esclerodermia

Esclerodermia.EZEQUIEL DELGADO VARGAS.ISSSTEP. REUMATOLOGÍA. GRUPO PILOTO UPAEP.DRA. ELIZABETH ANN VALDIVIESO.

Definición.

Fett, N (2013 Jul-Aug). «Scleroderma: nomenclature, etiology, pathogenesis, prognosis, and treatments: facts and controversies». Clin Dermatol 31 (4): 432-7.

Alude a un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes fibrosantes del tejido conjuntivo que afectan principalmente a la piel, pero que también pueden implicar estructuras subyacentes, como la grasa, las fascias, los músculos, los huesos, diversos órganos internos (tracto gastrointestinal, pulmón, riñón, corazón y otros), la membrana sinovial y los vasos sanguíneos.

https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_autoinmune

https://es.wikipedia.org/wiki/Fibrosis

https://es.wikipedia.org/wiki/Tejido_conjuntivo

https://es.wikipedia.org/wiki/Fascia

https://es.wikipedia.org/wiki/Tracto_gastrointestinal

https://es.wikipedia.org/wiki/Pulmones

https://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3n

https://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n

https://es.wikipedia.org/wiki/Membrana_sinovial

https://es.wikipedia.org/wiki/Vaso_sangu%C3%ADneo

ESCLERODERMIA.

ESCLEROSIS SISTÉMICA.

(ESCLERODERMIA SISTÉMICA)

LIMITADA DIFUSA

ESCLEROSIS LOCALIZADA.

(ESCLERODEMIA LOCALIZADA)

ESCLEROSIS SIN ESCLERODERMIA

NO AFECTA EL TRONCO

CLASIFICACIÓN.

AFECTA EL

TRONCO

CREST

F. DE RAYNAUD Y OTRAS

MANIFESTACIONES SIN

ENGROSAMIENTO DE PIEL.

MORFEA

PLACAS LINEAL PANESCLERÓTICAGOLPE

DE SABLE.

•Farreras Valenti P. y Rozman C. Medicina Interna. Ed. Harcourt. 16º Edición, 2008.•Fett, N (2013 Jul-Aug). «Scleroderma: nomenclature, etiology, pathogenesis, prognosis, and treatments: facts and controversies». Clin Dermatol 31 (4): 432-7.• Maletic, J; Tsirka, V; Ioannides, P (2010 Jun 1). «Parry-Romberg Syndrome Associated with Localized Scleroderma». ;. Case Rep Neurol 2 (2): 57-62

GENERALIZADA SUPERFICIAL

MÁS COMÚN

LA MÁS GRAVE. 1-20

CM

MÁS COMÚN

EN NIÑOS

MÁS COMÚN

EN MUJERES

INGLE, AXILAS Y

DEBAJO DE LAS MAMAS.

CONTRACTURA ARTICULAR.

ÚLCERA QUE NO

CICATRIZAN

Síndrome de Parry-Romberg

Atrofodermia de Pierini y Pasini

Hemiatrofia progresiva facial, migraña, dolor facial y epilepsia

https://es.wikipedia.org/wiki/Migra%C3%B1a

https://es.wikipedia.org/wiki/Epilepsia

La esclerodermia puede aparecer en otras enfermedades del tejido conectivo.

SÍNDROME DE SOBREPOSICIÓN: Cuando existen dos enfermedades del tejido conjuntivo.

Esclerodermia sistémica, polimiositis y dermartomiositis.

EMTC: Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo; se acompaña de datos LES, AR y polidermatomiositis.

Alarcón-Segovia

INDUCIDA POR AGENTES QUÍMICOS:

BleomicinaTriptófanoCloruro de poliviniloSx de mialgia-eosinofiliaSX del aceite tóxico

Esclerosis localizada (Morfea).

Lineal

Golpe de sable

Esclerosis sistémica limitada.+ Aparece el fenómeno de Raynaud años antes de otras manifestaciones. +La afectación de la piel queda circunscrita a los dedos (esclerodactilia), zona distal de extremidades (antebrazos y piernas hasta la rodilla) y en la cara.+No hay afectación del tronco.

Síndrome CREST

Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e, 2016 > Esclerosis sistémica (esclerodermia) y trastornos similares. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo

70% de esclerosis

Sistémica.

Esclerosis sistémica difusa.+Induración cutánea extensa en los dedos que asciende.+Induración en tronco. +En los comienzos suele haber neumopatía intersticial y afectación renal aguda.


Engrosamiento de la piel Fenómeno de Raynaud.Asociados a un corto intervalo de tiempo.

Introducción.

Existen genes que contribuyen a la enfermedad, pero las exposiciones ambientales interfieren en la etiología.

El signo definitorio es el engrosamiento de la piel (esclerodermia).


EPIDEMIOLOGÍA.

Incidencia que va desde el 0.6 a 19% por millón/año en la población general.

Género femenino en relación al hombre (3:1). (7:1) en los grupos de edad menores de 50 años.

La edad de inicio de esta enfermedad es alrededor de los 45 y 65 años.

En México no se conoce una prevalencia con certeza.


Consideraciones genéticas.

Las tasas de concordancia de ES son bajas (4.7%) en gemelos monocigotos.

1.6% de personas con ES tiene un pariente de primer grado con la enfermedad.

Genes relacionados con la activación y señalización de linfocitos B y T (BANK1, BLK, CD247, CSK, IRAK1, IL2RA, PTPN22 y TNIP1).

IRAK1 que codifica el gen que interviene en la inmunidad innata y adaptativa es el primer gen ligado a X que se asocia a ES y pudiera contribuir al predominio del género femenino.

Variantes génicas relacionadas con ES intervienen en la inmunidad innata y las vías del interferón (IRF5, IRF7, STAT4, TNFAIP3 Y TLR2).


Factores de riesgo ambiental y laboral.

EBV, Ebstein-Barr virus

hCMV, Citomegalovirus humano.

En España, en la década de 1980 se produjo una epidemia de un síndrome nuevo con características que sugerían ES.

Síndrome del aceite tóxico, se atribuyó a aceites contaminados de colza que se utilizaban para cocinar.

1990 el síndrome de eosinofilia-mialgia se atribuyó al consumo de complementos alimentarios que contenían L-triptófano.


Patogenia.

1) Microangiopatía difusa

2) Inflamación y autoinmunidad

3) Fibrosis visceral y vascular en múltiples órganos. 3Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e, 2016 > Esclerosis sistémica (esclerodermia) y trastornos similares. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo

Microangiopatía. Es la causa de fenómeno de Raynaud, las úlceras digitales por isquemia, la crisis renal de la esclerodermia e hipertensión arterial pulmonar.

+FR es una alteración flujo sanguíneo al frío como estímulo.+Sensibilidad máxima de los r. α2 adrenérgicos en células de músculo liso de vasos. +Es progresivo y culmina en úlceras isquémicas de los dedos y pérdida de los mismos.

Daño en células endoteliales:Virus, factores citotóxicos, complemento y autoanticuerpos contra fosfolípidos.

Daño endotelial.

Liberación de ON y

endotelina.

Expresión de ICAM.

Diapédesis leucocítica

transendotelial

Trombina y fibrina.

Fibrosis de la adventicia.

Isquemia y fibrosis.


Inflamación y autoinmunidad.Naturaleza autoinmunitaria dada por: Presencia de autoanticuerpos circulantes.Otros trastornos antiinmunitarios. Detección de linf. T con receptores en órganos efectores.Niveles de (IL)-1, IL-4, IL-10, IL-17, IL-33, CCL2 y CXCL4.

L. T en tejidos expresan

CD45 y HLA-DR

L.T circulantes tienen

moléculas de adherencia de

integrina α1

Producción de citocinas Th2 con

IL-4 y IL-3

Activación de fibroblastos y

macrófagos M2.FIBROSIS.


.

Autoinmunidad de tipo humoral


Casi en todos los pacientes se detectan ANA circulantes.Los linfocitos B intervienen en los procesos autoinmunitario y fibrótico. Además de la producción de anticuerpos, estos linfocitos también presentan antígeno, secretan IL-6 y TGF-β y modulan la función de linfocitos T y de las células dendríticas.

D

D

L

FIBROSIS. La sustitución progresiva de la arquitectura hística normal, por tejido conjuntivo acelular rígido y denso.

Los fibroblastos son células mesenquimatosas cuya función es conservar la integridad funcional y estructural del tejido conjuntivo.

FB activados por TGF-B y otros

estímulos.

1)Proliferan.2)Migran.3)Secretan colágeno, quimiocinas y citocinas.

Transdiferencian a miofibroblastos

contráctiles.

Respuesta normal.

Respuestas se tornan sostenidas y amplificadas surge fibrosis patológica.

PGF- β.ROS.TROMBINA.LIGANDOS Wnt.CTGF.ÁC. LISOFOSFATÍDICO.ENDOTELINA-1

Respuesta anormal.

Los encargados de conservar la activación sostenida.

1)Acumulación de t. conjuntivo.2)Reorganización y contracción de la Matriz Extracelular.


PATOLOGÍA. El signo patológico característico es la combinación:

Desaparición amplia de capilares. Microangiopatía obliterante. Fibrosis de la piel y los órganos internos.


PIELFibrosis origina expansión dérmica y obliteración de los folículos pilosos, glándulas ecrinas y otros apéndices.

PULMONES+La fibrosis intersticial (neumonía intersticial inespecífica) se caracteriza por expansión del intersticio alveolar con acumulación de colágena.+Daño vascular es por el engrosamiento de los tabiques alveolares que origina obliteración de los espacios aéreos y desaparición de los vasos sanguíneos pulmonares; tal proceso entorpece el intercambio gaseoso y contribuye a la hipertensión pulmonar. acompaña a menudo a múltiples émbolos pulmonares y a signos de la fibrosis del miocardio.


TUBO DIGESTIVOEl segmento inferior del esófago presenta atrofia importante de las capas musculares y las características lesiones vasculares. La sustitución de la arquitectura normal de las vías intestinales origina disminución de la actividad peristáltica con reflujo gastroesofágico, dismotilidad y obstrucción del intestino delgado. El reflujo crónico se acompaña de inflamación de esófago, úlceras esofágicas y formación de estenosis, lo que puede ocasionar metaplasia de Barrett.

RIÑONESEn los riñones, predominan las lesiones vasculares que afectan las arterias interlobulillares y las arqueadas. Con la isquemia renal crónica los glomérulos se contraen. La crisis renal de la esclerodermia aguda se acompaña de la clásica patología microangiopática trombótica: reduplicación de la lámina elástica, proliferación importante de la íntima y angostamiento del diámetro inferior en arterias renales finas, acompañado a menudo de trombosis y hemólisis.


CORAZÓNTrastornos notables del miocardio y el pericardio. Las lesiones arteriolares características incluyen hipertrofia concéntrica de la íntima y angostamiento del diámetro interior, acompañados de necrosis con bandas de contracción que reflejan daño de isquemia-reperfusión y fibrosis del miocardio. Es frecuente la fibrosis del sistema de conducción, en particular el nudo sinoauricular.

OTROS ÓRGANOSSinovitis, al evolucionar la enfermedad la membrana sinovial se torna fibrótica. Las fibrosis de las vainas tendinosas y las aponeurosis ocasionan frotes palpables y a veces audibles en tendones. Signos frecuentes son la inflamación y en etapas ulteriores, la atrofia y la fibrosis de los músculos. También puede surgir fibrosis de la glándula tiroides y de las glándulas salivales menores.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS.


Síndrome de “superposición” muestran los signos típicos de esclerodermia que coexisten con datos clínicos y de laboratorio de otras enfermedades autoinmunitarias. Polimiositis. Síndrome de Sjögren. Poliartritis.LES.


FASES DE LA ENFERMEDAD.

1.- Fase incipiente

“edematosa”

Hinchazón de partes blandas y el prurito intenso:+Afectan los dedos de las manos, la porción distal de extremidades y la cara. +Hiperpigmentación difusa de la piel y síndrome del túnel carpino. +Artralgias, debilidad muscular, fatiga y menor movilidad muscular.

2.- Fase fibrótica

La induración cutánea se acompaña:+Caída del cabello, menor producción de aceites de la piel y una disminución de la capacidad de sudoración.+Contracturas de los dedos de la mano en flexión y progresivas. +Las muñecas, codos, hombros, cintura pélvica, rodillas y tarsos se tornan rígidos.

3.- Fase atrófica

La piel se reblandece se vuelve delgada y atrófica.+Telangiectasia.+Mialgias y artralgias.+Calcinosis.


Historia clínica. Biopsia. Tipo de placa y Morfea generalizada: biopsia por punción profunda (incluida la grasa subcutánea) suele ser suficiente.

Tipo lineal y la Morfea profunda: biopsia por incisión que se extiende hasta el músculo.

DIAGNÓSTICO DE MORFEA.

La radiografía puede ser útil en casos de Morfea lineal o profunda, donde se sospecha la implicación del hueso subyacente.

Zulian, F; Cuffaro, G; Sperotto, F título= Scleroderma in children: an update (2013 Sep). Curr Opin Rheumatol 25 (5).

https://es.wikipedia.org/wiki/Biopsia#Biopsia_por_punci.C3.B3n_con_aguja_gruesa

https://es.wikipedia.org/wiki/Biopsia#Biopsia_incisional

https://es.wikipedia.org/wiki/Radiograf%C3%ADa

DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSIS SISTÉMICA.

PUNTUACIÓN DE 9 O MÁS PARA DAR CON EL DX.

ANA (95%)ANTI TOPOISOMERASA 1

ANTICENTROMERO.ANTI RNA III

van den Hoogen, F; Khanna, D; Fransen, J; et al. (2013 Nov1). «2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative». Ann Rheum Dis 72 (11)

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/444_GPC_Esclerosis_sistxmica/GRR_Esclerosis_sistxmica.pdf

van den Hoogen, F; Khanna, D; Fransen, J; et al. (2013 Nov1). «2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative». Ann Rheum Dis 72 (11)

TRATAMIENTO.

Tratamiento de F. Raynaud. +Nifedipina: Dosis recomendada: 30 - 60 mg/día. En pacientes normotensos el ajuste de dosis se debe hacer muy gradualmente a partir de los 10 mg.

+Diltiazem: Sugiere un beneficio a largo plazo sobre la evolución de la calcinosis. Dosis: 80-240 mg/día.

+Losartán: La dosis recomendada es de 50 mg /día.

+Toxina botulínica: alternativa terapéutica a la simpatectomía de bajo riesgo, 40 a 100 U por mano.

Thompson A., Shea B., Welch V. Calcium-channel blockers for Raynaud´s phenomenon in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2001; 44:1841

DX Y TX CRISIS RENAL(TA mayor 150/90 y mayor a 30% de deterioro de TFG)

Parámetros renales: Proteinuria: Mayor 2.5 g/24 hrs en orina, cilindros hialinos en sedimento, creatinina sérica (0.5-1.3) incrementada 0.5-1mg/dl/ día.

Parámetros hematológicos: Anemia hemolítica microangiopática, reticulocitos elevados y trombocitopenia.


DX Y TX DE HAP Hipertensión Arterial Pulmonar.

Más frecuente en esclerosis sistémica limitada.

Síntomas: Disnea, Fatiga y Dolor torácico.

Signos: 2ª ruido cardiaco en foco pulmonar, soplo pansistólico (ingurgitación tricúspidea), 3er ruido y un soplo diastólico (insuficiencia de válvula pulmonar).

Estudio de elección: Ecocardiograma cardiaco (PAP sistólica > 40 mmHg) y cateterismo (PAP media> 25 mmHg en reposo).

Espirometría: Estática, dinámica y difusión de monóxido de carbono (DLCO).

Nifedipina: 120-240 mg/día Diltiazem: 240-720mg/día. Clase funcional 1-2 (OMS)

Bosetan: dosis inicial 62.5/hrs durante 4 semanas- 125/12hrs por lo menos 4 semanas.


Tratamiento. 1.- Inmuno-moduladores de amplio espectro. 2.- Inmunodepresión dirigida. 3.- Terapias antifibróticas. 4.- Terapia fotobiológica.

Garza-Rodríguez V et al. 2013. Etiopatogenia y tratamiento de esclerodermia

Inmuno-moduladores de amplio espectro.

+Metrotexate: Es un análogo del folato (Inhibe la síntesis de ADN) Se usa en síndromes de superposición *15 mg semanales.

+Mofetilmicofenolato: Inhibe la deshidrogenasa inosin 5-monofosfato y síntesis de las purinas (suprime los Linfocitos T y B). *2 g por 5 años.

+Ciclofosfamida: Es más usado para tratar las complicaciones severas de la esclerodermia.

*Pulsos de ciclofosfamida 15 mg/kg IV con metilprednisolona 10 mg/kg IV en intervalos de tres semanas los primeros 3 pulsos, posteriormente en intervalos de 4 semanas los siguientes tres pulsos.

+Rapamicina: Es un macrólido antifúngico y antitumoral que inhibe a la IL-2 (Inhibe los L. T)

+ Ciclosporina A. +Inmunoglobulina intravenosa.

+Trasplante análogo de progenitores hematopoyéticos.


Inmunodepresión dirigida.

Globulina antitimocito: Depleción de los linfocitos T.

Inducción de la tolerancia del colágeno tipo 1. Etapa tardía.

Inhibidor de la tirosincinasa. (Mesilato de imatinib) Inhibe TGB beta. Insuficiencia cardiaca.

Fármacos biológicos. Etarnecept (Inhibe TNF) mejoría en inflamación articular. *50 mg semanales.

Fotoféresis extracorpórea: Irradiación de linfocitos previamente tratados con metoxipsoralenos a luz UVA ex vivo.


Terapias antifibróticas. D-penicilamina. 250-750 mg/día.

Minociclina.

Interferón alfa y gama.

Relaxina

CAT-192.

Calcitriol: Dosis: 0.5 A 0.75 microgramos/día v.o. por 3-6 meses.

NINGUNO A DEMOSTRADO EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN CUTÁNEA.


Terapia fotobiológica. Tratamiento con rayos UVA 1= AFECTACIÓN SISTEMICA INMINENTE.


GRACIAS.

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