psico dolor psicosomatico

8/6/2019 Psico Dolor Psicosomatico

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14 El dolor en una dimensión personal y médica-

No es tarea fácil tratar de "textual izar" una definición personal acerca del

dolor, pues este es, necesariamente, un concepto ligado al contexto y al

momento de la vida en el cual se trata de definir. Guardando

proporciones, es tan difícil como resumir todas las vivencias personales

en una sola definición, y es que cada una de ellas ha estado en su

momento asociada a un contexto específico en el que las propias

experiencias pasadas, así como las expectativas futuras, que han

modulado o modificado la forma como han sido percibidas dichas

vivencias; siendo de esta forma, no existe una circunstancia que pueda

ser aplicada absolutamente a todas las demás.

Por si fuera poco, en lo que respecta a una definición personal del dolor,

es casi imposible desligar el conocimiento racional (científico) de la forma

como se percibe emocionalmente (percepción consciente) el dolor, pues

de alguna forma ambos son interdependientes y se influyen

recíprocamente en relación con un contexto.

Dada la complejidad de la tarea emprendida, es decir, definir una

experiencia tan integral como el dolor, parece necesario o, al menos,

aconsejable puntualizar la visión personal de los elementos más

importantes que la construyen.

Nocicepción, dolor, adaptación y sufrimiento

Parecería evidente que cuantas más experiencias físicas de dolor

(nocicepción) hayamos tenido, más nos podríamos acercar a un

significado "real" del mismo, pero en realidad no parece existir una

correlación tal, pues como nuestra práctica cotidiana permite observar,

puede haber pacientes con un tratamiento médico adecuado que han

desarrollado dolor crónico, y a través del tiempo han podido aprender,



quizá, a adaptarse a él, como también puede haber otros cuya

adaptación al dolor ha sido o es imposible por la influencia de factores

biológicos y psicosociales diversos.

Con el término adaptación al dolor, hago aquí referencia a diferentes

procesos: a "manejarlo", refiriéndome en este caso a percibirlo sinpresentar mayores manifestaciones conductuales de su presencia, a "no

sentirlo", pues a pesar de que el paciente identifica la naturaleza

nociceptiva del estímulo que actúa sobre él, el cuerpo no reproduce

ninguna manifestación fisiológica de alerta asociada al dolor, y finalmente

a "no manifestarlo" con sufrimiento, es decir, a no expresar o sentir de

forma acusada emociones negativas a consecuencia del dolor (angustia,

tristeza, miedo, indefensión, impotencia, etc.)

Las experiencias nociceptivas de quien escribe, derivadas en su mayor

proporción de procesos agudos (traumáticos, inflamatorios y

neuropáticos), han ido enriqueciendo mi conceptualización del dolor como

una experiencia somática con componentes emocionales que condicionan

un grado de sufrimiento altamente modificable por las expectativas. Y esque el solo hecho de observar dentro de uno mismo los procesos de

sensibilización neurogénica e inflamatoria periférica y notar cómo estos

son modificados por los fármacos ingeridos, incrementa la tolerancia al

estímulo doloroso, pues al tener la sensación de control durante una

experiencia dolorosa, esta última se convierte en un proceso más

manejable.

Si bien es cierto que lo anterior hace referencia solamente al papel de las

expectativas ante sensaciones "menores" de dolor agudo somático, es

una experiencia frecuente el observar que el impacto del dolor en un

paciente está, en gran medida, relacionado con la exposición previa que

dicho paciente haya tenido a eventos semejantes. Así podemos observar



que las personas sometidas a grandes trabajos físicos son generalmente

más tolerantes al dolor, siendo menores sus manifestaciones dolorosas

que aquellas personas frecuentemente sedentarias, de poca actividad

física o de baja exposición a estímulos físicos de esfuerzo, que no han

tenido una historia de aprendizaje en relación a estímulos molestos en su

organismo, o dicho en términos conductuales, no han experimentado un

proceso de inoculación al dolor.

Aparte de lo anterior, existe, sin embargo, un determinante mayor del

impacto del dolor en cada individuo, este es la interpretación consciente

del dolor experimentado. De ella dependen las consecuencias afectivas de

una experiencia dolorosa (a las cuales llamamos "sufrimiento") y esta

experiencia por ser subjetiva, es tan personal y única, como

individualidades tiene la especie humana, de allí su definición médica:

"El dolor es una experiencia subjetiva producida por un daño tisular,

actual o potencial, o descrito en términos de este." (IASP comité de

taxonomía 1994.)

Así se ha descrito médicamente una experiencia cuya dimensión solo es

definible claramente por quien lo sufre. Considerado el dolor como una

experiencia ajena a quien no lo siente, la sensación dolorosa no es

posible describirla más que en los términos en que la percepción del

paciente lo refleja. Bien por eso dicen que "el único dolor soportable es el

dolor ajeno", corroborando así que el componente personal de

sufrimiento no puede ser percibido de otra manera que aquella de lasolidaridad socioemocional: si alguno de nosotros sintiera en su cuerpo

un mínimo del dolor que encara en sus pacientes, difícilmente podría

pensar en una forma tan racional y profesional para su solución.



Sufrimiento, solidaridad humana y la profesión médica

Contraria a esta inhabilidad de sentir la nocicepción ajena, es nuestra

capacidad de empatizar y en cierta forma experimentar un sufrimiento

ajeno, al cual (por designios divinos o por especie) somos todos

vulnerables, de alguna manera, siendo posible el percibirlo casi tanvivamente como en el otro. Cuando el dolor ajeno está asociado al

sufrimiento, este suele invadirnos hasta llegar a producir dentro de

nosotros un sentimiento similar que se hará más grande cuanto más

cercana afectivamente a nosotros sea esa persona que sufre.

En esta solidaridad humana se origina probablemente "la razón de ser"

de la Medicina como arte de aliviar el sufrimiento ajeno. Aquel que nos

invade, fue probablemente el motor más importante para el desarrollo

del conocimiento médico. Desafortunadamente, y a través del tiempo, el

encuentro cada vez mayor de la "evidencia científica" en cuanto a los

agentes, causas y potenciales tratamientos para la enfermedad, hizo que

esa motivación de la Medicina, se olvidara del componente subjetivo,

perceptual e individual, que ha valido la acusación de que "los médicos setornan insensibles".

Pero ¿puede un médico ser "insensible" al sufrimiento de su paciente?

Desde un punto de vista técnico, el médico que se centra solamente en

los fenómenos orgánicos de su paciente y se distancia de la dimensión

personal de quien sufre, pierde la posibilidad enorme de influir en el

aspecto único de cada individuo ante el dolor. Cualquiera que sea la

razón, bien por ignorancia o, lo que es peor, por esconder su propia

debilidad ante el sufrimiento potencial como reflejo de la experiencia

ajena, el médico tendrá que entender que el péndulo de la calidad en

Medicina se ha equilibrado moviéndose nuevamente hacia la

conceptualización de elementos como la psicobiología, calidad de vida, la



ética y el alivio del sufrimiento como paradigmas de la calidad en la

atención de hoy. La calidad ya no se mide en forma precaria por la

"supervivencia" del paciente, sino por el progreso de su dimensión física

funcional tanto como la mental.

Saliendo de los aspectos orgánicos del dolor, suelo insistir a los alumnosde la especialización en Medicina del Dolor (Algesiología), en que el

secreto de la actitud profesional de esta especialidad está en la capacidad

de solidarizarze con el dolor ajeno: "quien no es capaz de sentir un poco

el dolor (sufrimiento) de su paciente, no debería tratarlo".

Puesto que se trata de una experiencia subjetiva en cada enfermo, la

universalidad de esa sensación dolorosa está solamente en el mismo

paciente (en términos estadísticos, a pesar de un n = 1 la validez de la

evidencia es máxima), y por ende, solo acercándonos a él podremos

aprender el arte del alivio del dolor. La experiencia profesional del médico

no se mide solo por el éxito estadístico de sus tratamientos (muchos de

los cuales a través de los años probablemente se demostrarán como

insulsos y anticuados), sino por su capacidad de acercarse cada vezmejor al dolor y a esa dimensión humana del paciente.

Además de tratarlo en forma orgánicamente racional, el médico

consciente de esta dimensión podrá acompañar y aliviar a su paciente,

teniendo a su vez la oportunidad de aprender de él. Cómo prepararse

para vivir eventos futuros (pues todos habremos de tener algún dolor o

sufrimiento), solo se aprende a través de la actualidad de lasexperiencias ajenas. El momento de dolor, especialmente el terminal, es

siempre un momento en el cual, probablemente, todas las escalas de

valores humanos personales cobran su verdadero orden natural.



El dolor en la visión personal del paciente

Cualquier visión personal del dolor es en cierta forma un efecto de la

construcción cultural y social que ha tenido significados diferentes a

través de todas las épocas. Por consiguiente, a la subjetividad de la

experiencia se añade ahora el contexto cultural y social que determina lasmanifestaciones que se producen ante un estímulo orgánico nociceptivo.

Difícilmente se podría analizar una manifestación dolorosa fuera del

contexto cultural: no por la calificación que le dé una sociedad o cultura

al fenómeno del dolor, sino por que los diferentes significados atribuidos

al dolor como mal temporal, prueba necesaria, método de purificación,

etc., han modificado la percepción del sujeto a través de los tiempos, y

como definimos anteriormente, ellos pueden elevar o disminuir su

capacidad de tolerancia, y por qué no decirlo, modificar acaso sus

posibilidades fisiológicas de resistencia.

De esta forma, y aún sin entenderla como el propio paciente, esa visión

personal debe calificarse a través de sus dimensiones subjetiva verbal (el

reporte verbal), de los hallazgos al examen (la respuesta al estímulo), así como los aspectos conductuales (la conducta motora manifiesta) y los

cognitivos y emocionales que rigen sus respuestas al dolor. Así, la sola

descripción verbal del paciente no basta, ya que intimidado por muchas

circunstancias, su encuentro con el médico suele estar lleno de variables

situacionales que pueden hacer modificar su reporte y, tal vez, hacerle

creer al médico que está mejor o peor según la circunstancia y

expectativas.

Todos los elementos anteriores suelen identificarse como el dolor mismo

para guiar los efectos de un tratamiento específico, pero más allá de

estas descripciones "orgánicas", el significado del dolor, sobre todo en

sus formas crónicas y, más importante aun, en las fases terminales, tiene



un contexto totalmente diferente para el paciente, pues la afección

somática que produce la nocicepción es solo una dimensión del dolor y

sufrimiento que experimenta el ser humano en esas situaciones.

Y así debe igualmente ser para el médico: la medicina paliativa también

nos ha enseñado que el alivio farmacológico del dolor solo representa unaparte, y acaso en ocasiones la menos relevante en el sufrimiento del

paciente que muere. El profesional bien estructurado en el arte de la

Medicina debe aprender a discriminar bien en esta situación que los

componentes orgánicos del sufrimiento son determinantes parciales del

bienestar global del paciente, y que los componentes psicoafectivos y

espirituales determinan de igual forma su calidad de vida. La falta de

entrenamiento en estas áreas no es óbice para que el médico, como

centro de la atención especializada en dolor, no esté obligado a detectar

estos fenómenos y dirigir al paciente hacia un tratamiento adecuado.

Pero ¿cómo ve el paciente su propio dolor?, y más importante aun, ¿qué

espera del médico? Como mencionamos arriba, la percepción del dolor

está fuertemente influenciada por las experiencias subjetivas del pacientey por su contexto cultural, pero a la urgencia orgánica de su necesidad de

alivio (que podría llegar a ser la misma para todo aquel quien lo sufre),

sigue la significación personal de dicho dolor, la cual genera otras

necesidades que el paciente también desea que sean aliviadas por el

médico: la ansiedad motivada por el desconocimiento y el miedo a la

enfermedad, así como el miedo al dolor mismo. Aquí radica

probablemente uno de los problemas mayores de la "masificación" de la

medicina y de la deshumanización (entendida aquí como la tecnificación

exagerada) de su enseñanza, que reduce tanto el tiempo de interacción

médico-paciente, como la capacidad médica de reconocer y manejar la

dimensión biopsicosocial de las enfermedades, pero en particular la del

dolor.



El dolor ajeno como experiencia personal del médico

Vida laboral cotidiana y dimensión humana del pensamiento médico

Para cualquier persona en edad laboral, la frivolidad de la vida cotidiana

de nuestro siglo, especialmente en la etapa más productiva de la vida,

ofrece una problemática que ocupa todos los espacios del día dejando lo

poco que resta a la jornada casi exclusivamente al descanso. Es así como

la utilización del tiempo libre suele estructurarse para labores de

mantenimiento físico (acaso algo de ejercicio), labores de casa por demás

necesarias, y desafortunadamente cada vez con más duración al

"entretenimiento" pasivo de las pantallas (películas, noticias y hasta

Internet como pasatiempo), teniendo como resultado un alejamiento

progresivo de los procesos de introspección y análisis de su "vida interior"

(la dimensión humana del pensamiento).

Para el médico, sin embargo, la oportunidad cotidiana de estar cerca de

experiencias vitales asociadas al sufrimiento físico y afectivo de los

pacientes ofrece la oportunidad única de mantener el contacto con una

dimensión humanística (o por lo menos socializada) y en cierto sentido

también espiritual (pues sus propios conceptos y experiencias humanas

son la base del soporte que en ese sentido pueda darle a sus pacientes).

Como resultado, esta situación amplía potencialmente su horizonte

cultural, social y filosófico, lo que había sido tradicionalmente una

característica del nivel sociocultural con que se ha identificado a través de

muchas épocas nuestra profesión.

Contrario a lo que se pudiera esperar, los procesos de "tecnocratización"

y los vicios epidemiológicos de la "socialización" de la Medicina, han

forzado al médico a perder su Ars Medicinalis al limitar la interacción

médico-paciente a un tiempo reducido en favor de un mayor número de

pacientes tratados, y convertir la profesión y el análisis clínico en puro



control de enfermedades y en práctica defensiva en contra de potenciales

demandas legales. Todo ello ha ido reduciendo el horizonte humanístico

del pensamiento médico, y es aquí donde el acercamiento al dolor ajeno,

pero especialmente al sufrimiento del paciente, es uno de los pocos

contactos que puede enriquecer progresivamente la vida del médico, lo

cual a su vez revertirá en una mejor calidad humana disponible para el

apoyo del enfermo.

La relatividad de las escalas de valores y los valores de las escalas ante

el dolor

A través de la vida de todo individuo, y dependiendo de su contexto

sociocultural y educativo, se van generando diferentes escalas de valores

con las que la persona orienta su interacción con la sociedad y consigo

mismo. Estos valores, que a través de la educación ética y moral de la

antigüedad se nos han presentado como un estándar de aquellas épocas,

probablemente entonces igual que hoy, solo reflejan el pensamiento y

filosofía de las elites de aquellas sociedades, sobre las cuales la historia

ha revelado cómo, frecuentemente, vivían en una práctica opuesta o,cuando menos, relativa a aquello que predicaban a sus iletrados pueblos.

Cualesquiera que sean las épocas o las sociedades, todos los valores de

nuestra cultura en la universalidad de cada individuo se hacen relativos

frente al dolor y al sufrimiento: es solo en este momento, pero

especialmente cuando el paciente se siente cerca a la muerte, que los

pacientes que han seguido un proceso adecuado de control de síntomas ydel duelo, se acercan a la verdadera escala de valores que ha gobernado

su vida en forma independiente de las necesidades primarias de su

circunstancias. Es asombroso el ver cómo cada paciente en su nivel de

desarrollo expresa y comparte, a través de una mirada retrospectiva a su



propia vida, la sabiduría que muchos quisiéramos aprender para el curso

de nuestra vida personal y profesional.

Tal vez lo más gratificante que un médico enamorado del arte de la

Medicina puede encontrar en su práctica está allí, cuando al lado de un

paciente podemos entender que esa situación existencial en la que unosmás cerca que otros estaremos en el futuro, todos los valores vividos,

por buenos o malos que hayan sido, se resumen en un solo orden en el

que todos somos iguales. Probablemente si tuviéramos la oportunidad de

una segunda vida, aquello que practicamos y aquello que enseñamos,

seguramente, estaría tan cerca del espíritu del paciente como hoy lo está

de los trastornos de su cuerpo, y tan cercano a su dolor como al propio

nuestro.

12 EL DOLOR HUMANO COMO ENSENANZA

La humanidad desde tiempo antiguo posee un conocimiento profundo

respecto al tema del dolor y el sufrimiento, este último como producto

acabado de lo que podríamos llamar el "dolor total".

Los antiguos romanos normaron la práctica de la tortura de la siguiente

forma, como consta en el De Quaestionibus.

Punto 1. Se comienza por el acusado más sospechoso, y por aquel del

que el juez crea poder sacar más fácilmente la verdad.

Punto 4. No deben emplearse las torturas en la medida que el acusador

lo pida, sino como lo pida el temperamento de una razón moderada.

Punto 5. Se comenzará por el acusado más tímido o de edad más tierna.

Durante la Edad Media (siglo XV), se complementa el inicio de la tortura

con una práctica de "ablandamiento", la que probablemente formaban

parte de un cuerpo legal, esta es básicamente la siguiente:



El acusado debe ser llevado desnudo a la cámara de tortura, con las

manos atadas a la espalda. Es suficiente que observe los instrumentos

del verdugo y que los ayudantes lo miren, rechinando los dientes, con

ojos terribles (1).

Las citadas recomendaciones, sin duda derivadas de la observaciónsistemática del comportamiento de las víctimas de estos sistemas

judiciales, tenían por objetivo la disminución del esfuerzo necesario por

parte de los verdugos y de infligir un sufrimiento innecesario a los sujetos

sometidos a interrogatorio, aportando una nota de "humanidad" al

antiguo arte de causar dolor.

Haciendo abstracción del espíritu final de la legislatura, notaremos

aspectos que apuntaban a características tales como: baja resistencia a

la tortura, carácter débil (tímido) y juventud entre los atributos que

hacían a alguien ser electo primero para ser sometido al suplicio.

Era práctica frecuente, también, intimidar al sujeto que iba a ser

torturado mostrándole los instrumentos, describiéndole el suplicio o

dejándole escuchar los lamentos de sus pares.

No deja de llamar la atención el hecho que este conocimiento fuese

empleado durante siglos con el fin de infligir dolor más que el de aliviarlo.

Varios siglos después, el conocimiento de las características individuales,

y aquellas derivadas del entorno o historia del individuo que inciden en

una mayor o menor percepción del dolor, son empleados en un intentoterapéutico fundando lo que en la actualidad se denomina "El enfoque

holístico en el manejo del dolor" (2). Por otra parte, uno de los

principales campos de desarrollo de la investigación en dolor en nuestros

días se refiere al estudio de la neuroplasticidad (3), como se denomina el

conjunto de mecanismos neurofisiológicos que permiten una adaptación



del sistema nervioso en respuesta al caudal de estímulos que proviene de

los diferentes receptores sensoriales, incluidos los receptores de dolor o

"nociceptores".

En el curso del presente artículo se exponen algunos de los aspectos que

influyen en la percepción del dolor y los posibles mecanismos fisiológicosque tratan de explicar la variabilidad individual existente.

Las cuatro dimensiones de la percepción nociceptiva

La primera dimensión se refiere a la percepción del estímulo nocivo por

parte de las neuronas periféricas nociceptivas y su posterior transmisión

hasta los núcleos de la base del cerebro, donde después de variascomunicaciones o sinapsis entre neuronas, la información dolorosa es

preparada para ser consciente y sufrida. El fenómeno "ser preparada"

alcanza su máxima importancia en este punto, donde una serie de

elementos no directamente involucrados en el proceso de conducción

nerviosa entran en juego a modo de un filtro atenuador o amplificador,

en otras ocasiones de la sensación finalmente percibida en forma

consciente. Los conceptos o características que nos interesan han sido

clasificados en tres áreas: conceptual-estimativo, sociocultural y

motivacional-emocional.

Entre los aspectos conceptual-estimativos se encuentran: la evaluación

de amenazas, las pérdidas y, en general, toda valoración negativa con

respecto al proceso doloroso que se vive, estos como los elementos que

se traducen en una amplificación de la percepción dolorosa. Así podría

entenderse que el dolor asociado a procesos de mal pronóstico, crónicos

o carentes de todo sentido (4), sean menos tolerados que aquellos que

acompañan a procesos limitados, en los cuales se evidencia una

ganancia, por ejemplo una cirugía de extirpación de cálculos en la vía

biliar o urinaria.



En los aspectos socioculturales, se agrupan un conjunto de características

raciales, de edad y sexo, constituyendo una compleja trama donde se

mezclan entre otros: diferencias hormonales, distinta densidad de

población neuronal, un mayor o menor desarrollo de las vías centrales

que modulan la percepción del dolor, etc. Son estos los factores que

combinados determinan que un hombre joven de origen latino en

similares circunstancias, probablemente perciba el dolor

musculoesquelético con mayor intensidad que una anciana de origen

caucásico u oriental. Otros factores socioculturales que influyen en la

percepción del dolor son la conciencia de la posición social, de la

identidad propia y la expectativa de terceros, como elementos que

pueden ser capaces de generar conductas reductoras del dolor. Porejemplo, se puede citar el comportamiento de miembros de fuerzas

especiales o los miembros de cultos religiosos que desarrollan

"inmunidad" al dolor.

Finalmente, encontramos agrupados en aspectos motivacionales y

emocionales la "excitación y temor" como elementos que amplifican la

percepción de la señal dolorosa, y "la excitación y conducta reductora"

jugando un papel atenuador del dolor (5).

En la antigüedad, cuando existía un escaso conocimiento de la

neurofisiología, se pensaba que la mayor o menor capacidad para resistir

el dolor descansaba exclusivamente en "atributos sicológicos" que hacían

que el que los poseía resultase física y espiritualmente más resistente al

dolor o menos proclive a desarrollar una conducta que lo denotase,

además se pensaba que esta capacidad que caracterizaba un "carácter

fuerte" era el resultado de una actitud estoica que podía ser educada

mediante el ejercicio del rigor. Esto en la práctica confiere valor a las

filosofías que logran paliar el sufrimiento y el dolor por medio de la



educación del sujeto y por cierto el gran valor terapéutico que significa el

ser capaz de conferir un sentido al dolor y al sufrimiento.

El fenómeno plástico de la percepción del dolor

El dolor como sensación desencadenada por la percepción de estímulo

nocivo (nocicepción), fue interpretado hace unos siglos, como el

resultado de la transmisión de un estímulo por un nervio periférico, el

que como un cable o conducto era capaz de llevar la información hasta el

cerebro donde el estímulo era "sentido" e interpretado como señal

dolorosa. Así se desarrollaron conceptos de secuencia neuronal y vías

específicas para la transmisión del dolor y se pensó que cualquier

neurona receptora sometida a un estimulo máximo o supramáximo era

capaz de hacer percibir una sensación dolorosa.

A fines del siglo XVIII, Sturge (1883) y MacKenzie (1893) sugieren que el

estímulo nociceptivo sería capaz de producir cambios en la excitabilidad

del sistema nervioso central, de modo tal que estímulos normales serían

capaces de evocar respuestas exageradas.

En el transcurso del siglo XX se identificaron los distintos tipos de

neuronas receptoras del dolor, terminales libres, nociceptores de umbral

variable y terminales polimodales. Capaces de responder a estímulos de

distinta naturaleza (mecánicos, térmicos, químicos) (6), se describieron

vías de conducción para el dolor cutáneo y músculo esquelético,

diferentes a las que conducen el dolor visceral. Distintas en el origen del

estímulo, en la ubicación topográfica de vía de conducción en la médula

espinal, en las áreas o núcleos del cerebro donde se efectúan las distintas

sinapsis neuronales de cada una de las vías en cuestión, en la mayor

interconexión de la vía de dolor visceral con las neuronas del sistema

límbico (área emotiva del cerebro), lo que explica el mayor componente

emocional que acompaña al dolor visceral que tiende a paralizar a quien



lo sufre, en contraposición a lo que sucede con el dolor somático llamado

a desencadenar una respuesta defensiva o de evitación.

Después de la descripción anatómica de las vías del dolor se plantearon

los primeros esquemas neurofisiológicos que pretendían explicar los

fenómenos que sugerían la existencia de una capacidad de regular lapercepción del dolor. Siendo el modelo de "compuerta del dolor" descrita

por los autores Wall y Melzack (7) el primero en incorporar la influencia

de los factores cognitivos emocionales y motivacionales sobre la

percepción del dolor. Basándose en la convergencia de neuronas de

distinto tipo (tacto y dolor) sobre una misma neurona de relevo en la

médula espinal (neurona de segundo orden), y además mediante el

concurso de pequeñas neuronas intercaladas entre las vías táctiles y

dolorosas (neuronas inhibitorias), son en conjunto, capaces de producir

un efecto de compuerta, en el que la sensación táctil al primar sobre la

conducción del dolor abría o cerraba la posibilidad de transmitir el dolor

desde el nociceptor (neurona de primer orden) a la neurona que conduce

la sensación de dolor a lo largo de la médula espinal (neurona de

segundo orden). Actuando el tacto a modo de un atenuador de la

capacidad de transmitir dolor, como se puede observar cuando se soba

un área dolorida.

La modulación de la sensación de dolor por simple competencia entre

fibras de distinto grosor, no lograba explicar muchas de las diferencias

individuales que se atribuían al filtro emocional y cognitivo descrito por el

enfoque holístico. Se aclaró en alguna medida el panorama cuando se

descubrieron en la médula espinal las vías que descienden desde el

cerebro que haciendo contacto con el extremo pre-sináptico del

nociceptor (extremo del nociceptor con el que se une a la neurona de

segundo orden), liberan sustancias opioides endógenas capaces de

bloquear la liberación de neurotransmisores desde el nociceptor hacia



una neurona de segundo orden. En castellano simple, existe un

mecanismo por el cual el cerebro, una vez alertado de la existencia de un

dolor, sería capaz de interrumpir la transmisión del mismo a nivel de una

zona de relevo entre neuronas. Esto puede ocurrir sin que

necesariamente el dolor sea consciente, como sucede por ejemplo

durante infartos indoloros del miocardio. Así se explicaba un gran número

de fenómenos moduladores "aprendidos" después de una experiencia

dolorosa, y al parecer lo observado en sujetos con diferencias raciales (se

pensó por ejemplo que los orientales poseían un mayor desarrollo del

sistema modulado por opioides endógenos, y por eso soportaban mejor el

dolor), dando además explicación a las diferencias presentes en

individuos de un mismo origen y a las diferencias condicionadas poraspectos vivenciales y cognitivos.

Un aspecto no completamente cubierto o explicado por alteraciones de la

modulación cerebral, se refiere a la existencia de dolores de origen

neuronal presentes mucho tiempo después de haber cesado el estímulo

primario, o carentes de estímulo periférico. Entre estos, encontramos

algunos dolores neuropáticos de características causálgicas (quemante),

hiperestesias secundarias y otros que están reflejando la existencia de

una alteración funcional en la vía neuronal, la que puede existir en

cualquier punto desde la periferia hasta la corteza cerebral. El estudio de

estas dolencias ha llevado al descubrimiento de mecanismos moleculares

y de actividad génica presente en las neuronas que conforman la vía de

dolor, mecanismos responsables de cambios del umbral de respuesta delas neuronas ante los impulsos que están recibiendo desde la periferia, en

el sentido de amplificar o atenuar la sensibilidad al estímulo aferente y

por lo tanto el grado de percepción del dolor (actividad neuroplástica).

Existe en las neuronas del asta posterior de la médula unos proto-

oncogenes que regulan la actividad de respuesta o conductividad frente a



estímulos dolorosos aferentes al actuar sobre los genes neuronales

responsables de la producción de neuropeptidos involucrados en la

transmisión de los impulsos y sensibilización de los nociceptores.

Alteraciones en el accionar de estos proto-oncogenes se pueden traducir

en la fijación de una memoria dolorosa, haciendo por ejemplo que

neuronas que debiesen discriminar entre estímulos dolorosos y otros que

no lo son (por ejemplo tacto), respondan siempre conduciendo un código

de señales dolorosas (trastornos de la neuroplasticidad) (8).

Así se nos configura en la actualidad un esquema parcialmente desvelado

por la investigación actual, en el cual una serie de mecanismos

neuronales complejos de autorregulación y de regulación cerebral, son

capaces de atenuar, amplificar o modificar la cualidad de la información

dolorosa captada en la piel, músculos, huesos o vísceras. Sabemos

también que la menor percepción del dolor (en sentido positivo) de las

mujeres en edad fértil se debe en parte a la acción de esteroides ováricos

responsables de modificar el umbral de respuesta al dolor (período en

que se ven expuestas a dolores de parto y premenstruales). Los infantes

prematuros perciben más dolor que los adultos debido a una inmadurez

de su sistema inhibitorio descendente, en cambio los ancianos perciben

menos el dolor musculoesquelético (lo que coincide con despoblamiento

neuronal); pero sin embargo son más sensibles al dolor visceral, esto

tiene su lógica: los ancianos dejan de ir a la guerra y se preparan para

sufrir enfermedades de las vísceras (9). Pero aún no está completamente

aclarado el mecanismo por el cual se genera un dolor "por trastorno de laneuroplasticidad" o como se logra atenuar la percepción del dolor en

forma voluntaria.

Cómo unir los elementos organicistas y los elementos de la esfera

conceptual que son capaces de influir en la mayor o menor percepción del

dolor. Sería necesario determinar cómo opera un pensamiento o



convicción hasta ser capaz de anular la actividad alterada de

protooncogenes en neuronas del asta posterior de la médula espinal,

corriendo el riesgo de finalmente desarrollar una visión parcial, limitada

por nuestra capacidad de observación y por la dificultad natural que

enfrenta cualquier sistema que pretende comprenderse a sí mismo, hay

que reconocer que la mayoría de los mecanismos neurofisiológicos han

sido estudiados en animales, lo que supone una desventaja cuando se

pretende explicar con estos el complejo sistema regulador presente en

una especie más evolucionada.

El presente texto no pretende dar un sentido exclusivamente organicista

a los mecanismos que juegan un papel en la regulación de la percepción

del dolor y a su convidado de piedra que es el sufrimiento, en desmedro

de la gracia santificadora derivada del ejercicio de la Fe (como elemento

extracorporal capaz de mitigar el sufrimiento). Cabe con fines de análisis

hacer una diferencia clara entre lo que significa el dolor físico y el

sufrimiento espiritual como el producto derivado de la experiencia del

dolor físico o de otra naturaleza. El primero está claramente determinado

por propiedades neurofisiológicas del individuo, sobre las cuales

elementos conceptuales por mecanismos aún no bien aclarados, son

capaces de influir en su grado de percepción consciente. El dolor físico

puede ser evitado casi en la totalidad de su percepción por medidas

analgésicas o anestésicas. En cambio el sufrimiento, fenómeno misterioso

que entre sus características está el no poder ser evitado, logra ser

paliado en parte por la justificación u otorgándosele un sentidometafísico, es el sufrimiento o dolor espiritual muchas veces menos

tolerado que el dolor físico. A su vez el sufrimiento es capaz de amplificar

la percepción del dolor físico al anular entre otros los mecanismos

neurológicos analgésicos con los que cuenta el organismo.



desencadena una vasodilatación de las arterias lo que provoca un

intenso e incapacitante dolor. Se sabe que la dilatación de los

conductos sanguíneos es causada por productos químicos liberados por

terminales nerviosas y células inflamatorias.

La migraña clásica o migraña con aura es precedida por un conjunto de

síntomas específicos llamados aura, que comúnmente se experimenta

como una distorsión en la visión. La migraña común o migraña sin

aura, por el contrario, carece de esta característica. Muchos pacientes

experimentan una sensación vaga de que las cosas no están como

deberían ser, sensación que puede preceder con más frecuencia en

mujeres que en hombres con edades entre 11 y 45 años. La frecuencia

de los ataques tiende a disminuir con la edad.

y T ratamientos:

Los tratamientos convencionales se enfocan en tres áreas: eliminación

de desencadenantes, control de síntomas y medicación preventiva.

y

Eliminación de desencadenantes:En una minoría de pacientes la incidencia de la migraña puede

reducirse con ciertos cambios nutricionales, al evitar los productos

químicos que ciertas comidas contienen:

El queso cheddar, las empanadas, el chocolate, la mayoría de las

bebidas alcohólicas y en algunas ocasiones la soda. Algunos

detonantes (como el hambre o el estrés) pueden ser situacionales y

podrían ser evitados con cambios en el estilo de vida. Otros

detonantes, como ciertas etapas del período menstrual o ciertos

patrones son imposibles de evitar.

También debe evitarse el consumo de tabaco.



y Control de síntomas:

El control sintomático convencional recomienda la ingestión de

analgésicos ; un tratamiento indicado en la actualidad son las

moléculas denominadas triptanes . Los Triptanes más conocidos en el

mercado son Sumatriptan, Zolmitriptan y Almotriptan. Son efectivos;

sin embargo, presentan efectos secundarios, como mareos, hormigueo

y pérdida de sensibilidad en la piel, molestias en el pecho y estrechez

en la garganta. Además, los triptanes provocan el estrechamiento de

los vasos sanguíneos y no se recomiendan para los pacientes que

tienen enfermedades cardiovasculares, presión arterial alta y ciertos

subtipos de migrañas. Una nueva molécula, el telcagepant , pertenece

a una clase distinta, llamada antagonistas del péptido relacionado conel gen de la calcitonina (CGRP, por su sigla en inglés). Se cree que

durante una migraña las concentraciones de CGRP en el cerebro son

elevadas. Los antagonistas del CGRP no parecen estrechar los vasos

sanguíneos y, por lo tanto, no acarrean los mismos riesgos

cardiovasculares que los triptanes.

y Medicación preventiva:y En el caso de que los ataques ocurran más de dos veces a la

semana, se recomienda el uso de medicación que impida que los

pacientes abusen de analgésicos fuertes.

y Las prescripciones más efectivas incluyen bloqueadores beta,

antidepresivos y anticonvulsivos .

y La práctica de ejercicio al aire libre es un buen antídoto contra la

migraña, pero se debe tener en cuenta que se trate de ejercicio

aeróbico, ya que los ejercicios anaeróbicos, como levantar pesas,

conllevan una vaso dilatación que suele agravar el problema.

y Causas:



Las causas de la migraña no se conocen del todo y no se puede excluir

un posible gen hereditario. En los países desarrollados se ha

incrementado en los últimos cuarenta años el número de pacientes con

migraña en un factor de 2 a 3. Se presume que el estilo de vida y la

alimentación juegan un papel importante en las causas de la migraña.

El conocimiento de los factores que desencadenan a cada paciente su

migraña, permite controlar desde la raíz la enfermedad y minimizar

sus efectos.

Generalmente, son factores reconocidos como desencadenantes:

a.- La alimentaciónPara nosotros, el factor determinante es la alimentación. Sin embargo no

lo es desde el simple punto de vista de recomendar una buena dieta de

manera genérica o desde la eliminación de una lista tópica de alimentos,

sino que la migraña debe entenderse y tratarse como síntoma de una

posible intolerancia alimentaria.

No es válido hablar de una lista de alimentos intolerables por elmigrañoso, ni tampoco es válido recomendar dietas limitativas para el

migrañoso. La intolerancia alimentaria debe analizarse personalmente en

cada paciente. En tal caso, nuestra experiencia nos dice que la migraña

puede reducirse de manera relevante.

Migraña por "Histaminosis alimentaria"

La migraña se inicia por la presencia de histamina en una zona anatómica

o varias, y se perpetua por la presencia de serotonina.

Hay dos mecanismos bien conocidos que explican el cúmulo de

histamina:

A) Porque es liberada del interior de las células bien por un mecanismo

alérgico o no alérgico y el agente causal es una proteina alimentaria. Si



se detecta el alimento, se evita la liberación de histamina y se evitan los

síntomas al mismo tiempo que se borran de la memoria inmunológica la

respuesta anómala.

B) Por un síndrome de histaminosis enteral.

La histamina es una molécula vital (imprescindible para la vida) tanto en

animales como en vegetales así como en microorganismos (hongos,

levaduras. etc) . Este carácter vital hace que esté presente en todos los

productos alimentarios aunque en distintas proporciones de unas

especies a otras y de unas zonas anatómicas a otras dentro del mismo

organismo.

La enzima diaminooxidasa es capaz de neutralizar la histamina de los

alimentos por metilacion, lo cual hace que cambie su tamaño y forma tansabiamente que ya no cabe en su receptor y por tanto no puede activar

el terminal nervioso del receptor .

Algunos fármacos inhiben el trabajo de la diaminoxidasa y entonces esta

enzima ya no es capaz de desactivar la histamina alimentaria y por tanto

se coma lo que se coma se desencadenan síntomas. Los productos

fermentados y los curados tienen mucha histamina por tanto son masperniciosos, pero también los fármacos tienen su propia escala de

peligrosidad como agentes inhibidores de la diaminooxidasa.

¿ Cómo podemos afrontar este problema?

1.- Suprimir en la medida de lo posible el consumo de fármacos. Vía

2.- Tomar una dieta con alimentos pobres en histamina.

Por regla general se puede usar un plan que contemple las dos cosas,

minimizar el consumo de fármacos y utilizar una dieta durante una o dos

semanas muy restrictiva en histamina y, una vez superado el trance, ir

abriendo la dieta . Todo esto junto con la eliminación de los alimentos

positivos.



Cualquier fármaco antimigrañoso trata de bloquear alguno de estos

mecanismos intermedios.

b.- El ayuno

Se ha demostrado que el ayuno provoca migraña.

c.- T rastornos del sueño

Los trastornos en el sueño, especialmente por falta de rutina horaria, es

también un factor desencadenante muy común, siendo sin embargo una

variable que tras el conocimiento puede controlar el paciente de migraña.

Es bueno acostarse cada día a una hora similar y dormir las mismas

horas cada día.

d.- Los hábitos de vida

El migrañoso suele ser persona muy activa, lo que conlleva que ciertos

hábitos de vida se alteren por el ritmo de vida. En la medida de lo posible

el migrañoso ha de intentar incorporar cierta rutina y evitar los

desordenes.

e.- Estrés muy ligado al punto anterior , el estrés es un

desencadenante muy argumentado entre los migrañosos. Pero

probablemente sea también un factor variable que el paciente puede

controlar.

f.- T rastornos hormonales

Tres cuartas partes de los pacientes de migraña son mujeres y en ellas,

los transtornos hormonales son un factor desencadenante predominante.

Los cambios de los niveles de hormonas durante la menstruación y

ovulación desencadenan episodios migrañosos. De hecho en la migraña

infantil, la proporción entre niño y niña migrañoso, es similar. También se



equilibra la proporcionalidad en la población migrañosa tras la

menopausia.

g.- Cambios atmosféricos

La presión atmosférica suele ser un factor aludido por los migrañosos.

CONCLUSIONES

La Psicosomática tiene por objetivo la observación e interpretación de las

relaciones entre estados, procesos y acontecimientos psicológicos y

biológicos, tal como son influenciados por el entorno que rodea al sujeto,

en la salud como en la enfermedad.Sintéticamente podríamos decir que la psicosomática psicoanalítica parte

del hombre enfermo y de su funcionamiento psíquico, para comprender

las condiciones en las cuales ha podido desarrollarse una enfermedad

somática y, en cambio, la medicina tradicional parte de la enfermedad y

busca los factores etiológicos ya sean biológicos o psíquicos.

psico dolor psicosomatico

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