errores frecuentes en eii definitivo · 2012. 1. 15. · errores frecuentes en eii luis vaquero...

ERRORES ERRORES FRECUENTES FRECUENTES

EN EIIEN EIILuis Vaquero Ayala

Martes 3 de Enero del 2012

ÍÍNDICENDICE

• INTRODUCCIÓN.

• CASOS CLÍNICOS

• EVIDENCIA CIENTÍFICA.

• ESTADÍSTICAS.

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN• EII

• 10-15% gastroenterólogos expertos en EII.

• 40-60% resto de consultas.

CASO 1 BROTE GRAVE CASO 1 BROTE GRAVE DE COLITIS ULCEROSADE COLITIS ULCEROSA

♂♂ de 32 ade 32 aññososPanhipopituitarismoPanhipopituitarismo institucionalizadoinstitucionalizado••1010--12 12 depdep/d/díía con sangre++a con sangre++••Dolor abdominalDolor abdominal••Fiebre 38,5Fiebre 38,5ªªCC

0 10 20 30 40-15

• Sueroterapia

• Dieta

astringente

• antibióticos

Colitis Ulcerosa

•Pancolitis CMV neg

• Metil prednisona

1mg/kg

• Nutrición enteral

• Antibióticos

• Mesalazina oral

Ingreso DigestivoIngreso Digestivo Ingreso DigestivoIngreso Digestivo



0 10 20 30 40-15

Situación similar:• 8-10 dep/día• Hipoalbuminemia• Fiebre

Se añade CyA4 mg/kg




0 10 20 30 40-15

Discreta mejoría:• 5-6 dep/día• Escasa sangre• Hipoalbuminemia

Se añade IFX4mg/kg

Discreta mejoría:•3-4 deposiciones•Rectoscopia con intensa actividad



• ¿QUE ERRORES PRESENTA ESTE CASO CLÍNICO?


• ERRORES RECONOCIBLES:o No HBPMo Ausencia de tratamiento tópicoo CX al inicioo No coprocultivoso No Septrimo Varios retrasos o Decisiones basadas en la endoscopiao Dosis de CyA.

FENFENÓÓMENOS MENOS TROMBTROMBÓÓTICOSTICOS

• 1-8% EII

• Prevalencia x 3-4 población general

• TE manifestación extraintestinal de la EII.

• Causa frecuente de mortalidad.

• Etiología: 60% pacientes EII estado de hipercoagulabilidad, encamamiento hospitalario, infección colocación de catéteres venosos, procedimientos agresivos.

• PROFILAXIS CON HBPM.

COPROCULTIVOSCOPROCULTIVOS• Infecciones intestinales pueden simular un brote EII.

• Obligado coprocultivos para excluir causa infecciosa.

• Agentes

• Baja rentabildad 4-5% pero su correcta identificación es muy relevante.

• NO DEMORAR TRATAMIENTO CON ESTEROIDES A LA ESPERA DE RESULTADO DE COPROCULTIVOS EN LA CU GRAVE.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESTEROIDEOESTEROIDEO

• Elevada potencia y bajo coste contrarrestado por sus efectos secundarios.

• 25% de los pacientes son CORTICORRESISTENTE.

• En el brote grave de EII los esteroides deben administrarse por vía iv y a dosis altas:o Evita problemas de absorción.

o Disminuye la dosis total de esteroides que reciben los pacientes

o Evita el desarrollo de corticorresistencia y dependencia

o Permite definir de forma más fácil un brote como refractario.

• Dosis: dilema 1mg/kg/día o 60 mg/día

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESTEROIDEOESTEROIDEO

TravisTravis

LindgrenLindgren

HoHo

SeoSeo

0 +2+1 +4+3 +5 +6 +7 +8 +9 +10 +11 +12 +13 +14 +15

HoHo

AlbAlbúúminamina

PCRPCR

RETRASO DE OTRAS RETRASO DE OTRAS LLÍÍNEAS DE TRATAMIENTONEAS DE TRATAMIENTO

DOSIS DE DOSIS DE CyACyA• Clasicamente 4mg/kg 2mg/kg.• Niveles plasmáticos 120-250 ng/ml.• Menor toxicidad• Colesterol y mg previo a ttº• Efectos 2º:

o Hirsutismoo Hipertrofia gingivalo Mialgias y artralgiaso Depresióno Sangradoo Alteración del comportamiento o estado del ánimoo coreao Convulsiones

Van Assche G. GASTROENTEROLOGY 2003

CASO 2 MANEJO AMBULATORIO CASO 2 MANEJO AMBULATORIO COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA

•• M de 37 aM de 37 aññosos•• Colitis ulcerosa extensa de 14 Colitis ulcerosa extensa de 14

aañños de evolucios de evolucióónn•• 90 90 kgkg.•• Tratamiento con Tratamiento con ClaversalClaversal 11--11--11

e e ImurelImurel 2comp /d2comp /dííaa

2008 2009 2010 2011

AsintomáticaEmbarazada (3 mes)

Se retira claversal e

Imurel

Brote leve/moderado:•4/6 deposiciones sin sangre•Tenesmo y urgencia•PCR 40

Claversal vo 1-1-1

Clipper

Imurel 1-0-0

AsintomáticaColonoscopia:

Actividad leve en colon izquierdo.

PCR 7,6

Claversal 2-2-2Imurel 1-1-0


•• ♂♂ de 37 ade 37 aññosos•• Colitis ulcerosa extensa de 14 Colitis ulcerosa extensa de 14



2008 2009 2010 2011

Asintomática•1-2deposiciones sin sangre•PCR <5

Asintomática•1-2deposiciones sin sangre•Colonoscopia: actividad leve en recto •PCR <5

Claversal vo 2-2-2

Imurel 1-1-0






2008 2009 2010 2011

1-2 dep/día sin sangre

PCR 8,8

Claversal vo 2-0-2

Clipper

Imurel 1-1-0

Colonoscopia: Actividad en colon

izquierdo.4-5 dep/día sin

sangrePCR 17,6


ClipperEnemas de

entocord 10 días





2008 2009 2010 2011

Pentasa 4-0-0Enemas de entocord

Claversal espumaClipper

Imurel 4-0-0Estudio prebiológico

Ingreso por brote moderado:•6-8 deposiciones con sangre•Tenesmo y urgencia•PCR 70 y leucocitosis•Colonoscopia: colitis izquierda MAYO 3.


• ¿QUE ERRORES PRESENTA ESTE CASO CLÍNICO?


• No recogida adecuada de antecedentes.

• Suspensión de medicación durante el embarazo

• Dosis insuficiente de AZA

• No dosis única de AZA

• No dosis única de Mesalacina.

• No tratamiento tópico.

• No estudio prebiológico.

RECOGIDA DE RECOGIDA DE ANTECEDENTESANTECEDENTES

Chamorro M. ECCO 2011 P344

Pacientes referidos a una Unidad de EII por:Pacientes referidos a una Unidad de EII por: N=49N=49N=49

TRATAMIENTO DE LA EII TRATAMIENTO DE LA EII DURANTE EL EMBARAZODURANTE EL EMBARAZO

• actividad de la EII > riesgo para el RN.

• CONTROLAR EFICAZMENTE LA EII en la madre.

Mahadevan U. GASTROENTEROLOGY 2006


Gisbert J. GASTROENEROL HEPATOL 2007


• AMINOSALICILATOS:o No demostrado riesgo teratógeno.o CLASE Bo Sulfasalazina + ácido fólico.

• METRONIDAZOLo Empleo prenatal no se asocia con malformaciones fetales.o Clase B

• QUINOLONASo No se asociado con malformaciones o Clase C.

• METOTREXATEo Claramente teratógenoo Clase X



• ESTEROIDES.o Malformaciones orales???

o Paladar hendido OR 3,3 labio leporino OR 1,4

o Clase C

• FÁRMACOS TIOPURÍNICOS (AZA 6MP)o Fármacos que + dudas generan

o Clase D

o Teratógenos en animales no evidencia en humanos

o Dosis utilizadas en la EII

o Barrera placentaria



• CICLOSPORINAo Metaanálisis no demostró un mayor riesgo.

o Clase C

o CU grave corticorresistente CyA alternativa más apropiada que la IQ

• INFLIXIMAB Y ADALIMUMABo No suficiente evidencia

o Prevalencia similar a la población general

o CLASE B


DOSIS INSUFICIENTE DOSIS INSUFICIENTE DE AZA Y MPDE AZA Y MP

• Dosis de se ajusta según el peso del paciente para:o Mayor eficacia terapéutica

o Reducir efectos adversos

• AZA 2-3 mg/kg/día MP 1,5 mg/kg/día

• Error frecuente: considerar fracaso del tratamiento tiopurínico sin haber ajustado el tratamientos durante el tiempo suficiente.

• No debería considerarse AZA ha fracasado si no se ha prescrito una dosis de al menos 2,5mg/kg/día.

Travis S. CONSENSO DE LA ECCO SOBRE LA CU 2007

DOSIS DOSIS ÚÚNICA O NICA O FRACIONADA DE AZAFRACIONADA DE AZA

• Argumento para dosis fraccionada.

• PEARSON 1995:

o Dosis fraccionada no conlleva ninguna ventaja

o Dosis fraccionada complica el TRATAMIENTO Y DIFICULTA EL CUMPLIMIENTO.

Pearson DC. ANN INTERN MED 1995

DOSIS DOSIS ÚÚNICA O NICA O FRACIONADA DE 5 ASAFRACIONADA DE 5 ASA• 5 ASA es el primer eslabón en la CU

• Tasas de adherencia 40% en pacientes en remisión.

• Múltiples dosis se ha demostrado un factor predictor de no cumplimiento del ttº con incremento del riesgo de desarrollar un brote.

• No diferencia farmacocinética ni farmacodinámicas.

• La dosis única en la inducción y en el mantenimiento.

Gisbert J. WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY 2011

UTILIDAD DEL UTILIDAD DEL TRATAMIENTO TTRATAMIENTO TÓÓPICOPICO• El tratamiento combinado es más eficaz y el efecto más rápido que cada una por separado.

• Incluso en la colitis extensa la administración concomitante de fármaco vía tópica parece tener un efecto beneficioso adicional tanto en el brote como en la terapia de mantenimiento.

• Se recomienda la terapia combinada (oral y tópica) en el tratamiento de la colitis ulcerosa como mínimo en los pacientes con sd rectal evidentes.

Y EN LEY EN LEÓÓN N ¿¿QUQUÉÉERRORES COMETEMOS?ERRORES COMETEMOS?

TRAS REVISAR TRAS REVISAR HHªª……..

Número de casos 32

Sexo 59% Mujeres

EII 53% CU / 44% EC/ 3% EIII

Tipo de consulta 47% Gespecializada 137% Gespecializada 2

16% Ggeneral

Número total de errores 54

Pacientes sin errores 25% (8 pacientes)

ANTECEDENTESANTECEDENTES

EN EL EMBARAZOEN EL EMBARAZO

5ASA5ASA

AZATIOPRINAAZATIOPRINA

CORTICOIDESCORTICOIDES

OTROSOTROSERRORESERRORES……..

ERRORES RESULTADO:

NO TTº de la anemia

9,4% (DS 0,3) de los pacientes.

Sobredosis de hierro oral


Ausencia de estudio prebiológico


No profilaxis con septrim


Ausencia de realización de screening CCR


CONCLUSIONESCONCLUSIONES• La EII es una enfermedad compleja de difícil manejo.

• Frecuentemente se cometen errores en el diagnóstico, tratamiento o prevención de complicaciones.

• Incluso en consultas monográficas se pueden observar errores a lo largo del seguimiento de los pacientes posiblemente por falta de tiempo para atender adecuadamente a los pacientes.

• Es imprescindible la realización de protocolos y medidas de control para evitar errores.

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