ESCLEROSIS SISTMICAProceso patolgico de causa desconocida, multisistmico, que compromete piel, vasos sanguneos, aparato digestivo, corazn, pulmn y riones4 a 12 enfermos por milln de hab, relacin mujer/hombre 2,7/1, edad entre 30 y50 aos

patogenia

ESCLEROSIS SISTMICA.Diagn. diferencialesSindrome de aceite txicoEsclerodermia por cloruro de viniloFibrosis por bleomicinaSindrome mialgia-eosinifiliaEsclerosis digital en diabetesSindromes de superposicin

Criterios diagnsticos (ARA 1980)CRITERIO MAYOR: esclerosis proximal a art. MCF o MTF, pudiendo afectar rostro, tronco y otras partes de extremidades CRITERIOS MENORES: esclerodactilia distal a MCF o MTF; cicatrices retradas en pulpejos; fibrosis bibasal en Rx de trax

Se hace diagnstico con criterio mayor o 2 o ms de los menores

Clasificacin.Preesclerodremia: F. De Raynaud, cambios isqumicos digitales. ANA: anti-centrmero, Scl 70, antinucleolar.Esclerosis sistmica difusa: Scl 70, antitopoisomerasa I en el 30% de los casosEsclerosis sistmica cutnea limitada: CREST, Ac anticentrmero en 80%.Esclerodermia sin esclerodermia: ANA pueden estar o no.Esclerodermia localizada: morfea- lineal

Fenmeno de RaynaudVasoconstriccin episdica de pequeas arteriolas de dedos de manos y pies, punta de nariz, orejas, espontnea o provocada por fro, vibracin o estress emocional.Puede aparecer en meses o aos a los cambios cutneosCapilaroscopia: asas capilares grandes y dilatadas, irregularmente espaciadas

capilaroscopianormalesclerodermia

Fenmeno de Raynaud. CausasDisminucin de flujo sanguneo: tromboangetis obliterante, S. Del estrecho superior del traxEnf. Vasculoptica: ES, LES, Diabetes, enf. De martillo neumtico, etcHiperviscosidad sangunea: macroglobulinemia, crioglobulinemia, poliglobuliaAlt. Neurolgicas: snd. Del tnel carpiano, distrofia simptica refleja, etc.Aumento de la reactividad muscular: hipertona simptica o frmacosOtras: HTP primitiva, exposicin a cloruro de vinilo, tumores, ergotamnicos, clonidina, BB, INF alfa, etc.

Manifestaciones clnicas ESFenmeno de Raynaud: 90%Afectacin general: fatiga, prdida de peso, manifestaciones musculoesquelticasCambios en piel: 1-edema que no deja fovea, 2- perodo indurativo: engrosamiento de piel, alt. De pigmentacin, alopeca, lceras digitales; 3- Perodo atrfico: manos y boca caractersticas.

Fenmeno de Raynaud

Manifestaciones clnicasArticulaciones: compromiso simtrico de IF, MCF, muecas, rodillas y tobillos. Dolor a la presin, con flogosis, luego rigidez y crujidos articulares, envaramiento matutino. Hidrartrosis inflamatoria, reabsorcin de falange distal por isquemia; mano en garra.

Calcinosis en la Esclerosis Sistmica cutnea limitadaUlceras digitales

Reabsorcin de las Falanges: Esclerosis sistmica cutnea limitada

Tubo digestivoEsfago: disfagia a slidos, sensacin quemante retrosternal, por falta de contractura de esfnter esofgico inferior y falla de peristaltismo, RGE, estenosis, hemorragias, metaplasia de BarretBoca: gingivitis, prdida de dientes y fibrosis periodontal. Boca secaEstmago: retraso de vaciamientoIntestino delgado: afectado en el 40% , dolor abdominal, plenitud, diarreasColon: divertculos de boca ancha

Nivel pulmonar:Fibrosis insterticial: 90% de ptes posmortem; disnea progresiva, tos de tipo irritativo. RX panal de abejas,reticulado y/o nodular, a prediminio de bases.Hipertensin pulmonar: 50% disnea de esfuerzo, dolor torcico, cor pulmonale.Nivel cardaco:Miocardio: corazn esclerodrmico Pericardio: pericarditis adhesiva.Holter: alteraciones del ST T, HBAI, infarto septal bloqueo A-V de 1er G y bajo voltaje de QRS

Rion: pensar afectacin cuando hay HTA maligna, sedimento urinario anormal y deterioro de funcin renal, indistinguible de la nefroesclerosis, con engrosamiento marcado de las arteriolas renales. Crisis renalesLaboratorio: anemia crnica o hemoltica microangioptica. VSG acelerada, hipocomplementemia, AAN con patrn nucleolar.Ac anticentrmero: S de 60% y E de 98% de desarrollar CRESTSCL 70 predictivo para la evolucin a ES con S de 38% y E de 90%

ARESCRESTSSEMTCLES50%95%90%75%95%95%ANA3%NNNN83%A-DNANNNNN30%A-SmRRNR+95%40%A-RNPN15%75%NRRA centr-N30%15%NNNA-Scl 70RRN75%R35%A- RoRRN40%R15%A-La

CRESTSe da en edades ms avanzadas, con mejor pronsticoCalcinosis, Raynaud, afeccin GI, telangiectasias, esclerodactilia En 10% aparece hipertensin pulmonar sin fibrosis, con proliferacin de ntima y cambios mixomatosos en arterias.Biopsia de piel: prdida de apndices drmicos , adelgazamiento de epidermis, con infiltrado M perivascular, gran incremento del colgenoPapel del biopsia de glndulas salivales de labio inferior

pronsticoES difusa: supervivencia acumulada a 5aos: 70%; 10aos: 55%

ES limitada, CREST: 5aos: 90%; 10aos: 75%La piel puede ir perdiendo su endurecimiento luego de varios aos

tratamientoAntifibrticos:D- penicilamina, colchicina, INF, relaxina Inmunosupresores:ninguno revierte el proceso patolgico de ESClorambucil, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, MTX, +Tx cel germinativasAntiagregantes: AAS, dipiridamolCorticoides: 10mg: edema inicial; 20-30mg: miositos, pericarditis, alveolitis

Tratamiento de RaynaudNo medicamentosas: tabaco, clima, drogasNifedipinaSildenafilAntagonistas de serotoninaIloprost IV: anlogo de prostaciclinaBosentn: antagonista de endotelinaPentoxifilina

TratamientoBoca y ojo seco: pilocarpina y lgrimasRGE: Malabsorcin por hipomotilidad y sobrecrecimiento bacteriano: ATB: metronidazol, ciprofloxacina, etc cambiando cada 2 semanas.

D- penicilamina: iniciar con dosis de 100 a 250mg/ da, aumentando cada 30-60 das 125mg, dosis total de 750 a 1000mgEficacia observable despus de 3 meses.Efectos adversos: hacen suspender el tratamiento en el 30%. Rash, estomatitis, prdida del gusto, leucopenia y trombocitopenia, proteinuria y sindrome nefrtico, puediendo desencadenar LES, anemia hemoltica, PM.

Miopatas inflamatoriasPolimiositisDermatomiositisMiositis por cuerpos de inclusin

Miopatas adquiridas y potencialmente curables de debilidad muscular

caractersticaPMDMIBMEdad> 18aNios- adultos>50aAsoc fliarnonoA vecesManif extramusculsisisiConectivopatasCncerVirusFrmacosParsitos y bacS

NoSiSS ES- EMTC

15%NoSNo Hasta 20%

NoSNo S

Poli/Dermatomiositis (Clasificacin de Banker y Engel

PM del adultoDM del adultoDM infantilDM asociada a ETCPM asociada a ETCDM asociada a malignidadPM asociada a malignidad

Miopatas Inflamatorias: Tanimoto/95 -Sens:98.9/Esp:95.2%

Debilidad Muscular ProximalDolor Muscular (especialmente a compresin)Elevacin de CPK o Aldolasa(GOAT, GPT, LDH)EMG compatible (miognico): Potenciales cortos,de baja amplitud, fibrilaciones (descanso)descargas bizarras, aumento de reclutamiento, irritabilidad.Biopsia: necrosis fibras I y II, regeneracion/degeneracin en fibras musculares, infiltrado mononuclearSntomas Inflamatorios Sistmicos: T>37, PCR+, VES>20mmArtralgias/artritis no destructivasAnti-Jo1(antisintetasa)Requiere 4 criterios y excluir otra patologa(DM criterio cutneo:rash heliotropo, s de Gottron, eritema de superficies extensas)

PM/DMAspectos inmunolgicos

Humoral:depsito de Igs y C en endotelio vascular muscular-ATCs miosticos especficos

Celular: DM: LyB; LyT CD4+(perimisio); DM: CD8+, aumento de IL-2 y Rc de CD8

PM/DMAspectos inmunolgicos Miocitoxicidad en combinacin patognesis de inmunidad humoral y celular.

Linfocitos T y B activados. Aumento del trfico de los MN al msculo

CD8+ producen el dao muscular en PM.

Laboratorio PM/DMInespecfico: reactantes de fase agudaEspecfico: ANA: 60-90% (Homogneo)MSA: Miositis Specific ATCMi1: MantoAntisintetasa(t-RNA) (Jo-1)Anti-SRPOtros: Ku, U1RNP, U2RNP.

Ac especficos de miositisAntisintetasa Anti Jo 1: ms comn, 20% de casos, se presenta con artritis, EPID y fiebre.Anti Mi 2,5: 10%, dermatomiositis clsicaAnti SRP (signal recognition particle), en 5% de casos, mal pronstico.

Ac. Asociados a miositisAnti PM-Scl: esclerodermia, miositis, sindromes de superposicin.

Anti U1RNP, anti U2RNP : sindromes de superposicin

ClnicaDebilidad muscular proximal, dolor, tensin, tumefaccin, atrofia, contractura muscular, artritis, rash heliotropo(puede preceder a DM), calcificaciones subcutneas, edema, fiebre, fatiga, prdida de peso, ulceras GI, infiltrados pulmonares, falla cardaca congestiva

30% comienzo agudo/subagudo, 50% debilidad poco dolorosa, 10% insidiosa. En ETC puede comenzar con disfagia distal, tumefaccin de manos o tipo LES

Causas de dolor muscularCon debilidad:Miopata inflamatoriaInfeccion: toxo, triquinosis, leptospira, poliomielitisEnf txicas o metablicas: hipo o hipertoroidismo, K, PSin debilidad:Polimialgia reumticaFibromialgiaSuspensin de corticoterapiaMialgias de infeccin y fiebre

Manifestaciones ClnicasMsculo : - Debilidad cinturas y flexores de cuello, tronco, hasta parlisis flccida, formas seudomiastnicas- Los ROT suelen estar conservadosCutnea:- inespecficas:(teleangiectasias, hipo/ hiperpigmentacin, Fenmeno de Raynaud, vasculitis cutnea, -especficas: eritema heliotropo, papulas de Gottron, calcinosis* Pulmonar: morbimortalidad, 3 tipos: neumonitis intersticial, neumona por aspiracin, insuficiencia ventilatoria (4-8%) de mal pronstico.Cardiovasculares: (25-80%),, miocarditis, pericarditis, miocardiopata,cor pulmonale, taquiarritmias, alteraciones de la conduccin, ICI, ICD,Arteritis, iatrogenia esteroideaDigestivas: disfagia sup e inf, RGE, hipomotilidad iintestinal

PM/DMPueden asociarse a procesos malignos.DM: 6 a 60%PM: 0 a 28%La miositis puede anteceder a la aparicin del tumor, coincidir con l o expresarse con la enfermedad avanzada

PM/DMRealizar examen fsico completo, con examen rectal, pelviano y mamario;Solicitar exmenes de sangre y orina, SOMF y Rx de traxEn hombres jvenes examinar testculos y en el adulto PSA.

Diagnsticos diferencialesMiopatas distrfica, txica, endcrina, metablica.Otras miositis: por cuerpos de inclusin, granulomatosa, eosinoflica, osificante, vascultica, ocular.Procesos autoinmunes: LES, EMTC, Polimialgia, AR

Rol de CPK: vida media corta, til para seguimiento, no siempre correlaciona con grado de fuerza muscular, a veces normal: inhibidor?,baja actividad miostica?Indica Recidiva si se eleva

Isoenzimas BB, MB y MM

Debe elevarse la dosis teraputica esteroidea si aumenta sus valores!

Algorritmo Teraputico en PM/DM

PM/DM, debilidad muscular, CPK elevada

Prednisona 1mg/k/d en 2 dosis divididas

CPK valores normales, mantener hasta 1ao dosis mnimas luego de controlada la enfermedad

PM/DM: enfoque emprico secuencial1. Esteroides2. Azatioprina o metotrexate3. Inmunoglobulina intravenosa4. Prueba con otro inmunosupresor: ciclosporina, clorambucilo, ciclofosfamida o micofenolato

La que no responde a estas tiene miositis por cuerpos de inclusin u otra miopata. Hacer biopsia

EMTCSe superponen sntomas y signos de LES, Esclerodermia, Artritis reumatoidea y Polimiositis con:Anti RNP U1: especfico y sensibleAdems ANA moteado en altos ttulos y puede haber anti Ro, La y ADNAsociacin con HLA DRB1Relacin mujer/hombres: 10 a 1

Criterios diagnsticosSerolgico:Anti RNP: > 1/1600Clnicos:Edema de mano-miositis-Raynaud- esclerodactilia- sinovitisEl diagnstico se establece con criterio serolgico ms 3 criterios clnicos

La Hipertensin pulmonar con anticuerpos antifosfolipdicos es causa comn de muerte. Importante deteccin para tratamiento precoz.TRATAMIENTO:De acuerdo a las manifestaciones

Fascitis eosinoflicaTumefaccin e induracin de pile y tejidos blandos de antebrazos y pantorrillasAparece entre 3 y 6 dcada de vida.Comienza luego de:Actividad fsica agotadoraComo un paraneoplsicoPor txicos

Fascitis eosinoflicaClnica:Dolor y edema simtricosTnel carpiano y/o tarsianoPiel de naranjaPuede dar sind Sjogren, EPIC, serositis, contracturas en flexin

Fascitis eosinoflicaLaboratorio: >1000 eosinfilosBiopsia de msculo: infiltracin de leucocitos a predominio eosinfilosTRATAMIENTO: corticoides 40 a 60mg/dEVOLUCIN: tiende a la remisin en lapso de 2 a 5 aos.

Caso clnicoPaciente de 45 que desde hace 1ao presenta debilidad de cintura escapular y pelviana. Se observa edema plapebral, coloracin eritematoviolcea periorbitaria y lesiones eritematodescamativas sobre las prominencias seas del dorso de ambas manos

Caso clnicouna paciente de 55 consulta por disnea progresiva y edema de MI. Hace 10 fue diagnosticada de esclerodermia con fenmeno de Raynaud, esclerodermia localizada y Ac anticentrmero en sangre. Est controlada con 7,5mg de prednisona da y cremas vasodilatadoras aplicadas en manos. En su evaluacin se encuentra hipoxia, y una Rx sin afectacin parenquimatosa

Caso clnicoMujer de 53 que desde hace 20 presenta un cuadro de dolor en manos no diagnosticado, con cambios de coloracin y aparicin de lesiones ulceradas en pulpejos.des meses antes su TA era 110/80. consulta por oliguria, sin cambios en el color de la orina los das precios, TA 190/130. se ven manos hinchadas y endurecimiento de piel de antebrazos y brazos

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