ESTIMULACIN RITMICA DEL CORAZN

ESTIMULACIN RITMICA DEL CORAZNINTRODUCCINLos estudios clsicos de Stannius en 1852 fueron los primeros que propusieron que la conduccin cardaca era de tipo miognico. Hace aproximadamente un siglo que se demostr que un tejido muscular especializado era el responsable de la iniciacin y diseminacin del latido cardaco. En 1906, Sunao Tawara clarific la existencia de un haz descrito por His en 1893, y Keith y FlackAunque Purkinje fue el primer autor en describir fibras ventriculares especializadas, no fue consciente de su relevancia en la estructura del corazn, y fue Tawara quien puso de relieve que el haz descrito por His se continuaba con las fibras ventriculares de Purkinje. Los estudios de Tawara se han traducido recientemente al ingls, aunque la primera traduccin al ingls de parte del trabajo de Tawara la realiz Robben su libro de texto de 1965. Estos trabajos son de lectura fundamental para todos aquellos investigadores que quieran dedicarse al estudio del sistema de conduccin (SC).

Componentes del sistema especfico de conduccin auriculoventricular.

El SC comienza en el nodo SA, localizado en la parte superior y anterior de la aurcula derecha (fig. 1). Situado en la parte inferior y posterior de la aurcula derecha se encuentra el nodo AV. El SC se extiende desde el nodo AV al haz penetrante de His; despus, ste se divide en ramas derecha e izquierda, las cuales descienden por el tabique interventricular envueltas en una lmina de tejido conectivo y aisladas del tejido muscular de trabajo circundante. Posteriormente se continan en el interior del miocardio con la llamada red de Purkinje (fig. 1).

Fig. 1. Representacin esquemtica del sistema de conduccin cardaco (en rojo). El haz penetrante de His perfora el plano fibroso auriculoventricular (AV).

reas de inters morfolgico-macroscpicoLas reas macroscpicas de inters que nos ayudan a localizar el SC especfico son:

- El nodo SA posee una localizacin subepicrdica (fig. 2a) y se sita a modo de cua en la unin entre la musculatura de la vena cava superior con la de la orejuela derecha, y cuya base se opone a la cresta terminal. La distancia entre el nodo SA y el epicardio es de 0,3 0,1 mm. En un 10% de los individuos, el nodo no se prolonga hacia la cava inferior, sino que posee una forma de herradura alrededor de la parte anterior del orificio de la vena cava superior.

Fig 2. a: visin epicrdica lateral de la aurcula derecha, donde hemos representado la localizacin del nodo sinusal (lnea discontinua rosada). b y c: visin endocrdica normal y por transiluminacin de las paredes posterior y septal de la aurcula derecha, para mostrar la fosa oval (FO) y los lmites del tringulo de Koch (lneas discontinuas blancas): tendn de Todaro (TT) e insercin del velo septal de la vlvula tricspide (VT). El vestbulo (V) de la aurcula derecha y el orificio del seno coronario (SC) forman el lmite inferior. La localizacin del nodo auriculoventricular (AV) ha sido representada mediante un ndulo ovalado de color rosado. d: visin ventricular izquierda para mostrar el septo o tabique membranoso por transiluminacin. Este septo es el punto de emergencia del haz de His y su continuidad con las ramas derecha e izquierda. La localizacin de la rama izquierda (RIz) est marcada con lneas discontinuas blancas. A: aorta; OD: orejuela derecha; VC: vena cava superior; VD: ventrculo derecho; VIz: ventrculo izquierdo; VM: vlvula mitral.

- El nodo AV se encuentra en la base del tabique interauricular, en el pex de un rea triangular que Koch ilustr por primera vez. Este tringulo se sita sobre la superficie endocrdica de la aurcula derecha (fig. 2 b y c) y se encuentra delimitado anteriormente por la insercin del velo septal de la vlvula tricspide y posteriormente por un tendn fibroso conocido como tendn de Todaro. Este tendn es la continuacin fibrosa subendocrdica de la vlvula de Eustaquio, que se introduce en la musculatura auricular que separa el orificio del seno coronario de la fosa oval. El pex del tringulo se sita superiormente, en la zona de interseccin de los bordes anterior y posterior, lo que se corresponde con el cuerpo fibroso central (CFC) del corazn. La base del tringulo est formada por el orificio del seno coronario y, adems, el vestbulo de la aurcula derecha, que sirve de insercin al velo septal de la vlvula tricspide. La base es conocida por los electrofisilogos como istmo septal, y es el lugar donde se realiza la ablacin mediante radiofrecuencia de la va lenta en pacientes con taquicardia por reentrada nodal AV.

Con el nodo localizado en el pex del tringulo de Koch, la continuidad de la conduccin AV es el haz penetrante de His, que es la nica parte del eje de conduccin que perfora el CFC. El CFC est constituido por la unin del tejido conectivo de los velos valvulares artico y mitral con el velo septal de la vlvula tricspide, lo que se denomina trgono fibroso derecho, con la porcin membranosa del tabique interventricular. En muchos corazones de mamferos, el trgono es fibroso, pero en el corazn de los bovinos posee una masa central de hueso o cartlago (el os cordis). En el cachalote, por el contrario, el tejido fibroso del CFC es muy laxo. La porcin o septo membranoso, de mayor o menor longitud, es una buena gua para la localizacin del haz AV de His, el cual aparece sobre esta porcin membranosa despus de atravesar el trgono fibroso derecho (fig. 2d), dividindose en ramas derecha e izquierda. La rama derecha pasa a travs de la musculatura del tabique a la base del msculo papilar medial del ventrculo derecho, despus se convierte en una delgada cuerda que penetra en el espesor de la trabcula septomarginal o banda moderadora, que conecta el papilar medial con el anterior. El origen de la rama izquierda se encuentra por debajo de la comisura situada entre los velos derecho y no coronario de la vlvula artica, despus desciende por el subendocardio del tabique interventricular (fig. 2d); a veces, este recorrido es visible debido al brillo de la lmina fibrosa que lo envuelve. La porcin proximal de la rama izquierda es mucho ms extensa que la rama derecha. Ocasionalmente, hay una tercera rama, denominada tracto en punto muerto, que se observa en corazones fetales e infantiles; esta rama contina el haz de His en sentido anterosuperior hacia la raz de la aorta.

Estructura de los nodos y del sistema de conduccin auriculoventricularLos estudios en los que se han utilizado tcnicas histolgicas similares a las llevadas a cabo por Tawara y posteriormente por otros investigadores, como Davies y Truex et a , por mencionar a unos pocos, han mostrado una disposicin parecida del SC del hombre al de otros mamferos, con ligeras variaciones de una especie a otra y de corazn a corazn. Las investigaciones de Tawara , as como los criterios histolgicos propuestos por Aschoff y Mnckeberg para el reconocimiento del miocardio especializado, se basan en que los miocitos especializados observados al microscopio ptico estn separados de los miocitos de trabajo o normales por una fina lmina de tejido conectivo, por lo que podemos seguir su curso de seccin histolgica en seccin histolgica. En su monografa, Robb, al definir el tejido de conduccin prefiere usar el trmino sistema conector a conductor, pues la histologa de las secciones define ms la morfologa celular que la funcin. Adems, observ cambios en la textura del miocardio especializado dependiendo de si el tejido de autopsia es ms o menos fresco, o del mtodo de fijacin y tincin empleado. Tawara fue ya consciente de esto y seal la heterogeneidad en la morfologa de los miocitos especializados, incluso en secciones histolgicas del mismo corazn. Dentro de una misma especie, los cambios ms llamativos observados estn relacionados con la edad del individuo. En los ltimos aos se han utilizado diversos marcadores moleculares e inmunohistoqumicos para localizar el tejido de conduccin en corazones embrionarios humanos y de otros mamferos. Sin embargo, hasta el momento no se ha descubierto un marcador especfico que delimite y defina este tejido en el hombre.

En el corazn humano normal, los nodos SA y AV no siguen los criterios de Aschoff y Mnckeberg

Fig. 3. Secciones histolgicas sagitales del nodo sinoauricular (SA) en el corazn humano (a; x10) y cerdo (b; x40) teidas con el mtodo de van Gieson. Ntese cmo las clulas sinusales (CS) estn en contacto con las clulas auriculares de trabajo (CAT), y se caracterizan porque son ms claras e inmersas en una mayor cantidad de tejido conectivo (color rojo). c: seccin teida con van Gieson en la zona media del tringulo de Koch. Ntese la forma del nodo compacto auriculoventricular (AV) y las clulas transicionales (CT) en contacto con la superficie convexa del nodo compacto. d: seccin teida con tricrmico de Masson que muestra el haz penetrante de His rodeado por tejido fibroso (color verde) del CFC. AS: arteria sinusal; CFC: cuerpo fibroso central; VT: v&a acute;lvula tricspide.

La funcin intrnseca del nodo SA es ser la fuente de donde emana el ritmo del corazn. El nodo sinusal en humanos es una estructura en forma de arco o fusiforme. Histolgicamente est constituido por clulas algo ms pequeas que las de trabajo normal, dispuestas en haces entremezclados sin ordenacin espacial, dbilmente teidas e inmersas en una densa matriz de tejido conectivo (fig. 3 a y b). Con la edad aumenta la cantidad de tejido conectivo en relacin con el rea ocupada por las clulas nodales . En la periferia del nodo, las clulas especializadas se entremezclan con las del miocardio de trabajo (fig. 3 a y b). Adems, se han descrito digitaciones del nodo hacia el miocardio de trabajo que son como extensiones del nodo sinusal hacia el interior de la cresta terminal, vena cava superior e inferior. El nodo sinusal se organiza en torno a una arteria, denominada arteria del nodo SA, que puede ser central o excntrica en el interior del mismo. En el 29% de los corazones humanos la arteria se ramifica en el interior del nodo. El nodo est ntimamente relacionado con nervios del sistema vegetativo autnomo. Se ha sugerido que la mayor parte de estas fibras son parasimpticas; las fibras simpticas estn concentradas solamente alrededor de los vasos sanguneos del nodo .

La funcin inherente del nodo AV es retrasar el impulso cardaco. En humanos, el nodo posee una porcin compacta y una zona de clulas transicionales. La porcin compacta posee una forma semioval apoyada sobre el CFC (fig. 3c). En las secciones prximas a la base del tringulo de Koch, el nodo compacto se divide en 2 extensiones o prolongaciones; entre las dos se suele situar la arteria que vasculariza el nodo AV. La extensin en longitud de estas prolongaciones es variable de corazn a corazn. Las clulas transicionales poseen un tamao intermedio entre las del nodo AV y auriculares de trabajo, y estn rodeadas de mayor cantidad de tejido conectivo que las de trabajo, pero no aisladas del miocardio adyacente, sino que constituyen una especie de puente entre el miocardio de trabajo y nodal, recogiendo la informacin elctrica de las paredes auriculares, transmitindola al nodo AV.

Una cuestin polmica es el modo en que el impulso del nodo SA alcanza el nodo AV. Algunos autores han sugerido la existencia de tractos especializados entre ambos nodos. Nuestros estudios no apoyan esta afirmacin, sino que son las propias fibras musculares de trabajo y su disposicin geomtrica en el espesor de las paredes auriculares las responsables de que la conduccin sea ms rpida en unas reas de la aurcula que en otras.

El nodo AV se contina distalmente con el haz penetrante de His (fig. 3d); existen ligeras diferencias en la disposicin celular entre estas 2 estructuras. Las clulas del haz de His se alinean de forma ms paralela. La explicacin de este cambio puede ser morfolgica, debido a que el haz comienza a ser rodeado por el tejido conectivo del CFC y se capacita como un tracto conductor, vehiculando la informacin a los ventrculos.

El nodo AV en otros mamferos, como por ejemplo el perro, se caracteriza porque es ms pequeo que en el hombre, pero posee un haz penetrante ms largo. Por eso, hay autores que han interpretado que el nodo AV del perro posee una porcin dentro del CFC. Otros autores describen en el corazn del conejo una parte del haz de His como si formara parte del nodo AV, lo cual es un error (fig. 4 a-d). La diferencia morfolgica ms llamativa entre el nodo AV de perro y el de conejo o el del hombre es que en el perro el nodo AV no est cubierto de clulas transicionales, pero s de las de trabajo auricular. En el caso del ratn, cuyo corazn posee en reposo un ritmo cardaco 10 veces superior al del hombre o el perro, posee un nodo AV proporcionalmente comparable al del perro, pero su CFC es ms pequeo.

Fig. 4. Esta composicin muestra el nodo auriculoventricular (AV), el haz de His y sus ramas derecha e izquierda en el corazn de conejo. La barra horizontal en b representa 1 mm y es igual para las 4 imgenes. Tincin tricrmico de Masson. A: aorta; TT: tendn de Todaro; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; VT: vlvula tricspide.

Cuando seguimos el trayecto histolgico del sistema de conduccin hacia el haz penetrante de His observamos que en muchos corazones humanos este haz gira hacia la izquierda, emergiendo sobre la cresta muscular del tabique interventricular. Rodeado de tejido conectivo del CFC, el haz de His posee un trayecto de una longitud variable antes de continuarse con las ramas derecha e izquierda; esta ltima cae a modo de cascada sobre el lado izquierdo del tabique interventricular (fig. 5 a y c). La divisin del haz de His en ocasiones se produce a modo de un jinete sentado a horcajadas sobre la cresta muscular del tabique interventricular (fig. 5a); sin embargo, en ocasiones est desviado a la izquierda (fig. 5c). Cuando esto sucede, la rama derecha se introduce en el interior de la musculatura del tabique interventricular (fig. 5b), apareciendo en el ventrculo derecho en relacin con la insercin del msculo papilar medial.

Fig. 5. a: seccin teida mediante el mtodo de van Gieson que muestra la divisin del haz de His en el corazn humano sobre la porcin membranosa (PM) del tabique interventricular. b: la rama derecha en este corazn humano en su inicio es intramiocrdica y est rodeada por tejido conectivo (color azul) (tricrmico de Jones, x20). c: la divisin del haz de His en este corazn est desplazada sobre el lado izquierdo de la cresta muscular del tabique interventricular y desciende longitudinalmente por debajo del endocardio del ventrculo izquierdo (tricrmico de Jones, x5). d: ntese la envoltura de tejido conectivo (color azul) de la rama izquierda (tricrmico de Jones, x10). A: aorta; E: endocardio; VT: vlvula tricspide.

Las ramas, derecha e izquierda, en su curso proximal estn rodeadas por una lmina fibrosa (fig. 5b y d). Como represent Tawara2 (fig. 6a) en el hombre, la rama izquierda se divide tpicamente en 3 fascculos con comunicaciones extensas entre ellos. Los fascculos se ramifican en el pex ventricular y se extienden no slo al interior de los 2 msculos papilares de la vlvula mitral, sino que tambin recurren hacia la base del corazn. Ms distalmente, en el pex de los ventrculos del corazn del hombre, llega a ser casi imposible trazar las ramificaciones de las ramas de Purkinje, puesto que pierden la envoltura fibrosa que las cubre y se asemejan mucho a las del miocardio de trabajo.

Fig. 6. a: esquema de Tawara que muestra la disposicin trifascicular de la rama izquierda en el hombre. b y c: muestran el corazn fresco de un ternero donde hemos abierto a modo de libro su ventrculo izquierdo y derecho, respectivamente. Mediante inyecciones subendocrdicas con tinta china podemos observar las ramas izquierda y derecha, as como la red de Purkinje. En b se observan 3 fascculos en la rama izquierda (flechas) y en c la banda moderadora (BM). d: es una seccin del corazn de ternero (tincin Van Gieson, x100) obtenida despus de inyectar con tinta china el sistema de Purkinje, el cual est envuelto en su origen por tejido conectivo (color rojo). E: disposicin subendocrdica de la red de Purkinje en el ventrculo izquierdo de ternera. Ntese la disposicin elptica de la red y cmo de los bordes salen ramas que penetran en el espesor del miocardio (flechas). f: diseccin de las fibras musculares ventriculares en el corazn humano adulto. Ntese los cambios de disposicin entre la capa media y profunda del ventrculo izquierdo. A: aorta; TP: tronco pulmonar; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; VT: vlvula tricspide.

Transmisin del impulso cardiaco en el msculo ventricular

Una vez que el impulso alcanza las terminaciones de las fibras de Purkinje, se transmite a travs de la masa ventricular por las propias fibras musculares ventriculares. La velocidad de conduccin es ahora de tan slo 0,3 a 0,5 m/s, un sexto que en las fibras de Purkinje.

El msculo cardiaco envuelve al corazn en una doble espiral con tabiques fibrosos entre las capas en espiral; por tanto, el impulso cardiaco no viaja necesariamente de forma directa hacia la superficie del corazn, sino que se dirige en ngulo hacia la superficie siguiendo las direcciones de las espirales. Por tanto, el tiempo total de transmisin del impulso cardiaco desde las ramas iniciales del haz hasta la ltima fibra muscular ventricular en el corazn normal es aproximadamente de 0,06 segundos.

Fig. 7. Sistema especializado de conduccin, se indica el tiempo que demora el potencial de accin en llegar a cada lugar del miocardio.

Conceptos Bsicos de la Electrocardiografa (ECG)

La electrocardiografa registra los potenciales elctricos generados por el corazn. La actividad bioelctrica cardaca tiene su origen en la actividad bioelctrica de cada una de las clulas musculares cardacas. Esta actividad elctrica produce la contraccin rtmica del corazn. A su vez esta actividad electromecnica se produce segn un orden estricto y siempre igual latido tras latido. Las clulas miocrdicas son excitadas por un estmulo elctrico propagado por el haz de His y ramificaciones de Purkinje que distribuyen el impulso inicial segn una secuencia que se explicar ms adelante.

Actividad elctrica celular

La estimulacin de una clula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo una serie de cambios inicos de ambos lados de dicha membrana. El registro de este fenmeno es una curva que se denomina potencial de accin transmembrana (PAT) que consta de las siguientes partes y fases (ver Figura 2.1):

Despolarizacin ("activacin") o fase 0: Entrada sbita de Ca++ y Na++ al interior de la clula.

Repolarizacin ("recuperacin"):

Fase 8 e inicio de la fase 2: Persiste la entrada de Ca++ y Na++ y se inicia la salida de K+ al exterior de la clula.

Final de la fase 2 y fase 3: La salida de K+ es mxima. Se inicia el restablecimiento del equilibrio inico inicial.

Fase 4: Se restablece el equilibrio inico inicial mediante un mecanismo de transporte activo.

Figura . Potencial de accin trasmembrana

Se pueden definir dos zonas desde un punto de vista elctrico: el subepicardio y el subendocardio. Ambas estn separadas por lo que se denomina endocardio elctrico. La zona subendocrdica es la primera que se despolariza y la ltima que se repolariza, y de esta manera el PAT del subendocardio se inicia antes y finaliza ms tarde que el PAT del subpericardio. El ECG de superficie es la resultante de las dos curvas como se observa en la Figura 9

Figura 9. Seal ECG de superficie

Generacin y Registro de la Seal ECG

A continuacin se realiza una breve descripcin de los fenmenos bsicos que aparecen en un electrocardiograma real. Como se muestra en la Figura 10 el sistema de conduccin elctrica del corazn est formado por haces musculares especializados en la conduccin elctrica como si se tratara de conductores metlicos que distribuyen la energa a las clulas miocrdicas contrctiles.

El estmulo elctrico en el corazn sano nace en el marcapaso o ndulo sino-auricular (NSA) que es una pequea formacin de tejido muscular especializado, localizado en la aurcula derecha en el sitio de unin de la vena cava superior y el atrium.

Figura 10. Generacin del pulso elctrico y vas de conduccin del mismo hasta las clulas miocrdicas.La accin de este estmulo da origen a una pequea corriente elctrica, llamada corriente de excitacin u onda de despolarizacin (onda P). Esta onda se propaga en forma de anillos concntricos, envolviendo ambas aurculas. Cuando esta onda de excitacin llega a la zona de unin entre la aurcula y el ventrculo derecho debe pasar a travs de otro ndulo llamado aurculo-ventricular (AV), donde la velocidad de propagacin es mucho menor que en las aurculas y que el resto del tejido de conduccin, por consecuencia la onda se retarda.Arritmias Cardacas.

Arritmias de Origen Sinusal.

TAQUICARDIA SINUSAL:ECG: Es un aumento de la frecuencia del ritmo sinusal superior a los 100 latidos por minuto y que casi nunca supera los 170 lat/min.

Figura 11. Taquicardia sinusal.

BRADICARDIA SINUSAL:ECG: Es la frecuencia del ritmo sinusal inferior a 60 lat/min. Cuando la frecuencia disminuye por debajo de 40 lat/min., puede aparecer angina de pecho, hipotensin, insuficiencia cardiaca o alteraciones de la conciencia.

Figura 12. Bradicardia sinusal.

FIBRILACIN AURICULAR:ECG: No se observa una actividad auricular clara (impulsos desordenados) y la respuesta ventricular es generalmente muy irregular (160-200 lat/min en ausencia de medicacin bloqueadora del nodo AV).

Figura 13. Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida.

Figura 14. Fibrilacin auricular.

Arritmias de origen ventricular.

RITMO DE LA UNIN AV O RITMO NODAL:ECG: Ritmo de fuga. Se produce en el haz de His cuando dejan de llegar impulsos procedentes del nodo sinusal. Frecuencia ventricular entre 40 - 60 lat/min siendo regular. Los complejos QRS son iguales en el ECG que cuando existe ritmo sinusal.

Figura 15. Ritmo de fuga

TAQUICARDIA DE LA UNIN AV O NODAL:ECG: La taquicardia nodal conlleva una frecuencia ventricular de 100 - 140 lat/min. En este trastorno del ritmo, la automaticidad propia de la unin AV es superior a la del nodo sinusal.

Figura 16. Taquicardia nodal.

CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (CVP):ECG: Son despolarizaciones prematuras del ventrculo, por lo que se asocian a complejos QRS prematuros de una morfologa habitualmente distinta y con una duracin superior a 0,12 seg. La onda T generalmente es muy grande y de direccin contraria a la deflexin mayor del complejo QRS. Este complejo no va precedido de onda T prematura, aunque se puede observar la onda P sinusal correspondiente a la actividad auricular. Tambin puede aparecer una onda P retrgrada detrs del complejo QRS, oculta e invisible en el ECG.

Figura 17. Contracciones ventriculares prematuras.

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV):ECG: Se define como la presencia de 3 o ms extrasstoles secuenciales a una frecuencia que oscila entre 120 - 150 lat/min. Es una arritmia peligrosa por su propensin a degenerar en fibrilacin ventricular. Cuando la TV dura ms de 30 seg o causa un colapso hemodinmico que requiere su terminacin se denomina TV sostenida. La TV no sostenida dura menos de 30 seg y se detiene espontneamente.

Figura 18. Taquicardia ventricular.

FIBRILACIN VENTRICULAR (FV):ECG: Trastorno del ritmo ventricular en el que los impulsos ocurren de un modo irregular y a una frecuencia, en general, elevada, por lo que la contraccin cardiaca es no coordinada y el volumen de expulsin nulo. Se observa en el ECG un ritmo completamente irregular en anchura, amplitud y frecuencia.

Figura 19. Fibrilacin ventricular.

Trastornos De Conduccin.

BLOQUEO AURICULO-VENTRICLUAR:Bloqueo A-V de 1 grado: Se caracteriza por una prolongacin del intervalo PR.

Figura 20. Bloqueo auriculo-ventricluar. Bloqueo A-V de 2 grado: Se caracteriza por el fallo intermitente de la llegada del impulso al ventrculo, con lo que se produce una omisin de latidos ventriculares. Existen dos tipos: bloqueo de Mobitz tipo I o bloqueo de Wenckebach como se muestra en la Figura 21 (en este caso el intervalo PR aumenta progresivamente hasta que se bloquea un impulso auricular y se produce la falta de un latido ventricular; se produce el defecto de conduccin por encima del haz de His; la cantidad de contracciones auriculares entre los fallos de contraccin ventricular pueden variar considerablemente) y bloqueo de Mobitz tipo II como se muestra en la Figura 22 (se caracteriza por un intervalo PR fijo producindose omisin de latidos, los latidos pueden faltar irregularmente o siguiendo un modelo regular [2:1, 3:1 o 4:1 son los ms frecuentes]; el origen de este bloqueo es un trastorno de conduccin en el seno o por debajo del haz de His)

Figura 21. Bloqueo de Mobitz 1.

Figura 22. Bloqueo de Mobitz 2.

Bloqueo A-V de 3 grado: Se caracteriza por despolarizaciones auriculares que nunca son transmitidas al ventrculo. Los ventrculos son despolarizados por un marcapasos independiente, en general nodal o infranodal. La frecuencia ventricular es generalmente de 30 - 50 lat/min.

Figura 23. Bloqueo A-V de 3 grado.Las causas del Boqueo auriculoventricular son las siguientes:

1. La isquemia del ndulo A-V o de las fibras del haz A-V, que con frecuencia retrasa o bloquea la conduccin desde las aurculas a los ventrculos.

2. La compresin del haz A-V por tejido cicatricial o zonas calcificadas del corazn, que pueden deprimir o bloquear la conduccin de los impulsos desde las aurculas a los ventrculos.

3. La inflamacin del ndulo A-V o del haz A-V, que puede deprimir la capacidad de conduccin entre las aurculas y los ventrculos, se debe con frecuencia a distintas formas de miocarditis, como ocurre con la difteria y la fiebre reumtica

4. Los estmulos extraordinariamente intensos del nervio vago sobre el corazn, que en raras ocasiones llegan a bloquear la conduccin de los impulsos a travs del ndulo A-V

Parada cardiaca

Una intensa alteracin terminal del sistema excito-conductor del corazn es la parada cardiaca. La parada cardiaca se debe al cese de todos los impulsos rtmicos del corazn. Es decir a la ausencia de todo ritmo espontneo

En anestesia profunda , cuando muchos pacientes presentan anoxia profunda debido a una respiracin insuficiente.

La hipoxia impide que las fibras musculares y el sistema excitoconductor, mantengan sus concentraciones diferenciales normales de los electrolitos a travs de sus membranas, y su excitabilidad puede alterarse, hasta tal punto que el ritmo automtico desaparezca

Enfermedad grave del miocardio da lugar a una parada cardiaca permanente o semi permanente que puede acarrear la muerte de inmediato.

EL APARATO CIRCULATORIOCirculacin mayor y circulacin menor En estas animaciones puedes ver cmo la sangre describe dos circuitos complementarios llamados circulacin mayor o general y menor o pulmonar. En la circulacin pulmonar o circulacin menor la sangre va del corazn a los pulmones (P) , donde se carga de oxgeno y descarga el dixido de carbono, regresando al corazn -cargada de oxgeno- a travs de la vena pulmonar. En la circulacin general o mayor, la sangre cargada de oxgeno sale por la arteria aorta y da la vuelta a todo el cuerpo (C) antes de retornar al corazn a travs de la vena cava. Tmate un rato para observar la animacin de la derecha, donde vienen importantes nombres que debes aprender. Observa que hay un tabique interventricular y otro interatrial o interauricular (entre las dos aurculas) que separan el corazn en dos mitades: izquierda y derecha. Gracias a estos tabiques, dentro del corazn no se mezcla la sangre pobre en oxgeno (azul) con la sangre rica en oxgeno (rojo)

Dos circuitos

El aparato circulatorio tiene varias funciones: sirve para llevar los alimentos y el oxgeno a las clulas, y para recoger los desechos metablicos que se han de eliminar despus por los riones, en la orina, y por el aire exalado en los pulmones, rico en dixido de carbono (CO2). De toda esta labor se encarga la sangrePARTES FUNCIONALES DE LA CIRCULACINLos vasos sanguneos que salen del corazn se llaman arterias.El corazn bombea con gran presin la sangre dentro de las arterias.Es por ello que son de pared gruesa y musculosa. La sangre penetra en ellas con una onda de presin, que se puede sentir como pulso. Los vasos sanguneos que llevan al corazn se llaman venas. Ellas son de pared delgada y tienen vlvulas venosas cada cierta distancia. En ellas prcticamente no hay presin sangunea. En las venas la sangre es transportada de manera prcticamente pasiva de una vlvula venosa a la siguiente. La sangre empuja normalmente hacia abajo, llena esas bolsas y cierra la vena de tal manera que la sangre no puede fluir hacia abajo. Gracias a la onda de presin o pulso de una arteria ubicada al lado o a la contraccin de un msculo se oprime la vena. La sangre no puede fluir hacia abajo porque las vlvulas venosas lo impiden. Solamente puede fluir hacia arriba al separar las vlvulas venosas y la sangre avanza un poco. La funcin aspiradora del corazn apoya este transporte

Las arterias que salen del corazn son muy anchas y gruesas al principio, se les llama arterias (Arteria corporal = Aorta). Conforme aumenta la distancia desde el corazn se ramifican cada vez ms, se hacen ms angostas y se llaman, entonces, arteriolas. Finalmente son tan delgadas, que los glbulos rojos apenas pueden pasar. Ahora se llaman capilares. Aqu se realiza el intercambio gaseoso y material. Lquido sanguneo o glbulos blancos pueden abandonar el vaso sanguneo y se les encuentra, por ello, en los tejidos. Aqu termina prcticamente la influencia de la presin cardiaca y cuando los capilares se ensanchan para convertirse en vnulas, la sangre debe ser transportada sobre todo por efecto de los msculos, de las ondas de presin y de las vlvulas venosas. Las vnulas se siguen ensanchando y se convierten en venas. Clulas sanguneas en los capilares

Volmenes sanguneos en las diferentes partes de la circulacin.

El 84 % de todo el volumen sanguneo del cuerpo est en la circulacin sistmica, y el 16% en el corazn y los pulmones.

Del 84% del total presente en la circulacin sistmica, un 64 % se encuentra en las venas, un 13% en las arterias y un 7% en las arteriolas sistmicas y los capilares. El corazn contiene el 7% de la sangre y los vasos pulmonares el 9%.

Lo mas sorprendente es el bajo volumen sanguneo de los capilares de la circulacin sistmica. Aqu es donde tiene lugar la funcin mas importante de la circulacin sistmica, la difusin de sustancias en uno u otro sentido entre la sangre y los tejidos

Flujo sanguneo

Flujo sanguneo significa simplemente la cantidad de sangre que pasa por un punto determinado en la circulacin en un periodo dado. Habitualmente el flujo sanguneo se expresa en milmetros por minuto o litros por minuto.El flujo sanguneo global en la circulacin de una persona adulta en reposo es de aproximadamente 5000mL/minuto. A esto se llama gasto cardiaco, porque es la cantidad de sangre bombeada por el corazn cada minuto.

Efecto del hematocrito y la viscosidad sangunea sobre la resistencia vascular y el flujo sanguneo.

Hematocrito: En un volumen determinado de sangre, el volumen total de glbulos rojos es conocido como hematocrito. Cuando hay anemia el hematocrito se encuentra disminuido a causa de la falta de glbulos rojos.

Efecto del hematocrito sobre la viscosidad sangunea. La viscosidad de la sangre aumenta espectacularmente a medida que el hematocrito aumenta. La viscosidad de la sangre completa con un hematocrito normal es de aproximadamente 3; es decir que es necesaria una presin tres veces mayor para forzar el paso de sangre que el de agua a travs del mismo vaso sanguneo, cuando el hematocrito aumente a 60 70, lo que ocurre a menudo en la policitemia, la viscosidad sangunea puede llegar a ser hasta 10 veces la del agua, con lo que el flujo a travs de los vasos sanguneo se retrasa mucho.LA MICROCIRCULACIN Y EL SISTEMA LINFTICO

En La microcirculacin tiene lugar la funcin mas especfica de la circulacin: el transporte de nutrientes a los tejidos y la eliminacin de los residuos celulares: las arteriolas pequeas controlan el flujo sanguneo en cada rea tisular y las condiciones locales de los propios tejidos controlan los dimetros de las arteriolas. De este modo cada tejido controla en la mayor parte de los casos su propio flujo sanguneo en relacin con sus necesidades.

Un capilar es un tipo de vaso sanguneo formado por la terminacin de las ramas de las arteriolas que pierden las clulas musculares lisas que rodean al tubo endotelial. Estos vasos sanguneos se ramifican y se anastomosan con muy pequeo o ningn cambio de su dimetro formando extensas redes capilares.

Histologa:

La pared capilar est formada por una capa de clulas endoteliales extremadamente aplanadas, una lmina basal y una pequea red de fibras reticulares. Pueden asociarse a la pared capilar algunas clulas mesenquimales indiferenciadas. En algunos puntos, las clulas pericapilares se diferencian ms y tienen unas prolongaciones ramificadas que se extienden circularmente en torno al capilar. Estas clulas llamadas pericitos, se piensan que puedan ser contrctiles. Las propias clulas endoteliales pueden contraerse despus de un estmulo mecnico y por eso parece innecesario atribuir variaciones del tamao de la luz a clulas especiales de la pared capilar.

El calibre de los capilares de las diferentes partes del cuerpo vara dentro de lmites relativamente estrechos, entre 4 y 12 micmetros, y permite el paso con dificultades de las clulas sanguneas. En los rganos que estn en un estado de actividad funcional mnima, muchos capilares estn estrechados de tal modo que apenas circula sangre por ellos. De ordinario, slo el 25 por 100 del lecho capilar total del cuerpo est abierto, pero cuando aumenta la actividad, los capilares se abren y se restaura el flujo para atender a las necesidades locales de oxgeno y nutrientes.

En los cortes transversales de los capilares pequeos, una clula endotelial puede extenderse alrededor de toda la luz. En los capilares mayores, la pared puede estar constituida por parte de dos o tres clulas.

Tipos de capilares:

Con la resolucin que proporciona el microscopio de luz, los capilares de los diferentes tejidos y rganos parecen muy semejantes, pero con el electrnico han podido distinguirse sobre la base de las diferencias del endotelio al menos dos tipos morfolgicos distintos.

Capilares continuos o de tipo muscular: En el msculo, el tejido nervioso y los tejidos conjuntivos del cuerpo, el endotelio forma una capa delgada ininterrupida alrededor de toda la circunferencia del capilar. Capilares del encfalo: Las uniones son ntimas, que slo permiten el paso de molculas muy pequeas como el agua, el oxgeno y el anhdrido carbnico hacia adentro o hacia afuera del tejido encfalo. Capilares en el hgado: Las hendiduras entre las clulas endoteliales capilares estan muy abiertas, de manera que casi todas las sustancias disueltas en el plasma, includas las protenas plasmticas pueden pasar desde la sangre al tejido heptico. Capilares fenestrados o viscerales: En el pncreas, el tubo digestivo y las glndulas endocrinas, el endotelio vara de grosor, y algunas regiones sumamente delgadas estn interrumpidas por fenestraciones circulares o poros de 80 a 100 nanometros, cerrados por un diafragma muy delgado que tienen un engrosamiento central puntiforme. Cuando se les ve de frente en las micrografas de microscopio electrnico de barrido o en preparaciones de criofractura, los poros aparecen distribuidos de modo muy regular con una distancia de centro a centro de unos 130 nanometros. En estos capilares fenestrados, las reas que muestran poros constituyen slo una pare de la pared del vaso siendo el resto parecido al endotelio de los capilares de tipo muscular. Las proporciones relativas de reas fenestradas y no fenestradas, varan en los capilares de los distintos rganos. Entre los capilares fenestrados, los del glomrulo renal parecen ser una excepcin por el hecho de que los poros no estn cerrados por diafragmas, y su lmina basal es hasta tres veces ms gruesa que la de los otros capilares. El lquido atraviesa la pared a una velocidad cien veces mayor que en los capilares del msculo.

Metaarteriola

Fisiologa de los capilares:

La funcin principal de los capilares es el intercambio de sustancias entre la luz de los capilares y el intersticio celular de los tejidos. Slo el 5% de la sangre se encuentra en la circulacin capilar y con un volumen tan pequeo de sangre se asegura la funcin de intercambio de sustancias. Estas sustancias son nutrientes, gases y productos finales del metabolismo celular.

La funcin de intercambio vara segn la estructura del endotelio, dependiendo de si es continuo o fenestrado.

El endotelio ha dejado de ser considerado una barrera selectiva que contiene al plasma y elementos formes de la sangre, permitiendo el intercambio de nutrientes y desechos. Este verdadero rgano dentro de otros rganos pesa casi 3.5 kg. (5% del peso corporal total en un adulto de 70 kg.), consumiendo sus clulas gran cantidad de energa, fruto de su activo metabolismo. La superficie de las clulas endoteliales est tapizada de receptores, lo que hace que un sinnmero de actividades fisiolgicas tengan al endotelio como escenario. De tal manera que la disfuncin endotelial est involucrada en numerosas patologas.

De forma esquemtica, el endotelio participa de la:

1. Fisiologa y fisiopatologa del tono vascular. El endotelio sintetiza y libera sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras que tienen que ver con el tono y la estructura cardiovasculares. De all su importancia actual en la patogenia de la arterioesclerosis, la hipertensin arteria] y los trastornos hemodinmicos de la sepsis.

2. Fisiologa y fisiopatologa de la inmunidad y la citotoxicidad. De la relacin de las clulas endoteliales con las clulas inmunitarias, polimorfonucleares y macrfagos, surge la explicacin a patologas sistmicas como las enfermedades del tejido conectivo, las vasculitis y la sepsis.

3. Fisiologa y fisiopatologa de la coagulacin y fibrinolisis. La relacin de plaquetas, endotelio y factores de coagulacin tiende a mantener la fluidez de la sangre a travs del equilibrio homeosttico que conocemos como Hemostasia. El desequilibrio en uno u otro sentido producir hemorragia o trombosis.

El intercambio de sustancias entre el interior de los capilares y el intersticio celular de los tejidos se favorece por la seccin mxima en los capilares con respecto a todo el sistema circulatorio y la velocidad mnima de la sangre que los recorre.

El flujo de sangre de los capilares viene regulado por las arteriolas que presentan musculatura en su pared, mediante vasoconstriccin o vasodilatacin.

Los tres mecanismos que regulan el intercambio de sustancias son:

Sistema de transportadores celulares, que generalmente funcionan a consta de energa metablica, seleccionan qu sustancias se intercambian entre la luz del capilar y el intersticio celular.

Difusin: Basada en la diferencia en el gradiente de concentraciones que va del medio ms concentrado al menos concentrado. Los mecanismos de difusin funcionan extremadamente bien con molculas liposolubles ya que pueden atravesar las membranas

La composicin del plasma y lquido intersticial es bsicamente la misma. Se diferencian en la cantidad de protenas que es de unos 16 mEq/litro en el plasma y slo 2 mEq/litro en el lquido intersticial, porque las protenas no atraviesan los capilares. Cuando se renueva el lquido intersticial, se renueva el lquido en contacto con la clula.

Cuanto ms impermeable sea es el endotelio ms transporte se produce y, cuanto ms permeable, ms difusin.

Filtracin: Se refiere sobretodo al agua. Las fuerzas que participan en la filtracin depende de la ecuacin de Starling.FLUJO DE SANGRE EN LOS CAPILARES: VASOMOTILIDAD

La sangre no pasa habitualmente de forma continua a travs de los capilares, sino que mas bien fluye de forma intermitente cada pocos minutos o segundos. La causa de esta intermitencia es el fenmeno llamado vasomotilidad, que significa contraccin intermitente de las metaarteriolas y esfnteres precapilares.

Regulacin de la Vasomotilidad: El factor ms importante hasta ahora conocido de los que afectan a la apertura y cierre de las metaarteriolas y esfnteres precapilares es la concentracin de oxgeno de los tejidos. Cuando el consumo de oxgeno es elevado y disminuye la existencia en el tejido, los periodos intermitentes de flujo sanguneo son mas frecuentes y su duracin mas prolongada, permitiendo as que la sangre transporte cantidades mayores de oxgeno ( as como otros nutrientes) a ese tejido.LAS PROTENAS DEL PLASMA Y EL LIQUIDO INTERTICIAL SON ESPECIALMENTE IMPORTANTES EN EL CONTROL DE LOS VOLMENES DEL PLASMA Y EL LQUIDO INTERTICIAL.

La presin de los capilares tiende a forzar el paso del lquido y las sustancias disueltas e a travs de los poros capilares hacia los espacios interticiales. Por el contrario. La presin osmtica debida a las protenas plasmticas (llamada presin coloidosmtica) tiende a producir el movimiento de lquido por smosis desde los espacios interticiales a la sangre; esta presin osmtica evita una perdida significativa de volumen de lquido desde la sangre a los espacios interticiales. Tambin es importante el sistema linftico, que devuelve a la circulacin las pequeas cantidades de protenas que pasan a los espacios interticiales.Las cuatro fuerzas fundamentales que producen el movimiento de lquido a travs de la membrana capilar. Las llamadas fuerzas de Starling; en honor del fisilogo que demostr por primera vez su importancia, son:

1. La presin capilar (Pc), que tiende a forzar el lquido hacia el exterior a travs de la membrana capilar.

2. La presin del lquido interticial (Pli), que tiende a forzar el lquido hacia el interior a travs de la membrana capilar cuando la Pli es positiva, pero hacia el exterior cuando la Pli es negativa.

3. La presin coloidosmtica del plasma, que tiende a producir la smosis del lquido hacia el interior a travs de la membrana capilar.

4. La presin coloidosmtica del lquido interticial, que tiende a causar smosis del lquido hacia el exterior a travs de la membrana capilar.EL SISTEMA LINFATICO

El sistema linftico representa una va accesoria por la que el lquido puede fluir desde los espacios interticiales a la sangre. Adems, y lo que es mas importante, los linfticos pueden arrastrar protenas y partculas grandes de los espacios titulares, ejerciendo una labor que no puede llevar a cabo la absorcin directa en los capilares sanguneos. Este retorno de las protenas de los espacios interticiales a la sangre es una funcin esencial, sin la cual moriramos en un plazo de 24 horas.Formacin de la linfa.

La linfa deriva del lquido interticial que penetra en los linfticos. Por tanto, la linfa, cuando fluye al principio procedente de cada tejido, tiene casi la misma composicin del lquido interticial. La concentracin media de protenas en el lquido interticial de la mayor parte de los tejidos es de unos 2 g/dL y la concentracin proteica de la linfa que fluye desde estos tejidos es muy similar. Por otra parte, la linfa formada en el hgado tiene una concentracin de protenas muy elevada, de hasta 6 g/dL, y la linfa formada en los intestinos tiene una concentracin proteica de hasta 3 a 4 g/dL. Puesto que alrededor de las dos terceras partes de toda la linfa proceden normalmente del hgado y de los intestinos, la concentracin proteica de la linfa torxico, que es una mezcla procedente de todas las reas del cuerpo, es de 3 a 5 g/dL. El sistema linftico es tambin una de las principales vas de absorcin de nutrientes del aparato gastrointestinal, siendo responsable principal de la absorcin de las grasas.. De hecho, tras una comida grasa, la linfa del conducto torcico contiene hasta 1-2% de grasa.

Por ltimo, incluso las partculas grandes como las bacterias pueden encontrar su camino entre las clulas endoteliales de los capilares linfticos y penetrar a la linfa. A medida que la linfa atraviesa los ganglios linfticos, estas partculas son eliminadas y destruidas.

CLULAS SANGUNEAS, INMUNIDAD Y COAGULACIN SANGUINEA

ERITROCITOS, ANEMIA Y POLICITEMIA.

El eritrocito maduro no es una verdadera clula: no posee ncleo, no se reproduce y consume una cantidad mnima de oxgeno. Su membrana est compuesta de una combinacin de lpidos y protenas, que le confieren propiedades especiales de permeabilidad.

La funcin principal de la clula roja es transportar oxgeno hacia los tejidos y traer de vuelta dixido de carbono de stos hacia los pulmones.

Contiene alrededor de un 60% de agua, el in predominante en su interior es el potasio y el 34% de su peso corresponde a la hemoglobina, la cual constituye el 90% de las sustancias slidas contenidas en ste. Adems, contiene numerosas enzimas que son necesarias para el transporte de oxgeno y la viabilidad de la clula. En algunos animales inferiores, la hemoglobina circula como una protena libre en el plasma, no encerrada en los eritrocitos. Cuando circula libre en el plasma de los mamferos, aproximadamente el 3% se filtra por la membrana capilar a los espacios titulares o, a travs de la membrana glomerular del rin, al filtrado glomerular cada vez que atraviesa los capilares. Por tanto para que la hemoglobina permanezca dentro en el torrente sanguneo, debe estar dentro del eritrocitoLa hemoglobina es el pigmento respiratorio de la sangre, est contenida exclusivamente dentro de los eritrocitos y se une aproximadamente al 97% de todo el oxgeno en el cuerpo.

Los eritrocitos cumplen otras funciones. Por ejemplo, contienen gran cantidad de anhidrasa carbnica que cataliza la reaccin reversible entre el dixido de carbono y el agua, aumentando la velocidad de esta reaccin varios miles de veces. La rapidez de esta reaccin permite que el agua de la sangre transporte grandes cantidades de Co2 desde los tejidos a los pulmones en forma de bicarbonato (HCO3). Adems, la hemoglobina de las clulas constituye un excelente amortiguador cido-bsico ( al igual que la mayor parte de las protenas);de hecho, los eritrocitos son responsables de la mayor parte del poder tampn de la sangre completaLa forma particular bicncava del glbulo rojo le permite una absorcin de oxgeno en los pulmones, as como su liberacin eficiente en los capilares de todos los tejidos del cuerpo. De hecho, se calcula que un eritrocito se satura totalmente de oxgeno en menos de un centsimo de segundo

Por otra parte, la membrana celular del eritrocito contiene en su superficie, diferentes protenas, las cuales son responsables por los diferentes tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre, la protena A y la B.

Diferentes combinaciones de las mismas resultan en los 4 grupos sanguneos:

Grupo A: Tiene protena A en la superficie del gbulo rojo.

Grupo B: Tiene protena B en la superficie del glbulo rojo.

Grupo AB: Tiene ambas protenas A y B.

Grupo O: No tiene ninguna (A o B) en la superficie del gbulo rojo.

FORMA Y TAMAO DE LOS ERITROCITOS

Son clulas de forma discoidea y bicncava con un dimetro promedio de 7,5 um y un espesor que llega a 2 um, en sus bordes y que no alcanza 1 um en el centro y constituyen el 99% del total de clulas. El volmen medio de los eritrocitos es de 90 a 95 micrmetros cbicos.

La forma de los eritrocitos vara notablemente al atravesar (con dificultad) los capilares. En realidad, el eritrocito es una bolsa que se deforma casi de cualquier manera. Adems, al eritrocito normal le sobra membrana celular para la cantidad de material interno; por eso, la deformacin no estira demasiado la membrana y, en consecuencia, no rompe la clula, como sucedera con otras muchas clulas.

Concentracin de eritrocitos en sangre: En los varones sanos, el nmero medio de eritrocitos por milmetro cbico es de 5 200 000 (+/- 300 000) y en las mujeres sanas, de 4 700 000 (+/- 300 000). Las personas que viven en zonas de gran altitud presentan un mayor nmero de eritrocitos.

Cantidad De Hemoglobina (Hb) en los eritrocitos: Los eritrocitos poseen la capacidad de concentrar la Hb. En el lquido celular hasta unos 34g/dL., La concentracin nunca excede este valor porque constituye un lmite del mecanismo celular de formacin de hemoglobina. En personas sanas el porcentaje de hemoglobina se aproxima casi siempre al mximo de cada una de las clulas. Sin embargo cuando la formacin de hemoglobina es deficiente, el porcentaje de Hb., de las clulas se reduce considerablemente por debajo de este valor, y el volumen de los eritrocitos puede tambin disminuir por la menor cantidad de hemoglobina que llena la clula.

Figura 1. La membrana del eritrocito est compuesta por una bicapalipdica unida a una intrincada red de protenas que le sirvende esqueleto, amn que le brindan gran plasticidad y deformabilidad.PRODUCCIN ERITROCITARIA.

Lugares del organismo que producen los eritrocitosDurante las primeras semanas de vida embrionaria se encuentran clulas madres en el saco vitelino, las cuales van diferencindose en clulas eritroides, provistas de hemoglobina embrionaria.

Desde el tercer mes hasta el sptimo de embarazo, las clulas madre migran, primero al hgado fetal, y despus al bazo fetal, donde sigue la hematopoyesis.

Desde el sptimo mes, va disminuyendo la hematopoyesis en el hgado y bazo, hasta que desaparece para la poca del nacimiento, y va adquiriendo preeminencia el papel de la mdula sea.

La mdula sea de casi todos los huesos fabrica eritrocitos hasta los 5 aos de edad; pero la mdula de los huesos largos, excepto la de las porciones proximales de los hmeros y de las tibias, se torna muy grasa y deja de fabricar eritrocitos a partir de los 20 aos. Por encima de esta edad, la mayor parte de los eritrocitos se genera en la mdula sea roja de los huesos membranosos, como las vrtebras, el esternn, las costillas y los huesos coxales. Sin embargo, con los aos, la mdula se vuelve menos productiva, incluso en estos huesos

La formacin de clulas sanguneas

La sangre contiene una variedad de clulas que circulan en por el cuerpo contenidas por un fluido llamado plasma. Estas clulas incluyen linfocitos rojos, que llevan oxgeno a los tejidos corporales; varios tipos de linfocitos blancos, que forman parte importante del sistema inmunolgico; y las plaquetas, que estn implicadas en el proceso de coagulacin.

La formacin de las clulas sanguneas es denominada hematopoyesis. En el feto humano, las clulas de sangre son producidas por el hgado, el bazo y el timo. A partir del nacimiento y durante el resto de la vida, las clulas sanguneas son producidas por la mdula sea. La mdula sea es el tejido que ocupa las cavidades de ciertos huesos incluyendo las costillas, la vrtebra, pelvis, y los huesos largos de los brazos y piernas. La mdula sea contiene clulas troncales pluripotentes (clulas CD34) que se convierten en todos los tipos de clulas sanguneas. Las clulas CD34 son pocas en cantidad pero capaces de proliferar rpidamente. Las clulas troncales se dividen en varios precursores celulares llamados estimulantes de la formacin de colonias, los cuales producen glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas.

Las clulas troncales y sus precursores son estimulados por varios mensajeros qumicos llamados citoquinas. Estos mensajeros son liberados, por ejemplo, cuando el nivel de oxgeno en los tejidos resulta demasiado bajo o cuando el cuerpo detecta microorganismos invasores. La eritropoyetina (EPO) estimula la formacin de clulas rojas sanguneas. Los factores estimulantes de colonias de granulocitos (FEC-G) y de colonias de granulocitos-macrfagos (FEC-GM) estimulan la formacin de diferentes tipos de clulas blancas sanguneas. Las citoquinas llamadas interleuquinas tambin contribuyen a la formacin de clulas sanguneas. Por ejemplo, la interleuquina 3 (IL-3) estimula la formacin de las clulas troncales y favorece la proliferacin de todo tipo de clulas sanguneas, IL-2 estimula la formacin de los linfocitos T auxiliares, IL-4 estimula el crecimiento de las clulas B y IL-11 estimula la formacin de plaquetas.

Factores del crecimiento celular sanguneoFactorTipo de clula(s) afectadaAccin

Factor de clula troncal (FCT) clulas troncales y cebadasproliferacin

Eritropoyetina (EPO)clulas rojas sanguneasformacin

Trombopoyetina (TPO)megacariocitosproliferacin y divisin en plaquetas

Factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G)neutrfilosformacin y activacin

Factor estimulante de colonias de granulocitos - macrfagos (FEC-GM)neutrfilos, monocitos, eosinofilosformacin y activacin

Factor estimulante de colonias de macrfagos (FEC-M)monocitosformacin y activacin

Interleuquina 1 (IL-1)clulas B y Tproliferacin

Interleuquina 2 (IL-2), factor de crecimiento de los linfocitos Tlinfocitos Tproliferacin

Interleuquina 3 (IL-3), factor estimulante de colonias mltiplestoda clula troncalproliferacin

Interleuquina 4 (IL-4), factor de crecimiento de las clulas Bclulas B y cebadasdiferenciacin

Interleuquina 5 (IL-5), factor estimulante de colonias de eosinofilosclulas Bactivacin

Interleuquina 6 (IL-6), factor estimulante de las clulas Bclulas B diferenciacin

Interleuquina 7 (IL-7), linfopoyetinaclulas B y linfocitos Tproliferacin

Interleuquina 8 (IL-8)neutrfilosactivacin

Interleuquina 9 (IL-9)clulas cebadas

Interleuquina 11 (IL-11)clulas troncalesproliferacin

Interleuquina 12 (IL-12)linfocitos T, clulas troncalesproliferacin

Gnesis de las clulas sanguneas (hematopoyesis)La hematopoyesis consiste en la formacin y desarrollo de clulas sanguneas a partir de la clula madre pluripotencial (stem cell).Todas las clulas sanguneas proceden de la citada clula madre pluripotencial. En la mdula sea slo hay una de tales clulas por cada 10.000 totales. Son clulas capaces de autorregeneracin, de modo que durante la vida adulta se mantienen homeostticamente. En circunstancias de alta demanda de clulas sanguneas aumenta la capacidad proliferativa de la clula madre.

Ejemplo:

Un ratn irradiado con rayos X (950 rad) morira al cabo de unos 10 das; pero si le infundimos slo diez mil o cien mil clulas de mdula sea de un ratn singnico, se reconstituye todo su sistema hematopoytico.

Como se puede ver, tanto en el linaje linfoide como en el mieloide, los progenitores quedan "comprometidos" o determinados a seguir una determinada ruta de diferenciacin; ello se debe a que adquieren la capacidad de responder a determinados factores de crecimiento. En la mdula sea adulta, las clulas de la lnea hematopoytica van madurando y diferencindose en el interior de un estroma compuesto por clulas no hematopoyticas (clulas grasas, endoteliales, fibroblastos, etc.). La maduracin se debe al microambiente suministrado por la matriz celular del estroma junto con factores difusibles o no difusibles. Entre los difusibles se encuentran diversos factores de crecimiento.

Las clulas ya diferenciadas adquieren deformabilidad de membranas, lo cual les permite pasar a travs de la pared sinusoidal, a los senos de la medula sea, desde donde acceden a la circulacin general.

Factores hematopoyticos de crecimiento

Las clulas hematopoyticas requieren factores de crecimiento se requieren para:

supervivencia

multiplicacin

diferenciacin

maduracin

Hay varios tipos de factores:

1. Factores estimuladores de formacin de colonias (CSF), pertenecientes a la familia de las glucoprotenas cidas. Ejemplos: multi-CSF (tambin llamado IL3, es un factor multilinaje; GM-CSF (estimulador de la lnea granulocito-macrfago); M-CSF (de la lnea que conduce al monocito-macrfago); G-CSF (de la lnea que desemboca en los granulocitos).

2. Eritropoyetina (EPO), que se produce en el rin, y que estimula la lnea que, va progenitor eritroide conduce a los eritrocitos.

3. Otros factores: principalmente las interleuquinas IL-4 a IL-9, segregadas por clulas estromales, macrfagos activados, etc.

Fig. N Formacin de las distintas clulas de la sangre perifrica a partir de la clula madre hematopoytica pluripotencial (stem cell )(PHCS) original de la mdula sea. Regulacin de la hematopoyesis

La hematopoyesis se mantiene durante toda la vida del individuo, de modo que el nmero de clulas nuevas equilibra al de clulas que se pierden o mueren.

Cada tipo celular tiene una vida media ms o menos caracterstica:

los eritrocitos viven unos 120 das, al cabo de los cuales son fagocitados por los macrfagos del bazo

los neutrfilos duran unos pocos das

algunos linfocitos T duran ms de 30 aos.

El cuerpo humano produce unos 400 000 millones de clulas de la lnea hematopoytica cada da.

La hematopoyesis est regulada de forma muy fina, de modo que cada tipo celular tiene un control diferente, pero adems, esta regulacin es lo suficientemente flexible para permitir incrementos de 10 o 20 veces ante una infeccin o una hemorragia.

La regulacin de fase estacionaria (en ausencia de infeccin o de hemorragia) se logra por la produccin controlada de citoquinas por parte de las clulas estromales de la mdula sea.

Ante una infeccin o hemorragia se produce una hematopoyesis inducible (incrementada), por la accin de citoquinas segregadas por macrfagos y linfocitos TH: se incrementa la cantidad de clulas especficas de la mdula sea, que al madurar tendern a migrar al foco de infeccin o lesin.

Muerte celular programada

Como ya dijimos, en cada linaje hematopoytico existe un equilibrio entre la produccin de clulas nuevas y la destruccin de clulas adultas. Esta destruccin ocurre por la llamada muerte celular programada o apoptosis:

la clula disminuye de tamao (se encoge);

se modifica su citoesqueleto, lo cual se refleja en que la membrana celular se arruga;

la cromatina se condensa en varias zonas del ncleo (fenmeno de picnosis);

el ADN se fragmenta en mltiplos de unos 200 pb, el equivalente al que existe en cada nucleosoma, debido a la accin de nucleasas, que cortan por la regin internuclesmica (ello se ve bien por el patrn "en escalera" del ADN sometido a electroforesis en gel de agarosa);

los ncleos se fragmentan.

Al final, la clula se descompone en varios trozos, los llamados cuerpos apoptsicos, que rodeados de membrana, pueden contener orgnulos intactos.

Los fagocitos profesionales (macrfagos y leucocitos polimorfonucleares) finalmente fagocitan y degradan los cuerpos apoptsicos: de esta forma se logra que el contenido de las clulas viejas no se libere al exterior, con lo que se evita la respuesta inflamatoria.

Este mecanismo de muerte celular programada se opone al fenmeno de la necrosis (por ejemplo, la que se genera por algn dao tisular). En la necrosis las clulas se hinchan y terminan estallando, liberando sus contenidos al exterior, lo cual produce efectos citotxicos en otras clulas, desarrollndose una inflamacin junto con destruccin de tejido.

Qu hace que una clula moribunda o un cuerpo apoptsico sea reconocido por los fagocitos para su ingestin y destruccin intracelular? Al parecer, existe una serie de cambios en su superficie que permiten ese reconocimiento:

la clula pierde cido silico, de modo que quedan expuestos los azcares de la membrana, los cuales son reconocidos por lectinas de los fagocitos;

los fagocitos liberan la trombospondina, que sirve de puente entre el fagocito y la clula moribunda (tiene un sitio de unin que reconoce un receptor de la clula apoptsica, y otro sitio que se engarza con integrinas del fagocito);

se exponen al exterior cadenas de fosfatidil-serina de la clula a eliminar, que son reconocidos por un receptor de los fagocitos.

La apoptosis posee un claro sentido evolutivo y adaptativo:

evita daos inflamatorios de la necrosis;

el suicidio ("altruismo citolgico") de las clulas es beneficioso para el individuo. Esto es especialmente cierto para los linfocitos, que tienen per se una gran capacidad proliferativa, y que estn casi en el lmite de su "potencial cancergeno".

Al menos en algunos casos, la apoptosis es una muerte celular programada genticamente, que forma parte del repertorio de respuestas adaptativas de la clula ante ciertos estmulos o ante la ausencia de otros. Existen dos clases principales de genes implicados:

myc, p53: inductores de la apoptosis en ausencia de ciertas seales de supervivencia;

bcl2 y otros: inhibidores de apoptosis en presencia de ciertas seales de "rescate"

Estados de la diferenciacin de los eritrocitosProeritroblasto: las clulas primitivas de la serie eritroctica son semejantes a las dems clulas no diferenciadas o blastos. En las formas mas jvenes, el citoplasma se tie de azul claro, pero en las formas mas avanzadas (que se observan con mayor frecuencia), el citoplasma tiene un tinte rojizo superpuesto que le confiere un color azul oscuro.

Eritroblasto basfilo: Esta clula se distingue del eritroblasto por un aspecto ms tosco de la cromatina y nucleolos pocos distintos o enteramente ausentes. El citoplasma contiene cantidades variables de hemoglobina de matiz rojizo con predominio azul.Eritroblasto Policromatfilo: son ms pequeos que los eritroblastos basfilos, tienen mas citoplasma y presentan tintes rojos y azules mixtos. La cromatina nuclear es gruesa e irregularmente condensada ya no se distinguen nucleolos.

Eritroblasto Ortocromtico: presenta un citoplasma predominante rojo con un ligero matiz azul residual. El ncleo relativamente pequeo tiene cromatina compacta o es azul negruzco y degenerado. En los frotis de mdula sea, los hemates con ncleo fragmentado o parcialmente expulsado, y ncleos aislados negros, se clasifican como eritroblastos ortocromticos.

Eritrocito difusamente basfilo ( Reticulocito): Esta clulas han perdido el ncleo, pero an presentan un matiz azulado. Suelen ser ms grandes que las clulas maduras y las seniles. Cuando se tien con azul de metileno y otros colorantes supravitales antes de fijarlas estas clulas revelan un retculo granulofilamentoso, que desaparece en 1 o 2 das con lo que la clula se convierte entonces en un eritrocito maduro. Dad la corta edad de los reticulocitos, su concentracin entre todos los eritrocitos de la sangre suele ser algo menor del 1%.

Variantes de eritrocitos: Las clulas inmaduras como tambin las maduras de la serie roja, varan notablemente de forma, tamao y contenido de hemoglobina.

Regulacin de la produccin de eritrocitos. Funcin de la eritroproyetina.

Entre los factores de crecimiento Hematopoyticos, se conoce el mas importante regulador de la eritropoysis: la Eritropoyetina (EPO) y al de la linfopoyesis: la Trombopoyetina.

La Eritropoyetina es una hormona producida por clulas interticiales o yuxtaglomerulares del rin, controladas por el cromosoma 7. Su funcin es mantener constante la concentracin de eritrocitos en la sangre; normalmente los glbulos rojos se forman y se destruyen a la misma velocidad; no obstante si el rin percibe un descenso en la circulacin de glbulos rojos, libera a la EPO con el fin de estimular la produccin de glbulos rojos en la mdula sea; la principal funcin de la EPO es acelerar el proceso de maduracin de stas clulas ( los eritrocitos), consiguiendo aumentar su porcentaje en la sangre.La hematopoyesis produce ms de 200 billones de clulas sanguneas al da, por lo que requier de una adecuada cantidad de minerales (hierro, cobre) y Vitaminas (cido flico, vitamina B12, cido ascrbico, riboflavina) para su buen funcionamiento.La oxigenacin tisular es el regulador principal de la produccin de Eritrocitos. Toda enfermedad que reduzca la cantidad de oxgeno transportado a los tejidos aumenta habitualmente la produccin de hemates. As, si una persona sufre una anemia grave por una hemorragia o por otra enfermedad, la mdula sea comienza de inmediato a producir muchos eritrocitos. Asimismo la destruccin de gran parte de la mdula sea por cualquier medio, en particular mediante radioterapia, produce la hiperplasia del resto de la mdula sea, que intenta suplir la demanda corporal de eritrocitos.En altitudes muy elevadas, donde la cantidad de oxgeno en el aire se encuentra muy reducida, se transporta una cantidad insuficiente de oxgeno a los tejidos y aumenta de modo considerables la produccin de eritrocitos. No es la concentracin de eritrocitos de la sangre la que controla su produccin, sino su capacidad funcional para transportar oxgeno a los tejidos en relacin con las necesidades de estos. Clula madre hematopoytica

Rin Proeritroblastos

Eritrocitos

Reduce

Reducen

Factores que reducen la oxigenacin

1. Volumen sanguneo

2. Anemia

3. Hemoglobina baja

4. Escaso flujo sanguneo

5. Enfermedad pulmonar

La eritropoyetina estimula a la produccin de eritrocitos y se forma como respuesta a la hipoxia.

El factor principal que estimula la produccin eritrocitaria en los estados de hipoxia es una hormona circulante llamada eritropoyetina, una glucoprotena con un peso molecular aproximado de 34 000. en ausencia de EPO, la hipoxia ejerce un efecto estimulador escaso o nulo en la produccin de eritrocitos. En cambio, cuando el sistema de la eritropoyetina funciona, la hipoxia produce notable aumento de la produccin de eritropoyetina que, a su vez, incrementa la produccin de eritrocitos hasta que desaparezca la hipoxia. Funcin de los riones en la formacin de la Eritropoyetina. Casi el 90% de toda la eritropoyetina de una persona sana se forma en los riones, el resto se forma principalmente en el hgado. No se sabe con exactitud donde forman los riones la eritropoyetina: las clulas del epitelio tubular renal podran secretarla, pues la sangre anmica no puede aportar el oxgeno suficiente desde los capilares peritubulares a las clulas tubulares que consumen mucho oxgeno, lo que estimulara la produccin de EPO.A veces, la hipoxia de otras partes del cuerpo, pero no de los riones, puede tambnin estimular la secrecin de eritropoyetina, lo cual sugiere la existencia de algn sensor extrarrenal que enva seales adicionales a los riones para producir esta hormona. En concreto, la noradrenalina, la adrenalina y varias prostaglandinas estimulan la produccin de eritropoyetina.Cuando se extirpan los dos riones o una enfermedad renal los destruye, aparece siempre una anemia intensa, porque el 10% de la eritropoyetina normal formada en otros tejidos (sobre todo en el hgado) slo permite la formacin de una tercera parte a la mitad de los eritrocitos necesarios para el organismo.

Efecto de la eritropoyetina sobre la eritrognesis. Si un animal o una persona se encuentra en una atmsfera poco oxigenada, comienza a formarse eritropoyetina en unos minutos u horas y alcanza un mximo en 24 horas. Sin embargo, apenas aparecen nuevos eritrocitos en la circulacin hasta en unos 5 das despus. A partir de este hecho, as como de otros estudios, se ha determinado que el efecto esencial de la eritropoyetina consiste en estimular la produccin de proeritroblastos por las clulas madre hematopoyticas de la mdula sea. Adems, una vez que se han formado los proeritroblastos, la eritropoyetina acelera su paso a travs de los diferentes estadios eritroblsticos y, con ello la produccin de nuevos eritrocitos.MADURACIN DE LOS ERITROCITOS. REQUERIMIENTOS DE VITAMINA B12 Y DE CIDO FLICO.

Dada la necesidad constante de reponer eritrocitos, las clulas eritropoyticas de la mdula sea se encuentran entre las de crecimiento y reproduccin ms rpidos de todo el cuerpo. Por tanto, su maduracin y produccin resultan muy afectado por el estado nutricional de la persona.

Para la maduracin final de los eritrocitos se necesitan en particular dos vitaminas, la vitamina B12 y el cido flico. Ambas son esenciales para la formacin del ADN porque las dos, de forma diferente, resultan necesarias para la formacin de trifosfato de timina, uno de los componentes esenciales del ADNRESISTENCIA DEL ORGANISMO A LA INFECCIN:

I. LEUCOCITOS, GRANULOCITOS, SISTEMA MONOCTICO-MACRFAGO E INFLAMACIN.

Nuestros cuerpos estn expuestos continuamente a bacterias, virus, hongos y parsitos, todos los cuales se encuentran presentes de forma habitual y en grados diferentes en la piel, la boca, las vas respiratorias, el tubo digestivo, las membranas que recubren los ojos e incluso la va urinaria. Muchos de estos agentes son capaces de producir enfermedades graves si invaden los tejidos profundos. Adems estamos expuestos de forma intermitente a otras bacterias y virus muy infecciosos, distintos de los habituales, que a veces causan enfermedades mortales como la neumona, la infeccin estreptococcica o la fiebre tifoidea.

Nuestro cuerpo dispone de un sistema especial para combatir los diferentes agentes infecciosos y txicos. Compuesto por determinados leucocitos (glbulos blancos) de la sangre y clulas titulares derivadas de los leucocitos. Estas clulas trabajan juntas de dos formas para evitar la enfermedad: 1) destruyendo realmente los virus y bacterias invasoras mediante fagocitsis, y 2) formando anticuerpos y linfocitos sensibilizados, que destruyen o inactivan al invasor.

LEUCOCITOS (GLBULOS BLANCOS)

Los glbulos blancos (leucocitos) son la defensa del cuerpo contra los organismos infecciosos y las sustancias extraas. Para defender al cuerpo adecuadamente, una cantidad suficiente de glbulos blancos debe estimular las respuestas adecuadas, llegar al sitio en donde se necesitan y luego matar y digerir los organismos y sustancias perjudiciales. Al igual que todas las clulas sanguneas, los glbulos blancos son producidos en la mdula sea. Se forman a partir de clulas precursoras (clulas madre) que maduran hasta convertirse en uno de los cinco tipos principales de glbulos blancos: neutrfilos, linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos. Una persona produce aproximadamente 100 000 millones de glbulos blancos al da.

La cantidad de glbulos blancos en un volumen de sangre dado se determina automticamente gracias a un instrumento computadorizado de recuento de clulas. Estos instrumentos proporcionan el recuento total de glbulos blancos, expresado en clulas por microlitro de sangre, as como la proporcin de cada uno de los cinco tipos principales de glbulos blancos. El total de glbulos blancos normalmente oscila entre 4 000 y 10 000 por microlitro.

Una cantidad muy elevada o muy baja de glbulos blancos indica un trastorno. La leucopenia, una disminucin de la cantidad de glbulos blancos por debajo de los 4 000 por microlitro, puede hacer que una persona tenga mayor tendencia a las infecciones. La leucocitosis, un incremento de los glbulos blancos, puede ser una respuesta ante la presencia de infecciones o de sustancias extraas o bien efecto de un cncer, de una herida, del estrs o del uso de ciertos medicamentos. La mayora de los trastornos de las clulas sanguneas se debe a alteraciones de neutrfilos, linfocitos, monocitos y eosinfilos. Los trastornos relacionados con los basfilos son muy poco frecuentes

Caractersticas generales de los leucocitos.VALORES NORMALES DE LEUCOCITOSRecin nacido10 a 26 mil/mm3

A los 3 meses6 a 18 mil/mm3

Al ao de edad8 a 16 mil/mm3

Entre los 3 y 5 aos10 a 14 mil/mm3

De los 5 a los 15 aos5,5 a 12 mil/mm3

Hombre adulto4,5 a 10 mil/mm3

Mujer adulta4,5 a 10 mil/mm3

HYPERLINK "http://www.tuotromedico.com/tema/leucocitos_formula.php" \l "0#0" GRUPOS DE LEUCOCITOSHay diferentes grupos de glbulos blancos, los llamados polimorfonucleares (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y los mononucleares (linfocitos y monocitos).

Los leucocitos neutrfilos son los ms numerosos y porcentualmente los ms significativos que se encuentran. Su funcin es la fagocitosis que se entiende como si fuera una absorcin y digestin de sustancias extraas (bacterias, cuerpos extraos, tejidos etc,). Las formas inmaduras que aparecen cuando hay un estmulo intenso medular para su produccin se llaman cayados (por la forma del ncleo); suele indicar la existencia de actividad intensa de las defensas contra infecciones por bacterias.

Los leucocitos eosinfilos se llaman as por el color rojo en el que aparecen al microscopio por una tincin con eosina. Suelen estar elevados en ciertas enfermedades causadas por alergia o por infecciones parasitarias.

Los basfilos suelen tener un comportamiento similar. Los leucocitos mononucleados son los linfocitos y los monocitos. Tienen un ncleo celular nico y pequeo. Sus funciones son las combatir infecciones virales y bacterianas crnicas.

El nmero de plaquetas, que constituyen slo fragmentos celulares, en cada microlitro de sangre suele aproximarse a 300 000

VALORES NORMALESGrupo de leucocitosValor %Valor absoluto

Neutrfilos55 a 70 %2.500 a 8.000 mil/mm3

Linfocitos20 a 40 %1.000 a 4.000 mil/mm3

Monocitos2 a 8 %100 a 700 mil/mm3

Eosinfilos1 a 4 %50 a 500 mil/mm3

Basfilos0 a 1 %25 a 100 mil/mm3

GENESIS DE LOS LEUCOCITOS

La diferenciacin precoz de las clulas madre hematopoyticas pluripotenciales en diferentes tipos de clulas madre comprometidas de las cuales se forman dos lneas principales de leucocitos, las lneas mieloblstica y linfoctica; la mieloblstica empieza por el mieloblasto y la linfoctica por el linfoblasto.

Los granulocitos y los monolitos se forman slo en la mdula sea. Los linfocitos y las clulas plasmticas se producen sobre todo en los diferentes rganos linfgenos entre ellos los ganglios linfticos, el bazo, el timo. Las amgdalas y diferentes restos de tijido linftico en otras partes del cuerpo, especialmente en la mdula sea y en las denominadas placas de Peyer bajo el epitelio de la pared intestinal

Vida de los leucocitos

La principal razn que explica la presencia de los leucocitos en la sangre reside en su transporte desde la mdula sea o el tejido linftico hasta las reas del organismo que lo necesitan. La vida de los granulocitos, una vez liberados desde la mdula sea, suele ser de 4 a 8 horas circulando en la sangre y otros 4 a 5 das en los tejidos. En los periodos de infeccin tisular grave, este periodo total de vida se acorta a slo unas horas porque los granulocitos acuden rpidamente al rea infectada, cumplen sus funciones y acaban destruyndose en el propio proceso.

Los monocitos tambin disponen de un trnsito breve en la sangre (de 10 a 20 horas) antes de salir a los tejidos a travs de las membranas capilares. Una vez en los tejidos, aumentan de tamao hasta convertirse en macrfagos titulares y en esta forma pueden vivir durante meses, salvo que se destruyan al ejecutar su funcin fagoctica.

Los linfocitos entran continuamente en el aparato circulatorio junto con el drenaje de la linfa desde los ganglios linfticos y otros tejidos linfticos. Despus de algunas horas, regresan a los tejidos mediante diapdesis; a continuacin vuelven a entrar en la linfa y retornan a la sangre de nuevo y as sucesivamente; de este modo, se mantiene una circulacin constante de linfocitos a travs del organismo. Los linfocitos viven semanas o meses, en funcin de la necesidad que tenga el organismo de estas clulas.

Las plaquetas de la sangre se renuevan cada 10 das; en otras palabras, cada da se forman unas 30 000 plaquetas por microlitro de sangre.

PROPIEDADES DEFENSIVAS DE LOS NEUTRFILOS Y MACRFAGOS.

Los neutrfilos y los macrfagos son los principales responsables del ataque y destruccin de las bacterias, los virus y otros agentes nocivos. Los neutrfilos son clulas maduras que atacan y destruyen las bacterias, incluso en la sangre circulante. Por otra parte, los macrfagos comienzan su vida como monolitos sanguneos, que son clulas inmaduras mientras estn en la sangre y que, en ese momento, poseen muy poca capacidad para combatir los agentes infecciosos. No obstante, una vez que entran en los tejidos, su dimetro puede quintuplicarse hasta 60 a 80 micrmetros y la clula se torna casi visible. Adems, aparece un nmero muy elevado de lisosomas en el citoplasma, lo que le confiere el aspecto de una bolsa llena de grnulos. Estas clulas se denominan entonces macrfagos y poseen una gran capacidad para combatir los agentes patgenos intratisulares

Los leucocitos entran a los espacios titulares por diapdesis. Los neutrfilos y los monolitos atraviesan los poros de los vasos sanguneos por diapdesis; aunque el tamao de un poro es mucho menor que el de las clulas, estas se deslizan de forma progresiva, contrayndose momentneamente a medida que atraviesan el poro para adaptarse a su tamao.

Los leucocitos se desplazan por los espacios titulares con un movimiento ameboide. Los neutrfilos y los macrfagos se desplazan por los tejidos con un movimiento ameboide. Algunas clulas recorren hasta 40 micrmetros/minuto, es decir varias veces su propia longitud por minuto.

Los leucocitos son atrados por quimiotaxis hacia las zonas de inflamacin tisular. Los tejidos poseen muchas sustancias qumicas diferentes que atraen a los neutrfilos y macrfagos. Este fenmeno se conoce como quimiotaxis. Cuando un tejido se inflama, se forman al menos una docena de productos diferentes que determinan una quimiotaxis hacia la zona inflamada: Estas son: 1) algunas toxinas bacterianas o viricas, 2)los productos degenerativos de los propios tejidos inflamados; varios productos de reaccin del complejo complemento y4) diversos productos de reaccin producidos por la coagulacin del plasma en el rea inflamada. La quimiotaxis surte efecto hasta una distancia de 100micrmetros del tejido inflamado: por consiguiente, como casi ninguna zona tisular dista de 50 micrmetros de un capilar, la seal quimiotctica moviliza fcilmente cantidades ingentes de leucocitos desde los capilares hasta la zona inflamada.

FAGOCITSIS.

La funcin ms importante de los neutrofilos y macrfagos es la fagocitosis, que significa la ingestin celular del agente atacante.

Los fagotitos deben seleccionar el material que fagocitan, de otra forma ingeriran algunas clulas y estructuras normales del cuerpo. El que suceda o no la fagocitosis depende en particular de tres procesos selectivos:

1. La mayora de las estructuras naturales de los tejidos tiene superficies lisas, que resisten la fagocitosis.

2. La mayora de las sustancias naturales del cuerpo, tienen cubiertas proteicas protectoras que repelan la fagocitosis. Por el contrario, casi todos los tejidos muertos y las partculas extraas carecen de tales cubiertas protectoras, lo que expone a la fagocitosis.

3. El organismo dispone de medios especficos para reconocer determinados materiales extraos. Esta es una funcin del sistema inmunolgico, el cul produce anticuerpos contra los agentes infecciosos como las bacterias.

Un neutrfilo fagocita habitualmente entre 3 y 20 bacterias antes de inactivarse y morir. Los macrfagos, una vez activados por el sistema inmunitario, constituyen fagotitos mucho mas potentes que los negrfilos y fagocitan hasta 100 bacterias. Tambin tienen la capacidad de ingerir partculas mucho mayores, incluso eritrocitos enteros o en ocasiones, parsitos del paludismo. Adems, los macrfagos tras digerir las partculas, expulsan los productos residuales y, a menudo, sobreviven y siguen funcionando muchos meses ms.

Los neutrfilos y los macrfagos pueden destruir bacterias. Adems de digerir las bacterias en los fagosomas, los neutrfilos y los macrfagos contienen compuestos bactericidas que destruyen la mayor parte de las bacterias, incluso cuando fracasan las enzimas lisosmicas. Esto resulta muy importante porque algunas bacterias presentan cubierta protectora u otros factores que evitan su destruccin por las enzimas digestivas. Gran parte del efecto letal est determinado por varios agentes oxidantes poderosos formados por las enzimas de la membrana del fagosoma o por una organela especial llamada peroxisoma. Estos agentes oxidantes comprenden grandes cantidades de superxido, peroxido de hidrgeno (H2O2 e iones de hidroxilo (-OH-), todos ellos mortales para la mayor parte de bacterias en pequeas cantidades. Adems, una de las enzimas lisosmicas, la mieloperoxidasa, cataliza la reaccin entre el H2O2 y los iones cloruro para formar hipoclorito, sustancia en extremo bactericida.

Sin embargo, algunas bacterias, sobre todo el bacilo tuberculoso, tienen cubiertas resistentes a la digestin lisosmica y, al mismo tiempo, secretan tambin sustancias que resisten, en parte, incluso los efectos bactericidas de los neutrfilos y los macrfagos. Estas bacterias provocan a menudo enfermedades crnicas, por ejemplo, la tuberculosis.

SISTEMA MONOCITO-MACRFAGO (SISTEMA RETCULO ENDOTELIAL)

Anteriormente se describi a los macrfagos como clulas mviles capaces de vagar a travs de los tejidos. Existe, no obstante, otra gran porcin de monolitos que, al entrar en los tejidos y tras convertirse en macrfagos, se une a los tejidos y permanece en este estado durante meses o incluso aos hasta que son requeridos para realizar funciones protectoras locales concretas. Al igual que los macrfagos mviles, tienen la capacidad de fagocitar grandes cantidades de bacterias, virus, tejido necrtico u otras partculas extraas del tejido. De ste modo, el organismo cuenta con un extenso sistema monocito-macrfago, en casi todas las reas titulares..

La combinacin de monolitos, macrfagos mviles, macrfagos titulares fijos y algunas clulas endoteliales especializadas de la mdula sea, el bazo y los ganglios linfticos se denomina sistema retculo endotelial. Sin embargo casi todas estas clulas se originan de las clulas madres monocticas; por tanto el sistema retculo endotelial es sinnimo de sistema monocito-macrfago.

Macrofagos tisulares en la piel y los tejidos subcutneos (histocitos)

Aunque la piel es normalmente inexpugnable a los agentes infecciosos, no sucede as cuando se rompe. Si la infeccin se inicia con los tejidos subcutneos y sobreviene inflamacin local, los macrfagos tisulares pueden dividirse en in situ y formar nuevos elementos. Enseguida llevan acabo sus funciones usuales de atacar y destruir agentes infecciosos.

Los macrfagos de los ganglios linfticos.

Si las partculas no son destruidas localmente en los tejidos , penetran en la linfa y fluyen a travs de los vasos linfticos hasta los ganglios, localizados de manera intermitente a lo largo del trayecto de las vas linfticas. Las partculas extraas son atrapadas ah en una red de senos revestidos por macrfagos tisulares. La organizacin general del ganglio linftico; se muestra como la linfa que penetra por los ganglios linfticos aferentes atraviesa los senos medulares y, finalmente, sale por el hilio hacia los linfticos eferentes. Un numero muy elevado de macrfagos tisulares reviste los senos; si cualquier partcula penetra los senos, estas clulas la fagocitan y evitan su diseminacin general por todo el cuerpo.

Macrfagos alveolares

Otra va por la cual los grmenes invasores penetran muchas veces en el cuerpo es a travs del sistema respiratorio. Por fortuna, hay un gran nmero de macrfagos tisulares como componentes integrales de las paredes alveolares y pueden fagocitar las partculas que queden aprisionadas en los alvolos. Si las partculas son digeribles, los macrfagos tambin pueden digerirlas y liberar los productos de la secrecin hacia la linfa. Si no son digeribles, los macrfagos suelen formar a su alrededor una cpsula de "clulas gigantes" hasta el momento en que, si les es posible, puedan disolverla lentamente. Estas cpsulas suelen rodear bacilos de la tuberculosis o partculas de polvo de slice e incluso de carbn.

Macrfagos tisulares (clulas de Kupffer) en los sinusoides hepticos.

Otra va favorita por la cual las bacterias invaden el cuerpo es a travs del tubo digestivo. Un nmero muy elevado de bacterias atraviesa constantemente la mucosa gastrointestinal y penetra en la sangre de la vena porta. Sin embargo, antes de que aquella llegue a la circulacin general ha de atravesar los sinusoides del hgado, que estn revestidos por macrfagos tisulares llamados clulas de Kupffer, estas clulas forman un sistema de filtro de las partculas tan eficaz que casi ninguna de las bacterias del tubo digestivo llega a pesar desde la sangre portal hasta la sangre de la circulacin mayor. De hecho, pelculas animadas de fagocitosis por clulas de Kupffer han demostrado fagocitosis bacterianas aisladas en menos de una centsima de segundo.

Macrofagos del bazo y de la medula sea.

Si un microorganismo invasor logra estar en la circulacin general, hay aun otras lneas de defensa por el sistema de macrfagos tisulares, en especial de bazo y medula sea. En estos dos tejidos los macrfagos son atrapados por la malla reticular de su parnquima, y cuando las partculas extraas entran en contacto con las clulas reticulares de esta malla, son fagocitados por ellas.

El bazo es similar a los ganglios linfticos, excepto que a travs de el fluye sangre en ves de linfa. Una pequea arteria penetra de la cpsula hacia la pulpa esplnica y termina en capilares pequeos, que son muy porosos y permiten la salida de gran nmero de clulas de la sangre hacia los cordones de la pulpa roja. Las trabeculas de la pulpa roja estn revestidas por gran nmero de macrfagos y, adems, lo estn tambin los senos venosos. Este paso peculiar de la sangre a travs de los cordones de la pulpa roja es un medio excepcional para la fagocitosis de desechos indeseables de la sangre, en especial glbulos rojos viejos y anormales.

INFLAMACIN Y FUNCIN DE LOS NEUTRFILOS Y DE LOS MACRFAGOIS.

Inflamacin

Cuando ocurre una lesin tisular por bacterias, traumatismos, productos qumicos, calor o cualquier otro fenmeno se liberan muchas sustancias que producen cambios secundarios e impresionantes en los otros tejidos. Estos cambios secundarios se llaman en conjunto, inflamacin, que se caracteriza por:

1. Vasodilatacion local con exceso de flujo sanguneo local consecuente.

2. Aumento de la permeabilidad de los capilares con fuga de grandes cantidades de lquido, hacia los espacios interticiales.

3. Coagulacin de lquido en estos espacios a causa de las cantidades excesivas de fibrinogeno y otras protenas que salen de los capilares.

4. Migracin de gran numero de granulocitos y monocittos hacia el tejido.

5. Tumefaccin celular.

Una herida en la piel determina liberacin local de histamina, la que produce una respuesta inflamatoria que hace aumentar el flujo de sangre en la zona, aumenta la permeabilidad de los capilares y atrae leucocitos que inician la respuesta inmune.

Efecto de tabicacin de la inflamcin.

Uno de los primeros resultados de la inflamacin consiste en la tabicacin del rea de lesin, separndola del resto de los tejidos. Los espacios titulares y los linfticos del rea inflamada se bloquean con cogulos de fibringeno de forma que, un poco despus el lquido apenas fluye a travs de los espacios. Este proceso de tabicacin retrasa p la propagacin de las bacterias o de los productos txicos

Respuesta de los macrfagos y neutrofilos a la inflamacin.

Los macrfagos tisulares como primer lnea de defensa contra la infeccin.

Los macrfagos que se encuentran en los tejidos, sean histiocitos en el tejido subcutneo, macrfagos alveolares en los pulmones, microglia en el cerebro, comienzan inmediatamente su accin fagocitaria. Cuando son activados por los productos de la inflamacin, el primer efecto consiste en el aumento de tamao de cada una de estas clulas. Luego, algunos de los macrfagos previamente sensibilizados pueden convertirse en unidades mviles, formando la primera lnea de defensa durante la primera hora ms o menos. Por desgracia, sin embargo, su nmero no suele ser muy considerable.

La invasin por los neutrofilos del rea inflamada constituye la segunda lnea de defensa.

En la primera hora de la inflamacin, un gran nmero de neutrfilos empieza a invadir la zona inflamada desde la sangre, como consecuencia de los productos de los tejidos inflamados que inician las siguientes reacciones: 1)alteran la superficie interna del endotelio capilar, con lo que los neutrfilos se pegan a las paredes capilares del rea inflamada. Este efecto se denomina marginacin 2) Determinan que las clulas endoteliales de los capilares y de las pequeas vnulas se separen, formando aberturas lo bastante grandes como para que los neutrofilos pasen de la sangre a los espacios titulares mediante diapdesis y 3) otros productos de la inflamacin inducen a la quimiotxis de los neutrfilos hacia los tejidos lesionados.

De este modo, varias horas despus de que empiece la lesin tisular, el rea inflamada