EPOCEPOCACTITUD ANTE UNA AGUDIZACIÓNACTITUD ANTE UNA AGUDIZACIÓN

Cristina Grau i OssóR1 MFyC HB

Noviembre 2011

OBJETIVOS

• Repasar nociones básicas EPOC.

• Actitud ante una reagudización.

BIBLIOGRAFÍA

• Fisterra. Guía Clínica EPOC 2009.• Guía de Práctica Clínica Atención Integral al Paciente

con EPOC. SemFYC y SEPAR 2010.• AMF 2011;7(8):424-433.• Medicine.2010;10 (64):4385-92.• Taller Jornadas Osatzen 2011: Descompensaciones en

pacientes respiratorios. J.M.Martínez Eizaguirre y M.Isabel Irizar Aramburu.

Miembros grupo respiratorio Osatzen.

CONCEPTOS BÁSICOS EN EPOCCONCEPTOS BÁSICOS EN EPOC

DEFINICIÓN

• Obstrucción crónica al flujo aéreo.

• Poco reversible.

• Generalmente progresiva.

• Reacción inflamatoria pulmonar principalmente frente al humo del tabaco.

 

EPIDEMIOLOGÍA

• La prevalencia media en España es del 9,1%.• Es la causa del 10-12% de las consultas en

Atención Primaria y del 40% en Neumología.• Es la cuarta causa de muerte en el mundo y

en España es la quinta causa de muerte.• El coste medio de un paciente con EPOC es de

1800 dólares/año (43%ingreso del paciente 41%gasto farmacológico).

ETIOPATOGENIA

• Principal factor de riesgo 80-90%TABACO.• Índice paquetes-año:

Nº años fumando X Nº cigarrillos al día

20

>10 RIESGO EPOC

• Otros factores de riesgo.

CLÍNICA

• Disnea.

• Tos crónica productiva y matutina.

• Aumento de la cantidad de esputo. 

Escala de disnea según la Medical Research Council (MRC)

DIAGNÓSTICO

• Exploración física: inespecífica.

• Pulsioximetría: Sat<92%sugestiva IR.

• Rx tórax.

• ECG.

• Analítica.

• Cultivo de esputo.

• Gasometría.

DIAGNÓSTICO

• Espirometría forzada:– FEV1/CVF <0,7 postbroncodilatador define la obstrucción.

• Ejemplo espirometría          

Clasificación de la EPOC según nivel de gravedad según GOLD 2006

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Mucolíticos y antioxidantes.

– Las evidencias no establecen su prescripción como aconsejable.

– Los antioxidantes(N-acetilcisteína)han demostrado una reducción de las agudizaciones en aquellos pacientes que no estaban en tratamiento con corticoides inhalados.

• El roflumilast (inhibidor de la fosfodiesterasa).

ACTITUD ANTE ACTITUD ANTE AGUDIZACIÓN EPOC AGUDIZACIÓN EPOC

(AEPOC)(AEPOC)

Caso clínico • Varón de 69 años.

• Ex fumador hace 6 años de 60 paquetes-año.

• Diagnosticado EPOC severo (FEV1: 45%).

• Tratamiento habitual: – 1 inhalación Salmeterol 25 mcg/12 horas.

– 1 inhalación Tiotropio/24h.

– Salbutamol a demanda.

• Desde hace años, todos los inviernos presenta varios catarros que le duran más de dos semanas, y han requerido los tres últimos años, ingreso hospitalario.

Caso clínico

• Acude porque desde hace dos días nota aumento de tos y expectoración, aunque ésta no ha cambiado de color. También nota ligero aumento de la disnea habitual.

Caso clínico

1.-¿Cuáles podrían ser las causas de esta agudización?

2.-¿Qué le

preguntarías?

3.-¿Qué le harías

en 1er lugar?

DEFINICIÓN

• Evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en los síntomas del paciente:

• aumento de la disnea y/o• aumento de la tos y/o• aumento del volumen y de la coloración del 

esputo.

FRECUENCIA DE LA AEPOC

ETIOLOGÍA

Caso clínico

• Buena coloración de piel y mucosas.

• AP: algún roncus y ligera disminución del murmullo vesicular en bases, similar a previas.

• FR: 18 rpm

• FC: 95 ppm

• TA: 162/86

• Tº: 36,4ºC

• Sat O2 93%

Caso clínico

3.-¿Te parece que presenta algún criterio de gravedad extrema que suponga riesgo de parada cardiorespiratoria?

4.-¿Cuáles son esos

criterios?

CRITERIOS DE GRAVEDAD

• Cianosis intensa.

• Obnubilación u otros síntomas neurológicos.

• Frecuencia respiratoria > 25-30 rpm.

• Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto.• Uso musculatura accesoria.• Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento.

Comorbilidad

Grado de EPOC (FEV1)

Caso clínico

5.- ¿Solicitarías alguna prueba a éste paciente?

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Gasometría: sólo si Sat O2<90-92%.

• Rx tórax. 

• ECG.

• Analítica básica.

Caso clínico

6.- ¿Cómo tratarías esta agudización?

TRATAMIENTO DE LA AEPOC

ALERTA ADMINISTRACIÓN O2 CON FiO2 ALTAS SIN SABER EXISTENCIA HIPERCAPNIA

• Administración O2 Ventimask FiO2 28% (4-6l)

para mantener Sat O2 88-92%.

• Broncodilatadores (salbutamol 1 ml: 0,5 mg+bromuro de ipratropio 250-500 μg en 3-5 cc de suero fisiológico) mediante nebulización,

con flujos de 6-8 litros/minuto (máx 6 min si desconocemos PaCO2), o con inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora.

Se puede repetir a los 20-30 minutos según respuesta y posteriormente cada 6-8 horas.

TRATAMIENTO DE LA AEPOC

• Corticoides:– Prednisona (Dacortin 5,10,30 mg): 30mg vo

o– Metilprednisolona (Urbason amp 8,20,40 mg):

1-2mg/Kg ev o – Hidrocortisona (Actocortina amp 100 y

500mg): 100-300 mg ev

Caso clínico

7.-¿Le prescribirías antibiótico?

8.-¿en qué te basarías?

9.-en caso afirmativo, ¿qué antibiótico te parece más adecuado?

TRATAMIENTO DE LA AEPOC

• Se recomienda el uso de antibióticos si: – > 2 criterios de Anthonisen:

CRITERIOS DE ANTHONISEN

1. Aumento de la disnea

2. Aumento del volumen de esputo

3. Purulencia del esputo

– Esputo purulento o 1 criterio en paciente de riesgo. PACIENTE DE RIESGO

EPOC severo (FEV1< 50%) o

> 4 exacerbaciones/año o

Comorbilidad

– Persistencia o empeoramiento al 3º día.

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

1. Etiologia probable.

2. Resistencias locales.

3. Características del paciente.

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO1.-Según etiología probable:

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

2.-Según resistencias locales:

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

• Alteración grave de la función pulmonar (FEV1<35%).

• Pacientes con OCD y/o cor pulmonale.

• Malnutrición (IMC < 21).

• Existencia de comorbilidad cardiovascular.

• Edad superior a los 70 años.

• Más de tres agudizaciones el último año.

• Historia de fracasos terapéuticos anteriores.

3.-Según características del paciente, los factores de riesgo de fracaso son:

ANTIBIÓTICOS EN LA AEPOC

Caso clínico

10.-Al alta, ¿prescribirías corticoides orales?. Si es así, dosis y duración de tratamiento.

11.-¿Modificarías el tratamiento de fondo?

Cuando usar corticoides oralesCUÁNDO USAR CORTICOIDES ORALES

• Aumento de la disnea

• EPOC SEVERA (FEV1 < 50%)

• EPOC MODERADA (FEV1 50-80%) con:

– Evolución no favorable en 2-3 días

– Necesidad anterior de CO

• 30 - 40 mg de prednisona

• No más de 14 días y retirar sin pauta descendente.

DOSIS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO