esclerodermia (universidad tencnica de ambato )
DESCRIPTION
UNIVERSIDAD TECNICA DE AMBATOTRANSCRIPT
ESCLERODERMIA
DEFINICIÓN
Es una enfermedad crónica autoinmune del tejido conectivo que origina sobreproducción de colágeno. Afecta sobre todo a la piel, y algunos casos también a otros órganos, como pulmones, intestino, riñón o el corazón
CONSIDERACIONES GENÉTICAS
Enfocan principalmente en polimorfismos de genes como: inmunidad, inflamación, función vascular y homeostasis de tejido conjuntivo.
Enzima convertidora de angiotensina, endotelina 1, sintasa de Oxido Nitrico.
FACTORES AMBIENTALES
Paciente presenta aumento de anticuerpos séricos contra citomegalovirus humano.
Síndrome de eosinofilia y mialgia (por consumo de L Triptófano)
También en mineros expuestos a silicio, consumo de cocaina y pentazocina.
PATOGENIA
Manifestaciones Fundamentales: Vasculopatías Inmunidad Celular y Humoral. Fibrosis visceral
Características Circunscrita Difusa
Afección Cutánea Lenta (dedos manos cara)
Rápida (tronco)
Fenómeno de Raynaud
Antecede a la afección cutánea
Inicia igual que ala afección cutánea
Fibrosis Pulmonar Moderada Grave
HT Pulmonar Puede ser aislada Acompaña a la fibrosis
Crisis Renal Esclerodermica
Rara 15%
Calcinosis Cutánea Frecuente prominente Leve
Autoanticuerpos Característicos
Anticentromero Antitopoisomerasa
Lesión vascularActivación
células endoteliales y
plaquetasAlistamiento leucocitos
L.T: CD4, CD(L.B: activados
Endotelina 1
Vasculopatía obliterativa
Hipoxia de tejidos
Autoanticuerpos
Citocinas, TGF.B, PDGF, Quimiocinas
Activación de fibroblastos –
miofibroblastos-alteración de la
apoptosis
Acumulación de colageno
Reorganización de la matriz
celular.
Fibrosis de tejidos
VASCULOPATIA
Inicia con fenómeno de Raynaud (no hay alteraciones del flujo sanguíneo al frio)
Aumento en la producción no regulada de oxido nítrico y prostaciclinas
Aumento de la permeabilidad, activación de la cascada de coagulación y fibrinolitica, = fibrosis de las capas adventicias.
AUTOINMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL.
Teoría: Se da por modificación o
desdoblamiento proteolítico, alteración en la ubicación subcelular.
Ejemplo: proteasa granzima B (desdobla peptidos) = linfocios T = reacción autoinmune
Fibrosis
Proceso caracterizado por reemplazo gradual de estructura normal de tejido con tejido conjuntivo denso.
Persistencia de TGF.B Resistencia anormal a la apoptosis Aumento variable en las tasas de
transcripción genética de colágeno, fibronectina y fibrilina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
AFECTAN SÓLO LA PIEL
La esclerodermia localizada por lo regular afecta sólo la piel en las manos y la cara. Se desarrolla lentamente y en muy pocas ocasiones, si alguna vez sucede, se propaga a lo largo del cuerpo o causa complicaciones serias.
AFECTAN TODO EL CUERPO
La esclerodermia o esclerosis sistémica puede afectar grandes áreas de la piel y órganos como el corazón, los pulmones y los riñones. Hay dos tipos principales de esclerodermia sistémica: enfermedad limitada (Síndrome CREST) y enfermedad difusa.
SÍNTOMAS CUTÁNEOS
Dedos de las manos y los pies que se tornan azulados o blancos en respuesta a las temperaturas frías o cálidas (fenómeno de Raynaud).
Pérdida del cabello. Endurecimiento de la piel. Piel anormalmente clara u oscura. Engrosamiento de la piel Rigidez y tensión de los dedos de las
manos, y antebrazos.
FENOMENO DE RAYNAUD
Tumoraciones blancas y pequeñas por debajo de la piel, algunas veces exudando una sustancia blanca.
Llagas (ulceraciones) en las puntas de los dedos de las manos o de los pies no dolorosas.
Piel facial tensa y con aspecto de máscara.
ESCLERODACTILIA
PROBLEMAS RESPIRATORIOS
Neumopatía intersticial Hipertensión arterial pulmonar Tos seca y crónica. Dificultad respiratoria. Sibilancias.
TUBO DIGESTIVO
Dolor abdominal Gastroparesia Distensión después de las comidas. Estreñimiento. Diarrea. Dificultad para tragar. Reflujo esofágico o acidez gástrica. Problemas para controlar las heces
(incontinencia fecal).
AFECTACIÓN RENAL
Hipertensión. Cefalea intensa Visión borrosa Dolor torácico Hematuria Proteinuria crónica
AFECTACIÓN CARDÍACA
Miocardiopatía
Pericardiopatía
Anormalidades en el sistema de conducción.
COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
Síndrome del túnel Artralgia y rigidez Roces de tendones Debilidad muscular Resorción ósea Dolor articular. Entumecimiento y dolor en los pies. Dolor, rigidez e inflamación de los
dedos y articulaciones.
Otras manifestaciones
Sequedad de los ojos y de la boca Hipotiroidismo Neuropatía del trigémino Disfunción eréctil
DATOS DE LABORATORIO
Tasa de eritrosedimentación puede estar
alta
Anemia hipoproliferativaAnemia causada por
déficit de hierrosecundario a
hemorragias digestivas
Anemia por déficit de vitamina B12, de
ácido fólico, o de ambos
Anemia hemolítica microangiopática es
la que con mayor frecuencia se vincula
con afección renal
En cerca de 50% de lospacientes se encuentra
hipergammaglobulinemia, constituida en su mayor
partepor IgG
25% de los casos existe un factor reumatoide positivo
En 95% de los pacientes sedetectan anticuerpos antinucleares
Los anticuerpos antinucleares con alta especificidad para identificar la SSc son los anticuerpos contra topoisomerasa 1
DIAGNOSTICO
Existe un fenómeno de Raynaud junto con lesiones cutáneas y afección visceral típicas. Aunque el fenómeno de Raynaud puede ser el primer síntoma de la SSc
En las fases tempranas de la enfermedad, la SSc puede confundirse con la artritis reumatoide, con el lupus eritematoso generalizado, o con la polimiositis cuando hay una participación articular o muscular destacada.
Conviene pensar en una SSc sin afección cutánea en los pacientes con fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, miocardiopatías,bloqueos cardíacos, disfagia o síndrome de mala absorción
El escleredema aparece
preferentemente en los niños y se
caracteriza por induración
edematosa e indolora de la cara, el
cuero cabelludo, el cuello, el tronco y la parte proximal de las
extremidades.
El escleredema puede asociarse a una
infección estreptocócica
anterior y desaparecer espontáneamente en
seis a 12 meses. El estudio histológico
revela acumulación de mucopolisacáridos en
la dermis y los músculos estriados.
Escleromixedema, que se manifiesta por pápulas rojo-
pálidas o amarillentas vinculadas a
engrosamiento cutáneo difuso que
puede afectar la cara y las manos
•Los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente pueden presentar esclerosis y contracturas de los dedos.
•La amiloidosis primaria y la amiloidosis vinculada al mieloma múltiple pueden afectar difusamente a la piel de las extremidades y la cara hasta adoptar la apariencia de la esclerodermia.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Cuando la SSc no se ha diferenciado todavía en
formas o variedades bien caracterizadas, es difícil
formular un pronóstico en fases iniciales de la
enfermedad.
Los pacientes con esclerodermia cutánea
circunscrita, especialmente si tienen anticuerpos
anticentrómero, tienen buen pronóstico
El síndrome de mala absorción y la cirrosis biliar
primaria son causas de morbilidad y mortalidad en
algunos pacientes con esclerodermia cutánea
circunscrita.
El pronóstico suele ser peor en los pacientes con la forma
cutánea difusa de la esclerodermia, especialmente cuando esa forma comienza a
edades avanzadas.
Tratamiento
una vez establecido el diagnóstico de SSc hay que informar al paciente y a susfamiliares sobre el trastorno. Es frecuente que el paciente necesite explicacionesy hay que tranquilizarlo repetidas veces a lo largo de su enfermedad. Según lagravedad de la misma será preciso vigilar la presión arterial, efectuar recuentossanguíneos y análisis de orina, y controlar periódicamente las funciones renal ypulmonar.
ha sido difícil realizar estudios farmacológicos contestigos a causa de estas variaciones y por el número relativo tan pequeño depacientes con esclerosis sistémica
Se ha intentado el tratamiento de laesclerodermia con diversos medicamentos con propiedades antifibróticas,inmunosupresoras o ambas, pero los resultados no han sido constantes niprolongados
D-penicilamina, colquicina,IFN- y relaxina humana recombinante
La explicación para utilizarD-penicilaminaera que ésta interfiere con los enlaces cruzados inter e intramoleculares decolágena y además se pensaba que era inmunosupresor
IFN-humano recombinante
Presentan que la esclerosis cutánea mejora ligeramente
Empeoró el fenómeno de Raynaud, las crisis renales y los síntomas gripales
En otro estudio con testigos
no se encontraron beneficios con IFN
RELAXINA HUMANA
Relaxina humana por vía subcutánea continua durante 24 semanas redujo el engrosamiento de la piel y mejoró la motilidad en los pacientes con esclerodermia
trastornos inmunitarios celulares y humorales que se han observado en esta enfermedad
Los resultados del tratamientoinmunosupresor han sido desalentadores y, hasta ahora, no se ha demostradoque ningún fármaco suprima o revierta el proceso patológico de la esclerodermia
METOTREXATO
Los estudios aleatorios con testigos sobre el metotrexato al principio de la esclerodermia cutánea difusa han tenido resultados contradictorios
5-fluorouracilo
El tratamiento con 5-fluorouracilo mejoróligeramente
la piel, pero con efectos tóxicos importantes en el sistema
gastrointestinal.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
El ácido acetilsalicílico en dosis bajas inhibe la
formaciónde tromboxano A
, un potente vasoconstrictor y
antiagregante plaquetario
DIPIRIDAMOL
dipiridamol, en dosis de 200 a 400 mg repartidos en varias tomas al
2día, disminuye también la adhesividad de las
plaquetas a las paredes vasculareslesionadas
LOS GLUCOCORTICOIDES no mejoran ni previenen el endurecimiento de la piel ni elavance de la esclerosis sistémica
Un esquema breve de prednisona en dosis bajas (10 mg/día o menos) reduce eledema que acompaña a la fase edematosa de las lesiones cutáneas incipientes ytambién es de utilidad para aliviar el dolor tanto articular como tendinoso
El tratamiento del fenómeno de Raynaud se dirige a combatir el vasoespasmo
lleven guantes o mitones y calcetines paraprotegerse del frío, que no fumen, supriman las causas de estrés y se abstengande tomar ciertos fármacos, como anfetaminas y ergotamina
. Es necesario evitarel enfriamiento súbito
La nifedipina de liberación sostenida se tolera mejor, dosis de 30 hasta 60 a 90 mg/día para combatir lossíntomas
La pasta de nitroglicerina aplicada sobre un dedo afectado puedemejorar el flujo sanguíneo local.
losartán (50 mg/día)
redujo la gravedad yfrecuencia de las crisis de fenómeno de Raynaud
fluoxetina, 20 mg/día). Estos medicamentos reducen la 5-hidroxitriptaminaplaquetaria, sustancia que supuestamente participa en la patogenia del fenómenode Raynaud
El alprostadilo intravenoso, una prostaglandina, tambiénresulta
eficaz en eltratamiento del fenómeno de Raynaud con úlceras digitales
El bloqueo anestésico del ganglio estrellado puede resultar útil temporalmentepara aliviar el dolor isquémico intenso de los dedos de las manos.
Raynaud grave y úlcerasdigitales resistentes al tratamiento se debe considerar la oclusión distal de laarteria cubital
En la SSc es muy importante el cuidado de la piel. La sequedad de la piel sepuede aliviar evitando el uso frecuente de jabones detergentes y utilizandopomadas hidrófilas y aceites de baño
Las úlceras cutáneas debenmantenerse limpias lavándolas con jabón o mediante desbridamiento químico oquirúrgico
En los pacientes con sequedad de boca, los sorbos frecuentes de agua alivian lossíntomas. Los comprimidos de clorhidrato de pilocarpina pueden aumentar lasecreción salival en algunos pacientes
Los pacientes con sequedad ocular debenutilizar lágrimas artificiales de manera regular.
Los pacientes con esofagitis por reflujo se tratan con comidas frecuentes y pocovoluminosas, antiácidos entre las comidas y elevación de la cabecera de la cama
Se administra en dosis de 10 mg entre 15 y 20 min antes de cadacomida y hasta cuatro veces al día
La metoclopramida no mejoranotablemente la motilidad esofágica; aumenta el tono del esfínter esofágico
Los pacientes con disfagia hay que enseñarles a masticar concienzudamente losalimentos y a favorecer la deglución con un poco de agua.
El síndrome demalabsorción debido a hipomotilidad duodenal y a proliferación bacterianaexcesiva puede mejorar tomando antibióticos apropiados en ciclos intermitentes.Los antibióticos se cambian cada dos semanas. Los más utilizados sonmetronidazol, vancomicina, eritromicina, ciprofloxacina, neomicina y tetraciclina
Los ablandadores de las heces y loslaxantes suaves suelen ser suficientes para combatir el estreñimiento debido ahipomotilidad del colon
La fisioterapia puede servir paradisminuir la pérdida de movilidad articular que se produce en la esclerosissistémica.
La N-acetilcisteína seha utilizado como antioxidante para reducir el daño pulmonar en los pacientescon síndromes de dificultad respiratoria, y a veces es útil en la neumopatía poresclerodermia
Los pacientes deben recibirla vacuna antineumocócica polivalente (Pneumovax) y vacunarse todos los años
En laactualidadse utiliza epoprostenol intravenoso (prostaciclina) en el tratamiento delahipertensión pulmonar por esclerodermia