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Técnicas quirúrgicas
Enterotomía
Se debe llevar a cabo la decisión entre realizar enterotomía o enterectomía, atendiendo a los criterios de valoración de la viabilidad intestinal.
Ante la sospecha de la falta de viabilidad, se debe resecar el segmento intestinal.
¿Cómo valorar la viabilidad intestinal?
Enterotomía Enterectomía
Color Rosa-Rojo Rojo oscuro-Negro
Textura Textura normal Friable
Peristalsis Sí No
Pulsos arteriales Sí No
Sangrado en la incisión Sí No
Adherencia de epiplón No Sí
Estructura de la pared intestinal
Mucosa
-Separa la luz intestinal de la cavidad abdominal.
-Barrera que impide el paso de toxinas y microorganismos.
-Importante en los procesos de absorción y secreción intestinal.
Submucosa
-Aporta fuerza mecánica.
-Contiene vascularización, conductos linfáticos y nervios.
La submucosa debe estar incluida en cualquier sutura intestinal para aportar el suficiente sostén mecánico a la misma.
Técnicas quirúrgicas
Enterotomía
Muscular
-Responsable de la motilidad intestinal.
Serosa
-Se encarga de sellar los puntos de incisión o lesión. -Responsable de la rápida cicatrización.
Principios quirúrgicos básicos de las suturas intestinales
El diagnóstico temprano y el tratamiento quirúrgico tan pronto como sea posible incrementan el éxito y aceleran la recuperación del paciente.
Previo a la cirugía:
- Corregir deshidratación y desequilibrio electrolítico. - Profilaxis antibiótica. Cefazolina (20 mg/Kg/IV) o cefoxitina (15-30 mg/Kg/IV).
Durante la cirugía:
-Se debe procurar minimizar el traumatismo quirúrgico intestinal, en el momento del clampaje intestinal. El mejor método son los dedos de un ayudante o en su defecto clamps intestinales tipo Doyen.
Hay que garantizar la correcta aposición de la mucosa y evitar que ésta se introduzca en la sutura, así como una buena irrigación sanguínea de los extremos intestinales que se van a suturar.
Una vez concluida la sutura intestinal hay que cambiar el material quirúrgico y los guantes contaminados.
Sobre la sutura realizada se debe colocar omento para reducir el riesgo de adherencias, infección y dehiscencia de la sutura.
Factores que favorecen la dehiscencia de la sutura:
Hipovolemia, hipoproteinemia, infección.
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Enterotomía
Elección del material de sutura
Tipos de material: monofilamento absorbible sintético.
-Polidioxanona. -Poligluconato. -Ácido poliglicólico. -Poliglactina 910.
Calibre: 3-0 ó 4-0 (calibre USP).
-Tipo de aguja: atraumática de punta ahusada o cónica cortante. -Se sujeta la aguja cerca del enhebrado para tener mayor recorrido y atravesar todas las capas intestinales de un único movimiento. -Pinzas atraumáticas Debakey. -Portagujas de calidad y precisión.
Características de cada sutura
Sutura monofilamento:
-Mínimo traumatismo tisular. -Facilidad de paso por los tejidos. -Ausencia de capilaridad. -No tiene efecto “sierra” al atravesar el intestino.
Sutura absorbible:
-Desaparece. -Mínimo riesgo de reacción como cuerpo extraño a largo plazo.
Sutura no absorbible:
-Permanente. -Soporte indefinido a la herida.
Sutura sintética:
-Elevada resistencia a la tracción. -Comportamiento predecible.
Elección del material
En principio el material de sutura elegido debería ser un hilo sintético, absorbible, monofilamento, montado en una aguja atraumática de punta cónica o trócar.
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Enterotomía
Elección del patrón de sutura. Continua vs discontinua.
Tipos de puntos: se puede utilizar cualquier tipo de punto. Pero cada uno de ellos creará un tipo de unión intestinal que repercutirá en el grado de estenosis posterior que va a producir:
Elección del tipo de punto de aposición
Elegir entre un punto simple o técnica de Gambee:
-El punto simple es más sencillo y rápido. -El de Gambee es mucho más estable y más seguro.
Las suturas de aposición son las de elección en la sutura intestinal.
Si no se tiene experiencia en cirugía intestinal, es preferible realizar suturas invaginantes (técnica de Lembert).
Punto simple
• Se deben abarcar todas las capas intestinales.
• Se deben atravesar a 2-3 mm del borde de la incisión.
• Hay que dejar una separación de 2-3 mm entre cada uno de los puntos.
• El nudo queda extraluminal.
• Angular la aguja de forma que la serosa sea incorporada más lejos que la mucosa del borde de la incisión para favorecer la entrada de la mucosa evertida dentro del lumen.
• Apretar lo suficiente para afrontar los bordes pero evitando lesionar y comprimir el tejido.
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Enterotomía
Realización del punto de Gambee
Para la realización del punto de Gambee se siguen estos pasos:
1- Se atraviesan todas las capas intestinales a 3 mm del borde de la incisión.
2- Se dirige la aguja hacia la mucosa y se atraviesa a 1 mm del borde de la incisión, saliendo por el espesor de la pared sin abarcar la serosa.
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Enterotomía
3- Se introduce la aguja en el espesor de la pared intestinal del otro borde, dirigiéndola hacia la luz intestinal y saliendo a 1 mm del borde de la incisión.
4 – Se atraviesan todas las capas intestinales desde la luz hacia la serosa, saliendo a 3 mm del borde de la incisión.
5- Se anuda.
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Enterotomía
Elección del tipo de patrón de sutura
Deberá elegir un tipo de patrón de sutura en base a su experiencia y costumbre.
La sutura continua se realiza con mayor rapidez y ofrece mayor seguridad en cirujanos con menor experiencia porque es más fácil conseguir la hermeticidad.
La sutura discontinua es más laboriosa, requiere mayor precisión pero produce menor estenosis cicatricial.
Patrón discontinuo
Permite mayor dilatación en el sitio anastomotico.
Mayor facilidad para distribuir la tensión adecuada sobre los bordes de la herida.
Menor riesgo de estenosis.
En caso de dehiscencia de un punto sólo afecta a una gran extensión de la incisión.
Se requiere más tiempo para realizarla.
Patrón continuo
Limita la dilatación en el sitio anastomótico y puede provocar obstrucción parcial.
Mayor dificultad para distribuir la tensión adecuada sobre los bordes de la herida.
Mayor riesgo de estenosis.
En caso de dehiscencia, se produce en un segmento más extenso.
Se requiere menos tiempo para realizarla.
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Enterotomía
Técnica de enterotomía
1º- Realizar laparotomía, exteriorizar y aislar el asa intestinal afectada.
Localización del segmento intestinal afectado, y extracción del mismo fuera de la cavidad abdominal.
Antes de aislar el asa, examinar el resto de asas intestinales para valorar la existencia de otras zonas afectadas o lesionadas.
El segmento intestinal debe quedar completamente aislado de la cavidad abdominal.
2º- Exprimir el quimo y clampar el intestino por delante y por detrás de la obstrucción (a 4-6 cm del punto de enterotomía).
Se debe manipular el intestino de manera cuidadosa para evitar traumatismos.
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Enterotomía
El clampaje intestinal se puede realizar con los dedos de un ayudante, con pinzas intestinales atraumáticas de Doyen o realizando un torniquete con un drenaje Penrose.
El clampaje evita el derrame del contenido intestinal.
3º- Realizar una incisopunción con bisturí nº 11 en tejido sano distal al punto de obstrucción y ampliar la incisión lo suficiente con bisturí o tijeras Mentzenbaum para poder extraer el cuerpo extraño sin producir desgarros.
La incisión se realiza en el borde antimesentérico en sentido longitudinal. Se realiza en la zona posobstructiva si el diámetro intestinal permite la extracción de la obstrucción.
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Enterotomía
Si el cuerpo extraño no se puede movilizar distalmente o si es muy grande, se realizará la incisión en la zona preobstructiva, pero nunca encima del cuerpo extraño porque el riesgo de dehiscencia es mayor.
4º- Extraer el cuerpo extraño.
Casi siempre el cuerpo extraño queda atrapado por las vellosidades intestinales. Hay que despegarlo de las paredes del intestino antes de extraerlo.
Si el cuerpo extraño está adherido a la mucosa hay que separarlo de las paredes y traccionar de él de manera delicada.
5º- Se debe cerrar la incisión mediante el patrón de sutura elegido.
En la cirugía intestinal es muy frecuente que la mucosa se evierta hacia el exterior. En la sutura, evitar que la mucosa entre en la línea de la sutura.
En este caso se ha recortado con tijeras la mucosa para evitar su eversión y simplificar la sutura.
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Enterotomía
Antes de comenzar la sutura, se puede recortar la mucosa evertida para que los bordes sean uniformes respecto a la capa serosa.
Para reducir la posibilidad de estenosis cicatricial en intestinos finos como el del gato, o cuando exista una importante lesión tisular que favorezca la fibrosis, transformar la enterotomía longitudinal en una herida transversal.
-La incisión longitudinal se transforma en transversal colocando dos puntos de tracción en el punto medio de la incisión.
-Se realiza un punto simple en el centro de la nueva orientación de la herida.
Si la luz intestinal es reducida y existe riesgo de estenosis, se puede cambiar el sentido de la sutura a transversal para ampliar la luz intestinal.
Cierre de la incisión trasformando la herida longitudinal en transversal.
-La fibrosis cicatricial puede producir estenosis y obstrucción intestinal.
-Secuencia de imágenes de la sutura transversal en una enterotomía realizada en un paciente cuando se sospecha que puede desarrollarse estenosis cicatricial.
6º- Se comprueba la hermeticidad de la sutura inyectando suero salino estéril en el interior de la luz intestinal a moderada presión y comprimiendo ligeramente con los dedos para observar posibles derrames.
7º- Colocar un parche de omento sobre la superficie de la sutura:
-Se extiende el epiplón sobre la zona afectada. El epiplón se adhiere con rapidez al intestino, favoreciendo la cicatrización. -Se recubre el intestino con el omento. -Se fija con puntos de sutura al mesenterio sin comprometer el flujo sanguíneo.
Facilita la cicatrización y evita la salida de contenido. También disminuye el riesgo de adherencias.
8º- Colocar un parche de serosa sobre la superficie de la sutura si la integridad intestinal es cuestionable y existe riesgo de derrame.
-Se coloca el borde antimesentérico de un asa intestinal sobre la sutura realizada, fijándolo mediante puntos simples que incluyen serosa, muscular y submucosa, sin llegar al lumen intestinal.
-Se aporta sostén, sello de fibrina, resistencia contra el derrame y vascularización a la zona.
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Enterotomía
Al quedar atrapado uno de los extremos del cuerpo lineal, se produce la obstrucción intestinal y el intestino queda fruncido. No se debe tirar del cuerpo extraño porque producirá lesiones en el borde mesentérico que pueden quedar camufladas por la grasa.
En estas ocasiones explorar la cavidad oral es indispensable ya que puede encontrarse allí el origen del problema.
Los cuerpos lineales producen un tipo de obstrucción intestinal importante por las lesiones que pueden causar en el interior del intestino por su zona mesentérica.
Se realizarán tantas enterotomías como sean necesarias para extraer el cuerpo extraño por segmentos.
Al progresar el cuerpo extraño y fruncir el intestino, se puede lesionar la zona mesentérica.
Es posible que la grasa localizada en el borde mesentérico dificulte o impida la visualización de perforaciones intestinales.
Si la zona mesentérica está gravemente lesionada, hay que llevar a cabo una enterectomía.
Localizar el punto proximal de fijación del cuerpo extraño. Es muy frecuente que el cuerpo extraño quede atrapado en el estómago. En esas ocasiones habrá que realizar una gastrotomía para eliminarlo.
Antes de cerrar la laparotomía.
Explorar el resto del tubo digestivo para comprobar que no existen otras obstrucciones ni lesiones tisulares.
Muestra de diferentes tipos de lesiones intestinales que se han producido al progresar el cuerpo extraño.
Es necesario realizar un lavado y aspiración de la cavidad peritoneal para minimizar el riesgo de peritonitis. Se utiliza suero fisiológico estéril atemperado en mayor o menor volumen dependiendo del grado de contaminación o peritonitis.
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Enterotomía
Posoperatorio
-Antibioterapia: prolongar la cobertura antibiótica durante 5 a 10 días.
-Fluidoterapia: para controlar el estado de hidratación del paciente y los desequilibrios electrolíticos.
-Ofrecer agua en pequeñas cantidades a las 12h de la cirugía.
-En ausencia de vómitos: ofrecer pequeñas cantidades de alimento a las 24h de la intervención.
-Comenzar con dieta blanda hipograsa e ir incorporando la dieta habitual gradualmente a las 48-72h de la intervención.
-Prevenir el íleo mediante la alimentación y deambulación tempranas.
-Posibles complicaciones:
o Íleo paralítico: controlar sobrecrecimiento bacteriano con antibióticos orales, corregir desequilibrios de potasio y tratar patologías asociadas como la pancreatitis.
o Dehiscencia de sutura.
Causas: hipovolemia, hipoproteinemia, shock, infección, escasa vascularización de las bocas anastomóticas, restos de tejido isquémico o necrosado, tensión en la sutura, excesivos puntos de sutura o íleo paralítico.
o Derrames.
o Peritonitis.
o Estenosis.
o Síndrome de intestino corto (resección >70-80 % de la longitud intestinal).