¿es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia específica?
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¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia específica? Dr. Juan Carlos Ivancevich Prof. Adjunto de Inmunología, Fac. De Medicina, Universidad del Salvador . I Jornada sobre la prevención de la sensibilización y alergia al látex en pediatría 11 de Septiembre de 2012 Organizadas por el Servicio de Anestesiología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”TRANSCRIPT
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¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia específica?
Dr. Juan Carlos IvancevichProf. Adjunto de Inmunología, Fac. De Medicina,
Universidad del Salvador
I Jornada sobre la prevención de la sensibilización y alergia al látex en pediatría11 de Septiembre de 2012
Organizadas por el Servicio de Anestesiología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”
Inmunoterapia- Definición
“Es la administración de cantidades crecientes de un extracto alergénico a pacientes alérgicos para mejorar los síntomas asociados con la exposición de alergenos causales.” (EAACI)
“Es la administración repetida de alergenos específicos a pacientes con afecciones mediadas por IgE con el objetivo de proveer una protección de los síntomas alérgicos y de las reacciones inflamatorias asociadas con la exposición natural a dichos alergenos.” (AAAA&I)
Inmunoterapia antialérgica
SUBCUTÁNEA
Referente históricoEficacia reconocidaMúltiples inyecciones
SUBLINGUAL
Alternativa aparecida hace varios años
Eficacia comparable a la de la vía subcutánea
Tolerancia excelente Reconocida en consensos
Posición de la OMS
La SCIT es un tratamiento seguro y eficaz en el tratamiento de
la enfermedad alérgica respiratoria, aunque con el
riesgo de aparición de reacciones anafilácticas
graves Bousquet J, Lockey RF, Malling H-J. WHO position paper
allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53: supl.44:1-42
Utilizar vías de administración más seguras Oral Bronquial Intranasal Sublingual
Mejorar la calidad de los extractos Estandarización
biológica vs unidad de masa
Utilizar alergenos con menor potencial anafiláctico
Bousquet J, Lockey RF, Malling H-J. WHO position paper allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53: supl.44:1-42
Posición de la OMS Aumentar la seguridad de la Inmunoterapia
LA IT SUBCUTÁNEA (SCIT) ES UN TRATAMIENTO SEGURO Y EFICAZ EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA RESPIRATORIA (OMS)(1998), AUNQUE CON EL RIESGO DE
APARICIÓN DE REACCIONES ADVERSAS
MEJORAR LA CALIDAD DE LOS EXTRACTOS ALERGÉNICOS
(ESTANDARIZACIÓN en mcg/ml)
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN MÁS SEGURAS
Canonica GW, Passalacqua G. JACI 2003; 111:437-49
ORAL
BRONQUIAL
NASAL (SLIT) SUBLINGUAL R ¿Segura?
¿Eficaz?¿ Eficaz SCIT?¿Mec. Acción?¿Dosis óptima?¿Efecto largo plazo?¿Efecto preventivo?¿Cumplimiento?¿Costo/beneficio?
Posición de la OMS Aumentar la seguridad de la Inmunoterapia
Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003
SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY FOR ALLERGIC RHINITISCochrane Review 2003
OBJETIVOS
ESTRATEGIA Búsqueda en 4 bases de datos: MEDLINE (1966-2002), EMBASE
(1974-2002), Scisearch y REGISTRO COCHRANE Pacientes con RA y alergeno identificado, en estudios con registro
de Síntomas y Medicación Selección de 22 estudios DBPC randomizados: 979 pacientes, niños
y adultos Meta-análisis realizado por el método de DIFERENCIA
ESTANDARIZADA DE MEDIAS (SMD). Técnica estadística que permite comparar resultados considerando los diferentes métodos empleados
Evaluar la eficacia de la SLIT, comparada con placebo, en la rinitis alérgica, por reducción del score de síntomas y medicación
Eficacia de la IT sublingual
Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003
La SLIT produjo una una reducción de los síntomas,p<0,002
Eficacia de la IT sublingual
LA SLIT produjo una reducción del consumo de medicamentos, p<0,0003
Eficacia de la IT sublingual
Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003
Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003
Significativa SCORE DE SÍNT. SMD: -0.34 (95% IC: -0.69 a -0.15)
p=0.002
Significativa SCORE DE MED. SMD: -0.43 (95% CI: -0.63 a -0.23)
p=0.00003
EFECTOS ADVERSOS Ausencia de efectos secundarios sistémicos
La SLIT es eficaz, comparada con placebo, para reducir los síntomas de la rinitis alérgica y la necesidad de medicación
La seguridad de la ITSL confirma su indicación como tratamiento domiciliario
RESULTADOS
CONCLUSIONES
Eficacia de la IT sublingual
Eficacia de la IT sublingual
Penagos, M. et al. Chest 2008;133:599-609
Handling of trials identified through a search of studies
Eficacia de la IT sublingual
Penagos, M. et al. Chest 2008;133:599-609
Outcome: asthma score
Eficacia de la IT sublingual
Penagos, M. et al. Chest 2008;133:599-609
Outcome: medication score
Eficacia de la IT sublingual
¿POR QUÉ ADMINISTRAR SLIT?
Ventajas de la SLIT: Fácil administración (en
casa)
Apropiada en niños (miedo a las inyecciones)
Menos inconvenientes que la IT subcutánea
Mejor perfil de seguridad (sin riesgo de reacciones sistémicas graves)
Fase de inicio del tratamiento más rápida
Mecanismo de Acción
Allergen Immunotherapy in Allergic Respiratory Diseases: From Mechanisms to Meta-analysesRavi K. Viswanathan, MD; William W. Busse, MDCHEST. 2012,141(5):1303-1314
Mecanismo de Acción
Mecanismo de Acción
Mechanisms of allergen-specific immunotherapyCezmi A. Akdis, MD, , Mübeccel Akdis, MD, PhDJournal of Allergy and Clinical Immunology Volume 127, Issue 1, January 2011, Pages 18–27
Revisiones actualizadas
Injection allergen immunotherapy for asthma
Michael J Abramson, Robert M Puy, John M WeinerAugust 2010
Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis
Moises A Calderon, Bernadette Alves, Mikila Jacobson, Brian Hurwitz, Aziz Sheikh, Stephen DurhamJanuary 2009
Sublingual immunotherapy for treating allergic conjunctivitis
Moises A Calderon, Martin Penagos, Aziz Sheikh, Giorgio W Canonica, Stephen DurhamJuly 2011
Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis
Suzana Radulovic, Moises A Calderon, Duncan Wilson, Stephen DurhamFebruary 2011
Protocolos Specific allergen immunotherapy for
the treatment of atopic eczemaMoises A Calderon, Robert J Boyle, Helen Nankervis, Ignacio García Núñez, Hywel C Williams, Stephen DurhamDecember 2011
Specific immunotherapy for latex
allergyMelina Makatsori, Stephen Durham, Moises A CalderonAugust 2011 Allergen injection immunotherapy
for perennial allergic rhinitisMoises A Calderon, Vicky A Carr, Mikila Jacobson, Aziz Sheikh, Stephen DurhamJanuary 2009
INMUNOTERAPIA CON LÁTEX
¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia específica?
Consideraciones especiales en inmunoterapia en alergia al látex
Ausencia de un extracto estandarizado que pueda ser utilizado en todos los pacientes.
No existen datos concluyentes acerca de que porcentaje de la composición debe corresponder a los alérgenos responsables de las manifestaciones respiratorias de la alergia y que porcentaje a las manifestaciones cutáneas para que la fórmula permita combatir eficazmente todos los síntomas de la alergia.
Se sabe que en pacientes que sufren de rinitis o asma la vía de sensibilización es mayoritariamente aérea y los antígenos más relevantes son Hev b5 y Hev b6 (5).
En pacientes multioperados, en los que la sensibilización se produce por vía cutánea los alergenos más relevantes son Hev b1, Hev b3 y Hev b7.
Preparaciones comerciales
Base lógica para la IT con látex
La prevención (supresión total) es el mejor enfoque para los pacientes con alergia al látex, pero es difícil de lograr.
Los trabajadores del área de salud u otros trabajadores no quieren cambiar de empleo.
Podría considerarse a la inmunoterapia como un enfoque terapéutico relevante.
Revisamos los ensayos clínicos disponibles de inmunoterapia con látex, ya sea subcutánea (SCIT) o
sublingual (SLIT).
La primera administración de SCIT para látex
Paciente: mujer de 31 años técnica radióloga , que presentaba síntomas por su exposición profesional.
Diagnóstico: CAP-RAST y SPT
Extracto de látex de ALK-Abelló, España.
Se administraron dosis en aumento, a partir de 0,3 ml de una solución de 0,1 mg / ml de proteínas de látex.
Durante la fase de acumulación, la inyección de 0,50 ml indujo una reacción sistémica (urticaria, eritema, congestión ocular, disfonía, ronquera y disnea), que cedió con tratamiento.
Se continuó con una dosis menor(0,35 ml) hasta una dosis de mantenimiento de 0,40 ml.
Durante la fase de mantenimiento, sólo se registró 1 episodio de reacción local inmediata.
Los autores describen que la SCIT fue altamente eficaz, porque en un tratamiento de 5 meses (dosis acumulativa, 7,19 mg de proteínas) disminuyeron la respuesta cutánea los síntomas La respuesta a la provocación específica
Pereira C, Rico P, LourenÈo M, Lombardero M, Pinto-Mendes J, Chieira C. Specific immunotherapy for occupational latex allergy. Allergy. 1999;54:291–293.
Estrategia de búsqueda
Bases: PubMed, Embase, Google Scholar
Palabras clave: látex [AND] inmunoterapia
Selección del estudio: ensayos clínicos (abiertos o controlados aleatorizados) para inmunoterapia con extractos de látex mediante inyección subcutánea o sublingual.
Sólo artículos publicados en Inglés en revistas con revisión por pares fueron considerados
Calidad metodológica: aplicación de la escala de Jadad
Se incluyeron 11 ensayos clínicos (3 con SCIT y 8 con SLIT.
Características metodológicas de los ensayos clínicos con SCIT
Variables y resultados de los ensayos clínicos con SCIT para látex
Características metodológicas de los ensayos de SLIT
Variables y resultados de los ensayos clínicos con SLIT para látex
Resultados y Conclusiones
SCIT Dos de los tres ensayos
aleatorizados de SCIT reportaron algún beneficio en adultos, pero con una ocurrencia notable de efectos secundarios.
SLIT 7 informaron resultados
positivos y el perfil de seguridad fue en general superior a la SCIT. La calidad general de los estudios fue moderada, y el número de sujetos estudiados fue bajo.
Se identificaron 11 ensayos clínicos (3 con SCIT y 8 con SLIT)
Conclusión: Aunque las guías no consideran alergia al látex como una indicación aceptada para la desensibilización, la SLIT podría realizarse en pacientes seleccionados cuando la evitación no sea factible o eficaz.
Toma de posición de la SEAIC
Los estudios publicados sobre inmunoterapia con látex por vía parenteral o sublingual concluyen que mientras que la sensibilidad clínica de los pacientes se puede reducir, la incidencia de reacciones adversas importantes es demasiado alta para recomendar su uso habitual, salvo en circunstancias muy controladas y en casos muy especiales.
Las indicaciones para la inmunoterapia específica son limitadas.
Se requieren más ensayos clínicos para definir su utilidad clínica.
N Cabañes, JM Igea, B de la Hoz. On behalf of the Committee of Latex Allergy of the SEAIC . Latex Allergy: Position Paper. J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5): 313-330
Intervention ProtocolSpecific immunotherapy for latex allergy
This is the protocol for a review and there is no abstract. The objectives are as follows:
To evaluate the efficacy of subcutaneous and sublingual immunotherapy for type I latex allergy in reducing allergen sensitivity following latex exposure.
To evaluate the safety of subcutaneous and sublingual immunotherapy for type I latex allergy.
Makatsori M, Durham S, Calderon MA. Specific immunotherapy for latex allergy (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD009240. DOI: 10.1002/14651858.CD009240.
Inmunoterapia mediante péptidos
Péptidos sintéticos que mimetizan aquellos fragmentos del alérgeno que son capaces de activar los linfocitos.
Activación del linfocito T sin que este induzca la liberación de IgE que provoca la anafilaxia para así inducir tolerancia al alérgeno.
Eficacia demostrada en el tratamiento de la alergia a los gatos y la producida por veneno de himenópteros.
Se han caracterizado las regiones que activan los linfocitos T en los alérgenos Hev b1, Hev b3, Hev b5, Hev b 6.01 y Hev b 6.03
Aún no ha sido probada clínicamente.
Uso de Antígenos recombinantes para la inmunoterapia.
Antígenos diseñados y estructuralmente modificados que permiten una mejor caracterización inmunológica.
Antígenos específicos que permitan mejorar la seguridad de la inmunoterapia.
Útiles tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la alergia.
Se han patentado fórmulas hipoalergénicas de diversos alérgenos del látex para su uso en el tratamiento de la alergia al látex mediante inmunoterapia.
Hasta la fecha esta teoría no ha sido corroborada mediante ensayos clínicos.
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¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia específica?
Dr. Juan Carlos IvancevichProf. Adjunto de Inmunología, Fac. De Medicina,
Universidad del Salvador
I Jornada sobre la prevención de la sensibilización y alergia al látex en pediatría11 de Septiembre de 2012
Organizadas por el Servicio de Anestesiología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”