ESTUDIO CLÍNICO-EVOLUTIVO DE UN PACIENTE PSICOSOMATICO.

«... la clínica psicosomática se ocupa precisamente de la

autodestrucción, y a esto se debe que resulte tan difícil

admitir su realidad.»

M. FAIN

Dres. CARLOS MINGÓTE. JOSÉ RALLO,

BALDOMERO DE CABO, CARLOS SANZ-

RAMOS, MIGUEL AUSIN, MARÍA SAIZ Y

JOSÉ AGOSTA.

Fundación Jiménez Díaz. Clínica de Ntra. Sra. de la Concepción. Madrid.

I. INTRODUCCIÓN.

II. MATERIAL Y MÉTODO.

III. PRESENTACIÓN DEL CASO.

III. 1. Historia clínica.

III. 2. Antecedentes personales y familiares.

III. 3. Primeros contactos.

IV. EVOLUCIÓN CLÍNICA Y DEL CONTENIDO MANIFIESTO DE LOS SUEÑOS.

IV. 1. Primer período.

IV. 2. Segundo período.

IV. 3. Tercer período, hasta la actualidad.

V. DINÁMICA DE LOS DATOS CLÍNICOS Y EVOLUTIVOS: DEL PACIENTE

REAL AL PACIENTE IMAGINARIO EN EL CURSO ASOCIATIVO DE UN

GRUPO DE TRABAJO.

V. 1. Comentarios clínicos.

V. 2. Comentarios teóricos.

VI. CONCLUSIONES.

INTRODUCCIÓN

Vamos a presentarles los resultados del estudio de un caso psicosomático, que ha sido

realizado por el grupo de trabajo cuyos componentes están aquí presentes.

Gracias a la labor paciente y constante del Dr. Mingote, hemos dispuesto de un

material cuidadosamente recogido, que en varios aspectos nos ha despertado gran

interés, y que ha sido la base de nuestras reflexiones. Vamos a intentar resumirlas para

proponer algunos puntos de discusión sobre el fenómeno psicosomático.

El aborde psicosomático, con su concepción unitaria de la enfermedad, supone

una ruptura del pensamiento cartesiano, con sus raíces helénicas, que impera en la

Medicina. Los resultados obtenidos en cuanto a su difusión no son alentadores. Veamos

un par de ejemplos significativos de los Estados Unidos, país en que el movimiento

psicoanalítico ha tenido más extensión.

En las recientes clasificaciones americanas, la DSM II y la DM III, la palabra

psicosomática ha desaparecido, siendo sustituida por trastornos psicofisiológicos, con lo

que esto implica de reducción de una concepción globalizadora a la consideración

únicamente de ciertas correlaciones psicosomáticas.

En la última alocución de David Graham, presidente de la Sociedad Americana

de Medicina Psicosomática, en términos muy pesimistas, nos hace ver su autor cómo en

una consideración a los treinta años que pertenece a dicha Sociedad, ha podido constatar

que la penetración de la concepción psicosomática ha sido mínima en la medicina

americana.

En contraste con estos hechos, el Psicoanálisis ha representado desde su iniciación un

intento unificador de la enfermedad. María Langer dice que el que «Freud haya logrado

unir lo psicológico con lo somático y ver el ser humano como unidad, es uno de los

méritos del Psicoanálisis y, simultáneamente, su fundamento». Como ejemplo de esto

podremos citar los conceptos de pulsión, yo corporal, fantasía primaria, fantasía incons-

ciente (S. Isaacs), y elementos protomentales (Bion), en los que están incluidos al

tiempo elementos biológicos y psicológicos.

Si pasamos a considerar de una forma más concreta la aportación del punto de

vista psicoanalítico a la Medicina Psicosomática podemos afirmar que sus orígenes

están en Freud, en su concepto de la conversión, y como nos ha enseñado con su

habitual lucidez Lain en la inclusión de la enfermedad en la biografía.

Las ideas de Grodeck, las de F. Deutsch con su retroproyección corporal, las

expuestas por Marty en su libro sobre los instintos de vida y muerte, las de Fain con los

umbrales de simbolización, contienen todos ellos intentos de concepción muy globales.

Lo mismo podríamos decir de las aportaciones psicoanalíticas sobre la enfermedad

como psicosis corporalizada, como expresión de un acting corporal.

Vemos cómo, aun con sus limitaciones e imperfecciones, en la teoría

psicoanalítica y en su aplicación a los fenómenos psicosomáticos existe un intento de

ruptura y superación de lo que se ha considerado como una necesidad radical del ser

humano, la dicotomía de lo psíquico y lo biológico.

En el caso que les vamos a presentar los sueños ocupan un papel central desde

varios puntos de vista.

En relación con los fenómenos psicosomáticos, el sueño ocupa un lugar peculiar.

Los intensos fenómenos regresivos que en él ocurren hacen que lo psíquico y lo

somático se entrecrucen o se fundan, constituyendo, en cierta forma, un peculiar

fenómeno psicosomático. En nuestro enfermo podemos ver cómo en determinados

sueños, como en el de la T.V., se pueden inscribir indistintamente en contextos

psíquicos o somáticos.

Las modificaciones de la actividad onírica en la enfermedad psicosomática,

tomando otro punto de vista, es evidente y ha sido especialmente estudiada por los

autores de París.

Por último, el sueño dentro de la relación terapéutica ocupa una plaza de

privilegio en líneas generales, y especialmente en nuestro enfermo, lo que nos lleva al

tercer punto que queríamos introducir en la discusión.

En nuestro enfermo la forma de comunicación se ha realizado en un principio, y

a lo largo de la terapia, a través de un aporte masivo de sueños. Además del valor de su

contenido, hemos considerado este hecho como la expresión de una insuficiencia en la

capacidad de comunicación verbal simbólica, sustituido por otra más elemental de

carácter evacuativo.

A medida que el tratamiento ha progresado se ha verificado una modificación en

los sueños que han ido tomando un carácter más elaborativo.

Dentro del marco de la relación terapéutica podemos considerar este hecho como

un indicio positivo en su evolución.

La creación de un vínculo terapéutico, de un espacio transicional que posibilita

la mentalización hacen innecesaria la expresión corporal. El cambio se constata tanto en

la calidad de la elaboración onírica como el carácter de su valor relacional. Podríamos

decir que el drama potencial que en la enfermedad psicosomática permanece esperando

en el área corporal se va trasladando al espacio mental.

En conclusión, estos tres puntos fundamentales: 1) el aborde psicoanalítico de la

medicina psicosomática; 2) el sueño como fenómeno psicosomático y su valor

relacional y terapéutico, y 3) el marco terapéutico como posibilidad de desomatización

y mentalización, son los que sugerimos como temas del coloquio, a partir del estudio de

nuestro caso.

MATERIAL Y MÉTODO

El material con el que se ha realizado el presente trabajo incluye los contenidos

clínicos manifestados por el enfermo a lo largo de los cinco años de tratamiento

transcurridos hasta la actualidad. Se ha privilegiado el contenido manifiesto de los

sueños que el paciente aportó de una manera u otra al terapeuta. En algunas ocasiones se

han incluido los señalamientos e interpretaciones de éste, así como sus afectos y

fantasías contratransferenciales.

Por las inevitables limitaciones del trabajo en el medio hospitalario, y porque el

paciente reside en una distante ciudad de provincia, los encuentros terapéuticos son

mensuales e incluyen dos o cuatro entrevistas en cada desplazamiento del paciente a

Madrid.

El enmarque teórico que rige dichas entrevistas se puede formular como una

forma de psicoterapia de inspiración analítica intermitente y de largo curso; que no es

una modalidad de psicoterapia breve, ya que no existe un límite en cuanto a su duración

temporal; ni tampoco una psicoterapia centrada en el síntoma.

Las entrevistas son a la vez diagnósticas y psicoterápicas, recibiendo al enfermo

solo o acompañado por los familiares, combinando tanto el enfoque individual como

familiar, siempre por el mismo terapeuta. Podemos señalar dos características básicas de

este tipo de entrevistas: «En primer lugar, se trata de hacer una reconstrucción

biográfica, de reconstruir la enfermedad en el contexto de la vida del paciente; en

segundo lugar, la entrevista debe tener un carácter psicoterápico. Para conseguir estos

dos objetivos la entrevista debe de transcurrir en el seno de una relación de comprensión

e interés hacia la enfermedad, la vida y la persona del paciente. La técnica para

realizarla corresponde al establecimiento de un tipo de diálogo en el que se unan una

gran libertad asociativa y una cierta delimitación en las líneas asociativas».

HISTORIA CLÍNICA

Se trata de un paciente de cuarenta y siete años, que es remitido desde

Neurocirugía con el diagnóstico previo de «Síndrome post-traumático, depresión e

incapacidad laboral", con la sospecha de una demenciación post-traumática a

consecuencia de un accidente de tráfico, que el paciente había sufrido hacía algo más de

dos años. Un año antes había tenido otro accidente de tráfico.

No obstante, la exploración neurológica era normal, así como la analítica y la

serie de exploraciones complementarias [Rx cráneo, E.E.G., Ecoencefalograma y TAC).

Hay una T.A. de 18/12, sin que en estudios médicos anteriores la hubiera, que para los

nefrólogos corresponde a una hipertensión esencial de comienzo, sin repercusión

visceral, sugiriendo que sus crisis hipertensivas debían de estar relacionadas con

situaciones emocionales conflictivas.

Tiene una discreta hipoacusia izquierda, una espondiloartrosis cervical

moderada, una rectificación de la lordosis lumbar y una esclerosis de L5-S-moderada.

La clínica que refiere es polimorfa, Incluyendo intensas cefaleas

occipitoparíetales, sensación de inestabilidad y mareos, pérdida de vista y visión

borrosa, gran dificultad para leer y escribir, así como para poder concentrarse y realizar

cualquier tipo de tarea. Dice sufrir repetidos episodios de desorientación témporo-

espacial, en los que se siente confuso y perdido. No retiene las cosas: «Me manda la

mujer a comprar algo y vuelvo sin ello y sin acordarme de nada».

Al explicar sus padecimientos dice: «Es que me fracturé la base del cráneo,

tengo el sacro astillado, el pubis descentrado; desde el accidente tengo mal nivelado el

esqueleto, es como una tabla que no puedo moverla». »Me paso el día dándome golpes

contra las paredes y las puertas; las veo cuando me las pego».

Dinámicamente predomina la ansiedad hipocondríaca de daño corporal, sobre

todo referida a su sistema esquelético y al sistema nervioso central, con una rígida

negación con respecto al resto de la realidad psíquica, utilizando el momento del

accidente para hacer una afilada disociación temporal en su vida; el accidente era una

pantalla encubridora de otro tipo de «accidentes» más dolorosos e insoportables.

En la relación terapéutica se mostraba receloso y desconfiado, con intensos

temores de contacto. Relata sus padecimientos con prolijidad y un tono de protesta y

resentimiento, que justifica con la continua serie de malos tratos de que ha sido objeto a

raíz del accidente, por familiares, médicos y todo tipo de instituciones; extendiéndose

con detalle para referir alguna de estas situaciones de forma agresiva y retadora.

Inducía continuamente a interpretar sus problemas como de origen orgánico-

cerebral, dejando al entrevistador un escaso margen para poder pensar en algo más que

en el accidente y en los malos tratos de los demás: «le aseguro a usted que antes del

accidente no me pasaba nada y que incluso era una persona demasiado normal

siempre».

En el estudio psícométrico realizado (Wechsler) tiene un cociente intelectual

global normal-alto, con buenos niveles en los ítems de las escalas verbal y manipulativa,

siendo el análisis del deterioro intelectual negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES V FAMILIARES

Entre sus primeros recuerdos el paciente comenta: «Cuando tenía diez años, a mi

padre le echaron injustamente del trabajo, por una depuración política y le salieron seis

úlceras de estómago, y le operaron confundidos de apendicitis (otra vez los médicos nos

trataron mal, porque se equivocaron ). Me acuerdo también de verle darse golpes contra

la pared de los dolores tan fuertes que tenía; no pudo trabajar durante cinco años. Mi

madre se puso a fregar escaleras por las casas y entonces era yo el que tenía que fregar

los cacharros de casa o barrer el piso, porque mi hermano siempre ha sido delicado de

salud, estaba muy delgado y sin ningún apetito y ha hecho siempre lo que ha querido.

A los diez años tuve que empezar a trabajar y entonces dejé de ir a la escuela;

tuve un maestro que se ofreció a pagarme los estudios por su cuenta pero le fusilaron.

Todo esto lo recuerdo con mucha amargura, por haber podido ser más. De mi maestro lo

recuerdo aún con pena, era una maravilla con todos sus alumnos, en vez de quedarse él

solo con el brasero en su mesa nos sentaba a todos alredecor de él; nos tenia mucho

cariño»

Su esposa es una diabética crónica e hipertensa; tras haber tenido a su hijo tuvo

cinco abortos, y posteriormente fue histerectomizada. Se encontraba en estudio por un

proceso renal, por el que tuvo que ser nefrectomizada estando el paciente en

tratamiento. De ella decía el paciente: «La trataron veinticinco años equivocadamente

de los nervios, decían que todo lo suyo era de los nervios y la drogaban sin parar, hasta

que al venir a Madrid dieron ya con todo lo malo que tenía ella dentro.»

En conjunto, la relación de pareja se caracterizaba por un vínculo de tipo

simbiótico, con predominio de las identificaciones proyectivas patológicas y de las

formaciones reactivas. En realidad los dos estaban angustiosamente preocupados por lo

que le sucedía al otro, descuidándose a sí mismos, terminando por discutir siempre que

hablaban de sus enfermedades y tendiendo el paciente más a las posiciones sádicas y la

mujer a las masoquistas, paralizándose mutuamente en la acción.

El hijo hacía como voluntario el servicio militar en la Marina, con la

consiguiente responsabilidad culpabilízante por abandonar a los padres en tan

lamentable estado. La fantasía compartida por el grupo familiar era que si se separaban

entre sí uno o ambos padres podían morir. Mientras hablaba, los padres transmitían una

profunda sensación de desamparo, confirmándole al hijo sus temores; interrumpió sus

estudios cuando podía entrar en la Universidad y separarse de ellos, y estaba trabajando

como mecánico a disgusto. En un principio acompañaba siempre a los padres; cuando la

madre fue nefrectomizada, se intensificaron los síntomas del paciente, con elevadas

cifras tensionales, y el hijo se sometía en calidad de pseudoenfermero a los padres

dañados, sin estarle permitido dejarlos solos bajo ningún concepto. Con posterioridad

no volvió más a la consulta con los padres, salvo en una situación especial, como

enfermo, tras varios meses de baja laboral, por un invalidante síndrome de espalda

dolorosa sin lesión orgánica objetivable. Se encontraba en un estado mental muy

regresivo y de difícil manejo psicoterápico; al enfrentar e interpretar en esta entrevista el

cuadro de «los tres enfermos», el hijo experimentó un doloroso síndrome neurótico

cervical. El punto de urgencia señalado fue la vivencia fusional compartida

masoquísticamente por los tres, y la necesidad de que pudiesen crear una adecuada

distancia entre las dos generaciones.

Del padre diremos que murió hacía diez años, tras tres de inmovilidad por un

accidente cerebrovascular severo, pasando la enfermedad en casa del paciente.

La madre tenía ochenta años, viviendo en su misma localidad: «Con ella no hay

quien pueda, no se somete a nadie, es incongruente y, además, tampoco quiere saber de

los problemas de nadie, y es muy suya; siempre ha hecho lo que ha querido y confianza

conmigo no ha tenido nunca. Bebía ya cuando era joven, pero ahora de mayor es que me

da mucho miedo de que la pase algo, y a la vez me avergüenzo de ella; más de una vez

la he recogido totalmente borracha por la calle. En invierno, por el frío y las nevadas,

está con nosotros, sin beber; pero en cuanto mejora el tiempo se va sin decirte nada y

vuelve a las andadas ¿Por qué tengo que acabar aguantando todas las situaciones?...;

porque si le pasa algo a ella, mi hermano no quiere saber nada.»

«Ahora le he conseguido una pensión por lo de mi padre y está más contenta que

la leche, pero ahora viene y dice que va a repartirlo todo entre los dos hijos, y me parece

muy bien, pero que entonces cargue él también con el peso que esto tiene; para

aprovecharse dicen que sí, pero si les digo la verdad no les gusta y entonces eres malo.

Mire usted: si un perro me muerde, lo siento, pero si es de ella, no... ¡si me he visto

muerto de dolores y no ha subido a verme! ¿Usted cree que se puede esperar algo de

ella?... Lo que también es verdad es que si de pequeño había un taco de pan nos lo ha

dado y no se lo ha comido ella, como he visto hacer a otra gente...; pero luego, ¿por qué

nos ha tratado siempre con la zapatilla y a estilo cuartel?... ¡Sí, ha sido siempre muy

dura »

El hermano también bebe bastante, llevan mucho tiempo sin verse, porque es un

sinvergüenza y sólo va a lo suyo. «Parece que he tenido que ser yo el cabeza de familia,

y por una cosa o por otra me he pasado la vida amargado.»

«Creo que desde que nací tuve las calamidades encima; aunque sí es verdad que

tenía a mi abuelo paterno, porque aunque era burro como él solo, era también muy

cariñoso, y yo me sentía con él a resguardo de cualquier cosa. Me decía: "Si alguien te

falta, te defiendes, y si no, vienes a mí, que no voy a consentir que nadie te falte". Pero

murió cuando yo tenía diez años, y once cuando murió mi tía materna; fue entonces

cuando murieron para mí mi madre y mi padre. Porque aún con mi padre podíamos

tener más confianza, pero es que con madre sólo recuerdo la zapatilla en la mano... y no

es que niegue ni lo bueno ni lo malo, pero es que habría mucho que ver y que diferencia

en ellos. Lo que yo siempre he reconocido es que los niños necesitan mucha más ayuda.

Y también reconozco que podría haber vivido mucho mejor de haberme hecho el tonto y

tragar, pero es que no acepto ni privilegios ni diferencias tales como para que nadie se

pueda sentir por encima ni con superioridad.»

Poco tiempo antes de casarse se había podido independizar profesionalmente,

realizando su viejo y deseado sueño; pero desde entonces todo le había salido mal, por

enfermedades, decepciones, mala suerte, etc., habiendo tenido que volver a trabajar por

cuenta ajena. El accidente fue ya «la puntilla».

PRIMEROS CONTACTOS

Tras las entrevistas iniciales, realizadas por el médico que posteriormente siguió

su evolución, y realizado el estudio psicométrico, fue entrevistado por un miembro del

staff del Departamento, que era el encargado de hacerle una cierta devolución de

nuestras ideas y trasmitirle así una primera impresión de lo que le estaba pasando.

Escuetamente se le informó de palabra de que no se le había detectado ningún

tipo de afectación orgánica cerebral y que pensábamos que lo que le sucedía era la

consecuencia de los problemas psicológicos que le había originado el accidente, y a su

vez más profundamente debían ser por otros conflictos emocionales que le eran

difícilmente tolerables.

Esta comunicación tal vez fue demasiado prematura, ya que debía de seguir

necesitando de su sistema delirante-hipocondriaco-reivindicativo referido al accidente...

¡a juzgar por los resultados! El paciente expedientó una violenta reacción emocional

cargada de hostilidad contra el entrevistador, al que le recriminó violentamente porque

le estaba llamando farsante y mentiroso, que él no se inventaba nada, etc. Si no es

porque le detienen su esposa e hijo, tal vez hubiera abandonado la consulta.

Estaba claro que el paciente iba a necesitar mucho tiempo aún para poder

afrontar los asuntos más fundamentales de su realidad mental, ya que se presentaba

como una caja negra injustamente dañada por múltiples injurias externas con una rígida

escisión-negación de su realidad psíquica personal.

En vista de lo sucedido, se le propuso una serie breve de tres o cuatro entrevistas

«de repesca» para tratar de ver lo que se podía hacer con él. En ellas, el entrevistador

trató de reconectarse activamente con el paciente, intentando conseguir que se pudiera

sentir aceptado como enfermo y como persona; en estas entrevistas estuvieron presentes

su esposa e hijo.

El informe que se remitió al Servicio de Neurocirugía fue: «Desde el punto de

vista psicológico, se trata de un intenso cuadro ansioso depresivo, junto con un

síndrome neurótico cervical, una acusada inhibición psicomotriz e intelectual, y

recortados episodios confusionales y de desorientación temporo-espacial, sin que se

evidencien signos de deterioración post-traumática que hayan aparecido a raíz del

accidente.»

Tras indicarle un tratamiento farmacológico a base de neurolépticos y

antidepresivos, se le sugirió que a los quince días podía comunicar por escrito al

terapeuta cómo se encontraba; en efecto, así lo hizo. Tras las consultas había estado

mucho peor: se le habían intensificado sus ansiedades agorafóbicas y claustrofobias, sin

poder salir de casa; tenía insomnio, le había reaparecido un antiguo cuadro urticarial

generalizado, tenía dolores espasmos musculares, etc.

Parecía claro que este nuevo e incipiente contacto médico también le había

resultado pernicioso; no obstante, seguía dispuesto a volver a revisión, dado que,

además, su esposa debía concluir sus exámenes médicos. Insinuaba también su

esperanza de poder convencer al terapeuta de que estaba en un error, y que debía darse

cuenta de que él era un enfermo orgánico e irrecuperable, porque estaban dañados sus

ojos, el cerebro, los oídos, etc.

Fue realmente una dura y prolongada batalla en la que el paciente desplegaba

una inteligente estrategia dirigida a hacerle abandonar al terapeuta sus posiciones,

utilizando además un lenguaje que incluía abundantes términos médicos. Hacía especial

hincapié con insistencia en que con anterioridad había sido una persona muy normal que

incluso soportó numerosos desengaños y sinsabores, sin especificarlos. Su relato se

sustentaba en una persistente defensa maníaca de negación de sus conflictos y de su

misma realidad psíquica interna. Se presentaba como un robot supermánico que un día

fue irreparablemente dañado.

Las preguntas del terapeuta acerca de su pasado emocional parecían vacías de

todo sentido: había sido un solicitado ebanista, un combativo militante sindical que

incluso se había perjudicado por sus valientes denuncias, habiéndose visto obligado a

cambiar casi constantemente de puesto de trabajo. Decía así por ejemplo: «Mire usted:

antes no había nadie más servicial y considerado que yo; parece que con mis amigos yo

era el patriarca y todos me consultaban. He sido un buen oficial, y si he tenido alguna

discusión ha sido por decir a todo el mundo lo que pienso y, sobre todo, por defender a

terceros. No me gustó que nadie me pisara, pero casi nunca reñí con nadie, porque me

iba... y sin embargo, últimamente me enfado por cualquier cosa y me sale todo mal.

¿Por qué será?»

Parecía que en su conducta previa había predominado una identificación

maníaca con un objeto interno altamente idealizado, con tendencia al control

omnipotente de su entorno.

El terapeuta se sentía muy frustrado en sus motivaciones exploratorias y las

preguntas que le formulaba parecían inadecuadas, como las mismas entrevistas. Parecía

no haber material con el que trabajar; ¿para qué citarle de nuevo a revisión?, ¿a caso el

verle mensualmente iba a servir para algo? Las vivencias contratransferenciales de

fracaso eran muy fuertes y las tentaciones de abandonar la tarea, mayores aún. Se sentía

como espectador inoperante de una cruel tragedia del destino, asistía a un drama sin

sentido y sólo podía intentar tolerar sus múltiples quejas y reproches. No obstante,

comenzó a surgir algo nuevo; era una insatisfecha curiosidad que el paciente empezaba

a sentir con respecto a sí mismo. Existía una parte de él que podía darse cuenta que no

se comprendía tanto y que no estaba todo tan claro. Pudo empezar a darse cuenta de su

sinsaber. Así decía: «Desde el accidente soy incapaz de leer o de multiplicar; me vuelvo

loco. ¿Qué tengo aquí dentro para ni ser capaz de contar las filas de baldosas de la

cocina?; si las cuento seis veces no me coincide ni una. Como mejor estoy es solo y sin

hablar con nadie, aunque de mi mujer no me puedo separar ni un instante, aunque sólo

pase un rato donde la vecina. Cuando llevo un rato fuera de ella me siento raro, como

fuera de casa y en un sitio extraño..., no me veo normal.» También se lamentaba de no

poder conducir su propio vehículo, por unos invalidantes mareos que le daban en cuanto

salía a la calle.

En conjunto, predominaba en el vínculo terapéutico algo muy frustrante, era

como si el enfermo decía: Mire usted, no tengo nada que ver ni que tratar con usted; no

le necesito para nada y usted es totalmente incapaz en lo que a mis padecimientos se

refiere: No tiene nada (bueno) que hacer conmigo. Sólo deseo que confirme mi total e

inevitable fracaso. No tengo remedio.

Sus parciales daños orgánicos reales le aliviaban, lo mismo que la T.A. elevada;

e inducía al terapeuta a aceptar su cruel sino de fracasado perdedor para además

compartirlo con él. Sería algo así como: Usted es tan fracasado como yo, y nuestra

relación es estéril. Nada podemos hacer con lo irremediable, salvo someternos a ello.

El hecho de que el nefrólogo tampoco le encontrase una lesión orgánica concreta

le exasperaba: «Ya estoy harto de la medicina entera. ¡Tengo ya un asco a este

pueblo...! ¡Todos los médicos son unos sinvergüenzas!... Usted no, ¿eh? Me querían

robar a mí para favorecer a la compañía de seguros. No merece la pena vivir así, no

quiero seguir aguantando más. ¿Cuándo me voy a curar? En ningún sitio me encuentran

nada y según usted tampoco; pero no puedo salir solo a la calle, y me pierdo en mi casa;

es grave. A veces me dan ideas de abandonar todo tratamiento ¡y no por usted! y no

volver a saber de médicos más.»

En franco contraste con algunos comunicados precedentes, José María empezó a

hacer regalos al terapeuta: alimentos caseros selectos, elaborados artesanalmente por él

mismo o por su esposa, o bien vino de una bodega de confianza y de buena calidad.

¿Por qué? En cada viaje se repetía el pequeño pero sabroso obsequio. Podía ser una

manera de expresar su gratitud, alimentando al que por el que se siente nutrido y

bientratado, al menos en parte. Tal vez también sea un residuo de la actitud caracterial

precedente de tipo maníaco-altruista que le era tan peculiar y que estaba en estrecha

relación con su masoquismo. No obstante, hay algo nuevo que aportó su mujer y que

puede ayudar a comprender el sentido de estos regalos. Dijo ella que José María tenía la

vieja costumbre de recoger y guardar todo tipo de cosas como cerillas, mecheros, etc.; y

que para eso seguía siendo muy meticuloso y detallista, ya que con una sola mirada

sabía si se lo habían tocado. Lo más sorprendente era que también coleccionaba sus

propias uñas, tras cortárselas, en frascos de cristal que almacenaba en la mesita de

noche, sin consentir tenazmente que nadie los toque. ¿Qué significado tenían esas uñas

para José María? Se puede estar tentado de emitir diversas hipótesis, pero en cualquier

caso parece que le daba mucho gusto sentir que el terapeuta hacía algo así con los conte-

nidos que él le trasmitía. Lo importante para él era experimentarse contenido y

preservado en el vínculo terapéutico. La angustiosa fantasía subyacente era la de poder

fragmentarse y romperse en pedazos, todo él entero, y perderse. Este era el temido

accidente interno y el punto de urgencia del proceso terapéutico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA Y DEL CONTENIDO MANIFIESTO DE LOS SUEÑOS

A) PRIMER PERIODO

En ambos aspectos se pueden distinguir tres estadios evolutivos diferentes, hasta

el momento actual del tratamiento, que aún continúa en curso. El primer período

arbitrario que se puede establecer se extiende a lo largo del primer año de tratamiento, y

durante éste, José María está dominado por intensas ansiedades hipocondríacas y

reivindicaciones, en un estado de aislamiento relacional muy importante, sin casi poder

separarse de su esposa e hijos, y cuando lo hace sufre transitorios episodios

confusionales y de desorientación tempero-espacial. Clínicamente predomina la

sintomatología dolorosa múltiple y un rebelde insomnio, a pesar de la medicación

sintomática que se le indicó. La T.A, se mantiene elevada, con mínimas de más de 10.

En el vínculo terapéutico predomina una vivencia de «sin sentido» y de fracaso, que

activamente induce en el terapeuta, con la fantasía de estar irreparable y gravemente

dañado orgánicamente. Parece que el tiempo no existe y en cada entrevista se suceden

sin apenas variación los contenidos señalados en el epígrafe de los primeros contactos.

Al ser preguntado por sus sueños, contesta sin ningún interés, para responder a

una demanda médica, viviéndolos como cosas extrañas y casi ajenas a él mismo, salvo

porque le atormentan infatigablemente y porque son los responsables de los dolores

musculares con los que se despierta por la mañana, cuando le permitieron poder dormir.

De esta primera época hay recogidos sólo seis sueños, deshilvanados y

fragmentarios, en los que transcurren violentas y peligrosas acciones a las que se ve

sometido el soñante, y sin una clara discriminación entre sueño y realidad externa. Por

su brevedad, se incluyen todos en esta presentación:

1)«Sueño que me pilla un tren y me caigo por barrancos, o me ahogo en un río o

en una alcantarilla o presa muy grande; son todos iguales, me caigo en un vacío muy

grande sin saber a dónde.»

2) «También me veo en una guerra escapando de alguien que me venía

persiguiendo, me disparaban y yo huía. Me levanto peor que me acuesto. Son todos de

que me cae un tren encima o es una casa que se derrumba." Huyendo llegaba a unas

cuevas y me veía metido entre una barahúnda de gitanos, se originaba una discusión y

me veía metido en un lío de navajas.»

3) «Esta noche he soñado que eran las fiestas del pueblo, disparaban cohetes con

unos cañoncitos (llamativo intento de banalización); pero tenía que apartarse todo el

mundo porque eran de verdad los disparos, y llegamos corriendo a un sitio, llenos de

barro hasta la rodilla, hasta dar a un barranco, pero tampoco podíamos dar la vuelta,

porque estaba el mar: estábamos acorralados.»

4) «También he soñado con un sobrinillo mío que me pedía que le diese comida

y que le llevase conmigo. Una hermana de mi madre le sacó de la inclusa y yo le quiero

mucho, y él a mí. Con él me he llevado bien.»

5) «Esta es una pesadilla muy rara, porque me perseguían unos hombres con

cuchillos y por más que corría no me podía mover; era espantoso, y se me ha repetido

muchas veces. También me ha pasado una cosa muy rara una de estas noche, porque

había entrado un hombre en la habitación, y estaba corrida la llave... y sigo sin saber si

era un sueño o si era realidad.»

6) «Otra vez tuve una pesadilla terrible, porque el hermano de mi mujer me

quería matar ahogándome por el cuello, y me defendía como podía... y me levanté todo

dolorido y muy sudoroso.»

B) SEGUNDO PERIODO

Este segundo período se extiende a lo largo del segundo y tercer año de

tratamiento aproximadamente. De este tiempo hay recogidos 21 sueños, que en su

mayoría envió por carta al terapeuta, sin que durante las entrevistas hiciera el menor

intento de retomarles como material de trabajo. Al contrario, parecía haberlos olvidado.

Lo que contrastaba con el hecho de que sus cartas constituían casi enteramente racimos

de sueños, enumerados unos tras otros, cuando aparentemente tenían por objeto

concretar la próxima entrevista. En éstas continuó inundando al terapeuta con sus

síntomas y serias dificultades cotidianas, tanto durante el día como durante la noche. Su

tensión arterial continuaba casi siempre elevada a pesar del tratamiento que realizaba.

Aunque en el vínculo terapéutico persistía el mismo clima de impotencia y de fracaso,

se fraguó una clara disociación entre el contacto directo y el epistolar. En conjunto, los

sueños son menos fragmentarios y están más estructurados, si bien suelen concluir con

angustiosos despertares. En cuanto a la sintomatología clínica de José María, persisten

las dolorosas contracturas musculares e inquietud psicomotriz, alternando con los

episodios confusionales, y el aislamiento relacional extrafamiliar. El insomnio se repite

también de manera rebelde durante las noches, mientras que con la luz del día y en la

presencia de su esposa puede conciliar un sueño agitado lleno de pesadillas.

A este período pertenece el siguiente fragmento de carta: «Mi estado es mejor y

peor; mejor, porque me parece que no estoy tan pesimista, a pesar de mis frecuentes

estados de depresión y de mala leche, pero me parece que todo tiene menos

importancia; y peor, porque me siento cada vez más agotado, sin ganas de pisar la calle,

y sólo pensando en estar tumbado y aislado del ruido y de la compañía, y porque me

han vuelto los desvanecimientos, que hacía tiempo que no tenía, aunque mi tensión está

ya algo más normal. Con todo estoy más contento o alegre dentro de mi estado.

Para mí que, por más vueltas que le dé, todo gira como un disco, con repetición

de los mismos motivos y situaciones, igual que con las pesadillas, donde a menudo se

repiten en ellas los retazos más angustiosos que he tenido, como si algo o alguien me

obligara a no olvidarlas... ¿Qué quiere decir esto? He llegado a preguntarme si existen

las maldiciones de por vida, y yo soy la víctima de alguna. Y de cualquier forma me

pregunto si vale la pena seguir viviendo así sin cambiar, y créame que me da miedo de

pensar en cuál puede ser la respuesta que yo pueda dar. Tras un momento de optimismo

vuelvo al carrusel de las dudas, y que si la respuesta que encontraré será la misma de los

que se fueron al más allá. ¿Podré siempre imponer mi voluntad de seguir intentando la

curación?, o llegaré a la conclusión de que no vale la pena la lucha indefinida y que es

mejor abandonarlo todo y a todos? De verdad que empiezo a tener miedo. De nuevo he

vuelto a pasar esta noche dentro del terror y, aunque con otros elementos, se repite que

estoy rodeado de agua como siempre.»

Frente al accidente localizado y concreto, toda su vida aparece como un continuo

e insoportable fracaso, por una desconocida maldición, sin posibilidad de

entendimiento. De la lesión cerebral, todo él se siente irreparablemente dañado. La

única posible salida que se insinúa de su tiempo circular está en función del logro de un

nuevo esclarecimiento revitalizador. Sólo un cambio mental puede librarle de su fracaso

vital. ¿Pero qué cambio?

De estos 21 sueños hemos seleccionado siete, que serán expuestos a

continuación por su orden de aparición:

«Voy caminando, no sé por dónde, y me hallo en un lío de escaleras y

puentes, donde después de muchas vueltas me hallo en una clínica con

alguien, no sé por qué. Y lo que antes eran todo puertas y escaleras, ahora se

convierte en un gran lío de pasillos y rejas, y locas carreras para intentar

salir. Parece que al final lo conseguimos, pues me veo en un campo libre,

aunque sigo, como siempre, bloqueado; pues parece que es una isla, y para

salir sólo hay a mano un puente hecho de barcas en fila, y al intentar pasar

por ellas se rompen todas.»

«Me voy con mi esposa al campo a almorzar; estamos asando chuletas y de

pronto me veo a la orilla de un río que empieza a crecer rápidamente, por lo

que nos volvemos a casa; pero ya no vamos por ningún camino, sino a través

de un enmarañado bosque.»

Estoy paseando por un raro poblado enclavado en un monte y fuera de él no

se ve nada, ni campo ni casa, ni nada. Luego estoy atravesando otro pueblo

donde las calles son riachuelos secos y, sin embargo, debajo de él hay

carreteras por donde está pasando una carrera ciclista. De repente yo me veo

siguiendo la carrera en bicicleta... hasta que llego a un enorme barranco por

el que al fondo corre un enorme río al que por varias veces estoy a punto de

caer. Por fin puedo alejarme, con gran peligro de despeñarme, pero no sé

salir de allí. Veo a lo lejos otro pueblo que tiene buenas calzadas, pero no sé

dirigirme a él, y yo sigo entre montes y barrancos, atravieso un pueblo medio

fantasma donde tengo que hacer noche, por una gran tormenta, y llego

andando y cayéndome por varias pendientes hasta que doy con una carretera

que tras varios días de andar, me lleva... ¿a dónde?».

«Voy andando por una céntrica calle de X, y de repente comienza a

derrumbarse todo a mi alrededor, y huyendo entre una gran muchedumbre,

me veo dentro de una gran iglesia, la cual están desmantelando cuando a la

vez hay infinidad de visitantes. Y me lío a recorrerla y tiene kilómetros y

kilómetros de pasadizos, corredores, salas y pisos superpuestos, entre todo lo

cual me pierdo y tardo no sé cuántos días en hallar la salida. Cuando lo logro

no para de asediarme una monja para que la compre velas y un ataúd, y

cuando tras mucho discutir logro zafarme de ella, me veo montado en un

camión lleno de gente y haciendo frente a un grupo de polis con una

metralleta.»

«Voy andando camino de mi casa y de pronto toda la calle está excavada,

salvo una de las aceras, por la que me pongo a caminar; pero de pronto ésta

desemboca en un gran río, del cual no me puedo librar, pues no hay por

donde salir de él.»

«Estoy paseando por una calle normal y voy a desembocar a la orilla del

Ebro. Pretendo seguir paseando por su orilla y de repente se desborda el río,

por lo que pretendo volver atrás; pero está cortado todo posible paso, así que

trepo por unas pendientes y sigo un camino más alto, pero que al final

también desemboca en un enorme lago, que no se puede bordear, salvo por

un tramo cubierto por tablones de madera. Comienzo a pasar por ellos y se

hunde en arenas movedizas. Cuando estoy casi sumergido por completo me

agarro a la rama de una higuera, de donde no puedo soltarme para no

hundirme, pero tampoco puedo incorporarme hacia ella.»

«Me veía escondiéndome en el trabajo, avergonzado, por los rincones por no

tener nada que hacer, ¡con lo que yo he sido! Es que no sabía hacer nada, se

me había olvidado el oficio por completo. Y entonces yo luchaba entre

seguir en el taller o pedir la cuenta.»

«Estoy en una rara cueva llena de comodidades viendo la tele en color,

cuando desde un ángulo del techo salta un tigre, que se mete dentro de la

tele. En ese momento, y como parte del programa, sale una gran tromba de

agua que... rompe la pantalla y desborda el recinto, y luego se esfuma y

queda el tigre, al cual yo hago frente con un palo, y que a fuerza de acosarle

y pegarle se va reduciendo de tamaño hasta quedar hecho un cachorrillo, que

se lía a hacerme caricias.»

En un espacio extraño y en una situación banal, la emergencia de un animal

salvaje que se introduce en la pantalla del televisor y que se transforma en una gran

tromba de agua daña el sistema de percepción-consciencia y lo inunda todo. Tras un

nuevo cambio el tigre cobra una dimensión de realidad, y va a ser necesario un largo

proceso para encararle y poder transformar desde su fiera condición hacia cualidades

humanas, a la vez que pueda tener la posibilidad de reparar su pantalla mental para

soñar y pensar de una manera más sana.

C) TERCER PERIODO

A lo largo de los últimos años de tratamiento tiene lugar ya una tentativa de

elaboración psicológica más clara que José María puede asumir como un proceso de

vital importancia para él, en relación con un terapeuta que funciona más en calidad de

promotor y guía de un arriesgado cambio personal.

Durante este tiempo el paciente puede regularse la medicación en régimen de

autoservicio supervisado y este asunto pasa a un segundo término. Otro aspecto nuevo

es que las pesadillas son, en cambio, incluidas de forma privilegiada en el contacto

directo con el terapeuta. La relación que José María establece con sus sueños también es

nueva: es como la que en un sueño establece con la rama de una higuera (terapeuta) para

no hundirse en las arenas movedizas de su enfermedad. Así comunica sus propios

sueños junto con otros significativos contenidos emocionales, trabados entre sí, como

material apto para ser pensado, y que le permite llegar a nuevas aproximaciones acerca

de sí mismo y de sus relaciones con los demás, y en especial con el terapeuta. Así, por

ejemplo, tras los siguientes sueños y asociaciones:

«Voy andando normal y me veo colgado en una esquina del tejado de una casa,

miro abajo y es el vacío por todas partes; de allí no hay salida. Además, veo que

los demás sí van andando y que soy yo sólo el que encuentro el vacío, y tampoco

puedo ir para atrás.»

«Este otro sueño es igual. De repente me veo metido en un río con muchas

corrientes y remolinos; los otros pasan bien, yo me fijo en ellos para ver por

dónde van, pero yo voy con el agua por el cuello y con mucho miedo, porque si

me resbalo me puedo ahogar.»

El material asociativo de esta entrevista es el siguiente:

«Antes estaba más amargado y parece que ahora me veo con un panorama

menos negro (...); pero me duele mucho la cabera (con náuseas y mareos), y no puedo

leer bien (aunque ya soy menos pesimista en la forma de ver las cosas). Pero me

molesta hasta que me hablen, quiero estar solo; y si me lo propone mi mujer, la mando

entonces a hacer puñetas. Yo veo que la fuerza no la recupero, y "el tejado" tampoco;

normalmente, estoy muy tenso e inquieto... ¡Si me hubiera muerto menos sinvergüenzas

hubier visto!... Y ahora lloro con mucha facilidad, se lo dije en la última consulta, ¿se

acuerda?: que vi una película de risa y me la pasé llorando. Es que ya no soy ni la mitad

de lo que era, y eso ya no vuelve, y ustedes no se quieren dar cuenta. Y sigo sin saber

multiplicar, ¿eh?; cada vez me sale un resultado.»

Otra significativa novedad es la de poder hacerse preguntas así mismo y al

terapeuta, sin recurrir ya tanto al accidente como pantalla encubridora y. con cierta

tolerancia, a la incertidumbre de un sistema insaturado: «¿Y esto de qué puede ser?»

En relación con este reciente logro de José María, puede ir aumentando su

capacidad de «insight», y así dice:

«Estoy como una chaqueta a la que han dado la vuelta. Antes iba a cualquier

sitio solo y ahora tengo pánico a la oscuridad en la noche, me da vergüenza sólo de

pensarlo. Ahora incluso me levanto de la cama y no sé dónde estoy. Pero ya ve, hay una

cosa nueva, y es que desde el accidente no había podido leer ni media página seguida y,

sin embargo, ahora he tenido unos días que he podido leer una novela entera; y estaba

muy contento, aunque luego he vuelto a caer.»

«Cada día me veo más deprimido y me duele más la cabeza, aunque la tensión

arterial parece que ya no sube tanto..., pero por menos de nada, y sin saber por qué, me

encuentro llorando.»

«Ya estoy más tranquilo y duermo muy bien, aunque cuando me excito me da

mucha rabia, más que antes, mucha, ¿eh? Es que no hay más que puñetero egoísmo.

Sólo estoy a gusto con los niños: Yo sería feliz con los tres que somos y 40 ó 50 niños

en una selva sin ver a nadie más. Hasta mi hijo me riñe porque voy por la calle y me

pongo a jugar con, ellos..., aunque cuando me excito me duele mucho la cabeza y no

hay forma de que se me calme.»

Cuando se le interpreta que ahora él puede ser más permeable para sus ideas y

sentimientos, y que ya se permite darse más cuenta de ello, y que parecen ser de tristeza,

abandono y desamparo... asocia con tres sueños recientes que ha tenido:

«Estoy en un ascensor y de repente se para; entre todos le empujamos y le

subimos hasta la azotea, pero luego para bajar no hay escalera tampoco, así que

vamos bajando por unas vigas de hierro. El que va delante de mí se cae y desde

arriba yo les doy instrucciones para que le muevan con cuidado y no le dañen, y

que llamen a una ambulancia. Cuando llegan dicen que menos mal que no le

habíamos movido mal, y que gracias a eso está bien..., aunque yo sigo colgado

arriba.»

«Iba un grupo de gente a la que yo quería alcanzar, era en la fábrica de harinas

en que yo trabajé, debían de ser médicos; pero para hacerlo tenía que ir

descolgándome por vigas y postes, por sitios inconcebibles. Luego aparece un

antiguo amigo que me da un abrazo y me pide que siga adelante con el trabajo.»

«Me encuentro en una estepa nevada y hay un lobo; yo quiero matarlo, pero hay

otro que está conmigo y me dice que no lo haga, que lo deje, que es peor, porque

si le mato van a salir más. Entonces me meto por un agujero estrecho, una

especie de tobogán por donde los lobos no pueden caber..., pero me doy de

frente con una mesa y con muchos lobos, a los que quiero empezar a matar.»

A estas alturas del tratamiento José María refiere que: «A veces tengo unos días

y semanas muy buenos, hasta sin dolores ni grandes despistes; pero cuando me doy

cuenta de ello y me digo ¡qué bien voy, caramba!, entonces a los pocos días me pongo

otra vez malo. Soy como un disco, que da vueltas por los mismos surcos, porque luego

se me repiten otros días las mismas pesadillas con todo igual.»

También ha podido ir a las fiestas de su pueblo tras varios años en que le fue

imposible: «Pasé momentos muy felices, corrí, bailé..., aunque luego pasé unos días

malos, tan agarrotado que no podía ni moverme. Sí, allí me quieren, y al año que viene

lo repetiría, aunque luego, cuando ellos estaban tranquilos en sus casas, yo estuviese

lleno de dolores. Lo que más siento es que también me toca enfrentarme a situaciones

muy dolorosas y amargas.» Y asocia con los problemas ya señalados en relación con su

madre. Y también con el siguiente sueño:

«Me veo trabajando en un lugar desconocido y lúgubre, con un individuo

desconocido y huraño, y donde para empezar a faenar antes tengo que pasar

meses enteros limpiándolo todo, las paredes, el suelo, el techo...; por todas

partes hay montones de desperdicios, hasta colgados por el techo. Cuando lo voy

quitando hago un enorme montón y lo quemo, y preparo las herramientas a mí

gusto...; pero no puedo hacer nada, porque me veo colgado con el banco de

trabajo y suspendido en el aire sin poder bajar.»

Este sueño intenta expresar condensadamente el fracaso de su trabajo creativo y

reparador en relación con unos contenidos internos y externos demasiado dañados y

dañinos.

En este mismo sentido tiene lugar el siguiente suceso transferencial:

«Es que a mi madre ya no la aguanto más, me va a amargar y volver loco. En este

momento le veo a usted completamente borroso, ¡que casi no le veo!, y también tengo

el cuello muy resentido, como con una gran tortícolis...» Aunque al final de esa

entrevista su T.A. era de 16/8.

Clínicamente, durante este período tiene lugar una llamativa intensificación de

síntomas en la esfera mental, tales como el insomnio, la agorafobia, claustrofobia,

estados confusionales transitorios acompañados del consabido síndrome neurótico

cervical..,, y sobre todo tiene momentos en los que se siente inundado por una gran

tristeza, apatía y cansancio.

El trabajo interpretativo se centra en torno a las disociaciones mente/cuerpo,

fantasía/realidad, contenidos internos/externos, etc.

Poco después trae el siguiente sueño:

«Estoy en una enorme plaza buscando leña, cuando de repente me hallo en un

enorme coliseo, en donde tengo que coger un "metro" donde se mete todo el

mundo; para cogerle tengo que traspasar una enorme y fea puerta de madera.

Luego, al bajar de él, me voy solo, y el que iba conmigo se aleja por delante

(creo que es mi hermano) y yo no puedo alcanzarlo ni hacer que se pare con mis

gritos, porque yo quería decirle que aquél no era el camino; pero se esfuma y

me quedo solo. Yo sigo andando, pero estoy otra vez en un oscuro túnel, al final

del cual veo un revisor, al que pido información sobre el tren a coger. Pero llego

cuando el tren ya arranca, y no puedo tomarlo; así que no paro de recorrer

túneles y más túneles, donde sólo encuentro a unos chiquillos perdidos, a los que

me llevo conmigo. Tras pasar más túneles, cráteres y riachuelos llegamos al

final, donde hay una pared de tierra con una filtración de luz exterior, pero sin

salida.»

Llama la atención en este sueño el detallado mapa espacial de un árbol vascular

sin salida posible, y el terapeuta le interpreta a José María su vivencia personal de

aislamiento y de desamparo, así como su necesidad de sentirse protegido en el vínculo

terapéutico para poder comprenderse a sí mismo. A lo que él responde: «¡Bueno, sí!;

¿pero para qué me sirve a ni el saber todo eso?, ¿amoldarse a la mala leche o me lío a

hostias con todos? ¡Además, según usted, no tengo nada, pero cada día estoy más

cascajo!» Su esposa le interrumpe para decir: «Tiene que decirle una cosa que le

preocupa mucho, pero le apura mucho decírselo.» Y dice José María: «Sí, yo he sido

muy fuerte y sano, pero desde el accidente tengo mal los testículos, están más grandes y

me cuelgan mucho; se me van descolgando y se ponen cada día más oscuros, y la orina

parece barro, aunque nada Me duele.»

Ni que decir tiene que en las diversas revisiones de Nefrología no se le objetivó

ningún tipo de afectación testicular ni urinaria, y que más bien parece tratarse de un

delirio hipocondriaco con respecto a sus genitales; una representación mental que

dramatiza sus contenidos internos excesivamente dañados y dañinos, que pudieron

hacerse conscientes de esta manera.

A continuación vamos a presentarles literalmente una de sus cartas, la más

extensa y significativa, ya que constituye un fiel reflejo de un dificil momento evolutivo

de José María y de la relación terapéutica:

«Estimado Dr. Mingóte:

Espero y deseo que, al igual que el final del pasado, haya comenzado el presente

año bajo los mejores auspicios y que así transcurra todo él; y ya ve, se lo deseo

sinceramente y sin rencor, como parece desprenderse alguna vez de sus opiniones sobre

mí. Le digo esto, porque para mí no ha podido tener peor fin y principio, pues me hallo

en profunda meditación sobre algo que involucra mis más profundos e inamovibles

principios, y en contra de la opinión de uno de los más (el más) firmes pilares, de todas

mis ambiciones y meta de todo lo bueno que he podido pensar y desear (si es que esto

ha existido, ya que quieren hacerme convencer de que no). Quizás no debiera contarle

nada de esto, que es un problema íntimo y personal y no clínico, aunque sí psíquico,

claro.

De mi entorno familiar sabe usted bastante, por lo que varias veces hemos

comentado y quizás más por lo que no le he dicho (como ve, también yo en algunos

momentos soy capaz de observar cuando usted me observa), pues bien, después de tres

años sin noticias (gracias a Dios sí lo hay) del hermano de mi esposa, recibimos una

postal de felicitación de las Navidades, a la que ella contestó, y seguidamente nos

manda otra agradeciéndole el haberle contestado, "ya que él tiene setenta y dos años, y

por haber estado siempre apartados hemos de cumplir esa obligación de mantener

correspondencia como obliga el lazo familiar". Al día siguiente, su hija, protagonista de

otro denigrante episodio, llama por teléfono y al cogerlo mi hijo le dice "que se ponga

Esther". No conozco la conversación, porque mi esposa nada me ha contado, salvo que

preguntó si el hijo estaba en Logroño o seguía en la Marina, lo cual me confirma que

sigue tan guarra y malintencionada como siempre, dado que, aparte saberlo por sus

padres, durante las anteriores fiestas de éste —las cuales pasaron aquí, aunque no nos

visitaron— estuvieron con mi hijo en un bar comentando su situación; si, además de

esto, al coger el teléfono saben que ha de ser él o yo y la única salutación es la expresión

que le digo, ¿qué pensaría usted de su intención? En cuanto a su puñetero y asqueroso

padre, si lleva tres años sin acordarse de su hermana, ni en los amargos momentos por

los que vamos pasando, sí nos consta que ha estado en Logroño en este tiempo

alrededor de cuarenta veces; si no ha faltado ningún verano, si ha pasado todas las

fiestas aquí, si en los desgraciados setenta y dos años de su existencia ha visto a su

familia morirse de hambre a raíz de la primera enfermedad de la hoy mi esposa, único y

pobre sostén de la casa, ¡con qué dignidad y a santo de qué derechos habla de

sentimientos familiares y obligaciones ajenas?, ¿y por qué por tener setenta y dos años

tengo yo que tolerar el haber tenido que cargar con su puñetera madre, digna de tal hijo

(aún peor que la mía, que ya es decir), al cual, además, tuvo en un altar y al cual nunca

ayudó a los suyos en nada, ni aun cuando su madre quedó viuda; y ahora, además, voy a

tener que tolerar el que siga amparándose en la mierda de sus setenta y dos años para

seguir haciendo escarnio e injusticia de los deberes y componentes humanos, sociales y

morales, y voy a tener que perdonarle en razón de sus años lo que ha venido denigrando

durante toda su vida, y voy a tener que esperar pacientemente a que en otro de sus

caprichos o borracheras me eche de nuevo a toda su puñetera y asquerosa familia, y otra

vez se digne dejar de hablarme hasta que se acuerde de los privilegios que merece su

edad. En cuanto a mi forma de pensar, desde luego no ha variado nada, a pesar de su

carta, y aquí estalla la bomba; mi esposa dice comprender todo y reconocer todo su

malhacer, pero "que hay que perdonarle porque es su hermano", y sin embargo no

quiere perdonarme a mí el que yo no quiera saber nada de él. Y ¡ojo!, que yo no le

prohíbo a ella que mantenga con ellos la clase de relaciones que quiera, pero bajo su

exclusiva responsabilidad y competencia, sin que yo o mi nombre aparezca por parte

alguna; y ella no le da importancia alguna a ninguno de los desdenes de ellos, pero nos

cataloga de todo lo inimaginable y denigrante tanto a su hijo como a su marido, por no

amarlos como a santos; entonces yo llego a la conclusión de que he pasado toda mi vida

no queriendo, sino venerando una imagen que se vuelve contra mí mismo, y me

pregunto: ¿Vale la pena luchar ya por algo? Todo esto comprendo que es un exclusivo

problema íntimo mío, y quizás no debiera ni mencionárselo a usted, pero lo hago porque

supongo que sabrá sacar alguna consecuencia de ello en relación con mi complejo

problema. Pero eso sí, por lo más sagrado le pido que ni esto ni lo que va a seguir quiero

que salga de mí para usted, ya que si así fuera sentiría mucho haberlo contado, y desde

ese momento, y sea cual fuere el resultado, no volvería a haber por nunca jamás el

mínimo contacto o comunicación entre nosotros; pues lo que no ofrece ninguna duda

para mí es el mismo afecto que sigo sintiendo por mi esposa, a pesar de todo, ya que

creo que lo suyo también es una enfermedad, y la obligación que, a pesar de todo, sigo

teniendo para con la familia que, con acierto o no, tengo la responsabilidad de haber

formado.

No sé si al final llegará esto a sus manos, pues después de dudar mucho

antes de contárselo, continuamente paso por dos encontrados estados de ánimo que me

llevan a ver horizontes distintos; uno, el de quedarme problemas íntimos para mí, que

en el fondo creo que es lo lógico y honrado, y otro, el de sacar fuera algo de lo mucho

que me corroe y luego (ahí está el problema) romperlo o bien dárselo a usted para que lo

analice por si lo cree de utilidad, pero me queda la duda de mi propia reacción, que no

sé si luego querré seguir hablando con usted, o me avergonzaré de habérselo contado,

pues supongo que esto, si pongo voluntad en ello acabará al fin con una reconciliación;

pero ¿hasta cuándo o a qué precio?, y si no hay reconciliación, ¿qué queda? Mi

problema, grave creo tiene una sola solución: romper del todo con ellos; pero, aparte

de dejarla sola a ella, ya que los suyos no se van a acercar si no es a llevarse algo, las

consecuencias las va a pagar, más de lo que ya se da cuenta que las paga, el hijo, que

no tiene culpa de nuestros errores. Y hablando hijo, éste es otro punto de constantes

roces, porque, aparte de sus defectos, que son muchos, tiene la virtud de haber

sacrificado por nosotros muchas de sus ambiciones, y su madre sólo ve en él un

elemento del que me valgo para inculcarle ideas en contra de ella, porque opina igual

que yo respecto a la familia.

Otra solución en la que he pensado más de una vez es la de la desaparición

"total", ya que puede que al quedarse los dos solos —madre e hijo— llegarán a

compenetrarse y concienciarse de las verdaderas necesidades y conveniencias, lo cual

en el fondo dudo (han descansado demasiado en mis facultades para solucionarles

cualquier tipo de problema). Dos veces, pensando en esto, he salido de casa con la

intención de desaparecer, pero no sé si mi tozudo afán de lucha o mi propia cobardía me

han hecho volver a seguir adelante; yo no me entiendo, continuamente estoy lleno de

desánimo y deseando dejar todo, y de repente pienso en los que se van a alegrar de

verme derrotado, y me lleno de mala leche y la emprendo contra todo con cada vez más

ánimo. Pero ¿hasta cuándo voy a poder seguir así?, ¿cuál de las dos facetas va a

triunfar? ¿y qué puedo hacer yo por elegir?. Sacando conclusiones y haciendo análisis

pasaría muchas horas, pero me temo que acabaría, como otras veces, hecho polvo y sin

hallar una respuesta que en definitiva llevo mucho tiempo buscando pero que no acierto

a alcanzarla.

Sigo con iguales alternativas. Hace unas noches me dieron las seis de la mañana

sin haberme dormido, y otros días me los paso amodorrado las veinticuatro horas.

Muchos días no sé cuáles son las medicinas que uno y otro debemos tomar, y he tenido

que recurrir a elaborar una lista y luego no recuerdo los nombres de los medicamentos.

He andado unos días casi sin poder andar por culpa de las lumbalgias

espantosas, y ahora a base de Nafrosin se me ha calmado; pero tengo el estómago hecho

polvo y la cabeza parece un yunque utilizado por un herrero sin tregua. El Fiorinal es

como sí tornase agua con azúcar; he probado Analgilasa y me alivia muy pasajeramente,

pero nada; tengo grandes trastornos visuales. Padezco también una gran polaquiuria, me

duelen bastante los testículos y los he tenido muy negros, aunque va decreciendo. Esto

tampoco lo sabe mi esposa, ni quiero que se entere. Me he pegado dos coscorrones por

mareos, y otro día me fui a hacer unos recados y tuve que quedarme sentado en un

banco sin saber reaccionar durante un par de horas. En el capítulo de las pesadillas sigo

sin tenerlas a diario; pero siendo tan desastrosas, yo no comento nada en casa y sólo

hago parecer que me duermo por no querer hacer nada.

De cualquier modo, y si decido mandarle todo esto, sepa que me alegra charlar

con usted. Le agradezco todo cuanto se ha molestado por nosotros en todo momento y,

sea cual sea el final de este lío y aunque no sea muy recomendable, cuente en mí con un

amigo si en algo puedo algún día serle útil.»

Un mes más tarde, en mismos folios, sin enviármelos:

«Como ve, he dejado pasar un largo paréntesis y sigo; Este paréntesis; se debe

en parte a un desastroso cuadro psíquico que se acerca mucho a los peores momentos

iniciales del problema, pero de carambola esto ha llevado a disfrutar de un interesante

estar todos encima animándome mimándome, y ha traído como consecuencia la total

reconciliación y armonía; una nueva tregua que de nuevo me asusta, pues pienso que

esto más tarde o más temprano volverá a reventar y cada vez son más las secuelas en

definitiva, sigo sin saber tomar una determinación a la cual quizás me vea atado por las

propias circunstancias, pues en medio de todo esto he pasado, aparte las constantes

crisis depresivas, una gran bronquitis, motivo este por el que no he ido a verle a usted en

enero. Mi esposa cada día está más cansada. El hijo tuvo, aunque sin consecuencia para

él, un accidente con el coche y ahora está con un pie escayolado. Yo fui hace unos; días

a llamar a la hija de una amiga y no pude hacerlo por no ser capaz durante unos diez

minutos de pronunciar (recordar) su nombre. En los últimos diez días ya llevo tres sin

dormir en absoluto y con unas cefaleas de espanto que no hay forma de aliviar; pero veo

que en el fondo esto es lo que me conviene, pues resulta que en los momentos de tregua

entre las crisis renace cada día con más ímpetu el jodido espíritu de lucha la idea de

hacer algo útil por mí casa o por quien sea, el caso es luchar. ¿Cree que esto es muy

grave?

Lo de las pesadillas sigue mal, pues aunque trato de sacar sobre ellas

consecuencias positivas, ya he amanecido dos días gritando entrecortada mente y

totalmente descompuesto, agarrado con ímpetu a mi esposa. No sé si trato de

conservarla conmigo por encima de todo, si trato de protegerla o sí trato sólo de pedirle

protección a ella. Tuve dos pesadillas que, en medio de su actor terrorífico, traté de ver

algo positivo, pues en una, tras ser continuamente acosado por un león, tuve una feroz

pelea con él y me desperté cuando todo ensangrentado yo le daba muerte de una cu-

chillada; y otra en la que tras atravesar los consabidos montes, precipicios, muros y

pantanos, todo ello montado en una incontrolable moto, acabé estrellado contra una

pared; pero que me desperté lleno de magulladuras y dolorido por entero, mientras que

normalmente me despierto siempre en medio del terror y deseando además esta vez

volver a prolongar la pesadilla en busca de un final en el cual! pueda yo hacer algo por

luchar, y al no conseguirlo paso las tremendas crisis, pues paréceme que sigo sujeto a

todo ese complejo terrorífico.

Bueno, Dr. Mingote, creo que ya le he dado bastante la lata y voy a dejarle,

rogándole me conteste diciéndome si puede ser confirmar la próxima entrevista hacia

final de marzo, ya que el día 30 del mismo he conseguido una entrevista en Nefrología

en Jiménez Díaz para mi señora, y como esto lo espero hacer en un solo día puedo

quedar a disposición de usted, o bien ese propio día con algún margen de horario o el

más aproximado que a usted le vaya bien, si es que no le molesta (ya sé que no, perdón).

Verá que en medio de todo, y desde hace años, durante un buen rato conseguido

dominar y acercarme casi por completo a la normalidad en terreno grafológico. ¿Esto es

bueno?»

Con posterioridad a la carta José María se puede enfrentar de una manera más

realista y adulta a una difícil situación de conflicto familiar con el hermano de su mujer,

y en sus sueños aparece de forma predominante un nuevo elemento: puede ser activo en

una tarea reservadora y útil para su propia vida: «Había unas casas que se hundían y yo

corría para ponerme a salvo.» «Que había mucha agua como siempre, pero usted me

dirá, y yo lo creo importante también, que yo me lío a nadar en el agua; aunque en la

realidad yo no sé hacerlo.»

Y continúa asociando espontáneamente: De todas maneras hay muchas cosas

que me preocupan y atormentan; por ejemplo, el problema que tengo con el padre

Vicente, que cuando yo estaba tan mal nos ayudó mucho moralmente e iba a

menudo a vernos, porque era el encargado de los asuntos sociales de la parroquia, y

me daba ánimos y se ofreció a ayudarme en los asuntos de papeleos que tenía entonces.

Pero —y aquí viene el problema— desapareció de repente sin despedirse ni decirnos

nada. ¿Entonces qué tengo yo? ¿Es que en realidad él fue un falso y un hipócrita

conmigo?..., porque no sé qué es lo que tengo yo, que todo el mundo me falla ¿O es que

va a tener razón su amigo el Dr. X, que me llegó a decir yo tenía pero que muy mala

leche? Porque entonces igual es que el padre Vicente se pudo dar cuenta también de

ello, y por eso se fue así. Lo cierto es que cada vez que trato con la sociedad me va peor:

si digo la verdad y no gusta entonces soy malo. ¿Qué tengo que hacer para encuadrarme

en la sociedad?»

El terapeuta le interpreta sus recientes logros y su vivencia de fracaso cada

vínculo afectivo estable que intenta; y que lo mismo le ocurre conmigo, aunque lo

cierto es que cada día podemos los dos tener una idea más clara de lo que le ocurre.

A lo que él responde en tono retador: Bueno, pero usted, que se lo sabe todo

dígame por qué sigo con estos mareos; ¿y a qué se debe que tenga esos despistes cada

dos por tres?» Al final de la entrevista su T.A. es 15/ 8. Al mes siguiente su T.A.

persiste normal y dice: «Sí, me veo mejor duermo muy bien, aunque sigo con

pesadillas muy bruscas, y mi mujer e hijo me dicen que tengo muy mala leche, y es que

estoy siempre muy excitado y me enveneno enseguida. Pero me veo ya con otra

perspectiva: la última pesadilla me ha dejado una sensación rara; como que si hubiera

podido llegar al final de ella, ya que se interrumpió, y sea cual sea ese final, pues que

hubiera podido llegar al por qué de todo el lío de mis pesadillas, y que también me

podra explicar muchas otras cosas más. Aunque no sé el porqué de esta convicción tan

grande que tengo con esta idea. Claro que sigo con las mismas alternativas, y hay días

que puedo ver claro y hay otros que se me hace todo borroso y no puedo ni leer el

periódico. Antes creía que había perdido capacidad visual, y veo que no, que depende

de algo mío que varía..., aunque yo no esté capacitado para pensarlo; pero me pregunto

su por qué. Lo mismo que por qué las pesadillas son todas tan violentas. Y el porqué de

esa sensación nueva de que he estado a punto de llegar a la solución de todo esto, que la

he tenido al alcance de la mano. Es como si tienes una pesadilla repetida de que alguien

te persigue con una pistola en la mano, pero sin saber nada..., y como que he estado a

punto de entenderlo: ¡ya está! Ahora que yo no sé si será mejor o peor para mí. ¡Usted

lo sabrá! Yo antes temía que iba a obsesionarme y acongojarme más, pero parece que

no, y que incluso me siento más alegre. Lo peor es el miedo a lo desconocido: hay veces

que salgo de noche de casa y si no hay luz me pongo a temblar y me dan ganas de

volverme, hasta que la doy. Yo no sé por qué será esto, porque yo me he pasado solo

muchas noches cuando tenía que ir a regar, ya con once años, y mi padre estaba recién

operado de las seis úlceras de estómago, después de que antes le hubiesen quitado

confundidos el apéndice. ¡Que sí, que ya le he dicho que nos han hecho muchas y muy

gordas!»

Y la esposa añade: «Y mis cinco abortos de tres meses...» (Llora).

José María continúa: «El segundo, que fue de cuatro meses, le tenemos aún en

un frasco de formol y se ve que ya estaba bastante formado. Nos decían sin más que era

una propensión suya, pero sin estudiarla a fondo. Un desastre. Y fue cuando mi

accidente, que aquí en Madrid la vieron la diabetes... Y allí nos llegaron a decir que todo

era de la depresión... Hay que fiarse sólo de lo que debes, pero si les hubiera matado a

todos esos creo que hubiera hecho una caridad.»

En la entrevista del día siguiente José María continúa: «El decirle que estoy

mejor creo que se debe a esa sensación de haber estado a punto de resolver esto.

Aunque otras veces pienso cosas peores, como que no existe la verdad absoluta, y que si

yo llegaré o no a mi verdad, ¿y si no lo consigo?, ¿y si entonces me vuelvo loco de

verdad? De momento no, la verdad; y además, siempre he querido llegar al fondo de las

cosas, sí, con mucha curiosidad. Bueno, en la escuela de Maestría Industrial me dieron

varios premios e incluso expusieron varias de mis láminas de dibujo geométrico, porque

logré ver y demostrar una solución nueva para el desarrollo de un problema geométrico

complicado; aunque, claro, yo hacía menos láminas que los demás porque no quería

hacerlo de rutina, ni me fijaba en cómo se había hecho ya, sino que quería hacer de cada

lámina una aventura mía. Y claro que he destrozado muchas láminas, aparatos y

juguetes, al querer desarmarlos y recomponerlos luego, y me sobraban piezas. ¡Que es

una obsesión ya lo mío de querer analizar todas las cosas!» El terapeuta le interpreta

que, aunque a veces ha sentido su vida como un disco rayado que no deja de dar vueltas

por los mismos surcos, parece que hay otra parte en él que está abierta al conocimiento,

al cambio y a lo nuevo, aunque lo vive como muy peligroso y amenazador. Y que eso

mismo le debe de pasar hoy con sus sueños, porque me ha hablado de ellos pero sin

decirlos. Y así refiere cinco sueños sin interrupción, de los cuales hemos seleccionado el

último:

— «Voy en un coche queriendo coger un tren, y delante hay una tremenda

colisión de otros dos vehículos, que yo creo casual, pero que al desviarnos y

acelerar para ganar tiempo veo que de los anteriores salen varios individuos

armados que nos persiguen en otro coche. Entonces, no sé por qué, vamos a

un aeropuerto y cojo una avioneta, con la que rodamos sin despegar

esperando no sé qué señal para poder hacerlo. Entonces otros dos aviones

nos pretenden aprisionar, uno por cada lado de la pista, derecha e izquierda,

para evitar que podamos despegar. Al fin puedo convencer al piloto para que

despegue, aunque me dice que no puede ir por el camino que le indico,

porque hay unas normas fijas que respetar. Entonces le hago ver cómo se han

destrozado los otros dos aviones, al haber chocado de frente por habernos

elevado nosotros. Se pegaron el trompazo entre sí. El piloto acepta hacer lo

que le digo ya, pero antes quiere aterrizar de nuevo para investigar, pues le

parece que abajo hay otro aparato desde el cual les estaban facilitando datos

a los otros, y quiere aclararlo. Justo entonces se nubla todo como si fuese una

película que se quema y se funde.» Como asociaciones espontáneas continúa

diciendo: «Creo que la aclaración no era sólo sobre la persecución, sino

sobre todo, y para siempre, de todas las cosas que me pasan y que no

encuentro explicación. También creo que los de los coches y los de los dos

aviones estaban en contacto entre sí por alguna clave de radio.»

Esa entrevista termina así, trasmitiéndole José María al terapeuta su convicción

de que de haber podido continuar el sueño hubiera llegado a poder comprender muchas

cosas pendientes, y con la esperanza de poder conseguirlo algún día. Esa es su tarea

personal pendiente. Al final su T.A. continúa normal. Por el momento, persiste la

confusión y las ansiedades persecutorias, y aunque los perseguidores se destruyen entré

sí en un clima maníaco, José María está ya conscientemente implicado y motivado para

esclarecer su propia realidad mental, en un peligroso pero prometedor trabajo con el

piloto-terapeuta. El fracaso de la elaboración onírica actual es evidente, pero está

convencido de que el intentar reparar su daño psíquico es un asunto suyo de vital

importancia.

Tras el paréntesis estival, José María falta a la citación de septiembre, y en

octubre escribe una larga carta al terapeuta poniéndole al corriente de que su esposa ha

estado muy enferma con unos dolores casi insoportables en los brazos, por compresión

radicular, y que ese y no otro ha sido el motivo de la ausencia; «aunque tal vez usted

creyera que yo había tomado por mi cuenta la decisión de no ir más por ahí, y desde

luego ese sería mi deseo en el fondo, por razones que ya hemos comentado en distintas

ocasiones...».

Y añade: «..., pero mejor será no comentarlo más, pues sólo el recordarlo me

produce un intenso dolor, y tiempo tendremos de hablar lo que usted quiera cuando nos

veamos. Si no le he escrito antes es porque pienso que ya tienen suficientes problemas y

ocupaciones como para no darle más yo; quizás considere esto al revés de lo que he

pretendido, como descortesía, falta de confianza injustificada... ¡qué sé yo!; pero a veces

prefiero encerrarme solo con mis problemas, quizás porque en conjunto no he

encontrado ningún tipo de ayuda o de consuelo cuando me ha hecho falta, si bien

siempre tengo en cuenta que usted nos ha ayudado mucho en malos momentos; pero

analizar ahora hechos o situaciones y reacciones concretas sería eterno y creo que, por

lo expuesto, ya se hace usted cargo de la situación y no quiero darle más la lata, pues

como entremos de lleno en el Ego y en la Psique le veo a usted pidiendo tratamiento

psiquiátrico por mi culpa, y a tanta maldad no llego. De mí sólo le diré que sigo sin

haber encontrado aquella solución definitiva rozada una vez, y esto me hace pensar

mucho; y ahora veo muchos más lados que analizar sobre las pesadillas y aun sobre la

vida real, y, la verdad, no sé si no es peor pretender saber que ampararme en la

ignorancia. En fin, si tiene tiempo y ganas de aguantarme, ya hablaremos largo y

extenso...».

En el vínculo terapéutico se está instalando una fantasía transferencial muy

peligrosa y dañina, de choque irreparable y mortal, enloquecedor, como ocurre entre sus

perseguidores, en base a impulsos omnipotentemente dañinos de envidia y de odio.

Estos impulsos han estado haciendo eclosión en el cuerpo de José María, y son los

mismos que dañan la pantalla del televisor, y que en otro sueño funden la película, su

sistema percepción-conciencia y su pantalla de función alfa. En los cinco meses últimos

José María no acude a tres entrevistas sucesivas, con la racionalización defensiva de que

su esposa está muy enferma y hospitalizada, a lo largo de todo el tratamiento ella ha

servido de amortiguador y de control externo entre el paciente y el terapeuta. En este

intervalo José María realiza el siguiente acting-out: Al sacar su coche de un garaje

siente el imperioso e inevitable impulso de envestir a otro aparcado, grande, limpio y

lujoso (un «Dodge»), aunque lo hace de costado y deja luego su tarjeta personal para

poder ser localizado por el interesado. Lo refiere al terapeuta como algo que le

sorprende y preocupa.

El tratamiento prosigue y esperamos poder tener la oportunidad de comunicar

con posterioridad los resultados finales.

DINÁMICA DE LOS DATOS CLÍNICOS Y EVOLUTIVOS;

DEL PACIENTE REAL AL PACIENTE IMAGINARIO

A) Comentarios clínicos

Al comienzo del tratamiento José María presenta una reacción hipocondríaca

reivindicativa referida a su cuerpo y a su funcionamiento mental. Esto induce al

neurocirujano a pensar en una demencia post-traumática. Simultáneamente, el Servicio

de Nefrología diagnostica una hipertensión arterial esencial en fase lábil.

Las primeras entrevistas parecen funcionar como un gatillo detonante y, en

seguida, aparecen una serie de síntomas clínicos muy diversificados, tales como una

crisis de urticaria generalizada, fobias graves y episodios confusionales con

desorientación temporo-espacial y vivencias de despersonalización. Esta situación

agudiza sus sensaciones y sentimientos de profunda incapacidad e invalidez para

desenvolverse en su medio familiar y social y alejarse, todavía más, internamente de sus

antiguas actividades laborales. Asimismo se intensifica el estado de ansiedad crónica y

los trastornos del sueño, instalándose progresivamente una regresión con pensamientos

e ideas de suicidio.

En conjunto, asistimos a la irrupción de nuevos síntomas en la esfera mental, al

tiempo que la musculatura estriada y lisa parecen convertirse en «órgano diana» y

«portavoz» de los trastornos intrapsíquícos del paciente. Efectivamente, los fenómenos

de hipertonía e hiperquinesia muscular dolorosa pasan al primer plano, como si esta

musculatura se hiciera depositaría de los conflictos emocionales, en tanto que una

«funda corporal protectora», que además intenta transmitir algo, a falta de la capacidad

de un lenguaje más adecuado.

Poco a poco se inicia en José María un proceso de mentalización, de «mirar

hacia dentro de sí», que le permite desarrollar un nuevo vínculo con el terapeuta y

consigo mismo.

En los contenidos manifiestos de los sueños vemos cómo va estableciendo

conexiones entre la significación de los mismos sus «accidentes» infantiles y los

fracasos de su vida actual en la exploración y contacto senso-perceptivo y motor con el

entorno. En esta evolución adquiere mucha importancia las vicisitudes y cambios en el

vínculo transferencial; después de la primera entrevista esclarecedora, donde se intenta

una devolución que incida en su confusión e inadecuación con la realidad, pero que para

él significa una herida narcisística que motiva una reacción violenta, establece una

disociación rígida entre el primer terapeuta vivido como objeto acusador y el nuevo,

sentido como un continente cálido y nutricio.

En esta entrevista se intenta mostrarle un nuevo camino conectando sus

síntomas, sensaciones, pensamientos y fantasías con su vida interior; pero para él esto

es, internamente, un empujón que le puede llevar al vacío, un parto prematuro, como así

nos lo transmite en los contenidos manifiestos de los sueños del primer y segundo

períodos.

Cuando esta defensa se debilita aparecen las ideas de suicidio y la amenaza de

ruptura del vínculo terapéutico, además de una culpa persecutoria intensa alimentada

con las fantasías de ser omnipotentemente destructivo, lo que le produce ansiedades

insoportables de retaliación y abandono, de parte de esos «objetos» que han sido

dañados irreparablemente por él. Las enfermedades de su esposa e hijo inciden en esta

dinámica señalada, pero también le ofrecen posibilidades reparatorias que le calman,

ayudándole a vivirse a él mismo menos dañado y «muerto».

Por esta época escribe la primera carta dirigida al terapeuta, lo que ya veremos

que tiene una dimensión importante en la conceptualización teórica evolutiva.

El cambio de imagen que José María nos muestra va desde un «robot»

incapacitado y descompuesto hasta una persona en proceso de reaprendizaje para

integrarse en el espacio real.

El proceso secundario comienza a perfilarse como un organizador-estructurante

que permitiría contener al proceso primario que antes le inundaba. También esta

evolución implica un primer paso en la integración de las antiguas imágenes objétales

escindidas. En la medida que el terapeuta es alguien que puede dañar y ser dañado, se

empieza a unir con aquel otro «objeto malo» representado por el terapeuta «que le dijo

la verdad». Si vemos el material clínico expuesto, podemos apreciar la importancia que

para él tienen esos recuerdos, convertidos en representaciones actuales.

Con la estructuración del espacio onírico también cambia el esquema corporal-

visceral. Los efectos de la musculatura lisa (hipertensión, colon irritable) disminuyen de

intensidad y se intensifican las manifestaciones de la musculatura estriada.

En la última etapa, el espacio de sus sueños adquiere la tridimensionalidad, el

derecha-izquierda y arriba-abajo, pero sobre todo la dimensión de profundidad,

adelante-atrás, muy ligada a fantasías anales, como ya veremos, además de ser

evolutivamente necesario para la ulterior aparición de una perspectiva discriminativa.

Mientras tanto, continúan los episodios confusionales, pero bastante menos

intensos que cuando aparecían asociados a la hipotonía muscular. Las cartas ya

reseñadas que escribe simbolizan su capacidad de depositación en un objeto externo,

teniendo el papel y la musculatura de la mano categoría transicional.

Las excitaciones anteriores que le paralizaban y confundían se transforman en

pulsiones dotadas de intencionalidad psicológica y relacional. El accidente de tráfico se

va borrando progresivamente del primer plano espacial, en la medida en que la

disociación temporal rígida de las primeras consultas (su vida y él mismo, antes y

después del traumatismo) se transforma en otras disociaciones más matizadas y

económicamente útiles. Así, la dicotomía entre un mundo infantil muy idealizado y otro

adulto es muy persecutorio.

Las angustias de muerte y de descarrilamiento catastrófico van a constituir

amenazas actuales insoportables e intensificadas ante cualquier cambio interno o

externo, porque esto parece confirmarle en sus temores de ser omnipotentemente dañino

y destructivo. Así, la culpabilidad persecutoria y la depresiva, inicialmente imbricadas,

sustentan su vivencia de no ser más que un aborto inacabado.

Progresivamente, surge su necesidad de apego y aferramiento al continente

terapéutico, cual si fuera una matriz madurativa. Realmente, esta matriz simboliza un

nuevo útero-continente que le permita evacuar, con un mínimo de garantías de que sus

temores y fantasías de destrucción de sí mismo y del otro no se van a hacer realidad;

pero también una imagen materna más válida para sus identificaciones.

Recordemos en su contexto biográfico-longitudinal esa madre alcohólica que

tuvo, que se caía embriagada delante de sus ojos, igual que ahora le ocurre a él en los

momentos de elevada confusión. Y ese padre ulceroso, gastrectomizado e impotente

ante el dolor físico y moral que le consumía. Volviendo a los sueños, llama la atención

la proliferación de los mismos, sobre todo en la primera y segunda épocas, como algo

que a la vez es evacuativo, en el sentido de que no parecen servir a la elaboración y, al

mismo tiempo, un intento de vinculación con el continente terapéutico. Este incluye los

psicofármacos propuestos en régimen de autoservicio supervisado y las cartas y

comunicaciones telefónicas como medio de contacto. El terapeuta, de su lado, va

adquiriendo una representación interna de José María más viva y totalizadora, menos

fragmentaria.

En base a esta nueva representación podemos hacer una reformulación del caso

de la siguiente manera: En función de unas circunstancias vitales muy penosas y

desestructurantes, José María sólo puede crear un espacio y un aparato psíquico rígido y

frágil, con características fálico-narcisistas y con un predominio de la disociación y de

la negación e idealización maníaca.

Este «pseudoself» sólo le permite un funcionamiento hiperadaptado y

operatorio. Una pseudoidentidad que le lleva al fracaso y al agotamiento,

desestructurándole hasta los cimientos biológicos mismos en condiciones adversas; y

decimos hasta los cimientos, porque el accidente significa para él un «ataque-

abandono», con la consiguiente caída y disociación narcisista: la depresión narcisista,

con todo el desajuste psicosomático que ésta conlleva.

Se trata, pues, de un movimiento regresivo profundo que incluye el cuerpo y la

mente, recomunicándoles y dañando a ambos.

En la evolución del caso asistimos a un renacimiento psicosomático más sano,

aunque a expensas de un dolor mental tan intenso e insoportable que precisa de la

proyección patológica hasta el extremo de perfilar la amenaza de un desarrollo

psicótico, de un riesgo de suicidio o de otro fracaso vital que incluya la ruptura del

vínculo terapéutico. Y que va más allá de la neurosis de fracaso, casi nos atreveríamos a

bautizarlo como una psicosis de fracaso. Aquí tenemos presente el funcionamiento

psíquico de esos pacientes que Balint describió «anclados en la zona de defecto

fundamental»; pero al criterio transversal se une el longitudinal de su historia y

biografía llena de «accidentes repetidos».

En cuanto a la progresión de su vida onírica, los sueños que al principio sólo

eran un contenido operativo muy desvitalizado y sólo apto para evacuar, van a ir

adquiriendo cualidades más humanas y aptas para ser retenidas y transformadas

ulteriormente en el área mental.

La vivencia contratransferencial nos lleva a pensar en la importancia de la

cobertura terapéutica sólida y amplia, aunque no sea posible utilizar el encuadre

analítico.

Desde el punto de vista de la economía psicosomática, tal como la concibe P.

Marty, nos parece que José María presentaba antes de la última descompensación un

carácter de tipo narcisístico-fálico, con tendencias altruistas y gran capacidad de

adaptación laboral.

Con ocasión de los últimos traumatismos, se estableció una reacción traumática

de tipo hipocondríaco, con matiz reivindicativo, bloqueo de los sistemas de percepción-

conciencia, síndrome neurótico cervical, reacción somática hipertensiva y trastornos de

las funciones del dormir.

Esté cuadro de comienzo, marcado por la confusión, la inhibición de las

funciones sensorio-motoras, sueños repetitivos de escasa elaboración mental,

incapacidad de utilización de las representaciones psíquicas ni utilización de las

funciones yoicas. «Para mí, por más vueltas que le doy, todo gira como un disco, con

repetición de los mismos motivos y situaciones, igual que con las pesadillas.»

De este primer movimiento pasamos al segundo movimiento, con posibilidad de

comunicación a través del objeto transicional conformado por su mano derecha y el

papel de las cartas que envía a su terapeuta, donde comunica su sintomatología de

insomnio, contracturas musculares, episodios confusionales y aislamiento relacional

extrafamiliar.

El traumatismo va dejando de ser una situación compleja para transformarse en

un recuerdo pantalla, donde la vida tiene más importancia psíquica. Los movimientos

pulsionales no quedan agotados en la inutilización de los sistemas de percepción-

conciencia, sino que se transforman y aparecen como movimientos pulsionales

libidinales y agresivos, muy angustiosos de carácter terrorífico y sentimientos de daño

irreparable, a la vez que comienza a vislumbrarse el posible esclarecimiento

revitalizador.

Poco a poco los sueños se transforman y aparece la posibilidad de establecer una

dimensión en profundidad, como la del sueño número 10; allí se ven las tres

dimensiones presentes, aunque al final, una vez más, la película se quema y se funde.

Por otra parte, las ieeeemagos representativas de las normas aparecen menos rígidas.

«Al final puedo convencer al piloto para que despegue, aunque me dice que no puedo ir

por el camino que le indico, porque hay normas fijas que respetar. Entonces le hago ver

cómo se han destrozado los otros dos aviones, al haber chocado de frente, por habernos

elevado nosotros. Se pegaron el trompazo entre sí. El piloto acepta hacer lo que le digo

ya, pero antes quiere aterrizar de nuevo para investigar...»

En la actualidad, a través de abordar las imagos parentales, surge el miedo a lo

desconocido e inquietante, como evocación de los miedos infantiles y reaparición del

duelo por su padre hace diez años. Aquel padre, al que le operaron seis úlceras de

estómago y pasó los últimos años de su vida enfermo de un accidente cerebro-vascular.

Vemos así el esbozo de un intento de identificación a la imago paterna de carácter

histérico. Por otra parte, recuerda los abortos de la mujer, también como expresiones

neuróticas de identificaciones histérica y depresiva.

Los recuerdos escolares de aprendizaje, la resolución de problemas geométricos

son aventuras personales que corren el riesgo de ser destrozadas.

El registro repetitivo de compulsión a la repetición va evolucionando a

posibilidades de afrontar los cambios y lo nuevo, aunque continúa la amenaza.

En los sueños, las representaciones corporales van adquiriendo conexiones entre

ellas como en el sueño que José María dice: «Los coches y los aviones estaban en

contacto entre sí por una clave de radio.»

Los dolores ya no son sólo sufrimientos corporales aislados, sino que es el

recuerdo lo que produce dolor, y va a ser afrontado dentro de su aparato mental y en

relación con su terapeuta, del que se preocupa para protegerlo.

El problema técnico y teórico planteado es que no sólo no se puede hablar de

análisis, sino que, además, sería una psicoterapia psicoanalítica muy especial, dado el

encuadre espacio-temporal. Un paciente que habita lejos de Madrid y que viene una vez

al mes para realizar tres o cuatro sesiones seguidas, siendo siempre acompañado por su

mujer.

Quizás el trabajo en grupo ha tratado de completar esta insuficiencia del

continente, por estas circunstancias reseñadas.

En definitiva, el proceso de elaboración mental está únicamente renaciendo y no

existe ningún límite temporal prefijado, pero ese camino de la mentalización queda

abierto. El recorrido será largo, porque después de estos cinco años la aventura

emprendida acaba de empezar.

B) Comentarios teóricos

Abraham, en su trabajo titulado «El cuerpo depresivo y deprimido», plantea la

dialéctica entre la ideación, el afecto y el cuerpo del paciente deprimido. El cuerpo es

vivenciado como algo amenazador, correspondiendo «esa sensación somática a la

elaboración corporal del estado depresivo». Contrasta la afectividad hipersensible con la

corporalidad hiposensible, asemejándose estos dos extremos con la bipolaridad relativa

en la separación madre-niño. La madre abandónica se equipara con el «vivido psíquico»

y el niño con el soma desvitalizado.

Como dice Pankow, hablando del «espacio potencial», en la simbiosis las

relaciones objétales se «especializan». El «otro» que podría ser amado se convierte en

espacio y funda reaseguradora.

Todo esto nos llevaría al concepto de «campo transicional» como algo que

influirá ulteriormente en la experiencia cultural de la sublimación en el niño, pero de

aquí sólo estamos interesados en deducir que el paciente psicosomático puede conservar

intactos los límites de su cuerpo vivido, aunque utilizando a éste como una funda

envolvente.

El accidente que José María nos relata parece que fue fantaseado como un

«ataque-abandono» que le lleva a volver a perder a su madre interna con la consiguiente

disociación narcisística. El niño, desamparado, se representaría por ese cuerpo dañado

con el traumatismo y, posteriormente, con la artrosis y la hipertensión arterial.

Andre Brouselle, en una reciente e interesante publicación sobre un paciente

hipocondríaco border-line, se refiere al término de «asimbólico» y de «caída de la

simbolización» como una interrupción de la cadena y de la secuencia asociativas. Lo

relaciona con la angustia de abandono, en la línea de las ansiedades anaclíticas. Estas

personas, comenta él, mantienen un clivaje del cuerpo, con un funcionamiento psíquico

y casi una estructura diferente para cada parte clivada. Esto nos recuerda la

representación interna fragmentaria e irreal que el terapeuta tenía al principio del trata-

miento, al recibir aquellos contenidos psíquicos y corporales.

Resulta curioso realizar un análisis retrospectivo de las fobias y episodios

confusionales transitorios de los primeros meses de la terapia, pues parecería que

condensan una serie de fantasías muy arcaicas, pero actuales y presentes. Gran número

de autores psicoanalíticos contemporáneos han abordado este tema, que Lebovici,

resumiendo estas aportaciones, expone así: «Las fantasías actuales y verbalizadas

aparecen como algo que se suscita ante una percepción que evoca el recuerdo de un

miedo antiguo, a su vez, originado por un trastorno senso-perceptivo. Todo esto sería la

consecuencia de la deficiencia en el sistema de "par-excitación". Ciertamente, José

María revive y se inunda de esas angustias psicóticas donde el propio cuerpo llega a

perder la representación y delimitación espacial.»

Otras fases de la evolución dinámica son también muy importantes. Cuando el

paciente se permite escribir las primeras cartas al terapeuta, cosa que implica la

capacidad de depositación en un objeto transicional, pero que asimismo eso nos hace

pensar en una cierta «utilización del objeto». Queremos decir que parece simbolizar la

unión con ese objeto y, simultáneamente, el principio del proceso de separación.

Pankow lo expresa de una manera muy clara cuando dice: «en ese punto, en el

espacio y en el tiempo, se inaugura un estado de separación, de distancia del objetó».

Hay otra secuencia teórico-clínica que hemos elegido para estos comentarios,

referida a la reagudización e intento de reconocimiento emocional de las fantasías e

impulsos agresivos.

José María habla de su potencia dañina que le hace temer que sus seres queridos

le abandonen. Trae a una sesión el recuerdo del cura de su pueblo que se marchó y

emigró a América.

Michel Fain ha estudiado muy detenida y profundamente el proceso de la

formación de las representaciones en el contexto del desarrollo y dinamismo orgánico.

El delimita una serie de estadios y conceptos muy complejos en la línea de

investigación de las zonas erógenas e instintos parciales. Aquí sólo pretendemos citar

dos puntos, que Fain expone así: «Se puede estimar que la aparición de la actividad

fantasmática es inseparable de la organización de la motricidad en el estadio anal». Más

adelante continúa: «En un principio, la zona erógena se diferencia muy poco de la

necesidad orgánica y la percepción se condensa con las elaboraciones representativas;

pero en un segundo tiempo, la excitación de las zonas erógenas ayuda a mantener el

sentimiento de fusión narcisística. Y en este nivel, las sensaciones sensoriales y

motrices van sustituyendo a las "incitaciones viscerales y humorales"».

Si nos hemos extendido con estas citas es por creer que todo esto es la base que

nos explica el cambio que ha habido en esta persona. En un nivel manifiesto se diría que

continúa sin poder sentir ni tener respuestas adecuadas a los estímulos del mundo

exterior; pero mirando las cosas desde otra óptica, reconocemos el comienzo de una

vida mental, de una «mentalización» de contenidos anteriormente somáticos y arcaicos.

Gomo dirían Fain y David, «cuando empieza a vislumbrarse la representación mental

simbólica de la zona erógena y tímidamente se perfilan las fantasías conscientes, se

inicia la construcción de un mundo retenido en el interior del cuerpo, detrás de los

ojos», que será normal o patológico, pero al fin y al cabo eso es el comienzo de algo.

Llama la atención que en esa época hay un cambio en el contenido manifiesto de

los sueños, trayendo aquel de los aviones, donde existe una temática de lucha y,

además, una nueva dimensión espacial, «el derecha-izquierda». La definición de

«espacio imaginario de Sami-Ali» y el proceso de estructuración de éste es algo muy

aclarador para comprender esta fase, y dice así: «El espacio imaginario se estructura

según la dimensión de profundidad en la medida que las pulsiones agresivas anales

entran libremente en juego, haciendo explotar el espacio bidimensional o superficie

plana de las relaciones madre-hijo».

Señalemos que también los contenidos manifiestos de los sueños de esta última

etapa nos ha llevado a formularnos y reflexionar en los puntos anteriores sobre la

génesis de las representaciones mentales en los enfermos con trastornos psicosomáticos

graves.

La doble tarea realizada, de continente y análisis por el terapeuta y de ulterior

asociación y revisión bibliográfica por este grupo, nos ha motivado a adentrarnos por

múltiples vías de intento de comprensión, enfoque y diagnóstico de esto caso, tarea, por

otro lado, delicada ante la posible dispersión y aventura que todavía es la investigación

psicosomática; y aquí estaría nuestra exigencia, pero por otro lado, un intento de

respuesta a una realidad, y esta realidad es el entrecruzamiento psicosomático. Y

decimos entrecruzamiento, porque aquí muchas cosas parecen juntarse. Los varios y

distintos niveles diagnósticos y la comprensión genética, dinámica y estructural de un

«mundo psicosomático» que se nos manifiesta de muchas maneras, enviándonos

múltiples mensajes.

CONCLUSIONES

Hemos intentado presentar un caso clínico psicosomático, con una semiología

muy polimorfa, en el que a lo largo de su proceso psicoterapéutico, de tipo intermitente

y de largo curso, presenta una sintomatología evolutiva que en el área somática se

manifiesta en hipertensión esencial, discreta hipoacusia izquierda, espondiloartrosis

cervical moderada, rectificación de la lordosis lumbar y esclerosis de L5-S1 moderada.

En el área psicosomática presenta un síndrome post-traumático, con intensas cefaleas

occipito-parietales, sensación de inestabilidad y mareos, pérdida de visión y visión

borrosa, gran dificultad para escribir, así como incapacidad de concentración intelectual.

En el área psicopatológica aparece una reacción traumática hipocondríaca, con matiz

reivindicativo, un cuadro ansioso depresivo, acusada inhibición psicomotriz y

recortados episodios confusionales con desorientación temporo-espacial.

En el curso de su tratamiento, y a favor de la relación privilegiada que ha

establecido con su terapeuta, la sintomatología ha remitido, para dar lugar a un proceso

de elaboración mental, en el que las funciones oníricas reaparecen y se transforman de

unas pesadillas seguidas de episodios confuso-oniroides, al establecimiento de sueños,

con elaboración mental y valor relacional para sí mismo y para su terapeuta, la

posibilidad de conectar dicha situación a los recuerdos de su biografía, al desarrollo de

su personalidad y a la elaboración mental tanto de su propio cuerpo como de las

incidencias relaciónales con las imágenes parentales vividas en el curso de su

desarrollo.

Desde el punto de vista de la teoría psicosomática, intentamos confirmar las

hipótesis de las nuevas corrientes psicosomáticas psicoanalíticas, utilizadas en el marco

de un servicio de psiquiatría en un hospital general donde las posibilidades terapéuticas

están reducidas por la sobrecarga de pacientes que tienen estas instituciones sociales.

Este trabajo es continuación de uno anterior nuestro, donde decíamos que el

síndrome neurótico-cervical era un tipo de neurosis de angustia y de reacción

psicosomática. En el caso que nos ocupa vemos cómo aquella reacción psicosomática se

ve complicada por la complejidad de una sintomatología evolutiva, el desarrollo de la

personalidad que ya decíamos entonces y la evolución de un proceso psicoterapéutico.

La implantación de una relación médico-enfermo que dura cinco años, aunque

ésta sea intermitente, nos plantea posibilidades terapéuticas de este género de pacientes

con pronóstico grave.

La introducción de diferentes parámetros (psicofármacos, tratamiento de familia,

consultas con diferentes especialistas, tratamientos farmacológicos para la hipertensión,

regímenes dietéticos, etc.) nos induce a pensar la necesidad de una estrecha

colaboración entre los diferentes departamentos de un hospital general para tratar de

posibilitar y articular diferentes líneas de actuación terapéutica.

Por último queremos resaltar cómo, a través de una práctica hospitalaria abocada

necesariamente a un polidualismo mente-cuerpo o diferentes sistemas y aparatos, es

posible establecer una relación médico-enfermo, como persona humana integral, con sus

manifestaciones corporales y psíquicas en una relación de encuentro de persona a

persona más cercano a un planteamiento monista psicosomático.

BIBLIOGRAFIA

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