es un hecho reconocido que la vacunación constituye...
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Edita: Generalitat ValencianaConsellería de Sanitat. D.G. de Salut PúblicaServicio de Salut Infantil
I.S.B.N.: 84-4822927-8Depósito Legal: 4058-2001
Imprime: Grupo CarducheTirant lo Blanc, 11 (Pol. Ind. La lloma)46960 ALDAIA (Valencia)
Es un hecho reconocido que la vacunación constituye unade las medidas más rentables utilizadas en Salud Pública y quegracias a ellas se han evitado en el mundo numerosos casosde enfermedad y muerte, llegando a conseguir la erradicaciónde la viruela y estando en camino de alcanzar la erradicaciónde la poliomielitis.
Debido precisamente a los éxitos obtenidos con las estrategiasplateadas para la eliminación de la poliomielitis, la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), en el marco de Salud para todosen el Siglo XXI, propuso como siguiente meta, la progresivaeliminación del sarampión autóctono. La Oficina Regional paraEuropa de la OMS se ha marcado alcanzar esta meta en el año2007.
Las estrategias para alcanzar la eliminación se basan,esencialmente, en reducir la población susceptible al sarampión,a niveles inferiores a los necesarios para que la transmisión seproduzca, y en establecer un sistema de vigilanciaepidemiológica apropiado que permita detectar rápidamentela circulación del virus y adoptar las medidas pertinentes paracortar la transmisión de la enfermedad.
Siguiendo estas directrices, la Conselleria de Sanidad elaboróen 1999 la Guía para la eliminación del sarampión en laComunidad Valenciana donde se marcaban los objetivos y lasestrategias a desarrollar para conseguir la eliminación delsarampión en nuestra comunidad.
Esta publicación constituye una continuidad de la anteriory pretende dar a conocer a los profesionales sanitarios elProtocolo de Vigilancia y Control del sarampión, que tienecomo actividades fundamentales, la declaración urgente por
PRESENTACIÓN
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parte de los médicos ante la sospecha clínica de sarampión, laconfirmación por laboratorio y el estudio epidemiológico detodos los casos notificados, así como la adopción de las medidaspertinentes en caso de que se produzca transmisión de laenfermedad.
El desarrollo de este protocolo supone la actuacióncoordinada de todos los profesionales que participan en ella,servicios asistenciales, de laboratorio y de salud pública. Atodos ellos quiero agradecer de antemano su colaboración,poniendo de manifiesto que su participación es imprescindiblepara lograr la eliminación del sarampión.
El Conseller de SanitatSerafín Castellano Gómez
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Responsables de la ediciónManuel Escolano PuigCarmen Pons SanchezHermelinda Vanaclocha Luna
Revisores del documento.Carmen Alberich MartiRosa Carbo MalondaAna Fullana MontoroEmpar Giner FerrandoPilar Momparler CarrascoVicente M. Orenga ArnauAmancio Peñuelas RuizMª Jesus Redondo GallegoCaridad Sánchez GarcíaAssumpta Silvestre García.
Colaboran aportando los datos para el análisisepidemiológico.Carmen Alberich MartiMª Del Mar Albert CruzAlberto Arnedo PeñaMª Pilar Beneito ReigTeresa Castellanos MartinezRosa Carbo MalondaEster Carmona MartiSoledad Ciñeruelo HernándezIsabel CorderoAlejandro Cremades BernabeuJose Luis Chover.LaraAurelio Diestro ContrerasEva María Flores ReosNieves FusterMª Victoria Gallego RodríguezJoan García GasullaMarisol Gaztambide
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Pepe GilEmpar Giner FerrandoFrancisco González MoranLydia González SaezRosa GonzálezSilvia Guiral RodrigoInma IbáñezGuillermo Jorques AracilIrene JulveAurora López MasideMiguel Martin-SierraFrancisco Martínez CampilloMª Carmen MaseresMontse Melsio JordanaCayetano Merino EgeaMaite Miralles EspiRosa Molina QuilisVicente Orenga ArnauMarina Peña FernándezAmancio Peñuelas RuizConcha PlanesVictoria RequenaMª Vicenta Rigo MedranoJorge Roda RamonJavier RoigLourdes Safon AdsuaraAntonio Salazar CifreEncarna Sanchez CarratalaCaridad Sanchez GarciaMiquel SantandreuConsol Savater GregoriRoberto Segui MoltoAssumpta Silvestre GarciaMercedes Verdú PérezMª luisa Vicente Raneda
ÍNDICE
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1.- Antecedentes y situación actual ..............................................13
2.- Actuaciones para la eliminación del sarampión en la ComunidadValenciana ............................................................................................17
3.- Análisis epidemiológico de la situación del sarampión en laComunidad Valenciana ......................................................................213.1.- Análisis de los datos de incidencia de la enfermedad.................21
3.1.1.- Sistema de vigilancia epidemiológica...................................213.1.2.- Análisis de datos ....................................................................22
3.1.2.1.- Evolución de la incidencia .............................................223.1.2.2.- Análisis del periodo 1991-1999 .....................................243. 1.2.3.- Conclusiones..................................................................32
3.2.- Datos de cobertura de vacunación ...............................................333.3.- Datos de seroprevalencia ..............................................................343.4.- Estimación del perfil de susceptibilidad .......................................343.5.- Vigilancia del sarampión en el año 2000......................................363.6.- Conclusiones y recomendaciones..................................................37
4.- Protocolo de vigilancia y control del sarampión .................414.1.- Objetivos de la vigilancia epidemiológica....................................414.2.- Características de la enfermedad..................................................41
4.2.1.- Descripción .............................................................................414.2.2.- Agente infeccioso ..................................................................424.2.3.- Reservorio...............................................................................424.2.3.- Transmisibilidad .....................................................................424.2.4.- Mecanismo de transmisión....................................................434.2.5.- Periodo de transmisibilidad...................................................434.2.6.- Periodo de incubación ...........................................................434.2.7.- Susceptibilidad .......................................................................434.2.8.- Presentación ...........................................................................44
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4.3.- Diagnóstico de laboratorio ...........................................................444.3.1. Diagnóstico serológico............................................................45
4.3.1.1.- Detección de AC específicos IGM ..................................45Recogida de muestras.Transporte de muestrasResultados.Serodiagnóstico después de la vacunación
4.3.1.2.- Seroconversión ...............................................................484.3.2.- Aislamiento del virus .............................................................48
4.3.2.1.- Recogida y transporte de muestras ..............................484.4.- Conceptos y definiciones ...............................................................49
4.4.1.- Definición clínica....................................................................494.4.2.- Caso sospechoso.....................................................................504.4.3.- Caso confirmado ....................................................................504.4.4.- Caso compatible o confirmado clínicamente .......................504.4.5.- Caso descartado .....................................................................504.4.6.- Caso autóctono ......................................................................504.4.7.- Caso extracomunitario...........................................................514.4.8.- Caso importado......................................................................514.4.9.- Caso aislado............................................................................514.4.10.- Brote .....................................................................................514.4.11.- Vínculo epidemiológico.......................................................514.4.12.- Cadena de transmisión ........................................................514.4.13.- Contactos..............................................................................524.4.14.- Oportunidad de exposición.................................................524.4.15.- Susceptible............................................................................524.4.16.- Identificación de caso ..........................................................52
4.5.- Protocolo de actuación.................................................................534.5.1.- Ante un caso sospechoso.......................................................53
4.5.1.1.- Notificación ....................................................................534.5.1.2.- Investigación ..................................................................53
4.5.1.2.1.- Recogida y control de envío de muestras.............534.5.1.2.2.- Recogida de información.......................................544.5.1.2.3.- Búsqueda de la fuente de infección .....................544.5.1.2.4.- Identificación y seguimiento de contactos ...........544.5.1.2.5.- Clasificación del caso..............................................54
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4.5.2.- Ante un brote.........................................................................554.5.2.1.- Definición .......................................................................554.5.2.2.- Objetivos.........................................................................554.5.2.3.- Recogida y análisis de la información...........................55
4.5.2.3.1.- Confirmación del brote..........................................554.5.2.3.2.- Extensión de brote .................................................554.5.2.3.3.- Características personales ......................................564.5.2.3.4.- Severidad del brote................................................564.5.2.3.5.- Efectividad vacunal ................................................57
4.5.2.4.- Causas más comunes de los brotes ...............................574.5.2.4.1.- Fallos en la administración de la vacuna ..............574.5.2.4.2.- Fallos en la vacuna .................................................57
4.5.2.5. - Valoración de las actividades suplementariasde inmunización ............................................................58
4.5.3.- Actuación ante los contactos susceptibles...........................594.5.3.1.- Vacunación .....................................................................594.5.3.2.- Inmunoglobulina ...........................................................614.5.3.3.- Actuación ante los susceptibles que comparten
oportunidad de exposición............................................61
5.- Indicadores de calidad del sistema de vigilanciaepidemiológica...............................................................................65
6.- Referencias bibliográficas...........................................................69
7.- Anexos:Anexo 1.- Encuesta epidemiológica ......................................................73Anexo 2.- Flujo de clasificación de caso................................................75Anexo 3.- Flujo de actividades...............................................................77Anexo 4.- Flujo de actividades: Epidemiología ....................................79Anexo 5.- Funciones de la unidad asistencial,
laboratorio y epidemiología.................................................81Anexo 6.- Esquema de recogida y transporte de muestras .................83Anexo 7.- Esquema de investigación de caso .......................................85Anexo 8.- Red de laboratorios...............................................................87Anexo 9.- Normativa ..............................................................................89
1.ANTECEDENTES
YSITUACIÓN ACTUAL
2.ACTUACIONES PARA LA ELIMINACIÓN
DEL SARAMPIÓNEN LA COMUNIDAD VALENCIANA
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En el marco de los Objetivos de Salud para Todos en el año2000, la Asamblea Mundial de la Salud en el año 1989 acordóreducir la morbilidad del sarampión en un 90% y la mortalidaden un 95% para el año 1995, con relación a la situación de laenfermedad en la época prevacunal.
En 1990 la Cumbre Mundial a favor de la infancia adoptó elobjetivo de vacunar al 90% de los niños del mundo para el año2000.
A pesar de los programas rutinarios de vacunación aplicadosen muchos países, el sarampión continúa siendo una importantecausa de morbilidad y mortalidad en el mundo. La OMS ha estimadoque en 1998 se han producido en el mundo unos 30 millones decasos de sarampión y unas 888.000 muertes asociadas, de las cualesun 85% ocurren en las Regiones de Africa (AFR) y el SudesteAsiático (SEAR).
En 1994 la Organización Paramericana de la Salud, alentadapor los resultados obtenidos con la próxima eliminación de lapoliomielitis, propuso la eliminación del sarampión en el HemisferioOccidental para el año 2000.
En 1997 la Región del Este del Mediterráneo (EMR) acordóeliminar el sarampión en el año 2010
En 1998 la Región Europea (EUR) aprobó alcanzar la eliminaciónen el año 2007.
En este sentido la Oficina Regional para Europa de la OMSaprueba en el mismo año el Plan Estratégico de Eliminacióndel Sarampión en la región Europea, marcando los siguientesobjetivos:
1. ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL
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Objetivos Generales:
1.- Reducir la morbilidad y mortalidad por sarampión en laregión.
2.- Eliminar el sarampión autóctono en la región para el año2007.
Objetivos Específicos:
1.- Reducir en la población, la proporción estimada desusceptibles al sarampión a niveles bajos para el año 2005.
2.- Mantener estos niveles bajos de susceptibilidad hasta alcanzarla eliminación global del sarampión.
La OMS, ha estimado mediante la aplicación de modelosmatemáticos, la proporción de susceptibles necesaria en cadagrupo de edad para interrumpir la transmisión del sarampión.Dicha proporción de susceptibles no debe superar en cada grupode edad los siguientes valores: el 15% en niños de 1 a 4 años, el10% en el grupo de 5 a 9 años, el 5% en el grupo de 10-14 y el5% en cada cohorte de adultos por encima de los 14 años.
Para alcanzar estos objetivos propuestos por la OMS seránecesario que todos los países de la región europea emprendanlas siguientes acciones:
• Establecer un compromiso político para la eliminación delsarampión.
• Desarrollar un plan para la eliminación del sarampión enfunción de la epidemiología local de la infección.
• Alcanzar y mantener altas coberturas en los programas deinmunización infantil.
• Intensificar la vigilancia epidemiológica del sarampión.
• Estimar la proporción de población por grupo de edad, quees susceptible al sarampión.
• Elegir una estrategia adecuada para acelerar el control delsarampión.
• Elegir una estrategia adecuada para mantener la eliminacióndel sarampión.
Siguiendo estas recomendaciones, El Ministerio de Sanidad yConsumo en colaboración con El Instituto de Salud Carlos III haelaborado un Plan de Acción para eliminar el sarampión enEspaña. Proponiendo los siguientes objetivos:
Objetivos Generales:
1.- Eliminar la morbilidad y mortalidad por sarampión enEspaña.
2.- Eliminar el sarampión en España para el año 2005.
Objetivos Específicos:
1.- Reducir la proporción de individuos susceptibles en cadagrupo de edad a niveles recomendados por la OMS/EUROPA, enel año 2000.
2.- Mantener los niveles bajos de susceptibilidad hasta laeliminación mundial del sarampión.
Para alcanzar estos objetivos, el Plan de Acción Nacional considerafundamental analizar las peculiaridades de la epidemiología localpara adaptar, de forma continuada, las estrategias y actividadesencaminadas a eliminar la enfermedad. Básicamente las estrategiasirán dirigidas a:
• Intensificar el sistema de vigilancia epidemiológica.
• Reforzar el papel del laboratorio en la vigilancia de laenfermedad.
• Definir las estrategias de vacunación que aceleren el controlde la infección y mantengan su eliminación.
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En la Comunidad Valenciana se han propuesto los siguientesobjetivos para alcanzar la eliminación del sarampión:
1.-Disminuir en cada grupo de edad el número de personassusceptibles hasta alcanzar los niveles recomendados por la OMSpara interrumpir la transmisión del sarampión.
2.-Establecer un sistema de vigilancia epidemiológica adecuado.
3.-Conseguir una respuesta epidemiológica adecuada ante laaparición de un caso o brote.
Con relación al primer objetivo se han establecido las siguientesestrategias de vacunación:
• Realización de una campaña de vacunación en los centrosescolares durante octubre - noviembre de 1999 con vacuna triplevírica a todos los niños/a entre 6 y 11 años de edad ambos inclusive.La cobertura global alcanzada en esta campaña ha sido del 95%.Datos proporcionados por el Área de Coordinación de Centros deSalud Pública, responsable de esta campaña.
• Ofrecimiento de la vacuna triple vírica en todos los Centrosde Atención Primaria a la población por encima de 11 años deedad que hayan recibido una o ninguna dosis de vacuna triplevírica.
2. ACTUACIONES PARA LA ELIMINACIÓNDEL SARAMPIÓN EN
LA COMUNIDAD VALENCIANA
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• Realización de una búsqueda activa y vacunación de loscolectivos no vacunados o incorrectamente vacunados de lapoblación, (minorías étnicas y culturales, grupos marginales, etc.)
• Introdución a los 6 años de la administración de la segundadosis de vacuna triple vírica en el Calendario de VacunacionesSistemáticas Infantiles en el año 2000.
Con relación al segundo y tercer objetivo se han desarrolladolas siguientes actividades:
• Elaboración y puesta en marcha de un Protocolo de Vigilanciay Control del sarampión en la Comunidad Valenciana.
• Establecimiento de una red de laboratorios para el diagnósticode la enfermedad.
ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICODE LA SITUACIÓNDEL SARAMPIÓN
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3.1- DATOS DE INCIDENCIA DE ENFERMEDAD
3.1.1.- Sistema de vigilancia epidemiológica.
El sarampión es una enfermedad de declaración obligatoriaen España desde el año 1901, en que mediante una circular de laDirección General de Sanidad, se establece la obligatoriedad paratodos los médicos de notificar una serie de enfermedadesinfecciosas entre las que figura el sarampión. Se notificannuméricamente los casos sospechosos con una periodicidadsemanal.
En 1990 la Comunidad Valenciana, siguiendo lasrecomendaciones de la OMS, introduce la notificación nominaldel sarampión, rubéola y parotiditis, (Orden del 5-12-90 de laConsellería de Sanidad y Consumo, DOGV del 19/12/90) recogiendodatos de identificación, edad, sexo, estado de vacunación y centroescolar al que asiste el caso. Esta información se recoge en cadauno de los casos notificados.
En el año 1993 se elabora un protocolo para la identificación,estudio y control de brotes epidémicos de estas enfermedades,con dos objetivos, por una parte el control del brote mediante laidentificación y vacunación de la población susceptible y por otraobtener información específica acerca de los factores queintervinieron en la aparición del mismo, analizando la coberturade vacunación y efectividad de la vacuna.
En 1997 con la creación de la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica (Real Decreto 2210/1995 del 28-XII), se homogenizala notificación a nivel estatal, manteniendo la notificación numéricay semanal de todo caso sospechoso y requiriendo un informe
3. ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICODE LA SITUACIÓN DEL SARAMPIÓN
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anual con datos de edad, sexo, estado de vacunación y tipo decaso.
La RNVE define como caso:
Caso sospechoso/probable: Todo caso que cumple con ladefinición clínica de caso, caracterizado por rash generalizado deduración superior o igual a tres días, fiebre mayor o igual de 38,3ºC y tos o coriza o conjuntivitis. No tiene confirmación virológicao serológica y no está epidemiológicamente relacionado con otrocaso sospechoso o confirmado.
Caso confirmado: Todo caso sospechoso que es confirmadopor laboratorio mediante aislamiento del virus del sarampión oaumento significativo en el nivel de Ac frente al sarampiónmediante un método serológico estándar o test positivo serológicode Ac IgM de sarampión. Se considera también caso confirmadotodo caso sospechoso que cumple la definición clínica y estáepidemiológicamente relacionado con un caso confirmado, ó conotro caso sospechoso en situación epidémica.
3.1.2.- Análisis de los datos.
3.1.2.1 Evolución de la incidencia.
Analizando la serie temporal de casos de sarampión notificados anualmente, reflejada en la gráfica 1, observamos un primerperiodo que abarca hasta principios de los años 80, donde laenfermedad presenta una incidencia alta, 420 casos por 100.000habitantes de promedio (12.000 casos anuales) con unapresentación en forma de ondas epidémicas bi o trianuales. Estepatrón corresponde al periodo prevacunal y los primeros años deintroducción de la vacuna, donde la enfermedad afectaba a unporcentaje muy elevado de la población en los primeros años dela vida.
En 1980 y 1983 se producen en la Comunidad Valenciana lasdos últimas grandes ondas epidémicas, notificándose 31.000 y49.000 casos respectivamente (tasas por 100.000 habitantes de850 y 1.322)
A partir del año 1984 la incidencia de la enfermedad disminuyeconsiderablemente pasando a notificarse un promedio de 4.000casos anuales (tasa 142 por 100.000 habitantes) en el periodo 84-92. La enfermedad sigue manifestándose en forma de ondasepidémicas más espaciadas, cada tres ó cuatro años y conservandola estacionalidad. Esto es consecuencia del aumento progresivode la cobertura vacunal, que alcanza valores del 80-85% a partirdel año 1985-86, tras la introducción de la vacuna triple vírica en1981 y la puesta en marcha del Programa de VacunaciónPersonalizada en 1983.
Durante los años 1993-94 se registra la última onda epidémicaen la Comunidad Valenciana con 3.043 casos notificados, tasapromedio de 40,6x 100.000 habitantes.
GRÁFICA 1: SARAMPIÓN COMUNIDAD VALENCIANA Y ESPAÑA 1950-99
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En los últimos años la enfermedad continúa la tendenciadescendente notificándose 332 casos en 1995, 230 en 1996, 353en 1997, 59 en 1998, 25 en 1999.
Como se aprecia en la gráfica 2 la estacionalidad se mantienehasta los dos últimos años en que desaparece.
GRÁFICA 2. SARAMPIÓN. CASOS CUATRISEMANALES C. VALENCIANA 1990-1999
3.1.2.2.- Análisis del periodo 1991-1999
En 1991, en la Comunidad Valenciana, comienza a realizarseuna vigilancia mas estrecha de la enfermedad, incluyendo larecogida de datos individualizados en cada caso notificado. Estainformación permite hacer un seguimiento de los grupos depoblación donde se produce la enfermedad, es decir, caracterizarla población susceptible a partir de la cual la enfermedad se siguetransmitiendo.
En el periodo 1991-1999 se han notificado en la C. Valenciana
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5094 casos con la siguiente distribución anual:
Año 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Casos 503 582 1675 1335 332 230 353 59 25
Tasas 13,07 15,13 43,4 34,31 8,6 5,96 8,8 1,47 0,62
Presentación de los casos.
Los casos se producen mayoritariamente en forma de brotesepidémicos, actuando el colegio como centro nodal a partir delcual la enfermedad se difunde debido a la existencia de susceptiblesy a la alta contagiosidad del sarampión.
De los 5094 casos notificados en el periodo, 3260, 66%, hansido clasificados como asociados a un brote epidémico, si bieneste porcentaje varía en función de la incidencia anual de casos.En años con mayor incidencia, (1993-94), los casos asociados abrotes aumentan hasta un 75%, los brotes presentan un númeroelevado de casos, implicando a varios colegios de un mismomunicipio.
Cuando la incidencia de la enfermedad desciende, (años 1996y 1997), el nº de brotes así como el nº de afectados por brotedisminuyen. (Tabla 1)
TABLA 1. BROTES NOTIFICADOS. COMUNIDAD VALENCIANA 1993-99
COMUNITARIOS FAMILIARESAÑO BROTES CASOS BROTES CASOS1993 23 1640 4 141994 29 885 7 221995 14 121 6 201996 5 25 6 191997 10 110 2 51998 0 0 0 01999 0 0 0 0
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En 1998 y 1999 no se notifica ningún brote, los casos se presentande manera aislada en el espacio y en el tiempo, lo que podríaestar reflejando ausencia de población susceptible para que latransmisión se produzca o errores en el diagnóstico de los casos,es decir no se trata de casos de sarampión. En este sentido laconfirmación por laboratorio se ha realizado en 19 casos de los353 notificados en 1997, 5 de los 57 notificados en 1998 y en 3casos de los 25 notificados en 1999.
Características personales: Edad y estado vacunal
Para analizar la distribución de casos por edad se han hechogrupos anuales hasta los 25 años, excepto para el primer grupodonde se incluyen desde el nacimiento hasta los 16 meses y elsiguiente grupo que incluye desde los 17 a los 23 meses. Estadistribución por edad obedece a la necesidad de conocer laincidencia de la enfermedad antes de la edad de primovacunación.
Al analizar conjuntamente la distribución por edad para elperiodo 1991-1999, (gráfica 3), observamos que todos los gruposde edad tienen incidencia de casos, si bien la mayoría de ellos seproducen en el grupo de 7 a 16 años, 64% del total. Un hechodestacable es la incidencia de casos en el grupo de 0-16 meses, osea el grupo de población no inmunizada por no alcanzar la edadde primovacunación, se notifican 355 casos lo que supone un 7,6%del total.
GRAFICA 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD. C. VALENCIANA 1991-1999
Cuando analizamos los casos según el estado de vacunación,que se conoce en el 80,62%, y considerando vacunado al individuoque ha recibido al menos una dosis de vacuna de sarampión, el48,28% de los casos se dan en individuos vacunados, y el 51,72%en individuos no vacunados con un patrón distinto según la edad.Hasta los 11 años los casos se producen mayoritariamente enindividuos vacunados y a partir de esta edad la relación se inviertesiendo mas frecuente la incidencia en individuos no vacunados.
GRAFICA 4. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD Y ESTADO DE VACUNACIÓN. C. VALENCIANA 1991-1999
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Cuando desglosamos esta información año por año se observaque el patrón no es homogéneo, pudiendo diferenciar tres periodos:
• Periodo 1991-1992, con una incidencia de 500 notificaciones anuales, los casos se producen fundamentalmente en individuosno vacunados, 65%, entre los 8 y 15 años, con una incidenciaimportante en el grupo de 0 a 16 meses.
GRAFICA 5. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD Y ESTADO DE VACUNACIÓN. COMUNIDAD VALENCIANA. 1991-1992
• Periodo 1993-1994, este es un periodo epidémico con 1500casos anuales, donde la incidencia entre vacunados y no vacunadosse iguala, hasta los 12 años la incidencia se produce en individuosvacunados y a partir de esa edad los casos se dan fundamentalmenteen individuos no vacunados.
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GRAFICA 6. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD Y ESTADO DE VACUNACIÓN. COMUNIDAD VALENCIANA. 1993-1994
• Periodo 1995-1998, con una media de 250 casos anuales, laincidencia se acumula en individuos vacunados de hasta los 14años de edad.
GRAFICA 7. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR EDAD Y ESTADO DE VACUNACIÓN. COMUNIDAD VALENCIANA. 1995-1998
Si analizamos la distribución de los casos por edad y estadovacunal año a año, se observa un efecto cohorte directamenterelacionado con la población vacunada con triple vírica.
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Si consideramos que en la Comunidad Valenciana a partir delaño 1984-1985 se alcanzan coberturas del 80-85% para la 1ª dosisde vacuna administrada a los 15 meses, en el año 1991 estascohortes alcanzarían los 7-8 años, cuando se observa la incidenciadel sarampión en este año, vemos que la incidencia hasta estaedad es baja y que se produce en niños vacunados, lo que estaponiendo de manifiesto los fallos primarios de la vacuna. A partirde esta edad la incidencia aumenta y los casos se dan en individuosno vacunados, corresponde a las cohortes en que la coberturavacunal es mas baja. Lo mismo se aprecia en el año 1992,observándose un efecto cohorte por efecto de la vacunación, elpico de no vacunados se desplaza dos años.
En el año 1993 se detecta una alta incidencia en el grupo de8-11 años en individuos vacunados, que correspondería a lasprimeras cohortes que alcanzaron unas coberturas elevadas. Sonlas cohortes nacidas entre los años 1982 y 1986.
En 1994 se introduce la segunda dosis de vacuna a los 11 añosde edad, en 1995 la cohorte de niños de 11 años son los primerosen haber recibido dos dosis de vacuna triple vírica, esta situaciónestá probablemente reflejando el descenso de la incidencia enindividuos vacunados en estos grupos de edad.
Distribución en el espacio.
La distribución de casos en el periodo 1991-1999 queda reflejadaen la tabla 2. Las áreas de salud 13 (Xativa), 20 (Orihuela), 10(Alzira), 17 (Elda) y 3 (Sagunto) son las que presentan el mayornúmero de caos en el periodo, si bien la incidencia a lo largo delos años ha sido distinta como se refleja en la gráfica 8 donde semuestra la distribución de casos por áreas de salud y año.
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TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE CASOS Y TASAS X100.000 POR ÁREAS DE SALUD. COMUNIDAD VALENCIANA 1991-1999
Area de salud Casos Tasa de incidencia Area de salud Casos Tasa de incidencia1 168 28,19 11 150 12,222 197 6,27 12 209 21,093 284 26,21 13 776 48,464 400 15,72 14 227 18,945 208 10,70 15 63 6,566 187 7,08 16 148 11,367 132 30,12 18 52 3,088 240 8,27 17 447 24,289 104 3,60 19 57 2,8110 509 24,57 20 536 45,32
GRÁFICA 8. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR AÑO Y ÁREA DE SALUD. COMUNIDAD VALENCIANA. 1991-1999.
Esta distribución esta relacionada con el acumulo de poblaciónsusceptible y la circulación del virus.
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3.1.2.3. Conclusiones.
La incidencia de sarampión ha disminuido considerablementecomo consecuencia de las altas coberturas de vacunación alcanzadasdebido a la generalización en la población de los programas devacunación. A partir de la década de los 90 es cuando estadisminución se hace más evidente, ocurriendo las epidemias porla acumulación de población susceptible procedente de: individuosincluidos en el programa de vacunación y que no fueron vacunados(fallos en la cobertura del programa de vacunación), individuosvacunados a los que la vacuna no ha conferido inmunidad (fallosprimarios y secundarios de la vacuna) y la población que por suedad no fue incluida en el programa de vacunación y no adquirióinmunidad natural.
El análisis de los datos muestra como el patrón de poblaciónsusceptible ha ido variando a lo largo del tiempo. En el periodo1991-1992, la población susceptible se concentra en las cohortesnacidas entre 1976 y 1983 (8-15 años), corresponde a la poblaciónque no fue incluida en los programas de vacunación y que por lamenor circulación del virus no tuvo posibilidad de adquiririnmunidad natural. A medida que las cohortes vacunadas vanaumentando, la población susceptible va desplazándose a lapoblación no vacunada (menores de 15 meses, fallos del programade vacunación, grupos de objetores de la vacuna, inmigrantesetc.) y a los individuos en que la vacuna no ha producido inmunidad.
A partir de 1998 la incidencia en la Comunidad Valencianaes inferior a 1,5 por 100.000 habitantes, no detectándosetransmisión de la enfermedad. Es decir, en estos momentos elnúmero de susceptibles está por debajo del necesario para quela transmisión de la enfermedad se produzca.
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3.2.- DATOS DE COBERTURA VACUNAL
En 1965 se comercializa en España la primera vacunaantisarampionosa que será retirada del mercado en 1969 debidoa las reacciones adversas que provoca (cuadro clínico similar a lainfección natural y algunos casos de encefalitis postvacunal).
En 1975 se autoriza en España una nueva vacuna atenuadaque contiene la cepa Schwartz, con menos efectos secundarios.En 1978 se incluye esta vacuna en el calendario infantil a los 9meses de edad, siendo su aceptación por parte de los pediatrasy los padres muy limitada, resultando como consecuencia unamuy baja cobertura vacunal, que en el año 1978 no llego al 4%y en el 81 era del 27%.
En el año 1981 el Ministerio de Sanidad incorpora la vacunacióncon vacuna triple vírica a los 15 meses de edad en sustitución dela vacunación con vacuna antisarampionosa a los 9 meses.
En el año 1983 se pone en marcha en la Comunidad Valencianael Programa de Vacunación Personalizada, que incluye una dosisde vacuna triple vírica a los 15 meses de edad, incluyendo lavacunación dentro del programa de seguimiento del niño yabandonando la administración en forma de campañas.
Esta vacuna tuvo gran aceptación por parte del personalsanitario y de los padres elevándose rápidamente las coberturasvacunales, alrededor del 80-85%.
En 1994, se introduce en la C. Valenciana una segunda dosisde triple vírica a los 11 años de edad sustituyendo la vacuna derubéola que se administra a las niñas a esta edad.
Actualmente, la cobertura vacunal declarada es del 90% parala primera dosis y del 77% para la segunda dosis.
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3.3.- DATOS DE SEROPREVALENCIA
En 1991 se realiza en la Comunidad Valenciana un estudio deseroprevalencia de distintas enfermedades susceptibles devacunación, entre ellas el sarampión.
La población estudiada fue seleccionada a partir de los usuariosque utilizan los servicios de extracción de sangre en AtenciónPrimaria.
Se seleccionaron cuatro cohortes, 24-36 meses, 6-8 años, 9-11años y 12-14 años, determinando la presencia de anticuerpos IgGmediante enzimoinmunoanálisis.
Se obtuvieron los siguientes resultados:
Edad Cohorte Nacimiento Prevalencia AC
24-36 meses 1989-88 89%
6-8 años 1985-83 90%
9-11 años 1982-80 92%
12-14 años 1979-77 95%
3.4.- ESTIMACIÓN DEL PERFIL DE SUSCEPTIBILIDAD
La OMS ha propuesto un modelo para estimar el perfil desusceptibilidad de una población frente al sarampión. Para elloutiliza datos obtenidos a partir de las encuestas de seroprevalencia,datos cobertura de vacunación y datos de incidencia de enfermedadpor edad. Todos ellos referidos a cohortes de nacimiento.
La gráfica 9 muestra los resultados obtenidos aplicando estemodelo con los datos referidos a la Comunidad Valenciana.
La línea negra representa el perfil de susceptibilidad estimadopor la OMS como necesario para alcanzar y mantener lainterrupción de la transmisión. La línea roja muestra el porcentajede población susceptible obtenido a partir de los datos de cobertura
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de vacunación. El histograma amarillo presenta el porcentaje depoblación susceptible obtenido a partir de los datos de la encuestade seroprevalencia realizada en la Comunidad Valenciana en 1991.Y la Línea azul muestra la incidencia de la enfermedad en elperiodo 1991 a 1999.
GRÁFICA 9. MODELO PARA ESTIMAR EL PERFIL DE SUSCEPTIBILIDAD FRENTE AL SARAMPIÓN.
El perfil de susceptibilidad obtenida a partir de los datos decobertura vacunal (línea roja) es discrepante con los resultadosobtenidos a partir de los datos de seroprevalencia y de los datosde enfermedad, esto puede ser debido a una infraestimación dela cobertura de vacunación debido al método utilizado para sucálculo así como, aunque probablemente en menor medida, a lasobreestimación de los datos de seroprevalencia.
Si nos referimos a la susceptibilidad obtenida a partir de losdatos de la encuesta seroepidemiológica (histograma amarillo),
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las cohortes nacidas entre 1980 y 1989 tendrían una susceptibilidadsuperior a la marcada por la OMS (línea negra) como optima parapoder alcanzar la eliminación del sarampión. Ahora bien, tenemosque tener en cuenta que estos datos hacen referencia al perfil desusceptibilidad existente en la Comunidad Valenciana en 1991, ypor tanto anteriores a que se introdujera la segunda dosis devacuna triple vírica a los 11 años, de la que se han beneficiado lascohortes nacidas entre 1983 y 1988 y de que se produjera laepidemia de 1993-1994, que como refleja la curva de incidenciade casos afectó mayoritariamente a las cohortes nacidas entre1980 y 1985.
Estos hechos junto con la campaña de vacunación realizada enla Comunidad Valenciana en octubre de 1999 a las cohortes nacidasentre 1987 y 1992 (6 a 11 años) como estrategia de eliminacióndel sarampión, con una cobertura global del 95%, seguramentehabrán modificado la susceptibilidad de estas cohortes reduciéndolaa los niveles recomendados.
3.5.- VIGILANCIA DEL SARAMPIÓN EN EL AÑO 2000
Durante el año 2000 se estableció un protocolo vigilanciaespecial consistente en la confirmación por laboratorio y lainvestigación epidemiológica (búsqueda de la fuente de infeccióne identificación y seguimiento de los contactos) de cada casonotificado.
De los 17 casos notificados al sistema EDO durante el periodo,en nueve se obtuvo suero para la determinación de AC IgMespecíficos resultando en todos ellos negativos, clasificándosecomo descartados, 4 fueron considerados errores diagnósticospor los propios médicos declarantes y los 4 casos restantes seclasificaron como compatibles, en 3 no fue posible la recogida demuestras y en uno esta se realizó fuera de plazo.
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Todos los casos se consideraron aislados, no detectándose enninguno transmisión de la enfermedad. Los 4 casos clasificadoscomo compatibles todos habían recibido al menos una dosis devacuna triple vírica, tres eran menores de 2 años. Gráfica 10.
GRÁFICA 10. CASOS NOTIFICADOS DURANTE 2000. DISTRIBUCIÓN SEGÚNCLASIFICACIÓN, SEMANA, AREA Y EDAD. C. VALENCIANA
3.6.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
Basándonos en los datos de incidencia del sarampión, en estosmomentos no se detecta en la Comunidad Valenciana transmisiónde la enfermedad, lo que confirma que el número de susceptiblesesta por debajo del necesario para que la transmisión se produzca,considerando por tanto que el objetivo de eliminación esalcanzable.
Sin embargo, esta situación ya ha sido registrada en otrospaíses, donde después de un periodo de interrupción de latransmisión, se han producido brotes importantes por acumulode susceptibles. En este sentido tenemos que considerar que encada cohorte de nacidos se va a producir un número de susceptiblesa partir de los individuos que no han sido vacunados y los noconvertores, a lo que hay que añadir la población por debajo de
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la edad de vacunación, y los colectivos que por distintas razonesestán en contra de la vacunación, así como la población inmigrante.
En esta situación la vigilancia epidemiológica constituye unaherramienta fundamental para la detección rápida de la circulacióndel virus, la identificación de la población susceptible y la adopciónde las medidas pertinentes para la interrupción de la transmisión.
Para ello es imprescindible la notificación urgente de la sospechade caso, su confirmación mediante laboratorio y la investigaciónurgente del caso buscando la fuente de infección y la identificacióny seguimiento de los contactos, así como la instauración de unared de laboratorios para el diagnostico de la enfermedad.
También se considera oportuno la realización de una encuestaseroepidemiológica que permita valorar el impacto de las medidastomadas y conocer la susceptibilidad actual de la población frenteal sarampión.
Por último se considera igualmente necesario mejorar los datosde cobertura vacunal a partir de la implantación de un registronominal de vacunación que permita hacer un seguimientopormenorizado de la cobertura y el cálculo de la misma porcohortes y número de dosis.
4.PROTOCOLO DE VIGILANCIA
YCONTROL DEL SARAMPIÓN
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4. PROTOCOLO DE VIGILANCIAY CONTROL DEL SARAMPIÓN
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4.1.- OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA
La vigilancia epidemiológica constituye un pilar fundamentaldentro de las estrategias a desarrollar en el programa deeliminación del sarampión.
El sistema de vigilancia debe cumplir dos funcionesfundamentales:
1.- La detección rápida de la circulación del virus en la población,lo que implica:
• la notificación urgente de todos los casos sospechosos,
• su confirmación mediante pruebas de laboratorio einvestigación del caso
• la detección rápida de los brotes determinando los factoresde riesgo para que la transmisión ocurra y la adopción de medidasnecesarias para su control.
2.- El análisis detallado de los datos de vigilancia incluyendoantecedentes de morbilidad, cobertura de vacunación y poblaciónsusceptible, como base para la evaluación del funcionamiento delprograma de eliminación y modificación de las estrategias definidassi se considerara oportuno.
4.2.- CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
4.2.1.- Descripción: El sarampión es una enfermedad víricaaguda, transmisible y muy contagiosa. Tras un periodo de dos acuatro días de pródromos con fiebre alta, tos, conjuntivitis y corizaaparece un exantema maculopapular eritematoso que comienzapor la cara en la zona retroauricular y luego se generaliza primero
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al tronco y posteriormente a las extremidades. Suele durar entre5 y 7 días, resolviéndose por descamación. En el periodo prodrómicopueden observarse en la mucosa bucal manchas de Koplik (manchasrojizas con un centro blanco), signo patognomónico del sarampión.
Las complicaciones son más comunes en niños pequeños yadultos, pudiendo deberse al mismo virus o a sobreinfeccionesbacterianas. La frecuencia varía en las distintas partes del mundo.En los países industrializados ocurren en el 10-15% de los casosincluyendo diarrea, otitis media, neumonía y encefalitis ésta últimamucho menos frecuente, en un 1‰ de los casos. La letalidad enlos países desarrollados se ha estimado en un 0,1%
4.2.2.- Agente infeccioso: Es un virus ARN, pertenece a lafamilia de los Paramyxoviridae, género Morbillivirus. Desde elpunto de vista antigénico el virus del sarampión está compuestopor seis proteínas estructurales. Tres en la cubierta (proteína M,H y F) y tres en el núcleo (proteína N,P y L). Las proteínas de lacubierta son antígenos potentes y tienen un papel muy importanteen la infecciosidad del virus y patogeneidad de la infección. Losgenes de los antígenos proteicos N y H presentan un alto gradode variabilidad genética. A partir del análisis de la secuencia denucleótidos de estos genes, se han podido identificar los diferentesvirus salvajes que actualmente circulan en el mundo. Del mismomodo también se puede diferenciar entre virus salvaje y virusvacunal.
4.2.3.- Reservorio: El único reservorio natural del virus es elhombre, aunque algunos primates también se pueden infectar,este hecho carece de implicaciones epidemiológicas.
4.2.3.- Transmisibilidad: Es una de las enfermedades mástransmisibles en el hombre, con una tasa básica de reproducciónde 17-20, es decir, la introducción de un caso de sarampión enuna comunidad donde todos son susceptibles genera entre 17 y20 nuevos casos. Esta circunstancia constituye una de las principales
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dificultades para la eliminación de la enfermedad, ya que seestima que en una comunidad es necesario que el 95% de poblaciónsea inmune para que la transmisión no se produzca.
4.2.4.- Mecanismo de transmisión: La transmisión se realizapersona a persona por gotitas de Pflugge o por contacto consecreciones de nariz o garganta de personas infectadas. La presenciade aerosoles puede permitir la transmisión aérea en lugarescerrados.
4.2.5.- Periodo de transmisibilidad: La persona es contagiosadesde cuatro días antes a cuatro días después de que aparezca elexantema, aunque después del segundo día del exantema seconsidera que es muy baja. En personas inmunodeprimidas latransmisibilidad puede persistir durante varias semanas.
4.2.6.- Periodo de incubación: Varia de 7 a 18 días, comomedia unos 14 días para la aparición del exantema y unos 10 díaspara la fiebre, desde que se produce el contagio.
4.2.7.- Susceptibilidad: Es general para todas las personasque no han pasado la enfermedad y no han sido inmunizadas, laenfermedad deja inmunidad duradera. Los niños pequeños estánprotegidos por los anticuerpos maternos durante los primeros6 - 9 meses de vida.
La inmunidad frente al virus del sarampión es humoral y celular.La infección natural y la vacunación inducen la producción deanticuerpos IgM, IgG y IgA. Los anticuerpos IgA se detectan ensecreciones nasales, mientras que los IgM y IgG predominan enel suero.
Los anticuerpos IgM aparecen primero pudiéndose detectardesde el comienzo del exantema, los niveles más altos aparecenentre el cuarto y sexto día. Los IgG se empiezan a detectar haciael 3-4 día después del inicio del exantema alcanzan los niveles
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máximos a partir del décimo día manteniéndose elevados masallá del 28 día. (Gráfica 11).
GRÁFICA 11. RESPUESTA DE ANTICUERPOS A LA INFECCIÓN DEL VIRUS DEL SARAMPIÓN
4.2.8.- Presentación: El sarampión tiene un componenteestacional que en zonas templadas, abarca desde finales deinvierno a finales de primavera. La estacionalidad siguemanteniéndose aun cuando la enfermedad esta próxima a laeliminación. En la época prevacunal se observan ciclos epidémicosbianuales, conforme va aumentando la cobertura vacunal en lapoblación, los periodos interepidémicos se alargan y se estimaque cuando la acumulación de susceptibles alcanza a una cohortede niños, aumenta peligrosamente la probabilidad de apariciónde brotes.
4.3.- DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.
En el programa de eliminación del sarampión, el laboratoriocumple un papel fundamental en la vigilancia de la enfermedad.Por una parte, realiza la confirmación serológica de los casossospechosos y por otra establece las características genéticas delos virus aislados.
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Para ello se ha organizado una red de laboratorios estructuradosen dos niveles, los laboratorios de nivel I se encargaran de realizarel diagnóstico serológico de los casos sospechosos y el laboratoriode nivel II donde se realizara el aislamiento y la identificación delvirus. En el anexo 8 quedan reflejados los laboratorios que formanparte de esta red así como las áreas de salud que tiene comoreferencia cada laboratorio.
4.3.1.- Diagnóstico serológico.
A medida que la incidencia del sarampión desciende en unacomunidad, el valor predictivo del diagnóstico clínico comienzaa ser pobre, especialmente en niños mayores y cuando se tratade enfermedad esporádica, por ello y en una situación deeliminación de la enfermedad como la nuestra, resultaindispensable la confirmación de laboratorio de todos los casossospechosos. La confirmación se puede realizar por:
4.3.1.1- Detección de anticuerpos específicos IgMmediante enzimoinmunoanálisis. Es la técnica másrecomendada para el diagnóstico de rutina ya que los Ac. IgMson los primeros en aparecer, detectándose poco después delcomienzo del exantema mediante una sóla toma de sangre. Latécnica es relativamente rápida y fácil de realizar y tiene unasensibilidad y especificidad aceptables, (sensibilidad del 86% yuna especificidad del 81%, aunque éstas varían según la casacomercial que se utilice).
También los resultados de sensibilidad y especificidad varíanen función del momento en que se recojan las muestras. Segúnensayos realizados por el CDC, cuando la muestra se recoge dentrode las 72 horas siguientes al comienzo del exantema la sensibilidadesta cercana al 80%, entre los 4 y 14 días, cercana al 100%, si serecoge en las 4 semanas posteriores, sobre el 94% y por encimade las 6 semanas la sensibilidad baja al 64%.
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Recogida de muestras.
La muestra de sangre se recogerá preferiblemente entre el 4y el 8 día de iniciado el exantema, (se considera que en esteperiodo la sensibilidad de la prueba es mayor), y nunca en untiempo superior a 28 días. Si se sospecha que puede existir algúnproblema para la toma de muestra en este periodo, la muestrase puede recoger el mismo día de la visita al médicoindependientemente de los días transcurridos desde el inicio delexantema.
Se recogen 5 ml. de sangre por venopunción en un tubo estérildebidamente identificado, se deja un rato en reposo para que elcoágulo se retraiga y se centrifuga a 1000x g durante 10 minutospara separar el suero. La sangre puede almacenarse o transportarseal laboratorio a 4-8 ºC por un tiempo no superior a 24 horas,antes de obtener el suero. Nunca congelar la sangre completa.
Transporte de muestras.
Una vez obtenido el suero será transportado al laboratorioque corresponda (ver anexo 8) en el menor tiempo posible, siempreinferior a 48 horas. El transporte se realizará siguiendo los cauceshabituales siempre y cuando se garantice que la muestra llega allaboratorio en el tiempo establecido. Si esto no es así, elepidemiólogo del área dispondrá los medios necesarios paragarantizar que la muestra llega al laboratorio en el periodoestablecido.
En caso de que por cualquier circunstancia no fuera posible,se puede almacenar a 4-8 ºC por un tiempo máximo de 7 días. Sipor algún motivo excepcional se fuera a almacenar por mástiempo se haría a -20ºC.
El envío de muestras al laboratorio se hará en cajas de espumade poliestireno o similares, o bien en paquetes de hielo congeladosy adecuadamente colocados en cajas de transporte.
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Con la muestra se adjuntarán los siguientes datos: Código deidentificación del caso, nombre y apellidos, fecha de inicio delexantema, fecha de recogida de la muestra y fecha de la últimavacunación del sarampión.
Resultados.
El laboratorio deberá garantizar los resultados en las 24 horassiguientes a la recepción de las muestras.
• A la vez que la muestra se testa para detectar presencia deAC IgM de sarampión, se hará el diagnóstico diferencial conrubéola, parvovirus B19 adenovirus y enterovirus.
Si en la muestra no se detectan AC IgM de sarampión:
• Comprobar que la misma ha sido recogida en el tiempoespecificado, si la muestra ha sido recogida dentro de las 72 horastras el inicio del exantema, recoger otra muestra entre los 10 y25 días posteriores a la primera.
• Los casos dudosos serán remitidos para su confirmación allaboratorio de referencia.
Serodiagnóstico después de la vacunación.
Después de la vacunación ocurre un incremento de Ac IgMespecíficos que pueden ser detectados durante 1 o 2 meses.
Un caso con Ac IgM positivo que ha recibido la vacuna entre6 y 45 días antes de la recogida de la muestra, solo será consideradocaso si cumple con la definición clínica de caso y existe un vínculoepidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio, de noser así se clasificara como exantema posvacunal.
El aislamiento del virus puede identificar si se trata de un viruscirculante o virus de vacuna.
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4.3.1.2.- Seroconversión.
Se produce seroconversión cuando se detecta un aumentosignificativo de, al menos cuatro veces, en el título de Ac IgG endos muestras consecutivas, la primera recogida en fase aguda dela enfermedad, en los siete primeros días tras el inicio del exantema,y la segunda en la fase de convalecencia, entre el 14 y 30 día delinicio del exantema. Las muestras deben ser analizadas al mismotiempo y con la misma técnica.
4.3.2. - Aislamiento del virus.
Antes de la generalización de los programas de vacunación, elvirus del sarampión presentaba una circulación global, siendo lascepas muy similares en todo el mundo. La introducción de la vacunaha propiciado el aislamiento genético de poblaciones víricas encada área geográfica, con la consiguiente evolución local y aumentode diversidad genética. Los estudios de epidemiología molecularrealizados a partir del aislamiento del virus, permiten caracterizarlas cepas circulantes en un territorio, identificando si los nuevoscasos son producidos por virus autóctono o importado, pudiendodetectar la interrupción de la circulación de cepas autóctonas y laintroducción de nuevas cepas en una comunidad.
Es conveniente realizar el aislamiento del virus en todos loscasos confirmados que se produzcan de forma aislada. En caso debrote se debe garantizar al menos una muestra de cada cadenade transmisión.
4.3.2.1.- Recogida y transporte de muestras
Las muestras más adecuadas para el aislamiento del virus sonlas de orina o exudado nasofaríngeo
Muestras de orina.
La muestra se recogerá en todos los casos sospechosos. Se deberecoger tan pronto como sea posible una vez comenzado el
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exantema, preferible en los 3-4 primeros días y nunca despuésdel 7 día.
Se recogerá en frasco estéril, preferiblemente por la mañana,transportándola lo más rápido posible, dentro de las 48 horassiguientes, refrigerada con acumuladores de hielo al laboratoriode referencia para el aislamiento del virus. El epidemiólogo delárea será encargado de garantizar que el transporte se realiza dela manera y en el tiempo adecuado.
Si no es posible realizar el transporte en las 48 horas siguientes,se centrifuga a 2500 x g durante 15 minutos a 4ºC, descartar elsobrenadante y resuspender el sedimento en 1 ml. de medio detransporte vírico o medio de cultivo celular (MeM, DMEM, RPMIo cualquier otro) con antibióticos (100ug/ml de penicilina). Elpellet obtenido puede ser almacenado a 4ºC y transportado en48 horas al laboratorio, o puede congelarse a –70ºC y transportadoen hielo seco.
Muestras nasofaríngeas.
El tiempo de recogida es el mismo que para las muestras deorina, las muestras se recogerán por aspiración, lavado o mediantehisopo de las mucosas.
Se colocan en medio de transporte vírico y se envían allaboratorio con acumuladores de hielo (4-8 ºC) en menos de 48horas. (Anexo 6)
4.4.- CONCEPTOS Y DEFINICIONES
4.4.1.- Definición clínica: Enfermedad caracterizada por lossiguientes hallazgos clínicos: Exantema maculopapulargeneralizado de duración igual o superior a tres días, con fiebreigual o superior a 38 ºC y tos o coriza o conjuntivitis.
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4.4.2.- Caso sospechoso: Todo caso que cursa con exantemamaculopapular, fiebre alta y alguno de los siguientes síntomas:tos, coriza o conjuntivitis.
4.4.3.- Caso confirmado:
4.4.3.1 Por laboratorio: Si el estudio serológico detectapresencia de Ac específicos IgM o se produce seroconversión(aumento de al menos cuatro veces, en el título de Ac IgG en dosmuestras consecutivas, recogidas en fase aguda y convalecientede la enfermedad), o se realiza aislamiento del virus en cultivo odetección de alguno de sus componentes, con independencia deque cumpla o no la definición clínica de caso.
4.4.3.2 Por vínculo epidemiológico: Si cumple la definiciónclínica de caso, no se dispone de muestras para la confirmaciónpor laboratorio y se comprueba que existe vínculo epidemiológicocon otro caso confirmado por laboratorio o con otro casosospechoso en situación epidémica.
4.4.4.- Caso compatible o confirmado clínicamente: Sicumple con los criterios clínicos de definición de caso, no se disponede muestras para la confirmación por laboratorio, o estas serecogieron fuera de tiempo, y no se ha podido establecer vínculoepidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio o conotro caso sospechoso en situación epidémica. Estos casosrepresentan un fracaso del sistema de vigilancia al no poderseconfirmar ni descartar la infección por el virus del sarampión.
4.4.5.- Caso descartado: Caso sospechoso en el que trasrealizar la investigación de laboratorio los resultados han sidonegativos.
Clasificación según el origen del caso:
4.4.6.- Caso autóctono: Todo caso confirmado en el que seconsidera que la exposición ocurre en el territorio de la ComunidadValenciana.
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4.4.7.- Caso extracomunitario: Todo caso confirmado cuyoexantema se inicia en un periodo igual o menor de 18 días de sullegada de otra Comunidad Autónoma, siempre que se asegureque no está vinculado epidemiológicamente a un caso autóctono.
4.4.8.- Caso importado: Todo caso confirmado cuyo exantemase inicia en un periodo igual o menor de 18 días de su llegada deotro país, siempre que se asegure que no esta vinculadoepidemiológicamente a un caso autóctono.
Estas definiciones maximizan la detección de la importaciónpudiendo clasificar casos como importados cuando la infecciónse ha producido localmente.
4.4.9.- Caso aislado: Todo caso en que tras su investigación nose ha podido establecer un vínculo epidemiológico con otro caso.
4.4.10.- Brote:
4.4.10.1- A efectos de investigación: Se considera brote laaparición de un caso confirmado.
4.4.10.2- A efectos de notificación: Se considera brotecuando aparecen dos o más casos relacionados en el espacio y enel tiempo. Se considera casos relacionados cuando haya habidooportunidad de exposición y el tiempo transcurrido entre el iniciodel exantema del primer y segundo caso sea de 21 días o menos.
4.4.11.- Vínculo epidemiológico: Cuando ha estado encontacto entre el 7 y 18 días (período de incubación) antes deque comience el exantema con otro caso de sarampión confirmadopor laboratorio en el momento en que la transmisión es posible,4 días antes y 4 después de la aparición del exantema, (periodode transmisibilidad).
4.4.12.- Cadena de transmisión: Una cadena de transmisiónestá formada por todos los casos que están vinculados
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epidemiológicamente. En un brote puede haber una o variascadenas de transmisión y casos aislados.
4.4.13.- Contactos: Se consideran contactos a aquellas personasque han estado expuestas a un caso confirmado durante el periodode infectividad, es decir, 4 días antes y 4 después de la aparicióndel exantema. La exposición debe ser cara a cara o realizarse enun lugar cerrado de dimensiones reducidas como el domicilioparticular, el aula, el autobús etc.
4.4.14.- Oportunidad de exposición: Aquellas situacionesen las que no se puede verificar el contacto directo con otroenfermo, pero por concurrir una relación de proximidad en elespacio y en el tiempo existe mayor probabilidad de transmisiónde la enfermedad: colegios, viajes internacionales, visitas a sitiosturísticos, etc.
4.4.15.- Susceptible: La persona que habiendo nacido despuésde 1979, no ha recibido dos dosis válidas de vacuna y no existecerteza de enfermedad anterior; ante la duda se considerará queno ha estado enfermo con anterioridad. Se entiende por dosis válidacuando la vacuna es administrada después del año de nacimiento,las dosis están separadas por un periodo no inferior a un mes y estainformación está documentada por alguna fuente (cartilla devacunación, historia clínica, registros de vacunación, etc.)
4.4.16.- Identificación del caso:
Empezando de izquierda a derecha los tres primeros dígitosson para identificar el nº de caso dentro del área, se adjudicancronológicamente comenzando por 1 hasta 999. Los dos siguientesson para identificar la cadena de transmisión a la que perteneceese caso, en el supuesto que se haya podido identificar. Los dos
nº de caso nº de cadena nº de brote área
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siguientes identifican el brote, y los dos últimos el área de salud.
Ejemplo:
Sería el caso 1 que pertenece a la cadena de transmisión 1 delbrote 1 del área 19
Si el caso es aislado, las casillas correspondientes a la cadenay al brote se cumplimentan con ceros.
Si el caso no es aislado y pertenece a un brote pero la cadena detransmisión no se ha podido identificar se cumplimenta con 99.
4.5.- PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
4.5.1.- Ante un caso sospechoso:
4.5.1.1.- Todo caso identificado como sospechoso por elsistema asistencial será notificado de forma urgente, dentrode las 24 horas siguientes al diagnóstico, a la unidad deepidemiología correspondiente. Orden de 15 de febrero de 2001.DOGV nº 3.956. (Anexo 5)
4.5.1.2.- La unidad de epidemiología iniciará la investigacióndel caso a la mayor brevedad posible en cualquier caso dentrode las 48 horas siguientes a la notificación. La investigaciónconsistirá en:
4.5.1.2.1 Control de recogida y envío de muestras desangre, orina y/o exudado nasofaríngeo para el diagnóstico delaboratorio y la confirmación del caso.
nº de caso nº de cadena nº de brote área
0 0 1 0 1 0 1 1 9
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4.5.1.2.2 Recogida de información y cumplimentaciónde la encuesta epidemiológica donde se recogen datos deidentificación, datos clínicos (fecha de inicio de síntomas, signosy síntomas, complicaciones), datos de vacunación (incluyendo nºde dosis, tipo de vacuna, fecha de vacunación), colegio al queacude, actividades deportivas o lúdicas etc. (Anexo 1)
4.5.1.2.3.- Búsqueda de la fuente de infección: Se investigarátodo posible contacto con otro caso diagnosticado o no, en los7 a 18 días precedentes al inicio del exantema. Investigar en lafamilia, colegio, guardería, centro de trabajo, lugares de reuniónlúdicos o deportivos. Se investigarán todas las posiblesoportunidades de exposición.
4.5.1.2.4.- Identificación y seguimiento de los contactos:Se identificará a las personas que han podido estar expuestas alcaso durante el periodo de infectividad (4 días antes y 4 despuésde la aparición del exantema) la exposición debe ser cara a cara,la transmisión es más probable que ocurra en lugares cerrados.Se investigará en todas las posibles oportunidades de exposicióncomenzando con las que entrañen mayor riesgo (guardería, aula,familia, amigos etc.).
Ante cada caso se estudiará la población a riesgo y en funcióndel ámbito en que se produzca el caso, la edad de los contactos,sus antecedentes de vacunación, y su posible susceptibilidad,proponiendo las medidas de control oportunas en cada situación.
4.5.1.2.5.- Clasificación definitiva del caso en descartado,confirmado por laboratorio o por vínculo epidemiológico ocompatible. En autóctono, importado o extracomunitario y enaislado o perteneciente a un brote. (Anexo 2)
La distribución de funciones queda especificada en los anexos3, 4 y 5.
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4.5.2.- Ante un brote:
4.5.2.1.- Definición de brote: A efectos de notificación seconsiderará brote cuando aparecen dos o más casos relacionadosen el espacio y en el tiempo. Se consideran casos relacionadoscuando haya habido oportunidad de exposición y el tiempotranscurrido entre el inicio del exantema del primer y segundocaso sea de 21 días o menos.
4.5.2.2.- Objetivos: La investigación del brote deberá ir dirigidaa entender por qué ocurre el brote, identificar el colectivo desusceptibles donde la enfermedad se desarrolla, y proponer lasmedidas de control oportunas y, si fuera necesario, definir lasacciones requeridas para mejorar el programa de vacunación derutina.
La información necesaria deberá ser recogida y analizada insitu con la mayor rapidez posible para determinar la extensióndel brote, analizar las causas y valorar el impacto de una vacunaciónsuplementaria.
4.5.2.3.- Recogida y análisis de la información:
El análisis debe contemplar:
4.5.2.3.1.- La confirmación del brote. Nº de casos quecumplen con la definición de caso y su clasificación.
4.5.2.3.2 Definir la extensión del brote:
4.5.2.3.2.1.- En el tiempo: Un gráfico que muestre los casossegún fecha de inicio de síntomas (curva epidémica) ayuda ademostrar dónde y cómo comienza el brote, como de rápido setransmite, el momento de la evolución en que se encuentra (estáempezando, está en su fase media, o está concluyendo) y si losesfuerzos por intentar controlarlo van a tener o no un impacto.
4.5.2.3.2.2.- En el espacio: Identificar el centro/s nodal/es apartir del cual/es la enfermedad de transmite. Un mapa de la zona
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epidémica donde se marquen los casos confirmados puede ayudara identificar Clusters de enfermedad que pueden revelar falloso debilidades en el programa rutinario de inmunización.
4.5.2.3.3.- Definir las características personales:
4.5.2.3.3.1.- Distribución por edad: Construcción de tablaso gráficas donde se muestre la distribución de casos y de tasasespecíficas por edad. Los grupos de edad en principio, deberánser lo más desagregados posible teniendo en cuenta la edad enque se administra la primera dosis de vacuna triple vírica (< 16meses y luego año a año) después según lo que interese se puedenir agrupado. El denominador se puede referir a la población queconvenga, municipio, barrio, colegio etc., puede hacer referenciaa la población general o a la población de susceptibles (excluyendoa los vacunados con dos dosis y a los que hayan pasado laenfermedad con anterioridad). Siempre debe quedar claramenteespecificada la población incluida en el denominador.
4.5.2.3.3.2.- Distribución según estado vacunal. Cálculo delas tasas de ataque en vacunados y no vacunados, construcción detablas o gráficos donde se muestre la distribución de casos poredad y estado vacunal. La información sobre la vacuna incluirá novacunado, vacunado con 1 dosis y vacunado con 2 dosis. Se debeintentar conseguir información documentada por alguna fuente(cartilla vacunal, historia clínica, registros de vacunaciones, etc.).
Esta información es útil para identificar los grupos de edad másafectados y los casos no prevenibles por el programa de vacunación(casos en menores de 15 meses). Hay que tener en cuenta que lapresencia de un número elevado de casos en vacunados no implicanecesariamente un fallo de la efectividad de la vacuna.
4.5.2.3.4.- Severidad del brote: Se obtendrá a partir delporcentaje de casos que han requerido hospitalización y elporcentaje de casos que presentan complicaciones.
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4.5.2.3.5.- Cálculo de la efectividad vacunal, EV: Se obtienea partir de un estudio de cohortes retrospectivo ó casos control.La EV se calcula como 1-RR, y el RR =Tasa de ataque envacunados/Tasa de ataque en no vacunados. Mide los inmunizadosno protegidos y representa los fallos de la vacuna. En un casoscontrol como medida de asociación se utiliza la odds ratio
4.5.2.4.- Causas más comunes de los brotes de sarampión:
Las razones para la acumulación de individuos susceptiblesnecesaria para que la transmisión se produzca incluyen:
4.5.2.4.1.- Baja cobertura de vacunación:
Grupos de población que no han sido vacunados (colectivosmarginales, colectivos con objeción a la vacunación, minoríasétnicas) o grupos de población que sólo han recibido una dosisde vacuna.
Colectivos de individuos que no fueron vacunados en su díapor estar fuera de los grupos diana cuando la vacuna fueintroducida y los programas de vacunación, al disminuir laincidencia de enfermedad han reducido la probabilidad de adquiririnmunidad natural.
4.5.2.4.2.- Fallos en la vacunación:
Aunque la efectividad de la vacuna utilizada actualmente esbuena, no es del 100%. Administrada a los 12-15 meses de edadse ha estimado una efectividad del 90-95%, (97% IC 96-98%, laobtenida a partir de la encuesta Seroepidemiológica Nacional de1996). Si en un brote la EV está por debajo del 80–85% se deberíaninvestigar las prácticas de vacunación y la cadena de frío(conservación entre 2-8 ºC, transporte como máximo a 10 ºC, unavez reconstruida debe aplicarse en las 8 horas siguientes, debeprotegerse de la luz), sobre todo si la EV es baja en un grupo deedad específico. Los fallos en la cadena de frío deberán seridentificados y corregidos.
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Los problemas relacionados con la potencia de la vacuna sonmenos probables siendo necesario investigarlo cuando sedemuestre que las prácticas y la cadena de frío son correctas yhay una gran cantidad de vacunados implicados.
4.5.2.5.- Valoración de las actividades suplementarias deinmunización:
Las experiencias muestran que las actividades de inmunizaciónsuplementaria llevadas a cabo en el transcurso de un brote no suelentener el impacto deseado ya que habitualmente, estas no comienzanhasta que el brote está avanzado y la transmisión ya ha comenzado.Muchos de los individuos susceptibles con oportunidad de exposiciónprobablemente ya han sido expuestos al virus.
La transmisión durante un brote de sarampión es muy rápida,la media de tiempo transcurrido entre el caso índice y los casossecundarios es de 12-14 días. Así pues, las actividades deinmunización deberían comenzar lo más rápido posible tras laidentificación del brote y la selección de los individuos susceptibles.Nunca esperar a concluir el estudio de brote.
Si en el momento del estudio, la transmisión se ha efectuadoen más de dos generaciones de casos a partir del caso o lageneración índice, es decir, han pasado más de 28 días desde elinicio de síntomas del primer caso, es muy probable que muchosde los individuos susceptibles ya hayan sido expuestos y que lavacunación de esta población sea una medida costosa e ineficaz.Así pues, las actividades de vacunación complementaria deberíanser realizadas entre el 7-10 día del comienzo del brote.
Por tanto a la hora de plantear una vacunación suplementariahabría que tener en cuenta el Nº de individuos susceptibles, laoportunidad de exposición (aula, colegio, actividades lúdicas,etc.), el momento de evolución en que se encuentre el brote y lacapacidad que se tenga de dar una respuesta rápida.
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Igualmente se puede valorar el interés de realizar unavacunación suplementaria en colectivos o áreas vecinas todavíano afectadas, pero que tuvieran una alta probabilidad detransmisión del virus.
En principio conseguir una alta cobertura (95%) para las dosdosis de vacuna triple vírica en los programas rutinarios devacunación, produce mayor beneficio costo efectividad que realizarvacunaciones suplementarias cuando ocurre un brote. Igualmenteresulta prioritario localizar posibles bolsas de población susceptibley establecer las actividades para su inmunización.
4.5.3.- Actuación ante los contactos susceptibles.
4.5.3.1.- Vacunación
La vacuna del sarampión administrada en las 72 horas siguientesa la exposición previene la enfermedad clínica. Si la exposición yaha dado lugar a infección, la vacuna puede modificar la enfermedadhaciéndola mas leve.
Por tanto a los contactos susceptibles de un caso confirmadose les recomendara la vacunación, siguiendo los siguientes criterios:
4.5.3.1.1.- Niños entre 6-12 meses: En niños menores de unaño el riesgo de desarrollar complicaciones debidas al sarampiónes elevado. Por tanto se recomendará la vacunación dentro delas 72 horas siguientes a que se produzca el contacto. Si estádisponible la vacuna monovalente se hará con ésta y si no, sepuede utilizar la triple vírica. Debido a que la efectividad de lavacuna es más baja cuando se administra por debajo del año,estos niños deberán ser revacunados con dos dosis siguiendo elcalendario vacunal. Los menores de 6 meses se consideranprotegidos por los AC maternos
4.5.3.1.2.- Niños entre 12 y 15 meses. Se les recomendarála primera dosis de vacuna triple vírica. La segunda se administrarásiguiendo el calendario vacunal.
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4.5.3.1.3.- Niños entre 16 meses y 6 años. Si todavía nohan recibido ninguna dosis de triple vírica, se recomendará laprimera dosis, la segunda dosis se administrará siguiendo elcalendario vacunal.
Si ya recibieron la primera dosis y ha pasado más de un mesdesde su administración se recomendará la segunda dosis, con laque completarán el calendario vacunal.
4.5.3.1.4.- Niños mayores de 6 años: Si no han recibidoninguna dosis, se recomienda la primera dosis, administrando lasegunda cuando haya transcurrido al menos un mes de la primera.
Si ya recibió una dosis y ha pasado más de un mes de suadministración, se recomienda la segunda dosis, con la cual completasu calendario vacunal. Si no ha transcurrido un mes de la primeradosis, se deja que pase un mes y se administra la segunda dosis.
4.5.3.1.5.- Situaciones especiales:
Personas infectadas por VIH. Se recomienda vacunarsistemáticamente a los individuos asintomáticos, sin evidencia deinmunodepresión grave y susceptibles al sarampión. Los enfermossintomáticos se vacunaran siempre y cuando no presenteninmunodepresión grave, y sean susceptibles a la enfermedad.
La vacuna esta contraindicada en individuos alérgicos aneomicina o la proteína del huevo si esta es de naturalezaanafiláctica, o personas que padecen inmunodeficiencias gravescomo inmunodeficiencia congénita, o enfermedad hematológicamaligna o individuos que reciben terapias inmunosupresoras,incluyendo tratamientos de dosis altas de corticosteriodes.
Las personas con leucemia en remisión susceptibles de contraerel sarampión se les administrara la vacuna triple vírica siempreque hayan transcurrido al menos tres meses desde la finalizaciónde la quimioterapia.
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4.5.3.2.- Administración de inmunoglobulina:
Administrada dentro de los seis días que siguen a la exposiciónpuede prevenir o modificar la aparición de enfermedad en personassusceptibles.
Se recomienda en:
- Niños de 6 a 12 meses, cuando tras la exposición no se haadministrado vacuna (por haber transcurrido mas de 72 horas dela exposición, por estar contraindicada, etc.) y han pasado menosde 6 días desde la exposición.
- Los niños y adolescentes con infección por VIHindependientemente de su estado vacunal, excepto que seanpacientes tratados con inmunoglubulina intravenosa de formahabitual, siempre que la última dosis se haya administrado dentrode las 3 semanas antes de la exposición.
- En Contactos familiares susceptibles en los que hay mayorriesgo de complicaciones como niños con inmunodeficiencias ymujeres embarazadas.
Dosis: Se administran 0,25 ml/Kg de peso, hasta un máximode 15 ml por vía intramuscular. En personas inmunodeprimidasla dosis se aumentará a 0,50 ml/kg hasta un máximo de 15 ml.
La inmunoglobulina no se utilizará en contactos que ya hanrecibido una dosis de vacuna o en mayores de un año sin patologíao para controlar brotes.
4.5.3.3.- Actuación ante los susceptibles que compartenoportunidad de exposición.
En colegios, guarderías, actividades lúdicas, etc., se valorará enfunción de los criterios descritos en el apartado 4.5.2.5.- Valoraciónde actividades suplementarias de inmunización.
INDICADORES DE CALIDADDEL SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
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5. INDICADORES DE CALIDADDEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
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Es importante realizar una evaluación continuada de la calidaddel sistema de vigilancia, para asegurar que el sistema es capazde detectar oportunamente la circulación del virus.
Se pueden establecer indicadores que midan la sensibilidad, laespecificidad y el valor predictivo, así como el funcionamientodel sistema y la calidad de los datos recogidos.
El problema fundamental para medir la sensibilidad del sistemaes que, para el sarampión no hay una enfermedad indicadoracomo lo es la parálisis flácida para la poliomielitis.
Se pueden usar fuentes alternativas para la búsqueda de casoscomo el CMBD y la notificación por parte de los laboratorios detodas las serologías y aislamientos realizados etc.
Como indicadores del funcionamiento del sistema se utilizaran:
• Porcentaje de casos sospechosos que se notifican en las 24horas siguientes a su diagnóstico.
• Porcentaje de casos sospechosos en que se realiza recogidade muestras de suero.
• Porcentaje de casos sospechosos en que se realiza recogidade muestras de suero antes del transcurridos 9 días del comienzodel exantema.
• Porcentaje de casos sospechosos en que se realiza recogidade muestras de suero antes de transcurridos 28 días del comienzodel exantema.
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• Porcentaje de casos en los que el resultado de laboratorio seobtiene en las 48 horas siguientes a su recepción en el laboratorio.
• Porcentaje de casos confirmados por laboratorio
• Porcentaje de casos confirmados por vínculo epidemiológico
• Porcentaje de casos compatibles.
• Porcentaje de casos confirmados en los que se ha identificadola fuente de infección.
• Porcentaje de casos en que se realiza identificación decontactos.
Estos indicadores se calcularan a nivel de área de salud y decomunidad autónoma.
REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS
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6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
69
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ANEXOS
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ANEXO 1
73
74
ANEXO 2
75
77
ANEXO 3
79
ANEXO 4
ANEXO 5
81
ANEXO 6
83
ANEXO 7
85
ANEXO 8
87
ANEXO 9NORMATIVA
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ORDEN de 15 de febrero de 2001, de la Conselleria de Sanidad porla que se modifica el listado de las enfermedades sometidas adeclaración obligatoria. [2001/2106]
La Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública creada por elDecreto 16/1997, del Gobierno Valenciano, de 28 de enero, tienecomo fin identificar los problemas de salud que afectan a nuestrapoblación, valorar los cambios en la tendencia y distribución de losmismos y contribuir a la aplicación de medidas preventivas individualeso colectivas a corto, medio o largo plazo, mediante la recogidasistemática, análisis y difusión epidemiológica.
La Orden de 4 de marzo de 1997, de la Conselleria de Sanidad,desarrolla el Sistema Básico de la Red Valenciana de Vigilancia enSalud Pública. Está integrado por la notificación obligatoria deenfermedades, la notificación de situaciones epidémicas y brotes yla información microbiológica.
Los importantes cambios que esta experimentando el patrón demorbimortalidad en los países desarrollados, debidos, entre otros, alos cambios sociales, económicos, sanitarios y científicos hacen quesea necesario adaptar de forma continuada tanto los procesos a vigilarcomo el método de vigilancia.
En este sentido, es necesario adaptar la vigilancia epidemiológicadel sarampión a las nuevas necesidades que exige el objetivo deeliminación de esta enfermedad en el año 2007 marcado por la RegiónEuropea de la OMS, corroborado por el Ministerio de Sanidad yConsumo en el Plan para eliminar el sarampión en España y por laComunidad Valenciana en el Plan de eliminación del sarampión enla Comunidad Valenciana.
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En este contexto, la vigilancia de la enfermedad debe cumplir dosfunciones fundamentales, la detección rápida de la circulación delvirus en la población, lo que implica la notificación de todos los casossospechosos y su confirmación mediante pruebas de laboratorio, yla detección rápida de los brotes epidémicos determinando los factorespara que la transmisión ocurra y la adopción de las medidas necesariapara su control.
Por otra parte, a finales de 1997 se produjo en España el primerbrote de tularemia, no existiendo hasta entonces constancia de lapresencia de esta enfermedad. A partir de entonces, se ha venidoobservando en otras Comunidades Autónomas la aparición de otrosbrotes o de casos aislados.
Ante esta nueva situación epidemiológica la Comisión Nacionalde Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional deSalud estableció la necesidad de extremar la Vigilancia activa frentea casos de tularemia, investigando los posibles vehículos de transmisiónde la misma.
Por ello, teniendo en cuenta que el Real Decreto 278/1980, de 25de enero, atribuye a la Generalitat Valenciana las competencias deestudio, vigilancia y análisis epidemiológico de los procesos queinciden positivamente o negativamente en la salud humana; la Ley5/1983, de 30 de diciembre, del Gobierno Valenciano, establece lasbases organizativas de la administración de la Generalitat Valencianay la configuración de sus órganos de gobierno y el Decreto 16/1997,faculta al conseller de Sanidad para dictar cuantas normas seannecesarias para el desarrollo y ejecución del citado Decreto.
DISPONGO
Articulo 1
Uno. La sospecha de un caso de sarampión (CIE-9ª Revisión: 055)por parte de todos los médicos, tanto del sector público como privado,que se encuentren o ejerzan su profesión en el ámbito territorial de
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la Comunidad Valenciana, será notificada de forma urgente, dentrode las 24 horas siguientes a su sospecha, de acuerdo a losprocedimientos establecidos en la Orden de 4 de marzo de 1997 dela Conselleria de Sanidad.
Dos. La notificación del sarampión se realizará mediante las tresmodalidades de notificación: numérica, individualizada y urgente.
Articulo 2
Uno. Se incluye en el ámbito de la Comunidad Valenciana latularemia (CIE-9ª Revisión: 021) como enfermedad de declaraciónobligatoria.
Dos. La declaración obligatoria se refiere a los casos nuevos detularemia aparecidos durante la semana en curso y bajo sospechaclínica.
Tres. La tularemia se incluye bajo la modalidad de enfermedad dedeclaración individualizada, sin excluir la declaración numérica,debiéndose cumplimentar su correspondiente encuesta epidemiológica.
Cuatro. Como procedimiento de declaración se seguirá el establecidoen la Orden de 4 de marzo de 1997, de la Conselleria de Sanidad.
DISPOSICIÓN FINAL
La presente orden entrará en vigor el día siguiente de su publicaciónen el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana, surtiendo efectosdesde el 1 de enero de 2001.
Valencia, 15 de febrero de 2001
El conseller de Sanidad,
SERAFÍN CASTELLANO GÓMEZ