Estrategias para de detección de la infección tuberculosa latente

en poblaciones de riesgo.¿A quién y cómo lo hacemos?

Isabel Mur ArizónResidente de Medicina Interna

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

TUBERCULOSIS (TB)

● Infección por Mycobacterium tuberculosis

es causada por inhalación del bacilo de Koch:

– Infección tuberculosa latente (ITL): estado inactivo, que es controlado por inmunidad del huesped (95%)

– Enfermedad activa (5%)

● Infección tuberculosa latente:

– Asintomática

– No transmisible

– Puede reactivarse años después causado enfermedad (TB activa)

PREVALENCIA DE ITL

● OMS calcula que un tercio de la población mundial tiene tuberculosis latente

● En EEUU se estima que más de 11 millones tienen la ITL (4% de la población):

– Se estima que el 5-10% (550.000-1'1 millón) de las personas infectadas desarrollaran TB activa a lo largo de su vida

OBJETIVO

● Identificar a los individuos que tiene un mayor riesgo de desarrollar TB:

– Riesgo de nueva infección

– Riesgo de reactivación

● El tratamiento reduce el riesgo de desarrollar la enfermedad en más del 90%

– Protección de la salud individual y pública

RIESGO DE NUEVA INFECCIÓN

● Pacientes asintomáticos con sospecha de nueva infección. Independientemente de la edad.

– Contacto prolongado con pacientes con TB pulmonar/respiratoria (convivientes)*

– Contacto casual con pacientes con TB activa altamente contagiosa.*

– Personal sanitario u otras ocupaciones que tienen riesgo de exposición con pacientes con TB activa no tratada (centro penitenciario, educadores).

● El riesgo de desarrolar TB activa es muy alto en los dos primeros años tras la exposición.

– Riesgo depende de la edad: <1 año 50%, 1-2 años 12-15%, 2-5 años 5%, 5-10 años 2%, >10 años 10-20%

RIESGO DE REACTIVACIÓN

● Individuos sanos con ITL tienen un riesgo anual de 0.1% (1 por 1.000) de desarrolar TB activa.

● Depende de la edad y del grado de riesgo de reactivación (relativo a la salud individual).

RIESGO DE REACTIVACIÓN

● Riesgo alto (x6): Independientemente de la edad.

– VIH (cualquier estadio)

– Trasplantados, QT u otra condición de inmunosupresión

– Linfoma, leucemia, cáncer de cabeza y cuello

– Tratamiento con anti-TNF-α

– Silicosis

– Insuficiencia renal (en hemodiálisis)

– Rx torax anormal con cambios apicales fibronodulares típicos de TB curada (excluyendo granuloma)

RIESGO DE REACTIVACIÓN

● Riesgo moderado (x3-6): <65 años

– DM (independiente del uso de insulina)

– Tratamiento con gluococorticoides (≥15mg/día durante ≥1 mes)

● Riesgo bajo (x1.5-3): <50 años

– Bajo peso (<85% peso ideal, IMC<20)

– Fumadores (>1 paquete/día)

– Rx torax con granuloma solitario

EDAD

● El riesgo de hepatitis inducido por la isoniazida y otros efectos adversos se incrementan con la edad.

– ≥65 años riesgo de hepatisis ≥5%: Identificación y tratamiento indicado en pacientes con riesgo alto de reactivación

– 50-65 años riesgo de hepatitis 3-5%: Indicado con riesgo alto y moderado

– <50 años riesgo de hepatitis <3% (<35 años <1%): Indicado con riesgo alto, moderado y bajo.

DIAGNÓSTICO DE ITL

● Se debe descartar infección tuberculosa activa mediante:

– Historía clínica: síntomas como tos, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna.

– Exámen físico

– Rx torax

– Pruebas microbiológicas (dependiendo del caso)

● Pruebas diagnósticas:

– Prueba de la tuberculina (TB)

– Interferon gamma release assays (IGRAs)

PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT)

● Inyección intradérmica de PPD (derivado de proteína purificada)

● Respuesta mediada por linfocitos T

● Lectura a las 48-72 horas:

– Induración (no el eritema)

● Sensibiliad 97% en no vacunados, vacunados 60%

● No repetir si PT previa positivo

INTERFERON GAMMA RELEASE ASSAYS (IGRAs)

● IGRAs: respuesta celular inmuno mediada por linfocitos T.

● Lectura a las 24-48h. Se puede repetir sin tener efecto booster.

● Sensibilidad >95%, disminuye en VIH.

● Diferentes tipos:

– QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIF)

– T-SPOT.TB (+S, uso en inmunosuprimidos)

● IGRAs negativo no descarta TB activa.

● No afectado por estado de vacunación de BCG o por la administración de BCG intravesical en el cancer de vejiga (estudios limitados).

● No afectado por infecciones por micobacterias notuberculosas (excepto Mycobacterium marinum, kansassi y szulgai).

PT IGRAs

VENTAJAS● No requiere equipamiento

(laboratorio).● Más barato.

● No requiere seguimiento.● Resultado en 24-48

horas.● No hay falsos positivos

en pacientes vacunados BCG o por micobacterias no tuberculosas.

PT IGRAs

DESVENTAJAS

● Inyección intradérmica.● Visita de control a las 48-

72h.● Falsos positivos: vacunación

BCG, micobacterias no tuberculosas, TB curada.

● Falsos negativos: inmunosupresión, limitación técnicas (incluyendo variabilidad de lectura)

● Realización seriada es difícil por el efecto booster, conversiones y reversiones.

● Puede causar reacciones adversas (ampollas o úlceras), poco frecuente.

● Requiere extracción de sangre, equipo de laboratorio, conocimientos para la realización.

● Coste más alto.● Sensibilidad disminuye en

paciente con VIH.● Interpretación seriada es

difícil por conversiones y reversiones.

VIH

● Tasa más elevada de progresión a enfermedad tuberculosa, aunque estén en tratamiento antirretroviral

● PT e IGRAs: evaluan la respuesta de la inmunidad celular del huésped

● IGRAs:

– mayor especificidad

– menor falsos positivos por vacunación previa con BCG

– mayor sensibilidad en poblaciones con baja incidencia de TB

● Recomendaciones dependen del país, la mayoría recomiendan realiza ambos test

VIH

● Resultados indeterminados se relacionan con:

– Cifra de CD4:

● ≥100células/mm3: 3%

● <100 células/mm3: 24%

– Carga viral

● Carga viral indetectable: 15%

● Categoría 2 (1log-4log RNA HIV copias/ml): 17%

● Categoría 3 (4log-7log RNA HIV-1 copias/ml): 28%

1.- Dheda K, Lalvani A, Miller RF, Scott G, Booth H, Johnson MA, et al. Performance of a T-cell-based diagnostic test for tuberculosis infection in HIV-infected individuals is independent of CD4 cell count. AIDS. 2005; 19:2038-41.

2.- .Clark SA, Martin SL, Pozniak A, Steel A, Ward B, Dunning J, et al. Tuberculosis antigen-specific immune responses can be detected using enzyme-linked immunospot technology in human immunodeficiency virus (HIV)-1 patients with advanced disease. Clin Exp Immunol. 2007; 150:238-44.

3.- Raby E, Moyo M, Devendra A, Banda J, De Haas P, Ayles H, et al. The effects of HIV on the sensitivity of a whole blood IFN-g release assay in Zambian adults with active tuberculosis. PLoS ONE. 2008; 3:e2489.

TRATAMIENTO CON ANTI-TNF-ALFA

● Aumentan en riesgo de reactivación de TB latente

– Mayor con infliximab y adalimumab que con etanercept

● Casos de TB suelen ser extrapulmonares o diseminados

● Para el diagnóstico de ITL se utiliza PT, IGRAs o ambos

● Se debe iniciar en tratamiento para ITL antes que el tratamiento con anti-TNF-alfa, o al menos un mes antes

● Si PT o IGRAs son negativos se debería iniciar el tratamiento para ITL si hay evidencia de TB previa en Rx torax o ha tenido contacto con TB bacilífera

TRATAMIENTO CON ANTI-TNF-ALFA

Guideline Recommendation(s)

National Institute for Health and Care Excellence

For immunocompromised patients offer an interferon γ release assay alone, or combined with a tuberculin skin test

European Centre for Disease Prevention and Control

In immunocompromised people (such as those with treatment induced immunosuppression) it is essential to maximise sensitivity; therefore simultaneous use of tuberculin skin test and interferon γ release assay could help identify latent tuberculosis

World Health Organization For patients starting anti-tumour necrosis factor treatment, use an interferon γ release assay or the tuberculin skin test to test for latent tuberculosis

GUIDELINES

United States guidelines (2010):● IGRAs (T-SPOT.TB y QTF-GIT) puede utilizarse en lugar de PT.

● Situaciones que se prefiere IGRA, pero PT es aceptable:

– Pacientes que han recibido BCG (vacunados o por cáncer de vejiga)

– Personas con poca respuesta a PT a las 48 horas

GUIDELINES

● Situaciones que se prefiere PT, pero es aceptable IGRA

– Los niños <5 años (algunos expertos requieren tanto PT y IGRA)

– Situaciones en las que no hay preferencias (PT = IGRA)

– Contactos recientes de TB activa

– Programas de detección y vigilancia de TB

● Situaciones que pueden ser considerados tanto IGRA como PT:

– Cuando cualquiera de las pruebas es negativa y el riesgo de infección, progresión o enfermedad es alto (VIH ó niños con exposición a personas con infección TB)

– Si el test es positivo: cuando un resultado adicional puede ayudar a apoyar el diagnóstico de TB latente

– IGRA indeterminado, PT puede ser útil

GUIDELINES

United Kingdom guidelines (abril 2011):

● PT debería ser usado de primera línea para diagnóstico de ITL en contactos de casos y en nuevas entradas desde países con alta indicencia.

– Si PT es positiva se considerará IGRAs dependiendo de estado BCG y los resultados PT.

● VIH CD4<200: IGRAs + PT

● VIH CD4 200-500 o inmunosupresión otro tipo: IGRAs sólo o IGRAs + PT

● IGRAs se puede usar como prueba única para diagnóstico de ITL en grupos de difícil acceso o cuando un gran número de personas debe ser analizado.

GUIDELINES

European guidelines (marzo 2011):

● IGRAs no debe reemplazar a los métodos diagnósticos de la TB activa, un resultado negativo IGRAs no excluye infección TB.

● IGRAs puede ser usado para identifiar a los pacientes de riesgo: inmunocomprometidos, niños, contactos cercanos, individuos con reciente exposición.

● En individuos inmunodeprimidos el uso simultáneo de IGRAs y PT podría ser beneficioso para identificar ITL.

CONCLUSIONES

● La identificación y el tratamiento de la ITL debe realizarse en pacientes de riesgo.

● Los pacientes de riesgo de desarrollar TB son aquellos que han tenido contacto con personas con TB activa, y los que tienen un riesgo elevado de reactivación de la TB latente definido por sus condiciones clínicas (inmunodeprimidos, VIH, trasplantados, HD...).

● Existen dos pruebas diagnósticas para la ITL: prueba de la tuberculina (PT) e interferon gamma releasae assays (IGRAs). Ambas son válidas para el diagnóstico, con algunas prefencias y excepciones.

● En pacientes vacuados para BCG se prefiere realizar IGRAs.

● En el estudio de contactos y en niños se prefiere PT.

● En pacientes inmunocomprometidos se prefiere realizar PT y IGRAs para aumentar la sensibilidad.

MUCHAS GRACIAS