quela evaluación y el tratamiento se efectúen de una ma-nera diferente.

Esto se basa en el hecho de que la tasa de fertilidadvaría según la edad y se puede decir en números re-dondos que la tasa a los 25 años es de 30%, a los 30años es la mitad de éste (15%) y a los 40 años la mitaddel anterior (7-8%) (ver cap. 6). En FERTILAB se sigueel siguiente esquema para decidir cuándo iniciar unestudio de infertilidad:

• Si la mujer tiene menos de 35 años, los estudios seinician luego de un año de relaciones regulares noprotegidas.

• Si la mujer tiene 35 años o más, el estudio se iniciaa los 6 meses de exposición.

• Si tiene más de 40 años, los estudios se inician deinmediato.

• Si hay sospecha de alguna patología que se asociecon infertilidad, como trastornos del ciclo mens-trual, cirugía pélvica anterior, sospecha de endo-metriosis o de problemas masculinos, etc., los es-tudios se inician de inmediato.

• Si el componente de ansiedad es muy grande, elestudio se inicia de inmediato independientemen-te de la edad.

La etiología de la infertilidad varía mucho con lapoblación estudiada, nivel social, raza, si la atenciónque se brinda es primaria o avanzada, etc.; en general,se considera que las tres causas más frecuentes son lasalteraciones espermáticas, las ovulatorias y las enfer-medades tuboperitoneales (tabla 7-1).

Tabla 7-1.Etiología de la infertilidad.

Parejas Mujeres

Patología tubárica y pélvica 35% Patología tubárica y pélvica 35%

Factor masculino 35% Anovulación 40%

Anovulación 15% Inexplicada 10%

Inexplicada 10% Misceláneas 10%

Misceláneas 5%

(ESHRE, 1996).

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NIVELES DE ATENCIÓN MÉDICA

La conducta que siga ante una pareja infértil de-penderá del nivel de atención médica disponible. Deacuerdo a esto, se han desarrollado tres niveles: básico,nivel de complejidad I y de complejidad II (tabla 7-2).

Nivel básicoÉste lo puede proporcionar el médico general o el

ginecólogo y sólo para mujeres menores de 35 años. Sedebe hacer un estudio de fertilidad como el que semenciona más adelante, sin estudios endoscópicos conel fin de lograr un diagnóstico general del problemapara saber a qué especialista se deberá referir a la pa-reja. En este nivel sólo se tratan los problemas ovula-torios y por no más de 6 meses (ver cap. 17). Si des-pués de ese tiempo no ocurre el embarazo es preferi-ble referir a la pareja a un centro que trabaje en unnivel superior de atención.

Nivel IEste nivel sólo lo puede hacer el ginecólogo que

haya tenido algún tipo de entrenamiento en infertili-dad y con experiencia quirúrgica para realizar endos-copias y procedimientos quirúrgicos tipo polipectomía,miomectomía, ooforectomía, etc. Se aplica a mujeresmayores de 35 años de edad porque se deben conside-rar como portadoras de un problema complejo.

Es un nivel de atención diseñado para el diagnós-tico y tratamiento de condiciones relacionadas con laproducción de gametos masculinos, enfermedadtuboperitoneal y anovulación compleja. La infraestruc-tura para el tratamiento a este nivel debe permitir rea-lizar estimulación folicular avanzada, inseminaciónartificial y endoscopias.

Nivel IIEn este nivel el especialista debe haber tenido en-

trenamiento en medicina reproductiva. Es recomenda-ble que cuente con algunas especialidades de apoyocomo andrología para el factor masculino complejo (vercap. 12), inmunología para los casos de pérdida fetalrecurrente y fracasos anteriores con TRA (ver cap. 13), yendocrinología para problemas hormonales complejos.

Es un nivel para pacientes en que han fracasadolas terapias de niveles anteriores o tienen una edadmaterna avanzada. El especialista debe tener experien-cia en tuboplastias y TRA. La infraestructura necesa-ria es compleja porque requiere de un laboratorio dereproducción humana que ofrezca todas las alternati-vas modernas de tratamiento de infertilidad.

PREVENCIÓN

A pesar de que los avances en el diagnóstico y tra-tamiento de la infertilidad suceden rápidamente, es enla prevención de estos problemas donde está la verda-dera solución. Una adecuada educación sexual y demedicina reproductiva es, en la mayoría de los casos,mucho más importante que los tratamientos médicosy quirúrgicos sofisticados y costosos para la pareja in-fértil. Entre las medidas que se deben tomar se inclu-yen las siguientes (Whitman-Elia and Baxley, 2001):

• Prevención de infecciones ginecológicas, porque laenfermedad inflamatoria pélvica es una de las prin-cipales causas de infertilidad tubárica (ver caps. 8y 11). Esto se puede lograr mediante la seleccióncuidadosa de las parejas sexuales y el uso de méto-dos de barrera y/o de anticoncepción hormonal.También se debe hacer la pesquisa en casos con fac-tores de riesgo y el tratamiento precoz de gono-rrea y clamidiasis.

• El control del estrés es muy importante por la es-trecha relación entre los problemas emocionales,sobre todo de ansiedad, con la infertilidad (ver cap.23). Es importante explicarle a la pareja que el serhumano tiene baja fertilidad y que los embarazosse pueden lograr luego de varios meses, aun contratamientos que mejoren la fertilidad.

• Corregir el sobrepeso porque puede causar desór-denes ovulatorios (ver cap. 17).

• Explicar a las parejas las consecuencias que tienedemorar el embarazo por razones sociales o profe-sionales hasta después de los 35 años, cuando hayuna disminución de la fertilidad (ver cap. 6).

• Exaltar las consecuencias del aborto provocado,tabaquismo, alcoholismo, contaminantes ambien-tales, profesión y deportes sobre la fertilidad de lapareja.

• Prevenir las adherencias cuando se realiza una ci-rugía pélvica, mediante las técnicas de microcirugía(ver cap. 16).

• Recomendar el uso de vacunas para prevenir en-fermedades infecciosas como la parotiditis, hepa-titis, varicela y rubéola, que pudieran interferir conla capacidad reproductiva o afectar a la madre y alfeto durante el embarazo.

• Ofrecer a los pacientes que van a recibir radiotera-pia y/o quimioterapia la posibilidad de almacenarespermatozoides, óvulos y/o embriones según seael caso.

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Tabla 7-2.Niveles de complejidad en la atención de trastornos de la reproducción.

Nivel de Perfil Perfil Métodos Diagnóstico Tratamientocomplejidad del médico del paciente diagnósticos

Básico • Médico • Mujergeneral < 35 años

• Ginecólogo de edad

Nivel I • Ginecólogo • Mujercon > 35 añosentrenamiento de edaden infertilidad

• Enfermedadtubárica

• Factormasculino

• Fracaso enel nivel básico

• Infertilidadde larga data

Nivel II • Especialista • Fracaso deen medicina terapiasreproductiva conservadoras

en nivelesanteriores

• Se debe • Edadapoyar en otros maternaespecialistas avanzada(andrólogo,inmunólogo,endocrinólogo,psicólogo)

(Modificado de Whitman-Elia and Baxley, 2001).

• Diagnósticofinal dela causade infertilidad

• Básicomás nivel ImásAndrologíaInmunologíaEndocrinologíaPsicología

• Básicomás nivel ImásTuboplastiasTécnicasavanzadasde reproducciónasistida

• Inducción de laovulación conesquemas sencillosde inducción,hasta por 6 ciclos

• Historia médica

• Examen físico

• Laboratoriogeneral

• Laboratoriohormonal

• Espermograma

• PPC

• Ultrasonido

• SHG

• HSG

• Anovulación

• Descartarausenciade factormasculinoo tubárico

• Inducción de laovulación conesquemascomplejos

• Inseminación

• Procedimientosquirúrgicos(miomectomías,

ooforectomías, etc.)

• Condicionesrelacionadascon problemasmasculinos

• Anovulacióncompleja

• Enfermedadtuboperitoneal

• Básico

más

Laparoscopia

Histeroscopia

Faloscopia

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PRIMERA CONSULTA

Muchas de las pacientes son referidas a centros deatención de nivel II después de estudios básicos de in-fertilidad, e incluso cuando una proporción importantede ellas ya se ha sometido a algún tratamiento de infer-tilidad como inducción de la ovulación, inseminación ocirugía. Algunas parejas, además, ya se han sometido aciclos de fertilización in vitro (FIV) en otros centros.

Ambos miembros de la pareja deben acudir a laconsulta inicial para que proporcionen cualquier in-formación relevante y los resultados de pruebas ante-riores. La vigencia de estos exámenes es de 2 años parala histerosalpingografía (HSG), de un año para las prue-bas hormonales y el espermatograma y de 6 meses parael HIV y otras pruebas de pesquisa de enfermedadesinfecciosas. Por supuesto, esto depende de cada pa-ciente y de la calidad del estudio.

Aspectos educativosEs conveniente utilizar material de apoyo para ex-

plicarle a la pareja los aspectos de la anatomía, fisiolo-gía y endocrinología de la reproducción humana, tan-to femenina como masculina. Lo que es obvio para elmédico pudiera ser un misterio para la paciente; dehecho, en algunos casos, una simple explicación delciclo reproductivo y el momento óptimo para las rela-ciones sexuales puede ser lo único que se necesite paralograr el embarazo (Wilcox et al., 1995).

En la página Web www.fertilab.netla pareja puede encontrar todo tipo de información sobremedicina reproductiva. Regístrese y recibirá boletineseducativos periódicos.

El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente:

http://www.fertilab.net/wab WAB 7-1

Ovulación y relaciones sexualesLa pareja infértil siempre se angustia por saber

cuándo es la fecha probable de ovulación y cuándo te-ner relaciones.

En FERTILAB se le indica a la pareja la regla deAller, para lo cual se debe contar con un calendarioconvencional donde los meses siguientes estén en laparte inferior del mes anterior. La regla de Aller per-mite determinar los siguientes parámetros:

• El día probable de ovulación.

• La fecha probable de la siguiente regla.

• Cómo saber en qué día ocurrió la ovulación, unavez que viene la menstruación.

Esta regla se basa en que la fase lútea tiene pocasalteraciones en la duración y para que sea efectiva losciclos menstruales deben ser regulares.

Los pasos que se han de seguir para determinarlos parámetros mencionados, dependen de la frecuen-cia del ciclo y son los siguientes (fig. 7-1):

• Lo más frecuente es que la mujer tenga un ciclo de28 días, en este caso el día de la regla es el día nú-mero 1 y se marca en el calendario con la letra R1.Se bajan dos casillas en el calendario y la casilla dela izquierda debe ser el día probable de ovulación,el cual se marca con la letra O y el día del ciclo aque corresponde, en este caso el O14 porque es eldía 14 del ciclo. Si la ovulación ocurrió ese día, sebajan dos casillas más y ésa debe ser la fecha en quedebe venir la regla, que se marca con la letra R2.

• Si los ciclos son de 27 días, se bajan las dos casillasy la fecha probable de ovulación es dos casillas a laizquierda.

• Si los ciclos son de 29 días, se bajan dos casillaspara saber el día probable de ovulación.

• Si los ciclos son de 30 días, se bajan dos casillas enel calendario y la casilla de la derecha es el día pro-bable de la ovulación y, así sucesivamente, depen-diendo de la longitud promedio de su ciclomenstrual.

• Si en un ciclo determinado la pareja quiere sabercuándo ovuló la mujer, se marca el día en que levino la regla, se suben dos casillas en el calendarioy ésa fue la fecha más probable de ovulación.

FERTILAB tiene el programa «Calcula aquí»en la página Web www.fertilab.net donde la pareja introdu-ce el día de la última regla, la frecuencia promedio de suciclo menstrual y el programa le indica las fechas probablesde ovulación y de las reglas siguientes, además de otrosdatos importantes sobre el ciclo menstrual y el embarazo.



Web Assisted Book

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SexualidadLa mayoría de las parejas que asisten a una con-

sulta de fertilidad no tienen una adecuada educaciónsexual y desconocen cómo es la respuesta de su pare-ja, por tanto, el médico debe tener conocimientos bási-cos sobre sexualidad y es recomendable que le de lasiguiente información:

• Las relaciones que tienen más posibilidad de lo-grar un embarazo, son las que se realizan el mis-mo día de la ovulación y los 5 días anteriores.

• Las relaciones al día siguiente de la ovulación sonbuenas para recreación pero malas para procreación.

• La frecuencia sexual depende de la pareja, pero engeneral son suficientes relaciones interdiarias, co-menzando 4 a 5 días antes de la fecha probable dela ovulación.

• A mayor frecuencia sexual, habrá una menor can-tidad de semen durante el orgasmo, pero la cali-dad de los espermatozoides será mucho mejor quela que hay luego de períodos prolongados de abs-tinencia.

• En el momento del orgasmo masculino es preferi-ble detener los movimientos de empuje y eyacularel semen profundamente en la vagina.

• Es normal que el semen se salga luego de la rela-ción y significa que el hombre eyacula suficiente can-tidad como para neutralizar la acidez de la vagina.

• No se deben hacer lavados vaginales después dela relación.

Es importante insistir en el tema de la frecuenciasexual, porque muchas parejas aumentan el períodode abstinencia sexual preovulatoria para que durantela ovulación el individuo eyacule grandes cantidadesde semen. Eso es correcto, el volumen del semen esmucho mayor mientras más sean los días de abstinen-cia, pero la calidad de los espermatozoides es muchopeor.

Un trabajo reciente donde se demuestran los efec-tos negativos de la abstinencia prolongada fue realiza-do en 417 mujeres que se sometieron a 929 ciclos deinseminación. Cuando la pareja tenía 3 o menos días

Ciclos de 27 días

DOM LUN MAR MIER JUE VIER SAB

31 1 2 R1 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13

14 O13 16 17 18 19 20

21 22 23 24 25 26 27

28 R2 30 1 2 3 4

Ciclos de 28 días


31 1 2 R1 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13

14 15 O14 17 18 19 20

21 22 23 24 25 26 27

28 29 R2 1 2 3 4

Ciclos de 29 días


31 1 2 R1 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13

14 15 16 O15 18 19 20

21 22 23 24 25 26 27

28 29 30 R2 2 3 4

Ciclos de 30 días


31 1 2 R1 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13

14 15 16 17 O16 19 20

21 22 23 24 25 26 27

28 29 30 1 R2 3 4

Figura 7-1.Regla de Aller para estimar la fecha probable de ovulación y la regla siguiente.

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de abstinencia, la incidencia de embarazo por ciclo deinseminación fue de 14%, mientras que en las que te-nían 10 o más días de abstinencia la tasa de embarazofue del 3% (Jurema et al., 2005).

Factor emocionalEl factor emocional de la pareja infértil es comple-

jo y el especialista de nivel II debe sugerir apoyo psi-cológico (ver cap. 23). Para disminuir el nivel de ansie-dad es recomendable explicar a la pareja lo siguiente:

• El ser humano es un mamífero de baja fertilidad ylos embarazos no suelen ocurrir en un mes especí-fico, esto es esencial para disminuir el nivel de an-siedad cuando están iniciando la búsqueda de em-barazo.

• La edad es fundamental en la tasa de éxitos. Se debeindicar que la mujer cuando se desarrolla tiene al-rededor de 400.000 a 500.000 folículos y que men-sualmente se gastan unos 1.000 folículos, de loscuales sólo uno de ellos llega al momento de laovulación y los demás se atrofian (ver caps. 2 y 10).

• Cuando llega a la menopausia, habrá tenido entre400 y 500 ciclos menstruales y se habrán agotadotodos los folículos con los que nació (ver cap. 10).

• La edad de los óvulos se corresponde con la edadde la mujer y las posibilidades de embarazo espon-táneo o exitoso con tratamientos de infertilidad soncasi nulas después de los 43 años, a menos que serecurra a la ovodonación (ver cap. 21).

• Es importante explicar que en el hombre la situa-ción es diferente porque la espermatogénesis dura74 +/- 5 días, sin importar la edad, de tal maneraque un joven de 20 años eyacula espermatozoidesque tienen menos de 3 meses de edad y un adultode 50 años o más eyacula gametos de la mismaedad. Sin embargo, se debe informar que, a medi-da que se incrementa la edad del hombre, existeun declive del volumen del semen, la motilidadespermática y la morfología de los espermatozoi-des, pero no de la concentración espermática, y queestas alteraciones son más evidentes después delos 50 años (ver cap. 6).

• Que deben tener confianza y que usualmente laperseverancia es la única manera de llegar al éxito.

• Otra fórmula que se ha usado para disminuir elnivel de ansiedad es explicarles que un mes nor-mal tiene 30 días y el año, 365. Que la regla viene

mensualmente, pero que la mujer ovula sólo un díadel mes, así que cuando considera que tiene 6 me-ses buscando, en verdad sólo tiene 6 días buscan-do y cuando dice tener un año buscando, en ver-dad sólo tiene 12 días.

Aspectos preconcepcionalesAntes de iniciar cualquier tratamiento se deben

proporcionar consejos acerca de los hábitos que pue-den comprometer la salud general de ambos miem-bros de la pareja. Se les debe advertir del efecto negati-vo que sobre la reproducción tienen los siguientes fac-tores (Mohamed et al., 2004):

• Tabaquismo. El hábito de fumar más de 15 cigarri-llos diarios se ha relacionado con alteraciones en lacalidad oocitaria, características del moco cervical,motilidad de los cilios tubáricos y pérdida fetal re-currente. En el hombre, se ha señalado reducciónde la espermatogénesis y disminución de la pro-ducción de esteroides sexuales. Estos efectos sonmás pronunciados cuando se comienza a fumar auna edad temprana y aumentan cuando el núme-ro de cigarrillos diarios es mayor.

• Cafeína. Se ha señalado que las mujeres que con-sumen más de 7 tazas de té o café diarias, tienenuna disminución en la tasa de fecundidad, cuandose comparan con las que no las consumen.

• Alcohol. Se ha señalado que el consumo de más de20 tragos por semana, tanto para el hombre comopara la mujer, disminuye la tasa de fecundidad. Sinembargo, el consumo de pocas cantidades de alco-hol parece no tener influencia en la capacidad defertilización.

• Drogas ilícitas. El consumo frecuente de sustanciascomo la marihuana y la cocaína produce una dis-minución de los niveles de gonadotropinas y, portanto, de alteraciones de la ovulación.

• Obesidad. Las alteraciones de la ovulación son másfrecuentes en pacientes obesas, cuando se las com-para con las que tienen un peso normal. En estasmujeres, el tratamiento de primera línea es la dis-minución del peso corporal (ver cap. 17). Tambiénes importante señalar que en general, las parejasobesas tienen menor frecuencia sexual que las del-gadas.

• Deportes. En la mujer la práctica de ejercicios in-tensos y frecuentes se acompaña de alteracionesen la ovulación por inhibición hipotalámica. En elhombre los ejercicios que impliquen un aumento

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de la temperatura testicular como ciclismo, auto-movilismo, etc., van a disminuir la fertilidad.

• En la medida que aumenta el número de estos fac-tores, que se relacionan con el estilo de vida y quetienen un efecto negativo sobre la reproducción,disminuye la posibilidad de lograr el embarazo. Porlo cual, antes de iniciar cualquier estudio o trata-miento de infertilidad, se debe informar a la parejapara que trate de disminuirlos o eliminarlos.

Aspectos emocionalesAquellas emociones asociadas con la infertilidad

se incrementan durante la evaluación; son comunes lossentimientos de frustración, ira, impotencia, aislamien-to y culpa hacia sí mismo(a) o hacia la pareja. La pér-dida de la privacidad, la alteración de los hábitos sexua-les espontáneos y el sentimiento de fracaso repro-ductivo constituyen causas frecuentes de depresión,ansiedad, tristeza y disminución de la libido. Cuandoel médico tratante sienta que no puede manejar el com-ponente emocional, es recomendable recurrir al con-sejo de un especialista (ver cap. 23).

Definición de expectativas realistasLa pareja infértil suele tener un nivel de ansiedad

elevado y una expectativa superior a la respuesta quese le puede brindar. El objetivo de la evaluación preli-minar es informarles cuáles son las probabilidades deun nacimiento viable y el tiempo que pueden tardaren lograrlo. La mayoría de los tratamientos tienen unatasa de embarazo conocida, con correcciones para laedad materna, y el médico debe ser sincero para nodarle falsas esperanzas. Puede llegar el momento difí-cil de tener que aceptar tratamientos complejos emo-cionalmente, como la inseminación con donante, ladonación de óvulos o tener que aceptar que la únicaalternativa que queda es la adopción.

CostosLos estudios y tratamientos de baja complejidad

son accesibles a la mayoría de las parejas, pues gene-ralmente no son costosos. El problema se presentacuando se tiene que recurrir a técnicas de alta comple-jidad que, con frecuencia, no están cubiertas por losseguros médicos y no tienen garantías de éxito.

Cuando se llega al diagnóstico, muchas parejas seentusiasman al conocer que existen opciones terapéu-ticas disponibles, pero con frecuencia esta esperanzainicial disminuye cuando no se tienen las posibilida-des económicas para realizarlas.

El costo del tratamiento se debe establecer tan pron-to como sea posible y tener claro que se puede repetirtodos los meses hasta lograr el embarazo. La informa-ción de la posibilidad de éxito es particular para cadapareja y para cada médico o institución, y dependemucho de la edad de la mujer. La falta de definición delas expectativas acerca del tratamiento constituye lacausa más importante de frustración y suspensión deltratamiento (Penzias, 2004).

Consentimiento informadoSe le debe entregar a la pareja un documento que

deben firmar junto a un testigo, donde conste que elprocedimiento diagnóstico y/o terapéutico que se vaa llevar a cabo, ha sido exhaustivamente discutido conellos y que todas las dudas han sido aclaradas. Estepaso tiene importancia ética, fortalece la relación mé-dico-paciente, en la que deben prevalecer la sinceri-dad y la honestidad, y, además, constituye un respal-do legal invaluable.

La necesidad de estos consentimientos dependemucho de la situación legal de cada país. En algunosson necesarios consentimientos hasta para los estudiosde fertilidad; en otros países sólo son necesarios paralos tratamientos. Para las TRA en las que estén impli-cadas terceras personas, como es el caso de la insemi-nación artificial con donante, la ovodonación y la ma-dre y útero subrogado, es indispensable la firma delconsentimiento por todas las partes involucradas de-bido a las implicaciones legales.

Indicaciones en la primera consultaLuego de un examen ginecológico con colposcopia,

ultrasonido transvaginal y citología cervicovaginal sies pertinente, a la pareja se le dan las instrucciones delos estudios que se debe realizar y se le indican los si-guientes medicamentos:

Antibióticos. Aunque la enfermedad inflamatoria pél-vica puede ser debida a múltiples organismos, la Chla-mydia trachomatis es el germen predominante (Wes-tron, 1996). La clamidiasis, a pesar de ser una de lasinfecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuen-tes, es relativamente desconocida y la llaman la enfer-medad silente (ver cap. 8), porque puede pasar en for-ma subclínica y permanecer en las trompas por mu-cho tiempo antes de manifestarse, o simplemente nomanifestarse nunca, y a pesar de eso ser causa de le-siones tuboperitoneales (ver. cap. 11). En contraste coneste comienzo insidioso de la clamidiasis, la gonorreaes de comienzo rápido y se puede manifestar en la for-ma de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

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Algunos gérmenes de la flora vaginal, como Esche-richia coli, estreptococos, estafilococos y bacteriasanaeróbicas, pueden ser causantes de EIP. Se ha seña-lado que las mujeres que sufren de vaginosis bacterianapor Gardnerella vaginalis, que ocasiona un desequili-brio en la flora vaginal normal, tienen mayor posibili-dad de presentar lesiones tubáricas que las que no lapadecen (Sweet, 1995). Otros agentes causales menosfrecuentes de salpingitis son: Mycoplasma hominis,Ureaplasma urealyticum y Actinomyces israeli, que esuna causa rara de salpingitis aguda y se ha relaciona-do con el uso de dispositivo intrauterino (ver cap. 11).

En FERTILAB se les indica a ambos miembros dela pareja que asiste a una primera consulta de infertili-dad, antibióticos como la azitromicina, en dosis de 2tabletas de 500 mg en una sola toma, independiente-mente de los alimentos. Este medicamento pertenecea la categoría B de la FDA por lo que se puede usar enel embarazo y la lactancia.

Los argumentos que se siguen para indicar este tra-tamiento son los siguientes:

• La frecuencia de estos gérmenes es mucho mayoren las parejas que asisten a una consulta de inferti-lidad, en comparación con la población normal.

• Estos gérmenes pueden estar presentes en la floracervicovaginal sin producir síntomas y en el mo-mento de realizar procedimientos diagnósticoscomo la histerosalpingografía (HSG), la sonohis-terografía (SHG) o la histeroscopia, pueden ser in-troducidos en los genitales internos y ocasionar EIP.

• El diagnóstico bacteriológico o serológico de estainfección es costoso, no está disponible a gran es-cala, no son 100% confiables y no son accesibles atodos los estratos sociales.

Aspirina. El uso rutinario de aspirina es controversialtanto en infertilidad como durante el embarazo; sinembargo, a todas las pacientes que ingresan en la con-sulta de FERTILAB, se les indica tomar 1 tableta de 80 o100 mg/día de aspirina. Una vez logrado el embarazo,deben continuar el tratamiento hasta una semana antesde la fecha esperada de nacimiento. La aspirina duran-te el embarazo pertenece a la categoría D de la FDA:evidencia de riesgo fetal en humanos, pero los benefi-cios pueden superar el riesgo. Durante la lactancia esprobablemente seguro, aunque la información es incom-pleta. Si se presenta sangrado en el curso de la gesta-ción se debe suspender el tratamiento hasta por lo me-nos 7 días sin sangrar. Las evidencias que sostienen estaconducta se pueden resumir de la siguiente manera:

• Se ha señalado que la aspirina mejora la respuestadel endometrio basado en estudios de pulsatilidadcon Doppler (Kuo et al., 1997), lo cual se traduce enun tejido más abundante y con mayor receptividadpara la implantación (Rubinstein et al., 1999).

• En una serie de pacientes que recibieron aspirinacomparada con un grupo control, se consiguió queal ultrasonido la frecuencia de endometrio trilami-nar fue de 46% contra 26,2% del grupo control y laincidencia de embarazo fue de 18,4% y 9%, respec-tivamente (Hsieh et al., 2000).

• Se ha señalado una mejor respuesta ovárica en pa-cientes sometidas a superovulación para TRA, conmejoría de las tasas de implantación y embarazo.En un estudio bien diseñado con grupo control seencontró una diferencia de 45% de embarazo en elgrupo aspirina, comparada con 28% del grupo con-trol (Rubinstein et al., 1999).

• El uso rutinario en el embarazo normal también escontroversial, aunque no hay duda de que en ca-sos de pérdida fetal recurrente con factores que fa-vorecen la trombosis, el uso de aspirina asociadocon heparina ofrece resultados favorables. En unestudio sobre 538 casos, la tasa de aborto en el gru-po tratado fue de 50%, comparado con 17,5% en elgrupo no tratado (Li et al., 2002).

Ácido fólico. En vista de que el objetivo de la consultade infertilidad es lograr el embarazo en el menor tiem-po posible, se deben tomar medidas que permitan dis-minuir la posibilidad de complicaciones. La adminis-tración de ácido fólico ha demostrado que ayuda aprevenir defectos congénitos del cerebro (anencefalia)y la columna vertebral (espina bífida) (ACOG, 1993;Milunsky et al., 1989) si se toma 1 a 3 meses antes desalir embarazada. Más recientemente, se ha sugeridoque también puede tener efecto en la prevención delsíndrome de Down (Cuckle, 2005).

Toda paciente que asiste a una consulta preconcep-cional debe tomar 1 tableta diaria de ácido fólico de 5mg, o en la forma de un polivitamínico que contengaentre 0,4 y 0,8 mg de esta vitamina. Algunos han seña-lado que la administración de polivitamínicos tiene unmejor efecto de prevención de defectos del tubo neural,además de un posible efecto de prevención sobre otrasmalformaciones congénitas como obstrucciones deltracto urinario, alteraciones de las extremidades y es-tenosis pilórica (Czeizel, 2004). El ácido fólico perte-nece a la categoría A de la FDA: seguro durante el em-barazo y la lactancia.

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Un efecto adicional beneficioso es que el hecho dedecirle a la paciente que va a comenzar a tomar unmedicamento para la salud de su próximo bebé tieneun efecto positivo sobre el nivel de ansiedad de la pa-reja. Esta medicación se debe continuar durante todoel proceso de la gestación porque ayuda en la preven-ción de las anemias por deficiencia de ácido fólico.

Recomendaciones sobre el pesoSe ha observado que las mujeres obesas con un ín-

dice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 y lasde bajo peso con un IMC menor de 18,5 kg/m2, pue-den tener problemas de fertilidad. Ambos extremosafectan la ovulación, alteran la respuesta a la supero-vulación con gonadotropinas, disminuyen la tasa deéxito en procedimientos de fertilización in vitro (FIV)e inyección intracitoplasmática de espermatozoides(ICSI), incrementan las complicaciones del embarazoy morbilidad neonatal y aumentan los riesgos de laanestesia y aspiración transvaginal de oocitos (Bolumaret al., 2000; Fedorcsak et al., 2004; Imani et al., 2002).

La mayoría de las mujeres obesas con síndrome deovarios poliquísticos tienen resistencia a la insulina,con la consecuente hiperinsulinemia, que estimula laLH y la secreción de andrógenos ováricos. Todo estodisminuye la concentración de la globulina fijadora dehormonas sexuales y se producen ovulaciones irregu-lares o anovulación. Además, el exceso de grasa con-tribuye al aumento de la conversión periférica deandrostenodiona a estrona, creando un clima de hiper-estrogenismo (ver cap. 17).

La pérdida de peso puede revertir este proceso ymejorar la función ovárica, así como las anormalida-des hormonales. Los supresores del apetito se debenreservar para casos de obesidad extrema (IMC>35),porque pueden tener un efecto central que induceamenorrea (Guzick et al., 1994). Por otra parte, se haseñalado que aquellas mujeres que hacen ejercicios fre-cuentes y dietas estrictas con el fin de mantenerse del-gadas, pueden desarrollar alteraciones ovulatorias yamenorrea. En estos casos, una dieta adecuada es sufi-ciente para restaurar los ciclos menstruales y cuandose asocia a infertilidad, se puede esperar que más del70% lograrán el embarazo sólo con una dieta que leshaga recuperar un IMC adecuado (Bates et al., 1982).

Aquellas pacientes cuyo IMC no esté dentro delrango recomendado y que no logren controlar por sucuenta el peso, deben ser referidas al especialista, conel fin de alcanzar ese objetivo antes de continuar contratamientos de infertilidad.

Web Assisted Book

FERTILAB tiene el programa «Calcula aquí»en la página Web www.fertilab.net donde podrán calcularel peso ideal y saber si está dentro de un rango normal.



Estudios paraclínicosLo ideal es evaluar a la pareja en la forma más rá-

pida posible, pues generalmente existe un componen-te de ansiedad que aumenta en la medida en que pasamayor tiempo sin diagnóstico. Se debe evitar la repeti-ción innecesaria de estudios previos. La mayor partede los exámenes se realizan en el consultorio y se hacenen menos de 2 meses. El momento apropiado para rea-lizar las pruebas se coordina con el ciclo menstrual fe-menino por lo que se debe hacer énfasis en que el pri-mer día del ciclo es el primer día de menstruación y nose deben tomar en cuenta las manchas premenstruales.

De acuerdo a su relación con las tasas de embarazo,las pruebas para el diagnóstico de la pareja infértil se cla-sifican en tres categorías (Crosignani and Rubin, 2000):

• Pruebas que tienen una correlación bien estableci-da con el embarazo, como el análisis de semen, lavaloración de la permeabilidad tubárica y el diag-nóstico de ovulación, mediante la determinaciónsérica de progesterona en la mitad de la fase lúteadel ciclo menstrual.

• Pruebas que parecen no correlacionarse con el em-barazo, pero que pudieran tener un papel impor-tante en situaciones individuales, como la biopsiade endometrio, la evaluación del varicocele y laspruebas para detección de clamidiasis.

• Pruebas que no se correlacionan consistentementecon el embarazo, como la prueba de penetraciónespermática en oocito del hámster, la prueba post-coital (PPC) y los estudios de anticuerpos anties-permáticos.

InterrogatorioLa piedra angular para la evaluación de la mujer

infértil es la historia clínica y el examen físico. En latabla 7-3 se resumen todos los datos personales, histo-ria actual y antecedentes pertinentes que se deben pre-cisar en el interrogatorio inicial. Se debe hacer énfasisen los antecedentes que orientan hacia las causas másfrecuentes de infertilidad femenina tales como lastuboperitoneales y las ovulatorias.

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Tabla 7-3.Historia clínica de la mujer infértil.

Datos generales

• Edad • Grupo étnico• Religión • Ocupación• Duración de la infertilidad• Número y resultados de embarazos previos• Complicaciones puerperales y de abortos

Historia familiar

• Infertilidad • Abortos espontáneos• Mortinatos • Enfermedades genéticas

Historia general

• Diabetes • Enfermedad tiroidea• Enfermedad suprarrenal • Tuberculosis• Enfermedades autoinmunes• Otras enfermedades sistémicas• Factores iatrogénicos

Historia ginecológica

• Uso previo de métodos anticonceptivos• Enfermedad inflamatoria pélvica• Infecciones de transmisión sexual• Vaginitis, cervicitis o cistitis recurrentes• Factores iatrogénicos

Historia menstrual

• Edad de la menarquia • Ritmo menstrual• Dismenorrea • Síndrome premenstrual• Hemorragia anormal• Duración y cantidad del sangrado menstrual

Síntomas y signos relacionadoscon alteración ovulatoria

• Estrés, factores psicológicos • Calorones• Bulimia • Sobrepeso, obesidad• Anosmia • Galactorrea• Hirsutismo • Dolor pélvico cíclico• Anorexia, pérdida de peso, ejercicio

Hábitos

• Exposiciones ocupacionales y ambientales• Hábitos nutricionales • Tabaquismo• Deportes • Alcohol • Consumo de drogas

Historia sexual

• Conocimiento y uso del período fértil• Dispareunia • Orgasmo• Frecuencia del coito vaginal

(Bradshaw and Carr, 1998).

Examen físicoSe deben evaluar las características generales de la

paciente, en las que se incluye peso y cálculo del índi-ce de masa corporal (IMC), el cual debe ser mayor de18,5 y menor de 30. También se deben evaluar las carac-terísticas de la piel para descartar la presencia de hirsu-tismo o acné, que sugieren hiperandrogenismo.

El examen físico debe ser completo, con énfasis enla palpación de mamas, para descartar galactorrea quese puede relacionar con hiperprolactinemia. Se debepalpar la tiroides, para descartar bocio relacionado conhiper o hipotiroidismo. En el examen ginecológico sedebe evaluar el flujo vaginal o cervical, realizar palpa-ción del útero para determinar su posición, movilidad,tamaño y consistencia, así como también buscar ma-sas pélvicas, nódulos en la región uterosacra o dolor ala palpación del fondo de saco de Douglas que sugie-ran endometriosis (ver cap. 18).

ESTUDIO DE INFERTILIDAD

En FERTILAB, el estudio de la pareja infértil, du-rante el ciclo menstrual de una paciente con ciclos de28 días, se hace de la siguiente manera (fig. 7-2):

Los estudios marcados en 3 días consecutivos sólose hacen una vez, pero se ofrece la alternativa de esco-ger en esos 3 días para permitir que no sean en finesde semana. Los estudios marcados en un solo día, sedeben hacer en la fecha indicada, así sea fin de semanao feriado, de lo contrario pueden perder su valor, comoocurre con los examenes de laboratorio, prueba post-coital, etc.

EspermatogramaEste estudio se suele hacer en los días de la mens-

truación, porque en esa fecha la pareja suele guardarlos 3-5 días de abstinencia que son recomendables pre-vios al espermatograma, aunque se puede realizar encualquier momento. Los detalles adicionales del estu-dio del factor masculino se analizan en el capítulo 12.Existen dos formas de valorar un espermatograma:

• Sencillo: que evalúa volumen, licuefacción, pH,cantidad, motilidad, progresión, normalidad y pre-sencia de células anormales. Este espermatogramaes el que se debe hacer inicialmente porque es me-nos costoso y se puede efectuar en laboratorios con-vencionales. Si el individuo tiene uno previo conalteraciones o piensa comenzar tratamientos de altacomplejidad, se indica el espermatograma comple-to que debe ser realizado en una unidad de repro-ducción humana.

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• Completo: además de los parámetros anteriores serealiza cultivo; índice de Krüger, que indica la mor-fología de los espermatozoides; y una recuperación

de espermatozoides mótiles (REM), que mide lacantidad de espermatozoides normales con los quecuenta el médico para TRA.

Día del ciclo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Laboratorio x x x x x x

Espermograma x x x

HSG x x x

Eco ovulatorio x x x

SHG x

PPC x

Biopsia x x x

Laparoscopia x x x

Figura 7-2.Calendario de estudio de la pareja infértil.

Curva de temperatura basalConstituye un método simple y económico para

evaluar la función ovulatoria. Una curva de tempera-tura basal (CTB) bifásica generalmente se asocia conciclos ovulatorios (fig. 7-3), mientras que la monofásicao las que presentan elevación de la temperatura de

menos de 11 días durante la fase lútea, se asocian conausencia o alteraciones de la ovulación. Para llevar unaCTB se debe utilizar una gráfica especial que se puedehacer en computadora o en un cuaderno de páginascuadriculadas, siguiendo estas instrucciones:

Figura 7-3.Curva de temperatura basal.

• El día en que comienza la regla se debe marcar latemperatura colocando un punto (.) en la columnaque corresponda al día y temperatura encontrada.

• La temperatura se toma una sola vez al día duran-te 3 minutos debajo de la lengua.

180


• Se debe hacer por la mañana, antes de levantarse,comer, beber, fumar, hablar o ejecutar cualquier otraactividad.

• Es recomendable que sea siempre a la misma horay con el mismo termómetro.

• La temperatura se debe anotar en la gráfica inme-diatamente, bajando luego el termómetro y deján-dolo listo para ser empleado al día siguiente.

• Se debe anotar, en el día en que corresponda, siexiste alguna causa que eleve la temperatura comotrasnocho, actividad física exagerada, etc.

La interpretación de la gráfica se hace con base enlos siguientes elementos:

• En la época ovulatoria ocurre un descenso de latemperatura a niveles inferiores a los previos.

• Éste va seguido de un ascenso de, por lo menos,un grado centígrado, que se mantiene por 14 días.

• La ovulación puede ocurrir el día de temperaturamás baja, aunque lo más probable es que ocurra enlas 24-48 horas anteriores a este descenso.

• La única forma de estar seguros de la fecha de ovu-lación es esperar a tener la gráfica completa y verla elevación mantenida por 14 días.

• En los días que preceden a la siguiente regla, la tem-peratura suele bajar; si, por el contrario, ocurre elembarazo, la temperatura se mantiene alta.

Cuando se estudia la efectividad de la CTB parapredecir la ovulación y realizar una inseminación, exis-te un criterio bastante unánime en que no es efectivo.En un estudio donde se compararon los resultados dela CTB con la determinación del pico de LH en orina,se pudo constatar que la CTB predijo el día de ovula-ción con +/- 1 día de error en el 8,3% de los casos, y+/- 2 días en el 100% de los casos (Quagliarello andArny, 1986).

Tiene el inconveniente de ser incómodo para lapaciente, puede aumentar los niveles de ansiedad yser poco específico; pero cuando el médico no cuentacon pruebas más sofisticadas para valorar la ovulación,como la ecografía transvaginal y pruebas de deteccióndel pico de LH en orina, la CTB es una alternativa.

LaboratorioAntes de iniciar cualquier tratamiento de infertili-

dad, se deben realizar pruebas para descartar los fac-tores que puedan disminuir la probabilidad de con-

cepción o incrementar el riesgo materno y/o fetal. Seindica un perfil general de laboratorio, cuya vigenciaes de 6 meses e incluye hematología completa, veloci-dad de sedimentación globular (VSG), BUN, creatinina,ácido úrico, colesterol total, así como HDL y LDL, tri-glicéridos, glicemia, bilirrubina total, fosfatasa alcalina,transaminasas, VDRL, orina, HIV, antígeno de super-ficie de la hepatitis B y anticuerpo de la hepatitis C,grupo sanguíneo y factor Rh. También se debe realizaruna citología cervicovaginal, si no se la ha hecho den-tro del año precedente o si el examen clínico sugiere lapresencia de una lesión sospechosa.

Los estudios paraclínicos para gonorrea y clami-diasis usualmente no se hacen de rutina, por proble-mas de costos, tiempo de entrega de los resultados,disponibilidad de la técnica en países en vías de desa-rrollo, a menos que existan síntomas o signos de infec-ción; por esta razón es que se recomienda el uso ruti-nario de antibióticos, como se mencionó anteriormen-te, con lo que se logra la prevención secundaria de in-fecciones por Chlamydia trachomatis y Neisseriagonorrhoeae (Paavonen and Eggert-Kruse, 1999). Enparejas que van a ser sometidas a TRA, se recomiendael estudio serológico de clamidiasis, con el fin de des-cartar la presencia del germen. También se recomien-da documentar la inmunidad para rubéola, hepatitis yvaricela; si resultan negativas de debe realizar la vacu-nación y esperar por lo menos 3 meses para continuarcon el tratamiento de infertilidad.

El estudio hormonal debe incluir los siguientesparámetros de laboratorio. Es importante insistirle ala paciente en que se deben hacer en la fecha indicadadel ciclo porque en otras no tienen valor (ver cap. 10).

Día 2 o 3 del ciclo• Hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona

luteinizante (LH). Los valores de FSH son muy im-portantes para valorar la reserva ovárica y hacerun estimado de cómo va a ser la respuesta al trata-miento, aunque lo ideal es evaluar la reserva conla prueba de citrato de clomifeno que se analizamás adelante.

• Prolactina. Los valores normales dependen de latécnica de estudio utilizada. Lo ideal es hacerlo enayunas, 2 horas después de haberse levantado paraque los valores se estabilicen, y en la etapa prolife-rativa del ciclo.

• Hormona estimulante de la tiroides (TSH). Debidoa que las alteraciones de la función tiroidea se pue-den acompañar de trastornos ovulatorios.

181


• Estradiol (E2). Si los valores de estradiol son supe-riores a 80 ρg/ml, el pronóstico de fertilidad no esbueno, aunque se ha puesto en duda el valor de ladeterminación de estradiol basal como forma deevaluar el pronóstico de las pacientes con sospe-cha de alteración de la reserva ovárica(Vladimirovet al., 2005).

• En los casos en que la paciente presente signos dehiperandrogenismo, se determinan dos hormonasTestosterona (T2) porque los valores altos indicanque el problema de elevación de los andrógenostiene su origen en los ovarios, como se ve en loscasos de SOP, y que debe responder bien al trata-miento con citrato de clomifeno. El sulfato dedehidroepiandrosterona (DHEAS) porque los va-lores altos indican que el problema de elevaciónde los andrógenos tiene su origen en las supra-rrenales y se suele acompañar de alteraciones dela ovulación que responden bien a la administra-ción de esteroides (ver cap. 17)

Día 21, 22 o 23 del ciclo• Progesterona. Esta hormona se debe valorar en los

días indicados arriba en una paciente con ciclos de28 días, o 7 días después que por ultrasonido seria-do se haya determinado la ovulación. Se puede ha-cer una determinación única, aunque también se haseñalado la valoración de tres pruebas seguidas paramejorar la sensibilidad del estudio. Se ha señaladoque si el nivel mesolúteo es menor de 10 ng/ml, exis-te una alteración de la función lútea, y si es mayorde 20 ng/ml, existe una fase lútea adecuada. Porúltimo, no hay un consenso con respecto a qué es loque indican niveles de 10-20 ng/ml, pero es claroque ha ocurrido la ovulación. Cuando la suma delas tres determinaciones resulta mayor de 30 ng/ml, es indicativo de una ovulación de buena calidady se puede descartar una insuficiencia de cuerpolúteo (Jordan et al., 1994; Daya and Ward, 1988).

En pacientes con factores de riesgo de ser malasrespondedoras al tratamiento, se pueden realizar prue-bas para valorar la reserva ovárica (ver cap. 10). De és-tas, la prueba con citrato de clomifeno ha demostradoser la más efectiva y se realiza de la siguiente manera:

• Entre los días 2 y 4, se debe hacer una determina-ción en sangre de FSH. Si la paciente no se ha prac-ticado los estudios hormonales mencionados ante-riormente, puede aprovechar esta prueba parahacérselos.

• El día 5 del ciclo inicia con 2 tabletas de 50 mg decitrato de clomifeno.

• El día 10 del ciclo se hace una nueva determina-ción de FSH.

Los resultados se analizan de la siguiente manera:si la determinación inicial de FSH o del día 10 son su-periores a 14 mU/ml o la suma de ambos es mayor de26 mU/ml, el pronóstico de fertilidad no es bueno. Seestima que con esta prueba se pueden identificar el80% de las mujeres que van a ser malas respondedorasante una inseminación artificial y el 94% de las someti-das a FIV (Hofmann et al., 2004). Aunque hay estudiosque sugieren que se puede obtener un valor predictivosimilar sólo con una determinación de FSH el día 2-4del ciclo (Jain et al., 2004).

HisterosalpingografíaEntre los días 7 y 9 del ciclo se hace este estudio

radiológico que permite valorar el factor cervical, uteri-no y tuboperitoneal de infertilidad. Se realiza en los díasque siguen al final de la menstruación para evitar quese haga cerca de la ovulación y haya la posibilidad deun embarazo incipiente. El tipo de medio de contrasteque se usará dependerá de las preferencias del radiólo-go; a pesar de que en la actualidad la mayoría utiliza losmedios hidrosolubles (Vanderkerckhove et al., 2000).

Además de su valor diagnóstico, varios estudioshan sugerido un valor terapéutico que está relaciona-do con la descongestión mecánica de la trompa, la ac-tividad bacteriostática del contraste y la estimulaciónde la actividad ciliar. Algunos han señalado un aumen-to de la frecuencia de embarazos luego de la HSG, cuan-do se utiliza contraste liposoluble en comparación conlos hidrosolubles (Watson et al., 1994).

Las contraindicaciones para realizar este procedi-miento son las siguientes:

• Infecciones agudas o crónicas del aparato genital.

• Tuberculosis urogenital en actividad.

• Sospecha de embarazo intrauterino o ectópico.

• Hemorragia genital activa.

• Alergia al medio de contraste.

• Cáncer de endometrio.

A continuación se realiza una descripción de losdiferentes pasos que se siguen cuando se practica esteprocedimiento (Baramki, 2005):

182


Tabla 7-4.Material y equipos necesarios para realizar la HSG.

Equipo y material Características

Equipo de radiología • Aparato de rayos X de 200 miliamperios, lo ideal es con fluoroscopio

Material ginecológico • Espéculo de Collin, dos pinzas de Pozzi, pinza para antisepsia, histerómetro

Inyectadora • De 20 cc

Equipo de infusióndel material de contraste • Cánula de Jarcho / Catéter de HSG

Sistemas de HSG • Aparato de Schultze, Riazzi-Palmer y el histeroinsuflador de Faset

Material de contraste • Hidrosoluble: más usado, menos efectos secundarios; sin embargo, hay riesgo deintravasación por introducción de la cánula en el miometrio.

• Liposoluble: ha caído en desuso por el mayor riesgo de embolismo y desarrollode granulomas; sin embargo, se ha señalado que el uso de este medio favorece laposibilidad de embarazo

(Watson et al., 1994).

Se retira el espéculo y se toma la primera placa,que se denomina placa previa y sirve para verificar latécnica radiológica y descartar lesiones óseas, calcifi-caciones, cálculos renales, etc; luego se inyecta el ma-terial de contraste. Lo ideal es la observación del estu-dio bajo fluoroscopia para determinar el momento óp-timo de tomar las placas radiológicas. Se toman 2 o 3placas de llenado en las que se aprecia, al inicio conpoco contraste, los detalles de la mucosa y las imáge-nes de defecto de llenado. Luego que la cavidad estállena del contraste, se pueden apreciar los contornos,tamaño y configuración general del útero, así comotambién imágenes de exceso. Serán necesarios 2 cc másde contraste para el llenado completo, que es cuandose visualizan las trompas.

Se toman 1 o 2 proyecciones oblicuas, derecha oizquierda, que sirven para evaluar la versión uterina,la anteversoflexión (AVF) o retroversoflexión (RVF), asícomo la relación cuello-istmo-cuerpo. También permi-te precisar la relación de las imágenes patológicas conrespecto a las paredes uterinas. Se deja de introducirmaterial de contraste para practicar la placa de vacia-miento, que permite visualizar retención o no de ma-terial de contraste en la trompa. La placa de Cotte setoma a los 20 minutos de haber retirado la cánula, cuan-

Procedimiento. Con la paciente en posición de lito-tomía, se realiza un tacto para precisar las característi-cas y posición del útero. Luego se coloca el espéculoestéril, para la adecuada visualización del cuello uteri-no, y se realiza la antisepsia. El instrumento más usa-do para inyectar el material de contraste es la cánulade Jarcho, que es de metal con una oliva de plástico enla punta, para prevenir la salida del líquido. La cánulase estabiliza mediante un gancho que se fija a la pinzade Pozzi, la cual se coloca en el labio anterior del cue-llo uterino, cuando el útero está en anteverso flexión(AVF). Este método tiene el inconveniente de ser incó-modo y causar dolor a la paciente; por lo que cada vezse hace más frecuente el uso de un catéter de plásticocon un balón cerca de la punta.

En la mayoría de las pacientes el catéter pasa a tra-vés del canal cervical sin necesidad de usar la pinza dePozzi y, una vez dentro de la cavidad uterina, el balónse infla con 1,5 cc de aire para impedir que el líquido sesalga. Esta técnica tiene la ventaja de ser más práctica ymenos dolorosa, pero presenta el inconveniente de que,en ocasiones, dificulta la visualización del canal cervi-cal (fig. 7-4). Siempre es recomendable pasar medio decontraste a través de la cánula, antes de tomar las radio-grafías, para evitar la aparición de burbujas.

Preparación. Se le indica a la paciente que se debe co-locar un enema 2 horas antes de realizar el procedi-miento, tomar un analgésico o antiespasmódico pre-vio al estudio y orinar, porque lo ideal es que tenga lavejiga vacía. Es importante que el médico informe a la

paciente de que el estudio es molesto pero breve y sepuede tolerar bien si sigue las instrucciones de usarun analgésico o un antiespasmódico previo al estudio.En la tabla 7-4 se señala el material necesario para rea-lizar la HSG.

183


do se usa material hidrosoluble, y a las 24-48 horas, sise utiliza medio liposoluble; ésta permite visualizar elcontraste en la cavidad peritoneal y, por tanto, evaluarla permeabilidad tubárica (fig. 7-5).

Se ha descrito una técnica de HSG modificada enla que se inyectan 1 a 2 ml de solución de contrastehidrosoluble para visualizar la posición y contornosdel útero y posteriormente se realiza la inyección de10 ml de solución salina para desplazar el contrastehacia las trompas uterinas y la cavidad pélvica. Conesta modificación se demuestra una disminución, esta-dísticamente significativa, de la sensación de dolor com-parado con el método clásico, sin comprometer la vi-sualización del útero y las trompas (Shalev et al., 2000).

Interpretación. En una HSG normal, el canal cervicales ancho y dilatable en forma de uso o cono, en lasnulíparas tiene 32 x 16 mm. El istmo tiene forma decilindro, fusiforme y mide de 8 a 10 mm de longitud.La cavidad uterina mide, aproximadamente, 7 cm delongitud x 4,5 cm de ancho en las nulíparas, y en lasmultíparas 9 cm de longitud x 6,5 cm de ancho. Lapared uterina mide 11 a 15 mm, el máximo en la paredposterior y el mínimo en el fondo uterino. La formadel útero es la de un triángulo de vértice inferior y basesuperior, bordes laterales lisos en fase proliferativa yconvexo en fase secretora. En las trompas se debe evi-denciar permeabilidad, calibre, trayecto y zonaampular (fig. 7-6).

Figura 7-4. HSG: técnica clásica y con balón.

Figura 7-5.Prueba de Cotte positiva.

Figura 7-6.HSG normal.

184


Tabla 7-5.Imágenes patológicas observadas en la HSG.

Imagen Características

Pólipos • Defectos de llenado que desaparecen al llenado máximo para luego aparecer en la placade vaciamiento

Sinequia • Imagen en defecto lineal en istmo y cuerpo que se mantiene en todo el estudio

Cicatriz de cesárea • Elongación y dilatación cervicoístmica con contornos irregulares y saculación en la regiónístmica

Hipoplasia uterina • Conducto cervical alargado con cavidad uterina pequeña, estrechamiento del OCI,cuernos muy marcados, útero en forma de estrella de 3 puntas, fondo uterino menor de4 cm, trompas largas y tortuosas

Útero bicorne • Imagen del contraste en exceso según sea el tipo de alteración congénita

Miomas submucosos • Defecto de llenado en placa inicial y en la de vaciamiento que puede desaparecer en laplaca de llenado máximo

TBC genital • Se asocia a calcificaciones pélvicas con hidrosálpinx. En las trompas se describenimágenes en «palos de tambor», en cuentas de rosario y divertículos en istmo y ampolla.

Sactosálpinx • Dilatación tubárica con retención de contraste y barrido peritoneal presente

Hidrosálpinx • Dilatación tubárica con retención de contraste y ausencia de barrido peritoneal

Paso vascular • Se evidencia trayecto de vasos uterinos u ováricos intensos que desaparece rápidamente

Tumores pelvianos • Se visualizan por las calcificaciones o los signos indirectos por desplazamiento de lacavidad uterina

• Dolores tanto en el área genital como abdominal,que se origina por la falta de delicadeza al colocarlos instrumentos, la distensión de las paredesuterinas o al caer el material de contraste en la ca-vidad peritoneal.

Esto ha mejorado al adicionar cierta cantidad deanestésico al contraste hidrosoluble. Se ha descrito quealrededor del 24% de las pacientes no presentan doloral realizar la HSG y 22% experimentan dolor severo,que se relaciona con el grado de obstrucción tubárica.

En la página Web www.fertilab.netse pueden apreciar imágenes de HSG.



Complicaciones. Debido a que es un procedimiento queimplica el uso de medio de contraste dentro del úteroy la radiación del área pélvica, se pueden presentarcomplicaciones que, en la mayoría de los casos, sonleves y no ameritan intervenciones mayores. Las prin-cipales se describen a continuación (Shalev et al., 2000):

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Se pueden observar imágenes patológicas que sedescriben como imagen de defecto, cuando hay espacioque no se llena de contraste; imagen de exceso, cuandoel contraste sobrepasa el límite de lo normal; imagen dedoble tono e imágenes redondeadas desplazables endiferentes placas, que representan burbujas.

En la tabla 7-5 se señalan las características de al-gunas patologías que se pueden diagnosticar median-te la HSG y en el capítulo 9, se hace un análisis másdetallado de las patologías uterinas que se puedendetectar con este estudio.

185


• Hemorragias cervicales por pinzamiento del cuello.También se pueden presentar hemorragias mayo-res por desgarro, perforación o ruptura uterina.

• Reacción vagal con pérdida de conocimiento, aun-que ocurre con muy poca frecuencia.

• Reacciones alérgicas como urticaria, estornudos yedema de glotis, aunque son raras.

• Granuloma a cuerpo extraño, que es ocasionadopor inflamación de la mucosa genital por el mediode contraste, generalmente ocurre cuando las trom-pas no son permeables y hay mayor exposición almedio de contraste, sobre todo los liposolubles.

• Paso vascular, que puede aparecer por traumatis-mo directo de la cánula, excesiva presión al inyec-tar el medio de contraste o defectos de la mucosaendometrial.

• Embolia grasosa, que ocurre sólo con el uso de con-traste liposoluble y en raras ocasiones.

• Diseminación de proceso maligno por el transpor-te de células hacia la cavidad uterina y peritoneal.

Sensibilidad y especificidad. En un metaanálisis paravalorar la HSG en el diagnóstico de permeabilidadtubárica, se estimó una sensibilidad de 65% y una es-pecificidad de 83%. Por otro lado, cuando un estudiopor HSG señala normalidad y se realiza una laparos-copia posterior, se determina una tasa de falsos nega-tivos de 3,4%, un valor predictivo positivo de 70% yuno negativo de 97%. Cuando la HSG es sospechosa,53,9% tienen patología pélvica de moderada a severa;y cuando la HSG es anormal, 93,5% tienen anormali-dad pélvica (Opsahl et al., 1993; Swart et al., 1995).

Con respecto a la variabilidad interobservador, se hadescrito una variación importante por lo que se reco-mienda al ginecólogo evaluar las placas de la HSG, asícomo leer el informe del radiólogo y si queda algunaduda, recurrir a otros métodos diagnósticos (ver cap. 11).

Ventajas. Las principales son que resulta un procedi-miento relativamente económico, accesible en cual-quier centro que cuente con equipo de radiología, espoco invasivo, determina la permeabilidad tubárica ypudiera tener efecto terapéutico sobre la infertilidad.

Aunque no existen datos que soporten el uso pro-filáctico de antibióticos antes de una HSG, es una cos-tumbre muy frecuente administrarlo en la forma dedoxiciclina 100 mg BID por 3 días o azitromicina 1.000

mg diarios en una sola toma. La HSG se asocia a unaincidencia de entre 1% y 3% de riesgo de EIP que pue-de requerir hospitalización (Kumar and DeCherney,2005), por lo que es preferible la administración profi-láctica de antibióticos en la primera consulta, como seseñaló anteriormente. Los hallazgos que sugieren obs-trucción tubárica proximal requieren de nueva evalua-ción para descartar la posibilidad de una oclusión tran-sitoria por contracciones tubomiometriales.

Ecosonografía seriadaCon este método se puede estimar el tamaño y nú-

mero de los folículos en desarrollo, así como realizaruna evaluación presuntiva de la ovulación al observarel colapso del folículo preovulatorio con presencia deimágenes hiperecoicas en su interior, modificación delpatrón endometrial y presencia de líquido en fondo desaco de Douglas.

El estudio se realiza el día 12 en una mujer con ci-clos de 28, se repite el día 14, según el crecimientofolicular y luego el día 16-17, con el fin de determinar laruptura folicular. En el capítulo 14, se pueden apreciarlas diversas imágenes de la ecosonografía seriada paravalorar la calidad de ovulación.

La ecosonografía es útil para confirmar los cam-bios que ocurren en el útero y los ovarios durante elciclo menstrual, pero no es buena para predecir el díade la ovulación. En un estudio donde se comparó laecosonografía con la determinación urinaria de LHcomo método para determinar la fecha de ovulaciónpara practicar una inseminación artificial (IA), laecosonografía resultó menos exacta (Pearlstone andSurrey, 1994).

Cuando se valora la relación costo-efectividad en-tre la determinación urinaria de LH y la ecosonografíapara determinar la fecha de ovulación en pacientes alas que se les va a practicar una IA, se ha señalado quela determinación del pico de LH es más precisa, inclu-so cuando se administra la gonadotropina coriónicahumana (Deaton et al., 1997).

Determinación de LH en orinaExisten múltiples productos que permiten identi-

ficar el pico de LH en la fase media del ciclo menstrual.Se le indica a la paciente realizar las mediciones en ori-na, 2 o 3 días antes de que sospeche que va a ocurrir laovulación. Cuando ocurre el cambio de color de la cin-ta es que se produce el pico de LH, e indica que unas36 horas después va a ocurrir la ovulación.

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La fecha en que se comienza a identificar el pico deLH en orina, depende de la longitud del ciclo y mien-tras antes se empiece la prueba y más veces se haga enel día, más exacta será en predecir la ovulación, perotiene el inconveniente de que se consume más mate-rial y, por tanto, eleva el costo.

Lo ideal es determinarla en la orina del mediodía ysi se programan relaciones dirigidas o inseminaciones,se deben hacer entre 18 y 53 horas luego que la pruebada positiva (Khattab et al., 2005).

En general, se usa el esquema de empezar el estu-dio entre 4 y 2 días antes de la fecha esperada de ovula-ción, dependiendo de la longitud promedio del ciclo:

• Ciclo de 28: los días 11 al 12 del ciclo.

• Ciclos de 25: los días 7 al 9 del ciclo.

• Ciclos de 35: los días 19 al 17.

• Al tercer día de terminar el citrato de clomifeno.

Esta prueba tiene las ventajas de ser relativamenteeconómica, a menos que la paciente tarde varios me-ses en lograr el embarazo, y no ameritar la interven-ción de otra persona porque la mujer se la puede ha-cer en su casa u oficina. Las principales desventajasson que no está disponible en todos los países, tieneun valor predictivo relativamente bajo (72%) y puedeaumentar los niveles de frustración de la pareja(Anderson et al., 1996).

SonohisterografíaEs un procedimiento diagnóstico de reciente intro-

ducción que cada día se usa más para precisar las alte-raciones de la cavidad uterina y son múltiples los tra-bajos que hablan favorablemente de su exactitud diag-nóstica, inclusive cuando se la compara con el patrónoro para el estudio de la cavidad uterina como es lahisteroscopia (Berridge and Winter, 2004, Aller y col.,2000). Se ha llegado a decir que con una SHG normalno hace falta hacer una histeroscopia diagnóstica.

Todas las pacientes se deben examinar durante lafase proliferativa del ciclo menstrual, generalmenteentre los días 8 y 11, para disminuir la probabilidad dehallazgos falsos positivos, que son comunes en la fasesecretora. Durante la fase proliferativa, el endometrionormal es delgado y homogéneo, lo cual permite unamejor evaluación de procesos endometriales y suben-dometriales. En la fase secretora, el endometrio no sóloes más grueso, también tiende a ser más heterogéneoe irregular en su contorno. Esta apariencia conduce alaumento de las tasas de falsos positivos y falsos nega-tivos de la SHG por patología endometrial; así comotambién disminuye globalmente la sensibilidad y es-pecificidad del estudio. Sin embargo, aunque la mejorforma de ver un pólipo es durante la fase proliferativa,se ha sugerido que para los fibromas es mejor la fasesecretora (Grolund et al., 1999). Inclusive en muchosaspectos la SHG es superior a la histeroscopia porqueésta tiene limitaciones en la detección de imágenesanexiales, en medir la profundidad de los fibromassubmucosos y detectar las hiperplasias de endometrio,como se puede apreciar en la tabla 7-6.

Tabla 7-6.Diferencias entre la SHG y la histeroscopia.

Comparación SGH HCP

Dolor Menos Más

Imágenes anexiales Posible Imposible

Profundidad del fibroma Posible Imposible

Medición endometrio Posible Imposible

Valoración canal cervical Difícil Posible

Consultorio Siempre A veces

Costo de equipo y procedimiento Menos Más

(Modificado de Aller y col., 2000).

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A: Pólipo en el tercio inferior de la cavidad endometrial.

B: SHG con balón que obstruye la vistadel tercio inferior del útero.

Figura 7-8.Imagenes de SHG.

En ocasiones es difícil hacer la inserción y hay querecurrir a la colocación de pinza de Pozzi para corre-gir la desviación uterina, o a la dilatación del canal cer-vical, que es poco frecuente. Luego se procede a prac-ticar una ecosonografía vaginal y simultáneamente seinyecta solución salina para observar con claridad elinterior de la cavidad uterina como se ve en la secuen-cia fotográfica de la figura 7-9, donde se aprecian lasimégenes de una SHG normal y una con poliposisendometrial múltiple.

En la experiencia de FERTILAB en 277 casos deSHG, el resultado fue normal en 180 (64,28%), pólipos74 (26,71%), fibromas 9 (3,25%), hiperplasias 7 (2,53%)y sinequias 6 (2,17%). El 91,42% de los hallazgos patológi-cos en la SHG concordaron con la HCP y el 88,57%, conanatomía patológica, porque un caso en el que se diag-nosticó pólipo por ambas técnicas el resultado anatomo-patológico señaló miomatosis uterina (Aller y col., 2000).

Figura 7-7. Catéter de Goldstein colocado en posición correcta.

Antes de la inserción del catéter, se debe realizarun ecosonograma transvaginal para evaluar si existepatología ovárica o anexial y documentar la aparien-cia actual de la línea endometrial.

La técnica es como sigue: se visualiza el cuello delútero mediante espéculo vaginal, se realiza la antisep-sia y se introduce el catéter en el interior de la cavidaduterina. El estudio se puede realizar con un catéter conbalón en la punta colocado ya sea en el canal endo-cervical o el endometrio (Intrauterine Access BalloonCateter, COOK OB/GYN Inc., Spencer, Indiana), o uncatéter recto sin balón colocado en el canal endometrial,pero con una oliva que impida el flujo retrógrado de lasolución salina (catéter de Goldstein, COOK OB/GYNInc., Spencer, Indiana) (fig. 7-7).

Los que poseen balón tienen menos probabilidadde desplazarse durante el procedimiento. Si el balón esinicialmente inflado en el canal endometrial, éste se debedesinflar y retraer bajo una guía ultrasonográfica den-tro del canal cervical proximal, para garantizar que todoel espesor de una sola capa endometrial sea completa-mente evaluada sin interferencia del balón del catéter.En la experiencia de FERTILAB, el catéter de Goldsteinha demostrado ser el más útil porque permite ver nosólo las lesiones endometriales sino las del canal cervi-cal, e incluso las lesiones de la parte inferior de la cavi-dad uterina (fig. 7-8A). Cuando se utiliza el balón pue-den no verse las lesiones de la parte inferior delendometrio (fig. 7-8B).

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A: catéter en la cavidad endometrial.

B: comienzo de la inyección de la solución salina.

C: cavidad completamente distendida sin patología.

Figura 7-9.Secuencia de una SHG normal.

En la página Web www.fertilab.netse puede apreciar una galería de fotos y videos dediversas patologías diagnosticadas mediante SHG.



Prueba postcoitalA pesar de que es un método controversial porque

su utilidad y su valor predictivo han sido cuestiona-dos, se usa con frecuencia en la mayoría de las clínicasde fertilidad (Oei et al., 1998). Las consideraciones téc-nicas son las siguientes:

Momento de realizarla. Debido a que los esperma-tozoides son capaces de vivir en el moco cervical sola-mente durante el período ovulatorio, la PPC se deberealizar en ese momento. En pacientes con ciclos regu-lares de 28 días, el mejor momento es entre el día 12 y14 del ciclo menstrual. Sin embargo, en mujeres conciclos irregulares se recomienda realizar un ultrasoni-do transvaginal entre el día 10 y 12 del ciclo para esti-mar la fecha probable de ovulación. En caso de no con-tar con el equipo, se usa la curva de temperatura basaly/o las pruebas hormonales para predecir la ovula-ción (ver cap. 10). En algunas pacientes con ciclos irre-gulares, es necesario repetir la PPC en dos o hasta tresoportunidades.

Período después del coito. Se recomienda tener unperíodo de abstinencia de 3 días en promedio y el in-tervalo varía de acuerdo a diferentes autores. La prue-ba temprana se realiza de 2 a 4 horas postcoito y tienela ventaja de que en ese momento es cuando existe elnúmero máximo de espermatozoides en el moco cer-vical. La prueba estándar se realiza de 6 a 10 horaspostcoito y la tardía, de 18 a 24 horas; aunque el nú-mero y la motilidad esperados pueden estar reduci-dos cuando se realiza en estos últimos períodos. Tienela ventaja de que permite evaluar si el moco cervicalactúa bien como reservorio de espermatozoides e in-fluye menos en la conducta sexual de la pareja, por-que pueden tener relaciones con mayor naturalidad yno por indicación médica (Seibel and Taymor, 1982;Oei et al., 1998).

Procedimiento. Para la recolección de la muestra serealiza un examen convencional con espéculo, se eli-mina el exceso de secreciones del exocérvix y del fon-do de la vagina y se introduce en el canal cervical unapinza uterina curva o una cánula para aspiración de

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moco tipo Pipelle (Cooper Surgical Inc.), a una pro-fundidad de un centímetro. Se extrae la muestra y secoloca sobre una lámina portaobjeto.

La cantidad de moco se clasifica en escaso, mode-rado o abundante y se analiza la claridad del mismo.Para evaluar la filancia se coloca una laminilla cubreob-jeto sobre el moco, se desliza a través de la láminaportaobjeto y se mide el número de centímetros que seestira el moco. Una filancia de más de 6 cm es indiciode ovulación. Si el moco es espeso o escaso, con mu-cha frecuencia se encuentra una reducción del núme-ro y la motilidad de los espermatozoides.

En el examen microscópico, se valora el grado decelularidad y la cantidad de espermatozoides. Es reco-mendable realizar una primera observación con bajoaumento hasta que se encuentra el lugar que se quiereestudiar; luego se cambia a gran aumento de 40x y secuenta el número de espermatozoides mótiles, nomótiles y con motilidad alterada. El moco debe estarlibre de células epiteliales endocervicales y célulasinflamatorias. En relación con el número de esperma-tozoides, algunos autores señalan que la PPC es ópti-ma a partir de 5 espermatozoides con motilidad linealprogresiva. Positiva pero subóptima entre 1 y 4, anor-mal por debajo de 1 y negativa si no existe ninguno.Sin embargo, lo único que se ha relacionado en formapositiva con embarazo es la presencia de 20 o másespermatozoides con motilidad lineal progresiva porcampo de 40x (Seibel, 1997). La conducta que se segui-rá de acuerdo a los resultados de la prueba se analizaen el capítulo 8.

En la página Web www.fertilab.netse puede apreciar la técnica de la prueba postcoital.



HisteroscopiaAspectos generales. Algunos especialistas consideranque la histeroscopia no se debe hacer de rutina en elestudio de la pareja infértil porque con la SHG se pue-de obtener una eficacia incluso mayor en el diagnósti-co de ciertas patologías, como se discutió anteriormen-te. Sin embargo, otros autores sugieren que la prácticasistemática de este procedimiento mejora la eficacia delestudio de la pareja infértil (Shoiker et al., 2004). Engeneral, se recomienda rutinariamente para evaluar lacavidad uterina en las pacientes abortadoras habitua-

les o en aquéllas que tienen fracasos recurrentes de FIV(Raziel et al., 1994).

El histeroscopio es un sistema óptico unido a unafuente de luz que se introduce en la cavidad uterinapor el canal endocervical. La fuente de luz generalmen-te es de xenón, aunque también puede ser de tungste-no o de metal de halide (ACOG, 1994). La mayoría delos histeroscopios permiten la entrada y salida de me-dios para controlar el volumen dentro de la cavidaduterina y mejorar la visibilidad, sobre todo cuandoaparecen burbujas. La extremidad distal del histeros-copio puede tener ángulos de 0, 12, 15, 25, 30, y 70grados, lo que permite aumentar o disminuir el áreade visualización; el de 0 grados hace la vista más estre-cha y específica mientras que el de 70 grados permiteuna más amplia.

Los histeroscopios más usados para la evaluaciónde la anatomía de la cavidad uterina pueden ser rígi-dos o flexibles. Los primeros están disponibles en unavariedad de diámetros, de los cuales el más pequeñoes de 3-5 mm y es el que más se usa en el consultorioporque requiere una dilatación mínima del cuello ute-rino y por tanto no amerita anestesia. Los segundostienen una extremidad con un ángulo de movimientode 120 a 160 grados y se usan con más frecuencia cuan-do el útero tiene forma irregular. Se ha señalado que laimagen tiene una gran calidad, incluso mejor que laque se logra con el histeroscopio rígido (Corfman,1988). La extremidad flexible tiene la ventaja de per-mitir maniobrar dentro del útero y visualizar mejor lospólipos, miomas submucosos y los ostium tubáricos,sobre todo cuando son excéntricos (ACOG, 1994). Exis-ten otros tipos de histeroscopios como el de contacto yel microhisteroscopio, que sirven para evaluar las ca-racterísticas microscópicas de los tejidos, pero se usancon poca frecuencia en la práctica clínica.

Técnica. El tipo de anestesia que se va a usar dependedel procedimiento, del nivel de ansiedad de la pacientey de la experiencia del operador. La histeroscopiadiagnóstica simple se puede realizar con sedación, blo-queo paracervical o sin anestesia; mientras que cuandolos procedimientos son más complejos, como en los ca-sos de histeroscopia operatoria o las mujeres tienen bajatolerancia al dolor, se deben realizar con anestesia ge-neral o regional. No es necesaria la administración deantibióticos profilácticos, a menos que la paciente tengahistoria reciente de enfermedad inflamatoria pélvica olesiones valvulares cardíacas (Valle and Sciarra, 1979).

La paciente se coloca en posición ginecológica y se debepracticar un examen bimanual, previo al procedimien-

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to, para determinar el tamaño y características del úte-ro. Se coloca un espéculo y se lleva a cabo la antisepsiadel cuello uterino y la vagina; a continuación se colocala pinza de Pozzi en el labio anterior o posterior delcérvix, según la posición del útero. En caso de unhisteroscopio de diámetro entre 3 y 5 mm, generalmen-te no es necesaria la dilatación del cuello uterino; encaso contrario, se debe realizar la dilatación cervicalhasta el diámetro que permita que el histeroscopio pe-netre de manera fácil.

La primera inspección debe ser del canal endo-cervical, para lo cual se pueden utilizar como mediosde distensión los líquidos, tales como solución fisioló-gica, Ringer lactato o Dextran 32%, o los gaseosos, comoel CO2. La evaluación de la cavidad debe ser sistemáti-ca, lo cual incluye la visualización de las paredes ante-rior, posterior y laterales, fondo uterino y los ostiumtubáricos.

La presión necesaria para la adecuada visualiza-ción del endometrio es directamente proporcional altono muscular y al grosor de la pared uterina; sin em-bargo, con 75 mm de Hg generalmente se logra unaadecuada distensión; con poca frecuencia se necesitanmás de 100 mm de Hg, con lo que se aumenta el riesgode intravasación de medio (Marlow, 1995).

Los instrumentos quirúrgicos usados con el histe-roscopio están disponibles para las formas rígidas yflexibles y se insertan a través de canales operatorios.La tijera tiene usos múltiples como la incisión de untabique, la resección de pólipos o miomas pediculadosy la liberación de sinequias (Corfman, 1988). Con lapinza de fórceps se pueden tomar biopsias de tejidospara evaluación histológica o extraer cuerpos extra-ños de la cavidad endometrial. El electrocoaguladorde punta redonda se usa para la ablación endometrialporque permite la desecación uniforme del tejido conel que entra en contacto. Otro instrumento usado confrecuencia es el bisturí, que concentra energía y per-mite cortar y coagular con su punta.

El resectoscopio es un instrumento especializadocon un electrodo monopolar y un dispositivo de dis-paro, que tiene un efecto electroquirúrgico mediantela desecación de los tejidos con los que se pone en con-tacto (Brill, 2000). La profundidad del efecto térmicose basa en múltiples factores, tales como el grosorendometrial, la velocidad, duración y presión del con-tacto y el poder en que se ajuste el instrumento (Brill,2000; Luciano, 1995). Los electrodos pueden ser finos,para cortar grandes superficies, o gruesos, que se usangeneralmente para la coagulación (Indman, 2000).

El sistema de VersaPoint (Gynecare, Inc.) es unanueva tecnología que utiliza el trazado de circuitobipolar para la electrocirugía. Este sistema permite eluso de varios instrumentos con efectos específicos so-bre el tejido, como un electrodo con una extremidaden forma de resorte para la vaporización hemostáticade grandes áreas, uno con la punta en forma de bolapara la vaporización más precisa, y otro que es unamezcla y permite tanto la resección hemostática comola morcelación del tejido fino (Brill, 2000). El medio usa-do para este sistema es una solución isotónica de clo-ruro de sodio.

Indicaciones. Se han realizado numerosos estudios quemuestran a la histeroscopia como el método diagnós-tico de patología uterina más preciso y efectivo. Cuan-do se compara con el legrado uterino, en pacientes consangrado uterino anormal, se ha señalado que con éstese presentan mayores lesiones residuales posterioresal procedimiento. Las principales indicaciones de lahisteroscopia son las siguientes:

• Masas intrauterinas.

• Síndrome de Asherman o sinequias.

• DIU perdido.

• Cuerpo extraño.

• Malformaciones müllerianas.

• HSG o sonohisterografía anormal.

• Sangramiento intrauterino anormal.

• Antes de comenzar un procedimiento de reproduc-ción asistida (es una indicación relativa).

A continuación se puede apreciar una secuenciafotográfica de hallazgos de patologías uterinas median-te la histeroscopia. Es importante insistir en que unade las grandes ventajas de la histeroscopia es que nosólo constituye el mejor método diagnóstico de pato-logía intrauterina, sino que permite además hacer eltratamiento del problema, como ocurrió en todos loscasos de esta secuencia fotográfica.

Una alternativa de abordaje del canal cervical y dela cavidad uterina es a través de la vaginoscopia. Eneste caso se introduce el histerosocopio en la vagina yse instila el medio de distensión líquido que se va autilizar. Esto permite que se distienda, para lue-go insertar el histeroscopio profundamente hasta quese observa el orificio cervical externo por donde se vaa introducir el sistema óptico. Tiene la ventaja de queevita la incomodidad del espéculo y de la pinza dePozzi.

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Figura 7-10.Mioma submucoso.

Figura 7-11.Sinequia uterina.

Figura 7-12.Útero septo.

Figura 7-13.Pólipos endometriales.

Complicaciones. La histeroscopia es bastante segura,generalmente se realiza de manera ambulatoria. Sinembargo, se ha señalado una tasa de complicacionesde 3,8%, cuando el procedimiento es operatorio(ACOG, 1994).

La perforación uterina y el trauma cervical son lasdos más frecuentes y ocurren generalmente durante ladilatación cervical en pacientes con estenosis, ante oretroflexión uterina severa, miomas del segmento ute-rino o sinequias (Loffer, 1995). En caso de que la perfo-ración sea pequeña y ocurra en el fondo o en la líneamedia con instrumentos romos, no se requiere de unalaparoscopia para evaluar lesiones viscerales o sangra-do intraperitoneal. Sin embargo, en caso de que la per-foración sea lateral o se sospeche de lesiones intestina-les o vesicales por energía eléctrica, se debe practicaruna laparoscopia o laparotomía porque el riesgo de

peritonitis, sepsis y muerte es mucho mayor en pacien-tes con lesiones viscerales no reconocidas.

La intravasación de medio es una complicación queocurre con más frecuencia cuando el procedimiento esprolongado, cuando se usan grandes cantidades demedios de baja viscosidad, se realiza una resecciónmiometrial traumática o cuando la presión intrauterinaes mayor que la presión arterial media de la paciente(Jansen, 2000; Morrison, 1999).

El embolismo gaseoso, que puede resultar en uncolapso circulatorio, es la principal complicación aso-ciada al uso de dióxido de carbono como medio dedistensión, a pesar de que la solubilidad de este gas enel plasma le da un gran margen de seguridad. Entrelas medidas señaladas para prevenirla se encuentranevitar la posición de Trendelenburg, disminuir el trau-

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matismo cervical, mantener el cuello uterino obstrui-do, mantener la presión intrauterina por debajo de 100mm de Hg y estar en comunicación constante con elanestesiólogo (Morrison, 1999).

Otra complicación frecuente al usar el histeroscopioes la ausencia de visualización de la cavidad debido alincorrecto posicionamiento del instrumento o a la pre-sencia de sangre en ella.

En la página Web www.fertilab.netse puede apreciar un video de la técnica de lahisteroscopia.



Histeroscopia versus sonohisterografía. Uno de losproblemas principales del histeroscopio es el costo delequipo, un período de aprendizaje relativamente pro-longado y ciertas limitaciones en el diagnóstico de pa-tologías uterinas como determinar la profundidad delos fibromas submucosos y detectar las hiperplasiasde endometrio. Por tanto, la SHG puede sustituir fá-cilmente a la histeroscopia diagnóstica.

En el terreno operatorio, la histeroscopia es sinduda una técnica excelente, sobre todo en el caso desinequias importantes y de malformaciones uterinasque sólo se pueden eliminar con este instrumento. Enlos casos de pólipos o fibromas, permite confirmar laextracción del tumor que no se puede hacer con elcuretaje convencional, por esto en FERTILAB se desa-rrolló una técnica llamada SHG postcuretaje, con el finde poder corroborar si la patología se extrajo comple-tamente con el curetaje y hacer el procedimiento másaccesible a centros que no cuentan con el histeroscopio(Rasines y col., 2000).

Esta técnica se reservó para casos con pólipos osinequias pequeñas diagnosticados con SHG previa, yconsistió en practicar un legrado uterino seguido deuna SHG postoperatoria en el mismo pabellón de ci-rugía. En una serie de 29 casos, se pudo constatar queel curetaje inicial logró eliminar el problema en el 86%de los casos, la SHG postcuretaje reveló la persistenciade la patología en el 14% de ellos. Luego de esto serepitió el curetaje y de nuevo la SHG y en todos loscasos menos en uno de fibroma se logró extirpar la le-sión. Este resultado de 97% de éxitos confirma que laSHG postcuretaje es una alternativa excelente para eltratamiento de pólipos y sinequias pequeñas en aque-

llos centros donde no se cuente con histeroscopiaoperatoria (Rasines y col., 2000).

En la página Web www.fertilab.netse puede apreciar un video de la técnica de la SHGpostcuretaje.El Uniform Resource Locator (URL) es el siguiente:http://www.fertilab.net/wab WAB 7-8

LaparoscopiaEl desarrollo de la endoscopia en ginecología ha

marcado uno de los progresos más importantes de laespecialidad en las últimas décadas. Inicialmente, lalaparoscopia ginecológica estuvo limitada exclusiva-mente a procedimientos diagnósticos, hasta que RaoulPalmer, en 1962, la introdujo como procedimiento qui-rúrgico en la esterilización tubárica. Desde entonces,el desarrollo de modernos aparatos ópticos, videocá-maras, equipos de insuflación electrónica y sofisticadosinstrumentos quirúrgicos, ha permitido abordar enforma segura la mayoría de las enfermedades gine-cológicas por vía endoscópica.

La laparoscopia puede ser un procedimiento diag-nóstico porque permite visualizar la cavidad abdomi-nal a través de un sistema óptico y también puede seroperatoria porque permite realizar diversos procedi-mientos quirúrgicos mediante instrumentos introdu-cidos a través de pequeñas incisiones abdominales.

Antes de practicar este procedimiento, la pacientedebe someterse a una evaluación preoperatoria com-pleta. El momento ideal para realizarlo, en casos deinfertilidad, es de 1 a 4 días después de la ovulaciónporque no sólo permite verificar el estado de la pelvis,sino también valorar si ocurrió la ovulación, descartarel síndrome del folículo luteinizado no roto, verificarla presencia de un cuerpo lúteo y clasificar el grado deendometriosis.

Técnica quirúrgica. La laparoscopia tradicional se rea-liza en pabellón con anestesia general, intubaciónendotraqueal, con control electrocardiográfico y degases sanguíneos, por el riesgo de hipercapnia; sinembargo, desde la década de los años 80 se han reali-zado esfuerzos por practicar minilaparoscopias diag-nósticas en el consultorio, bajo anestesia local con mí-nima sedación y un sistema óptico de 2 o 3 mm. Pre-senta el beneficio de disminuir en 75% los costos parala paciente y tener un tiempo quirúrgico mucho me-nor que la laparotomía clásica (Palter 1999).

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Para practicar la técnica convencional se coloca ala paciente en posición de litotomía, se realiza un tiem-po vaginal para vaciar la vejiga y colocar una cánulaintrauterina. Esta cánula permite movilizar el útero einyectar líquido para evaluar la permeabilidadtubárica. Luego se realiza un neumoperitoneo con agu-ja de Veress a nivel umbilical y se inserta un trocar de10 mm, a través del cual se introduce el sistema ópticoque se conecta a la endocámara. Una vez reconocidaslas estructuras internas de la pared abdominal, se pro-cede a realizar punciones accesorias de 5 o 10 mm, cuyonúmero y ubicación dependen de los elementos ana-tómicos de la pared y de la enfermedad o anomalíaencontrada. Estas punciones permiten la introducciónde instrumental quirúrgico y la realización de diver-sos procedimientos.

Una vez practicadas las punciones, la exploraciónde la cavidad abdominal se realiza en forma sistemáti-ca, comenzando con el abdomen superior, luego lasfosas iliacas y finalmente los órganos pélvicos. El es-pecialista debe tener una rutina para evitar pasar poralto alguna patología. La confirmación de la permeabi-lidad tubárica se realiza por cromopertubación; paraello, se inyecta índigo carmín o azul de metileno a tra-vés de un catéter intrauterino y se visualiza su salida através de las fimbrias. Posteriormente se realiza un la-vado exhaustivo de la cavidad peritoneal con suerofisiológico y se suturan las incisiones abdominales.Habitualmente las pacientes se encuentran en condi-ciones de alta a las 2 horas del procedimiento.

En la página Web www.fertilab.netse puede apreciar un video de la técnica de la laparoscopiadiagnóstica.



La laparoscopia abierta es una técnica alternativaque se usa con la finalidad de disminuir al máximo laslesiones a vasos e intestinos en las pacientes en las cua-les se sospeche adherencias abdominales debido a an-tecedentes de cirugías previas o cicatriz media. En esteprocedimiento se realiza una diéresis convencional delas diferentes capas de la pared abdominal, para luegointroducir el trocar de Hasson, el cual fija el peritoneoy la aponeurosis (Munro, 2002).

Indicaciones. Según la ASRM (ASRM, 2004b) está in-dicada en pacientes infértiles cuando exista sospechade endometriosis, adherencias pélvicas o enfermedad

tubárica. La laparoscopia se debe realizar antes de ini-ciar tratamientos empíricos agresivos y costosos quesean potencialmente riesgosos. Entre los posibles ha-llazgos que se pueden hacer cuando se realiza el pro-cedimiento en una mujer infértil se encuentran los si-guientes:

• Síndrome adherencial: la distorsión anatómica pro-vocada por adherencias pélvicas puede ser causade infertilidad y dolor. Tradicionalmente, se ha rea-lizado la laparotomía con técnicas microquirúrgicaspara liberar las adherencias y lograr buenas tasasde embarazo. La laparoscopia quirúrgica es unaalternativa que tiene similares resultados de tasasde embarazo y de neoformación de adherencias(ver cap. 16).

• Endometriosis: la localización ectópica de endo-metrio se suele sospechar por la historia clínica,tacto vaginal y ecosonografía; sin embargo, la vi-sualización directa de la pelvis por laparoscopia esel patrón oro para el diagnóstico de la enferme-dad. Permite, además, determinar su extensión,grado de actividad y realizar a un mismo tiempoel tratamiento quirúrgico.

• La técnica quirúrgica puede ser conservadora o ra-dical, según la edad y sintomatología de la pacien-te, y de la extensión y ubicación de la enfermedad.El tratamiento puede incluir electrofulguración defocos de endometriosis, adherenciolisis, ooforolisis,resección de endometriomas, ooforectomía, secciónde ligamentos uterosacros, disección de tabiquerectovaginal e histerectomía (ver cap. 18).

• Hidrosálpinx: la mayoría se diagnostica mediantehisterosalpingografía, pero es la laparoscopia la quepermite evaluar el daño tubárico por el grosor dela pared, características del endosálpinx, extensióny tipo de adherencias asociadas, de las que depen-de el tratamiento (ver cap. 16).

• Malformaciones uterinas: se deben sospechar enpacientes con historia de aborto habitual o partoprematuro. La histerosalpingografía y la ultraso-nografía son muy sugerentes durante la evaluacióndel útero septo o bicorne; sin embargo, es necesa-rio realizar una laparoscopia para establecer eldiagnóstico definitivo (ver cap. 9).

• Embarazo ectópico: la determinación seriada desubunidad beta de HCG, la utilización del ultraso-nido transvaginal y el uso de la laparoscopia hanfacilitado el diagnóstico precoz del embarazo

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ectópico, lo cual ha permitido que el 95% de ellospuedan ser resueltos con tratamiento médico o porlaparoscopia. La inestabilidad hemodinámica cons-tituye la única contraindicación absoluta del pro-cedimiento. El pronóstico ulterior es similar al dela cirugía por laparotomía, las tasas de embarazosintrauterinos son cercanas al 50% y las tasas derecidivas, de alrededor del 17%. Las técnicas qui-rúrgicas más utilizadas son aspiración y expresióntubárica, salpingostomía lineal, salpingectomíaparcial o total (Murray et al., 2005).

• Tumores pélvicos: la laparoscopia permite deter-minar el origen de una lesión pelviana (ovárica oextraovárica), orientar sobre su naturaleza y deci-dir si es posible el tratamiento por vía endoscópica.Antes de abordar laparoscópicamente lesionesováricas, se debe realizar una cuidadosa evalua-ción preoperatoria que incluya las característicasde la paciente (edad, historia familiar de cáncer deovario, etc.), características clínicas y ultrasono-gráficas de la lesión y elevación de los marcadorestumorales, como CA-125, CA-19-9, alfa-feto-proteína, subunidad beta de HCG, etc. Si todos loshallazgos preoperatorios orientan a una lesión be-nigna, la paciente se puede evaluar por vía lapa-roscópica. Dependiendo de los hallazgos endoscó-picos, se decide si la paciente puede ser sometida auna laparoscopia operatoria o a una laparotomía.

• En mujeres premenopáusicas con lesiones quísticasdel ovario, historia clínica y hallazgos ultraso-nográficos de benignidad, es factible el abordajelaparoscópico. En pacientes postmenopáusicas esteabordaje es más cuestionable y sólo se plantea enaquéllas que cumplan rigurosamente los criteriosde benignidad. El tipo de cirugía depende de laedad, características del tumor y deseo de embara-zo de la paciente. Puede comprender tumorec-tomía, ooforectomía o anexectomía (Vaisbuch et al.,2005).

• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): el diagnós-tico de EIP tradicionalmente ha sido realizado porel cuadro clínico y examen físico, pero la especifi-cidad diagnóstica de estos elementos no es muyalta; por esto, la mayoría de los autores reconoce lautilidad de la laparoscopia en el diagnóstico de estapatología (ver. cap 11). Este método confirma loscasos positivos, permite cultivar directamente elfluido peritoneal y planificar adecuadamente laterapia antibiótica. Los hallazgos laparoscópicos deEIP son edema y movilidad tubárica disminuida,secreción purulenta y aparición de lesiones inflama-

torias. En casos seleccionados de pacientes con abs-cesos tuboováricos, la laparoscopia permite ade-más desbridar, drenar y lavar las colecciones pel-vianas.

• Miomatosis uterina: el leiomioma uterino es el tu-mor pelviano sólido más frecuente. La mayoría delas pacientes son asintomáticas, pero pueden ma-nifestar dolor pélvico, infertilidad, aborto repeti-do, prematurez y alteración menstrual. En algunoscasos está indicado el tratamiento quirúrgico, quepuede ser radical (histerectomía) o conservador(miomectomía). Clásicamente, estos procedimien-tos se han realizado por laparotomía; sin embargo,algunos casos bien seleccionados se pueden extir-par por laparoscopia (ver cap. 9).

Contraindicaciones. Debido a que la laparoscopia esun procedimiento quirúrgico en el que se introducencuerpos extraños dentro del abdomen, presenta con-traindicaciones absolutas, que implican condiciones enlas que puede ser necesaria una laparotomía. Tambiénexisten contraindicaciones absolutas y relativas en lasque la práctica del procedimiento va a depender de lascaracterísticas de cada paciente y la experiencia delcirujano (Garry, 2002) (tabla 7-5).

También es importante tener presente que requie-re de anestesia y se pueden presentar todas las com-plicaciones inherentes a ella, por eso, toda paciente quevaya a ser sometida a una laparoscopia, así sea unaminilaparoscopia diagnóstica, debe ser sometida a unperfil preoperatorio y una valoración cardiopulmonar.

A continuación se puede apreciar la técnica del pro-cedimiento y una secuencia fotográfica de algunos ha-llazgos (figs. 7-14 y 7-15).

Figura 7-14.Técnica de la laparoscopia.

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Relativas

• Cirugía abdominal previa

• Infección cutánea

• Obesidad extrema

• Cardiopatía isquémica

• Trastornos de coagulación

A: Quiste seroso del epoóforo (órgano de Rosenmüller). B: Adherencias tuboováricas.

C: Ovario adherido al ligamento ancho por endometriosis. D: Mioma uterino con hidrosálpinx.

Figura 7-15.Algunas patologías encontradas durante la laparoscopia.

Tabla 7-5.Contraindicaciones absolutas y relativas de la laparoscopia.

Absolutas

• Shock de cualquier origen

• Peritonitis generalizada

• Obstrucción intestinal

• Enfermedades cardiorrespiratorias graves

• Hernia externa irreductible

• Grandes tumores intraabdominales

(Garry, 2002).

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Tabla 7-6.Complicaciones de la laparoscopia.

Causa Complicación

Inadecuada posición de la paciente Hiperextensión del plexo braquial

Paresia y parestesia de extremidades inferiores por compresiónde la región poplítea

Inadecuado aislamiento de la paciente Quemaduras cutáneas por electrocirugía

Insuflación inadecuada Disección del espacio preperitoneal que dificulta la realizaciónde las punciones y se puede asociar a arritmias por absorción deCO2

Embolia gaseosa

Neumotórax o enfisema mediastínico

Uso de aparatos electroquirúrgicos Quemadura de vísceras: es la complicación másimportante, principalmente por procedimientos quirúrgicos en quese utiliza diatermocoagulación monopolar

Inserción de los trocares e instrumentos Trauma directo de vejiga, intestino y vasos sanguíneos

Mala antisepsia Infecciones: son infrecuentes pero se han descritos casosgraves como fascitis necrotizante

(Munro, 2002).

Complicaciones. A pesar de que en la actualidad la la-paroscopia es un procedimiento muy seguro, comotoda intervención quirúrgica no está exenta de riesgos

y complicaciones relacionadas tanto con la posición dela paciente como con la operación (tabla 7-6).

Otros métodos endoscópicosHidrolaparoscopia transvaginal. Se realiza inyectan-do por vía vaginal, a través del fondo de saco poste-rior, alrededor de 200 cc de solución salina para crearun hidroperitoneo; esto se logra insertando una agujaa 1 cm debajo del cérvix. Luego se retira y se introduceun trocar en el fondo de saco de Douglas a través delcual se pasa un sistema endoscópico, para evaluar lapelvis. La inspección de los órganos se lleva a cabocomo un examen bajo el agua, lo cual permite una vi-sualización detallada de la pelvis. Se ha señalado queesta técnica tiene una precisión diagnóstica similar ala laparoscopia convencional en el diagnóstico del fac-tor tuboperitoneal de infertilidad (Campo et al., 1999).

Salpingoscopia. Esta técnica permite la visualizaciónde la mucosa ampular y consiste en la introduccióndentro del ostium tubárico de un instrumento endos-cópico, por vía laparoscópica, para explorar la muco-sa tubárica. Se lleva a cabo entrando directamente enla fimbria o mediante su estabilización con una pinza

de prensión introducida en el canal de operación. Apesar de que se han presentado clasificaciones de loshallazgos salpingoscópicos, hasta ahora existen muypocos estudios pronósticos donde se evalúe este mé-todo para la interpretación de las características de lamucosa ampular y poder establecer su relación con laposibilidad de éxito de una tuboplastia (Marana et al.,2003).

Microsalpingoscopia. Es un procedimiento comple-mentario del anterior, en el que gracias a la magni-ficación óptica, se puede llevar a cabo el examen de lascélulas de la mucosa tubárica después de la pruebacon el azul de metileno. La tinción del núcleo de lacélula tubárica proporciona una forma efectiva de eva-luar la capacidad funcional de las trompas de Falopioporque mientras más coloreados están los núcleos,menos funcional es la mucosa (Watrelot et al., 2002)(fig. 7-16).

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A: captación alta compatible con daño de la mucosa. B: captación intermedia difícil de interpretar.

C: captación baja de una mucosa sana.

Faloscopia. Es una técnica microendoscópica que per-mite la visualización directa de la luz tubárica mediantela introducción de un sistema endoscópico por víahisteroscópica (Rimbach et al., 2001).

Fertiloscopia. Incluye la histeroscopia para valorar elfactor uterino, la laparoscopia para evaluar el factortuboperitoneal y la faloscopia para valorar el interiorde la trompa (fig. 7-17). Esta técnica puede proporcio-nar mayores detalles que las técnicas indirectas; sinembargo, hasta la fecha no ha sido aceptada comorutinaria (Gallardo et al., 2002).

D: pólipo tubárico.

Figura 7-16.Tinción de la mucosa tubárica con azul de metileno y pólipo.

Figura 7-17.Fertiloscopia.

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INFERTILIDAD DECAUSA DESCONOCIDA

Se dice que la infertilidad es de causa desconocida(ICD) cuando todos los resultados de una evaluaciónestándar de infertilidad, que incluye análisis de semen,evaluación de la ovulación, de la permeabilidad tubá-rica y de la cavidad uterina, son normales. La laparos-copia se puede considerar en aquellos casos en los quese sospeche algún tipo de patología tuboperitoneal oendometriosis. Aunque las estimaciones varían, la ICDocurre en el 15% de los casos de infertilidad (Brugo-Olmedo et al., 2001; Guzick, 2005).

Se ha señalado que la infertilidad de causa desco-nocida (ICD) puede representar desde el extremo másbajo de una distribución normal de fertilidad hasta undefecto en la fecundidad que no se detecta con la eva-luación de la pareja infértil (Silverberg, 1996). En lasparejas sin alteraciones de su fertilidad se espera unatasa de embarazo de 20% a 25% por ciclo; mientrasque las que presentan esta condición tienen una tasade embarazo espontáneo por ciclo de entre 1,8% y 3,8%por mes, que disminuye en la medida en que se incre-menta la edad y la duración de la infertilidad (ASRM,2003). La práctica clínica está llena de miles de anéc-dotas que reseñan el embarazo de pacientes entre ci-clos de inseminación o cuando están en lista de esperapara un tratamiento de alta complejidad.

Esta entidad representa un problema clínico extre-madamente frustrante, tanto para el médico como parala paciente, debido a la creencia de que si no se defineque haya algo malo, no existe tratamiento; por tanto,la situación parece no tener solución. En ausencia deanormalidades corregibles, el tratamiento de las pare-jas con ICD es empírico y puede incluir las siguientesopciones (Hart, 2003):

Manejo expectante. La tasa de embarazo espontáneoen parejas con ICD varía de acuerdo a la duración deinfertilidad, edad de la mujer y si es primaria o secun-daria. En uno de los estudios de mayor seguimientorealizado en la actualidad se evaluaron parejas con ICDsin darles tratamiento durante 8 años.

Se encontró que cuando la infertilidad es primaria latasa de embarazo fue de aproximadamente 10% poraño los 2 primeros años, y de 5% por año los siguien-tes; mientras que cuando se evaluaron a las parejas coninfertilidad secundaria la tasa de embarazo por añosubió a 18% por año en los 2 primeros, y a 10% por añoposterior a ese período (Lenton et al., 1977).

Citrato de clomifeno (CC). Se usa con bastante frecuen-cia, a pesar de que algunos estudios sugieren que laterapia empírica con este medicamento, en mujeresovulatorias, puede causar insuficiencia lútea ademásde los efectos antiestrogénicos indeseables del productosobre el moco cervical y el endometrio. Se ha señaladoun aumento no significativo en la tasa de embarazosen pacientes que recibieron CC cuando se comparancon controles que no recibieron terapia (ASRM, 2004a).

Citrato de clomifeno e inseminaciones intrauterinas(IAI). Se ha señalado una tasa de embarazo por ciclode entre 8,3% y 9,5% con esta técnica, la cual es supe-rior a la encontrada en pacientes que recibieron sola-mente CC, que fue de entre 3,3% y 5,6% (ASRM, 2004a,Guzick, 1998). En un estudio en el que se compararonlas tasas de embarazo en pacientes a las que se les prac-ticaron IAI sin inducción de la ovulación con aquéllasa las que se les administró CC, se observó una tasa deembarazo significativamente superior en el grupo querecibió el medicamento (Deaton et al., 1990).

Gonadotropinas. Múltiples trabajos han comprobadoque la terapia empírica con estos medicamentos es efec-tiva en parejas con ICD, sobre todo si se asocia con IAIintrauterina. En un estudio multicéntrico realizado alazar en el que se compararon diferentes esquemas detratamiento, se encontró que las pacientes que recibie-ron gonadotropinas e IAI tuvieron una tasa acumu-lativa de embarazo de 33%, la cual fue mayor que latasa de las que recibieron gonadotropinas solamente(19%), IAI sola (18%) o intracervical (10%). La tasa deembarazos por ciclo fue de 9% en las pacientes querecibieron FSH e IAI, y de 2% cuando se realizó la IAIsola (Guzick et al., 1999).

Fertilización in vitro. Esta técnica ha sido ampliamen-te usada en pacientes con ICD por ser con la que seconsigue la mayor tasa de éxito por ciclo. Sin embar-go, las tasas acumulativas de embarazo con procedi-mientos menos invasivos, como la IAI con supero-vulación, son semejantes a las alcanzadas cada vez quese realiza la FIV (ASRM, 2004b). Se debe señalar queen pacientes con ICD se ha encontrado mayor posibi-lidad de fallo de fertilización cuando se practica el pro-cedimiento convencional y se compara con la ICSI, porlo que en estas parejas se debe recomendar este últimoprocedimiento.

Estas opciones terapéuticas se pueden realizar enforma progresiva en pacientes jóvenes con poco tiem-po de infertilidad; sin embargo, cuando la mujer tienemás de 35 años o la pareja tiene más de 2 años de infer-tilidad, se deben realizar TRA de forma más precoz.

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En la tabla 7-7 se hace un resumen de la eficacia delos diferentes tratamientos en pacientes con ICD.

Tabla 7-7.Opciones de tratamiento en parejas con ICD.

Tratamiento Tasa de embarazopor ciclo iniciado

Expectante 1,3%-4,1%

IAI solamente 3,5%

CC y relaciones dirigidas 5,6%

CC e IAI 8,3%

Gonadotropinas yrelaciones dirigidas 7,7%

Gonadotropinas e IAI 17,1%

FIV 20,7%

IAI: Inseminación intrauterina.CC: Citrato de clomifeno.FIV: Fertilización in vitro.

(Guzick et al., 1998).

Se puede concluir que por relación costo-beneficiola terapia de primera línea debe ser el CC con IAI, du-rante 3-4 ciclos, y en caso de que no funcione se deberealizar IAI con gonadotropinas. La FIV se debe reser-var solamente para aquellos casos en los que fallan losprocedimientos anteriores, debido a que es costosa ycon mayor riesgo de complicaciones.

Con base en estos resultados, en FERTILAB se hadesarrollado la llamada «escalera del tratamiento dela ICD», con diversos peldaños de tratamiento que vande los de menor complejidad y costo a los más com-plejos. El número de ciclos que una pareja pasa en undeterminado peldaño depende fundamentalmente dela edad de la mujer y del nivel de ansiedad de la pare-ja, y a medida que se progresa en la escalera, los costosy la incidencia de embarazos múltiples son superio-res. Los peldaños de esta escalera son los siguientes:

• Expectante con relaciones dirigidas.

• Citrato de clomifeno solamente.

• Citrato de clomifeno con inseminación.

• Gonadotropinas con inseminación.

• FIV.

RESUMEN

La raza humana es una especie con poca capaci-dad reproductiva cuando se compara con otras queovulan más frecuentemente y tienen embarazosmúltiples con pocas pérdidas. La infertilidad repre-senta un problema importante de salud para el 15%de las parejas en edad reproductiva, que debe serreconocido por ambos miembros, para que el trata-miento sea más exitoso y con menos frustración enlos casos de falla.

Se debe estudiar tanto al hombre como la mujercon una historia clínica adecuada y exámenes queevalúen los diversos factores capaces de producirinfertilidad. A pesar de que los avances en el diag-nóstico y tratamiento de la infertilidad suceden rá-pidamente, en la prevención de estos problemasestá la verdadera solución a largo plazo.

En la mujer se deben realizar: un estudio hormo-nal para valorar el estado endocrino que puedeafectar la ovulación, la histerosalpingografía (HSG)para verificar la indemnidad de la cavidad uterinay el factor tuboperitoneal. La sonohisterografía(SHG), que es excelente para estudiar el factor ute-rino; la ecosonografía ovulatoria, la prueba post-coital (PPC) y la determinación de progesterona.Por último, la histeroscopia y la laparoscopia cuan-do estén indicadas.

En el hombre el estudio obligatorio es el esperma-tograma y, dependiendo de su resultado, se indicanotros exámenes que, usualmente, deben ser efectua-dos por un especialista en infertilidad masculina.

La infertilidad de causa desconocida es un reto parael clínico y una frustración para la pareja que con-sidera que sin un diagnóstico preciso, no existe untratamiento adecuado; sin embargo, las técnicasmodernas permiten la solución del problema en lamayoría de estos casos.

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