AGUA CORPORAL TOTAL. El agua es el constituyente ms abundante del cuerpo humano. El agua corporal total (ACT) como porcentaje del peso corporal vara en funcin de la edad. El feto tiene un ACT muy elevada, que disminuye de manera gradual hasta aproximadamente el 75% del peso en el momento del nacimiento a trmino de un beb. Los nios prematuros tienen un contenido de ACT mayor que el de los nacidos a trmino. Durante el primer ao de vida, el ACT disminuye hasta el 60% del peso corporal y en general se mantiene a ese nivel hasta la pubertad. En ese momento, el contenido en grasa de las chicas aumenta ms que el de los chicos, quienes adquieren mayor masa muscular. Como la grasa tiene un contenido en agua muy bajo y el msculo muy alto, al final de la pubertad el ACT en los nios se mantiene en el 60%, pero en las nias disminuye hasta el 50% del peso corporal. El alto contenido en grasa de los nios con sobrepeso da lugar a un descenso del ACT como porcentaje del peso corporal. Durante la deshidratacin el ACT disminuye y supone, por tanto, un menor porcentaje del peso corporal.CONCEPTO DE SMOSIS, PRESIN OSMTICA Y OSMOLARIDADLos conceptos de smosis y de presin osmtica se pueden entender si se analiza el experimento donde se separa el agua pura (H2O) contenida en un recipiente, por una membrana semipermeable que permite el libre paso de H2O, pero no de un soluto como la glucosa.Las molculas de agua libre de glucosa presentarn una movilidad que les permitir atravesar la membrana en proporcin a su actividad. Esta actividad de difusin del solvente se denomina smosis y desde el punto de vista terico el agua debe difundir indefinidamente, ya que su concentracin o actividad molecular siempre ser menos en el compartimiento que contenga glucosa; sin embargo, cuando existe un recipiente rgido, el aumento de volumen implica un incremento de la presin hidrosttica, que se traduce en una elevacin de la columna de lquido en este compartimiento. Cuando la presin hidrosttica de esta columna alcanza la presin de difusin del solvente, ambas presiones se equilibran y el flujo de agua se detendr. A esta presin hidrosttica que se opone a la fuerza osmtica del agua se le conoce como presin osmtica. La concentracin osmtica de una solucin, o sea, el nmero de partculas disueltas en el solvente se denomina osmolaridad. Para estimar con exactitud la osmolaridad de una solucin se utiliza una propiedad coligativa de las soluciones: bajar el punto de congelacin del agua.COMPARTIMIENTOS LQUIDOSEl ACT se distribuye en 2 compartimentos principales: el lquido intracelular (LIC) que se considera un espacio homogneo y el lquido extracelular (LEC). En el feto y el recin nacido, el volumen del LEC es mayor que el del LIC. La diuresis posnatal da lugar a un descenso inmediato del volumen del LEC. Ello va seguido de una expansin continua del volumen del LIC, que es resultado del crecimiento celular.Hacia el ao de vida, el cociente entre el volumen del LIC y el del LEC se aproxima a los niveles del adulto. El volumen del LEC es aproximadamente el 20-25% del peso corporal y el del LIC es alrededor del 30-40% del peso corporal, cerca del doble del volumen del LEC. El LEC se divide en tres subcompartimientos: Lquido intersticial (extravascular). Constituye del 10 al 15 % del peso corporal y es el mayor de los lquidos extracelulares. Est separado del lquido intracelular por las membranas celulares y por el endotelio vascular del lquido intravascular. Una parte ocupa los intersticios hsticos (agua de intercambio rpido) y la otra est contenida en la fase fluida del tejido conectivo y el cartlago (agua de intercambio lento). La linfa. Es parte del lquido intersticial y cumple una importante funcin en el mantenimiento del balance con el plasma. Lquido intravascular o plasmtico. Representa del 4 al 5 % del peso corporal y es la interfase del medio externo, las estructuras y rganos internos a travs del contacto directo con tegumentos, pulmones, los epitelios del tubo digestivo y de los tbulos renales. El volumen plasmtico ha sido medido con albmina marcado con I 131 y con eritrocitos marcados con cromo 51, fsforo y hierro. Este subcompartimiento refleja la volemia efectiva circulante y el grado de perfusin hstica. Sus variaciones intervienen en la hemodinamia del enfermo y se clasifican como hipervolemia e hipovolemia.El espacio extracelular consta de varios subcompartimientos, pero la separacin del espacio vascular del intersticial es a travs de una membrana con caractersticas dialticas, la cual permite el libre paso de agua y solutos, pero no deja pasar las macromolculas, como por ejemplo las protenas. Esto condiciona que las protenas plasmticas se encuentran en el espacio vascular sin salir al intersticio y es lo que se conoce como el equilibrio de Gibbs-Donnan.Existen otros espacios ocupados por el agua corporal: el transcelular y el lentamente intercambiable, que tambin son extracelulares, pero por sus caractersticas son menos importantes en circunstancias normales. El espacio transcelular est constituido por la orina, que se encuentra en los riones y vas urinarias, el lquido cefalorraqudeo, el lquido intraocular, el sinovial y el peritoneal.Se conoce que en ayunas, el tubo digestivo representa del 1 al 3 % del agua corporal total y se convierte en un importante depsito de agua en procesos patolgicos como la enfermedad diarreica aguda.El compartimiento del lquido lentamente intercambiable se localiza en el hueso, tejido conectivo denso y el cartlago. Representa del 8 a 10 % del ACT, no es asequible a los mecanismos reguladores de los lquidos corporales, sin embargo, se conoce que el lquido administrado por va intrasea puede formar parte del plasma y esto es muy importante para situaciones que haya que reanimar o reemplazar volumen en pacientes con un cuadro clnico de colapso vascular perifrico donde las venas perifricas y profundas no se pueden abordarEl espacio intracelular corresponde con la diferencia entre el agua corporal total menos el lquido extracelular ACT-LEC, y equivale aproximadamente del 30 al 40 % del peso corporal. El volumen de lquido intracelular est limitado por las membranas de las clulas que son semipermeables, lo que permite el libre movimiento del agua segn las concentraciones osmticas existentes a cada lado de ella, pero limita el paso de algunos solutos.La membrana celular tiene un doble comportamiento en relacin con los solutos: los penetrantes como la urea que se mueven libremente a travs de esta; los no penetrantes como el sodio que permanece fijo en el espacio extracelular por la accin de la ATPasa de la membrana celular (bomba de sodio) y la glucosa que necesita de la insulina para penetrar al espacio intracelular.Composicin de los principales compartimientos hdricosCOMPOSICIN ELECTROLTICA. La composicin de los solutos del LIC y LEC es muy diferente. El sodio y el cloruro son los cationes y aniones predominantes, respectivamente, en el LEC. Las concentraciones de sodio y cloruro en el LIC son mucho ms bajas. El potasio es el catin ms abundante en el LIC y su concentracin intracelular es aproximadamente 30 veces mayor que en el LEC y el magnesio, y los aniones dominantes son los fosfatos orgnicos y las protenas. Esta diferencia en composicin depende en gran parte de la estructura de la membrana celular, que permite excluir algunos solutos especficos por sus caractersticas de carga elctrica y/o de tamao molecular, adems de los mecanismos de transporte activo a travs de las clulas.

Por el contrario, la diferencia en la distribucin de los cationes sodio y potasio se debe a la actividad de la bomba Na+, K+-ATPasa, que utiliza energa de la clula para extraer sodio de las clulas e introducir potasio en las mismas. El gradiente qumico entre la concentracin de potasio intracelular y la extracelular crea un gradiente elctrico a travs de la membrana celular. La salida de potasio de la clula dependiente de concentracin hace que el espacio intracelular sea elctricamente negativo en relacin con el espacio extracelular. Casi todas las clulas del organismo son permeables al agua (actan como osmmetros). El equilibrio osmtico se mantiene constante entre los compartimientos de los lquidos corporales cuando se agrega o se sustrae agua o soluto de uno u otro lado de la membrana celular, lo que produce un movimiento rpido de agua a travs de ella hasta que el equilibrio est reestablecido.El intercambio de agua entre los compartimientos depende de las concentraciones respectivas de los solutos, principalmente de los electrlitos. La concentracin total de los iones de los compartimientos se reparte por igual entre los aniones y los cationes, aunque la concentracin de los solutos en el lquido extracelular y el intracelular vara.EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICOEl equilibrio del agua corporal es el balance entre la ingestin y la eliminacin del agua y los electrlitos, independientemente de la va que se produzcan. En el nio sano el balance siempre es positivo.Balance hdrico = entradas - salidas.Entradas = entradas exgenas + entradas endgenas (H2O metablica).El agua endgena se produce como metabolismo final de los nutrientes. Una dieta mixta aporta alrededor de 12 mL de agua/100 mL de kcal consumidas. Por cada 1 gramo de cada nutriente se forma Salidas = Prdidas insensibles obligadas + orina + heces + sudor + drenajes.BALANCE HDRICO. Necesidades hdricas: un adulto normal requiere 35 mL/kg/da, un nio aproximadamente de 50 a 60 mL/kg/da y un lactante 150 mL/kg/da. El lactante produce 55 cal/kg/da y el adulto 25 cal/kg/da.El nio tiene mayor recambio de agua total con respecto al adulto, debido a que posee mayor superficie corporal, lo que produce mayores prdidas insensibles a travs de la piel y las mucosas, as como su metabolismo es mayor, con el objetivo de mantener la temperatura corporal, ya que a travs de la piel y las mucosas se pierde calor. El requerimiento hdrico del lactante se debe calcular por kilogramo de peso; un mtodo ms exacto es en funcin del gasto calrico (por cada 100 cal metabolizadas requiere de 110 a 150 mL). Para realizar este clculo se utiliza la superficie corporal en los nios preescolares y escolares (1 500 mL/m2 de superficie corporal). Una frmula rpida para calcular el requerimiento hdrico es la siguiente: Menor que 10 kg = 100 mL/kg. De 11 a 20 kg de peso =100 mL x 10+50 por cada kg por encima de 10 kg. Mayor que 20 kg = 100 mL x 10+50 x 10+20 mL por cada kg por encima de 20 kg. Na+ de 2 a 3 mEq/100 mL. K+ 2 mEq/100 mL.

Resumen de egresos e ingresos

En condiciones anormales: Hiperventilacin: incrementa las prdidas insensibles (PI) en 100 mL por cada 5 respiraciones en 24 h. Fiebre: incrementa las prdidas insensibles entre 5 y 10 mL/kg en 24 h por cada grado de T. Sudor:- Moderado 500 mL.- Profuso 2 000 mL. Prdidas medibles:- Succin nasogstrica, vmitos y diarreas.- Ileostoma (500 a 2 000 mL/da).- Ileostoma adaptada: aproximadamente 400 mL/ da.- Colostoma: 300 mL/kg/da.- Cecostoma: 400 mL/kg/da. Tercer espacio: en ciruga estara representado por la inflamacin (peritonitis) y por el dao del traumatismo quirrgico.Debe darse hidratos de carbono, de 5 a 7 g de glucosa por cada 100 cal metabolizadas para disminuir la carga osmolar renal.Frmulas para el clculo de balance Agua fecal: 40 mL/1 000 cal ingeridas. Es prctico considerar 100 mL/da. Agua insensible:- Prdida por piel: 7 mL/kg/da.- Prdida por va respiratoria: 5 mL/kg/da.- Lo prctico es considerarlos: 12 mL/kg/da o 0,5 mL/kg/h. Prdidas anormales de agua:- Por hiperventilacin: 150 mL/5 respiraciones/min por encima de la frecuencia respiratoria normal(15 respiraciones/min).- Por hipersudacin:Leve: 8 mL/kg/da (adulto: 500 mL/da).Moderada: 15 mL/kg/da (adulto:1 000mL/da).Severa: 30 mL/kg/da (adulto: 2 000mL/da).- Por fiebre persistente: 5mL/1C/kg/da. Agua endgena: 120 mL/1 000 cal gastadas. Es prctico considerar 300 mL/da. Agua de alimento: 400mL/1 000 cal ingeridas. Nitrgeno proteico: protenas (g %) X 6,25 Nitrgeno ureico urinario: Urea g % x volumen de orina (mL) x 5 / 1 000Es importante recordar que cuando en un paciente, sin deshidratacin previa ni prdidas anormales, se calcula un aporte hdrico que cubra las prdidas insensibles (por heces normales y por agua obligatoria renal), se est calculando el requerimiento mnimo de agua necesario para mantener estable su balance hdrico. Se recomienda para lactantes entre 70 y 80 mL/kg/24 h y para todas las edades, excepto el neonato, 800 mL/m2/24 h.REGULACIN DE LOS ESPACIOS INTRACELULARES Y EXTRACELULARESCONTROL DEL ESPACIO EXTRACELULAREl espacio extracelular es el que est en contacto con el medio exterior, donde repercuten las variaciones externas en la hemodinamia del paciente. Ante la disminucin del lquido extracelular se producen estmulos reguladores que buscan la reexpansin del volumen a su situacin normal. Entre estos estmulos se encuentran:Sed. La ingestin de lquidos en el ser humano est sometida a diversas influencias, muchas de las cuales no dependen de la osmorregulacin. Una dieta promedio en un adulto proporciona un litro de agua por da, volumen semejante al que ser ingerido en forma de agua o preparados lquidos, el cual ser suficiente para compensar las prdidas obligatorias de agua a travs de la piel, los pulmones y los riones.Este volumen de ingestin hdrica habitual no proporciona una defensa contra la deshidratacin, pero posibilita la compensacin de prdidas normales a travs de la clula. La sensacin de sed se define como un deseo consciente de beber agua y est regulada por el centro del hipotlamo medio. Existen muchos factores que estimulan o deprimen la sed. Los estmulos necesarios son las elevaciones de la osmolaridad del plasma entre 1 y 2 % o la prdida de volumen en el 10 %.Los mecanismos por los que la reduccin de volumen induce a la sed no son bien conocidos, pero se plantea que las prdidas hdricas estn controladas por barorreceptores auriculares o situados en el lecho vascular. Se plantea que la elevacin de la concentracin de angiotensina II en el plasma estimula el deseo de beber y puede ser un mediador de la sensacin de la sed en los estados de hipovolemia e hipotensin, aunque estn separados de manera anatmica y funcionalmente de los que intervienen en la liberacin de la hormona antidiurtica.Oliguria. La oliguria responde a la hipovolemia, ya que al disminuir el volumen extracelular afecta el espacio vascular, disminuye el volumen minuto cardaco y, por tanto, la perfusin renal. Tambin se estimulan los mecanismos de renina-angiotensina-aldosterona con una mayor resorcin tubular de sodio y la secrecin de hormona antidiurtica (ADH) con aumento de la resorcin de agua.Sin embargo, si el espacio extracelular se encuentra sobreexpandido, el objetivo fisiolgico es conseguir un balance negativo, mediante: Inhibicin de la sed. Poliuria. Debido a que la hipervolemia aumenta la perfusin renal, el filtrado glomerular y la diuresis, se inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la secrecin de la ADH, tambin se estimulan el factor natriurtico atrial y cerebral; este mecanismo puede afectarse cuando existe hiperosmolaridad plasmticaRegulacin De La Volemia (Subcompartimiento Vascular)La regulacin de la volemia est basada en la ley de Frank Starling, que justifica el movimiento de los lquidos a travs de los capilares: Presin hidrosttica en el interior del capilar. En la actualidad se conoce que su valor es inferior al que se estimaba (17 mmHg), ya que se ha demostrado in vivo la existencia de un nmero mayor de capilares venosos, ms que los arteriales, cuya permeabilidad es superior. Se plantea que los capilares no estn abiertos de forma continua, sino de forma intermitente y el esfnter regulador de su apertura se encuentra al final del capilar arterial, por lo que al cerrarse deja el lecho capilar abierto hacia el lado venoso y condiciona que la presin venosa media sea ms baja que la arterial. Estos elementos hacen que la presin capilar sea inferior, ante la presin coloidosmtica (28 mmHg), por lo que se genera una tendencia absortiva, lo cual protege al espacio vascular, que depende fundamentalmente de las manifestaciones clnicas del enfermo. Presin coloidosmtica del plasma. Es generada por las protenas plasmticas, principalmente la albmina (28 mmHg)). Presin de los lquidos intersticiales libres. Su valor es negativo -6,6 mmHg y favorece la salida de lquidos del capilar hacia el intersticio. Presin coloidosmtica intersticial. Potencializa la salida de lquido desde el capilar hacia el intersticio, su valor es de 4,5 mmHg.Estas presiones regulan los movimientos netos de lquidos en los capilares, lo que trae por resultado que en el nivel del capilar arterial terminal se favorece la salida de los lquidos hacia el intersticio y en el del capilar venoso se condiciona su ingreso al espacio vascular.Regulacin del subcompartimiento intersticialEst formada por grandes cantidades de cido hialurnico y otros mucopolisacridos en estado de gel que forman grandes masas y restringen de manera importante los movimientos de los lquidos intersticiales.Tiene presiones negativas que desempean una gran funcin entre el espacio vascular y el intersticial, lo cual genera un cmulo de lquidos libres en el intersticio que rodea las masas de gel. Se conocen 6 presiones diferentes en el espacio intersticial que dan como resultado una presin positiva; sin embargo, los lquidos libres intersticiales tienen una presin negativa que desempea un papel importante en el trasiego de lquidos entre el espacio intersticial y el vascular. Cuando se produce una sobrecarga de lquidos se desequilibra el intercambio entre el espacio vascular y el intersticial, por lo que se genera un cmulo de lquidos libres en el intersticio que rodea las masas de gel y transforma la presin negativa de los lquidos libres en el intersticio, a su vez rodea las asas de gel y transforma la presin negativa de los lquidos libres en presin positiva, provocando la expansin del intersticio y la apertura del drenaje linftico.

CONTROL DEL ESPACIO INTRACELULAREl espacio intracelular se regula mediante la osmolaridad y debido a que el organismo es considerado un bicompartimiento, cuya separacin la establecen las membranas celulares. La osmolaridad efectiva se determina por solutos no penetrantes: sodio y glucosa, que se localizan en el espacio extracelular y generan gradientes osmticos que provocan movimientos entre los diferentes compartimientos con cambios en sus volmenes respectivos.El sodio y sus aniones acompaantes son responsables del 90 % o ms de la osmolaridad plasmtica, pero existen 2 excepciones importantes en esta regla: la hiperglicemia y la hiperlipidemia.Entre los mecanismos reguladores se encuentran: La bomba de sodio/potasio en el nivel de la membrana celular es consumidora de energa y est en estrecha relacin con la actividad metablica de la clula.Es importante valorar las caractersticas semipermeables de la membrana celular, la funcin del lquido extracelular de dirigir la dinmica de los fluidos corporales y las prdidas desequilibradas de agua y/o solutos. Equilibrio de Gibbs-Donann. Es un equilibrio de membranas caracterizado por el estado de 2 soluciones separadas por una membrana entre las que hay una distribucin desigual de los iones difusibles y se desarrolla un potencial elctrico en uno y otro lado de ella.El efecto de Gibbs-Donann expresa que cuando una membrana separa 2 soluciones inicas de las cuales una de ellas tiene un ion (protena), que no puede atravesar dicha membrana y los dems iones lo pueden hacer libremente y en ambas direcciones, trae como resultado una distribucin desigual de los iones difusibles a cada lado de la membrana, lo cual implica que la presin onctica del suero sea mayor que la ejercida por el material coloidal solo, pero mucho menor que la resultante de la suma de los aniones coloidales ms los cationes correspondientes.De acuerdo con este equilibrio la distribucin inica debe cumplir 3 requisitos: La suma de los aniones debe ser igual a la suma de los cationes en ambos lados de la membrana. Las protenas estn ausentes de un lado de la membrana, por lo que deben estar presentes en mayor concentracin otros aniones para mantener la electroneutralidad. La presin osmtica del lquido que apenas contiene protenas, debe ser igual a la del lquido que contiene protenas y es equilibrada por la presin hidrosttica en el capilar sanguneo.En condiciones normales, la osmolaridad del plasma se mantiene dentro de lmites normales y raramente vara entre 285 y 295 mmol/L, aunque se modifiquen la ingestin de lquidos, la temperatura del medio ambiente y la actividad fsica del individuo. Esto se debe a la regulacin de la cantidad de agua que contiene el cuerpo, que est regida por un sistema de retroaccin el cual controla la ingestin de lquidos por va exgena (oral y/ o parenteral) y por va endgena (oxidacin de los carbohidratos, grasas, protenas), que iguala las prdidas que se producen a travs de los riones, los pulmones, la piel y el tubo digestivo y es lo que conocemos como regulacin fisiolgica del agua, esta incluye: Mecanismos aferentes: osmorreceptores hipotalmicos, sensores de la ADH (vasopresina) no osmticos como el dolor, el estrs, la emesis, cambios de volumen del lquido extracelular y sensores de la sed. Mecanismos eferentes: liberacin de vasopresina y sed.