LA CRISIS DEL MODELO ASISTENCIAL

¿CÓMO GESTIONAR EL CAMBIO HACIA UN NUEVO MODELO?Presentación en el VII Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico, Valladolid 5-7 Marzo 2015

José R. RepulloJefe del Dpto. De Planificación y Economía de la Salud

Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos IIIjrepullo@isciii.es

Crisis de Modelo Asistencial y “Nuevo Modelo”

• ¿CRISIS?

– ¿hablamos de lo mismo?

• ¿SALIDAS?

– ¿hacia donde dirigirnos?

• ¿CÓMO IR?

– Orientar, catalizar y dirigir cambios

• CONEXIÓN…

– Cronicidad

– Profesionales, Pacientes, Organizaciones y Sistema

¿CRISIS, QUÉ CRISIS?

Para cada

problema

complejo hay

una solución

simple, clara y

equivocada”. Henry L. Mencken

Cada dimensión o componente de un sistema tiene su génesis, apogeo y declive

Nuevas dimensiones de otros paradigmas pugnan por nacer

Definir qué cosas forman

parte del paradigma en

declive(QUÉ ES LO

QUE ESTÁ EN CRISIS)

Definir un nuevo

paradigma y los caminos

que nos permiten avanzar

CATALIZADORES

Estrategia y Narrativa de

Atención al paciente Crónico

Pluri-patológico, Frágil y

Terminal

AGENTES DEL SISTEMA

PACIENTES(nano-sistemas)

MICRO SISTEMAS

MESO SISTEMAS

MACRO SISTEMAS

INFRA-SISTEMAConocimiento-

tecnología- industria y profesión

CIUDADANOS

SUJETO SOCIALGobierno

Pacientes(nano-sistema)

Unidades Clínicas

(micro sistema)

Organizaciones(meso sistema)

Servicios de Salud

(macro sistema)

Conocim–Tecno Industria Profesión

(infra sistema)

the experience of patients (Level A)

the functioning of small units of care delivery (or

“microsystems”) (Level B)

the functioning of the organizations that house or

otherwise support microsystems (Level C)

the environment of policy, payment, regulation,

accreditation, and other such factors (Level D)

Peripecias y vivencias del paciente

Funcionamiento de unidades menores de prestación de servicios

(micro-sistemas)

Funcionamiento de organizaciones (centros) que acogen y sustentan

los microsistemas

Entorno de políticas, financiación, regulación, acreditación y otros

elementos sistémicos

Generación y difusión de conocimiento, innovaciones, tecnologías, industria, y

gobierno profesional

Crossing the Quality Chasm, IOM, 2001https://www.iom.edu/Reports/2001/Crossing-the-Quality-Chasm-A-New-Health-System-for-the-21st-Century.aspx

Pacientes(nano-sistema)

Unidades Clínicas

(micro sistema)

Organizaciones(meso sistema)

Servicios de Salud

(macro sistema)

Conocim–Tecno Industria Profesión

(infra sistema)

Confundido, desorientado, desconfiado y desconsolado

“Banda de hermanos” hiperactivos, melancólicos, disgregados, caprichosos y fascinados con juguetes nuevos

Desencuentro contumaz, crónico e irreductible entre la bata y la corbata (¿cada vez más educado y menos agresivo?...Tentación: de cañón de mayor calibre y blindaje de mayor espesor)

Insolvencia financiera, debilidad política, colapso técnico, improvisación estratégica, y erosión del universalismo

El diagnóstico sindrómico de las crisis…

Desmesura en promesas y decepción en resultados, riesgos crecientes para el paciente, pérdida de capital moral, erosión

del profesionalismo, suspicacia del público…

Paciente(nano-sistema)

Unidades Clínicas

(micro sistema)

Organizaciones(meso sistema)

Servicios de Salud

(macro sistema)

Conocim–Tecno Industria Profesión

(infra sistema)

Pasó de ser Súbdito (Subject) a ser Consumidor (Costumer) o Cliente (Client), sin llegar a ser un Ciudadano (Citizen)… terminología Mintzberg

Dejaron la organización patriarcal salpicada de chamanismo, para debatirse entre el cientifismo maquinal protocolizado y fragmentado y el activismo lucrativo atomizado-alienado

Se abandonó la venerable paz administrativa para debatirse entre el autoritarismo jerárquico y cortesano (politizado) y el productivismo tecnocrático miope (gerencializado)

Ideología, costes, complejidad y transición epidemiológica convierten en pesadilla política a la sanidad: de mal gobierno al desgobierno con racionamiento de las autoridades económicas

El diagnóstico etio-patológico de las crisis…A modo de hipótesis…

Big Tech + Big Pharma + Big Docs + Big MediaAlianza fáctica globalizada que encarece la sanidad, desorienta a

los médicos , erosiona la función del gobierno científico y profesional, y enrarece la relación con pacientes y sociedad

BENEFICIOS

Beneficios superExtrordinarios

(técnicamente puede no ser un chantaje pero se le parece tanto!)

Nuevos desarrollos

(ahorro costes

futuros)

Coste I+D+i

Moléculas Fallidas

Marketing

PRECIOS

CANTIDADES DE UNIDADES VENDIDAS / tiempo de explotación de patente

Costes de Producción y comercialización

Coste I+D+iFármaco

Presión Monopolio

PATENTE

El nuevo y peligroso fenómeno de la SOFOSBURIZACIÓN

¿SALIDAS?: depende del diagnóstico y de nuestra perspectiva y compromiso

• The practice of medicine…is fundamentally a moral activity that arises from the imperative to care for patients and to alleviate suffering.

• La práctica de la medicina… es una actividad fundamentalmente moral que surge del imperativo de cuidar a los pacientes y aliviar su sufrimiento

Principles of medical ethics• I. A physician shall be dedicated to providing competent medical care, with compassion and respect for

human dignity and rights.

• II. A physician shall uphold the standards of professionalism, be honest in all professional interactions, and strive to report physicians deficient in character or competence, or engaging in fraud or deception, to appropriate entities.

• III. A physician shall respect the law and also recognize a responsibility to seek changes in those requirements which are contrary to the best interests of the patient.

• IV. A physician shall respect the rights of patients, colleagues, and other health professionals, and shall safeguard patient confidences and privacy within the constraints of the law.

• V. A physician shall continue to study, apply, and advance scientific knowledge, maintain a commitment to medical education, make relevant information available to patients, colleagues, and the public, obtain consultation, and use the talents of other health professionals when indicated.

• VI. A physician shall, in the provision of appropriate patient care, except in emergencies, be free to choose whom to serve, with whom to associate, and the environment in which to provide medical care.

• VII. A physician shall recognize a responsibility to participate in activities contributing to the improvement of the community and the betterment of public health.

• VIII. A physician shall, while caring for a patient, regard responsibility to the patient as paramount.

• IX. A physician shall support access to medical care for all people.

Adopted June 1957; revised June 1980; revised June 2001.

http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics/code-medical-ethics/principles-medical-ethics.page?

1 Intervenciones efectivas y seguras…

2 Para los pacientes apropiados…

3 Practicadas con pericia y competencia…

4 Respetando e informando al paciente…

5 Sin despilfarrar recursos…

6 Con visión de mejoras a largo plazo.

10 cosas en las que las que deben pensar las organizaciones sanitarias(robado y adaptado para que no se note de Salvador Peiró sin su permiso expreso)

Generar conocimiento e innovar7 Generar conocimientos e innovaciones

8 Difundir conocimientos y habilidades

9 Buscar la salud y el bienestar de la población

10 Fomentar el interés general, la justicia y el buen gobierno

• Para salir del hoyo lo primero es no seguir cavando

• Y lo segundo no meterse en otro mayor

Las tentaciones de quitarnos de encima los problemas pasándoselos a otros…

Paciente(nano-sistema)

Unidades Clínicas

(micro sistema)

Organizaciones(meso sistema)

Servicios de Salud

(macro sistema)

Conocim–Tecno Industria Profesión

(infra sistema)

Excluidos

Asilvestrados

Fragmenta-dos

Insolventes

Apuntando vías de avance…

Desgoberna-dos

Activación del PacienteApropiación de su propia información / decisiónPreparación de la nueva generación para ciudadanía sanitaria avanzada

Gestión y gobierno clínico autónomo y sensatoIntegración asistencial bien engrasada y facilitadaPreparación de la nueva generación clínica para el trabajo en equipo y orientado a cooperación, procesos y pacientes (GRADO Y ESPECIALIZACIONES)

Transparencia y gestión contractual abiertaProfesionalización de directivos y Órganos Colegiados de Gobierno (despolitización)Preparar una nueva generación de gestores para organizaciones profesionales complejas

Desactivar conflictos de interés y reglas e incentivos que recalientan el sistema, lo fragmentan y lo descontrolanGobernanza basada en el conocimiento y la información compartidaArmonizar pacientismo, generalismo y especialismo

Acuerdos internacionales para proteger a los sistemas y los pacientes; rediseño del sistema ciencia-tecnología: de la moda de lo traslacional, a la necesidad de lo transicional (al nuevo paradigma): high tech vs high touch; la organización

como tecnología clave; pedir a las profesiones que vuelvan a serlo (profesare)

Crisis en una palabra

¿COMO IR?: palancas de cambio

• No vale sólo con formular un objetivo

– Hay que encontrar el camino para llegar

– Hay que minimizar los obstáculos

– Hay que maximizar los apoyos

• ¿Útil la narrativa de crónicos?

El cerebro es un

órgano maravilloso.

Comienza a trabajar

nada más

levantarnos y no

deja de funcionar

hasta entrar en la

oficina.Robert Frost

Paciente(nano-sistema)

Unidades Clínicas

(micro sistema)

Organizaciones

(meso sistema)

Servicios de Salud

(macro sistema)

Conocim–Tecno Industria Profesión

(infra sistema)

Excluidos

Asilvestrados

Fragmenta-dos

Insolventes

Crónicos en otra palabra

Desgoberna-dos

Paciente activadoPaciente frágil como centro de un subsistema (case management)

Integración asistencial bien engrasada y facilitadaTrabajo por proceso y para pacientes como base de un multi-profesionalismo revitalizado

La mesogestión como soporte logístico, informativo y funcional de los micro-sistemas.Un paso a un lado de la corbata, para permitir dos pasos a delante de la bataIntegración fundamentada en una atención primaria y comunitaria vigorosa

Gobernanza basada en el conocimiento y la información compartidaQuitar las barreras que dificultan comportamientos virtuosos… y atreverse a hacer cambios para la siguiente generación

Señales apropiadas al mundo de la ciencia, la tecnología y el desarrollo industrial: poner las recompensas donde se sitúe el valor

añadido para la sociedad. Se necesita el profesionalismo para gobernar sistemas complejos

Crisis en una palabra

GESTIONANDO LOS CAMBIOS

• Dudas…

– Bottom up?

– Top down?

• En todo caso se necesita cambio de cultura…

– Combinar abordajes a corto, medio y largo plazo

La Infantería

española

nunca

retrocede…,

da media

vuelta y sigue

avanzando

Proceso asistencial estandarizado

Travesía asistencial coordinada

Combinar sabiamente las ventajas de la estandarización de los procesos estabilizados y bien definidos, con la cooperación activa y orientada al paciente en

las travesías asistenciales complejas y mal definidas

Hay quienes creen que es un mal momento y que luego escampará…

Por si acaso no es pasajero, habría que preparar un Plan B

Reforzar la legitimidad, eficacia y confiabilidad de los gobiernos

1. Que rindan cuentas sin que haya que rogarles…

2. Que haya trasparencia de verdad

3. Que todos los que tengan interés o estén afectados, puedan participar

4. Que las reglas nos protejan de la deshonestidad sin bloquear la funcionalidad

5. Que haya más inteligencia y menos improvisación en las política y la gestión