antonio tramontano r1 mfyc tutora:m.dolores aicart mayo 2010
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Antonio Tramontano R1 MFyC Tutora:M.Dolores Aicart Mayo 2010
El envejecimiento de la población ha supuesto una sensibilización creciente de los sanitarios y de la población hacia las enfermedades crónicas ,y en particular hacia las enfermedades neurodegenerativas.
Las quejas de memoria son un estereotipo frecuente de la conducta y de la edad de las personas mayores.
Trastorno de la memoria asociado a la edad:
Cambios de la memoria de fijación, en comparación con sujetos jóvenes.
El sujeto es absolutamente autoválido
Se trata de cambios propios del envejecimiento normal.
Hay nivel de deterioro en la memoria
Las funciones cognitivas globales se preservan.
Este grado es motivo de profundo estudio en la actualidad.
Un 10-15% de pacientes de este grupo evolucionan anualmente a la demencia
DEMENCIA(DSM IV)
Un síndrome clinico adquirido y progresivo caracterizado por afectar a las funciones intelectuales superiores
Predomina la alteración cognitiva
-memoria.-pensamiento abstracto-razonamiento.
En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación
Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento socialy ocupaciónal del paciente
Epidemiología/factores predisponentes
Epidemiología 15% de las personas >65 años
Factores predisponentes:
-Edad ( el más importante ).
-Alzheimer:-Factor génetico.-Sexo femenino.-hipertensión sistólica.-Acumulación de aluminio.
-Demencia vascular: HTA,Diabetes,Obesidad,Arritmias.
CLASIFICACIÓN
Demencias degenerativasprimarias
Demencias secundarias
Demencias
* De inicio precoz : < 65 años.* De inicio tardío : > 65 años.
CARACTERISTICAS
Afectación precoz de la memoria.
Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria
Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores.
Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta.
Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD.
Demencias degenerativas primarias
-Alzheimer : + fr (50%-75% de todas las demencias).-Demencia degenerativa lóbulo frontal.-Enfermedad de Pick-Demencia con cuerpos de Lewy(15-25 %)-Parkinson.-Corea.
Etiología muy diversa Tratables El cuadro puede ser reversible
Vasculares(Multiinfarto,Enfermedad de Binswanger) Carenciales(Déficit de vit B12,Déficit de Ac. Fólico) Metabólicas(Hipo-Hipertiroidismo,Hipoxia-isquemia,
Hipo-Hiperparatiroidismo, Insuf.Hepática,Insuf.renal)
Infecciosas(complejo Demencia-Sida,Enfermedad de priones,Neurolúes)
Otras causas (alcohol,fármacos,metales,tumores cerebrales primarios o metastásicos,hematoma subdural,Demencia del boxeador,Esclerosis múltiple
Los síndromes de demencia afectan a cada persona de manera diferente y su impacto depende de:
Personalidad del paciente Sus condiciones fisicas Su estilo de vida
SíNTOMAS COGNITIVOS Déficit de memoria que condiciona las
actividades diarias Dificultad en el lenguaje(no se
encuentran las palabras adecuadas) Desorientación espacial y temporal Reducida capacidad de juicio(p.j.vestirse
de manera inadecuada) Dificultad en el pensamiento
abstracto(olvidar el significato del dinero La colocación de objetos en los lugares
equivocados
SíNTOMAS PSICOLÓGICOS Cambios en el estado de ánimo, conducta
y personalidad Alteraciones del estado
afectivo(tristeza,depresión labilidad emotiva)
Alteraciones de la percepción(alucinaciones ,ilusiones)
SíNTOMAS CODUCTUALES Vagabundeo Desmotivación Transtorno del sueño Comportamientos repetitivos Agresividad
Aparecen desde los primeros estadíos
Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD)- Domésticas.- Financieras.- Control de la medicación.- Manejo de aparatos.
Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)- Higiene.- Alimentación.- Deambulación.- Control de esfínteres
Exploración general: Talla,peso, Tª,presión arterial. Palpación de tiroides Auscultación cardíaca carotídea y
pulmonar.Pulsos periféricos Abdomen
Orientación y lenguaje Pares craneales Dismetría Fuerza,sensibilidad,reflejos
osteotendinosos y signos meníngeos Signos extrapiramidales
(temblor,mioclonías,rigidez) Alteración de la marcha
Analítica(VSG,hemograma,bioquímica con glucemia ,función renal y hepática,sodio,potasio,calcio,colesterol,albúmina,hormonas tiroideas,vit B12)
Si hay sospecha clínica serología luética ,VIH y niveles de fármacos o tóxicos
Tac craneal:útil para descartar causas secundarias
Otras pruebas:son específicas del hospital como RM,EEG,PL,SPECT,PET y marcadores genéticos
Sospecha de
deterioro cognitivo
•Anamnesis al paciente y del familiar
•Exploración fisíca y neurológica
Deterioro cognitivo
DepresiónComorbilidad
No Si
Alteración del nivel de consciencia
Sdr. confusiona
l
Afectación de la vida del paciente
Deterioro cognitivo leve
Control a los 3-6m
Demencia
Diagnóstico evolutivo
Diagnóstico etiológico
Si
NoSi
1. Historia clínica
1. Valoración cognitiva
2. Valoración de la discapacidad
-Antecedentes.-Anamnesis.-Exploración física.-Exp. Neuropsicológica.-Valoración funcional.
-Minimental state Examination.-Minimental-test-Escala de demencia de Blesseal.-Test del reloj-Test de Pfeiffer
Caracteristicas Dc leve Demencia
Clínica:• Alteración de la memoria Sí Sí Sí • Problemas en actividades complejas No Sí Sí• Otros trastorno cognitivos No Discreta Sí
Alteración laboral y/o social signific. No No Sí
Test MEC >24 =24 <24
AMAE DECAE
CaracterísticasDatos familiaresHistoria familiarAnamnesisInicioProgresiónTiempo de evoluciónEl inicio de los sintomSintomas depresivosRespuesta a los antidepresivosQuejasDetalla sus molestiasAutoacusacionesDeliriosPreocupado por..Trastorno alimentariosExamen clinicoRespuestas habitualesPerdida de memoriaQujas mnésicasDesorientaciónAfasía,apraxia,agnosiaTest de depresiónTest cognitivos
Sugiere depresión
De depresión
AgudoRápidaInferior a 6 mesesPrecede al deterioroTristeza,anhedoniaBuenaDedefectos cognitivosSíExagera sus limitacionesSomáticosSus síntomasSí
“No sé”,”no puedo”Reciente y remotaSíNoNoPositivosNormales/Poco alterados
Sugiere demencia
De demencia
InsidiosoLentaMás de 6 mesosPosterior al deterioroLabilidad emocionalMalaIndiferenteMolestias vagasSe quja de los demásDelirio de robo u otrosDespreocupadoNo
Gira la cabeza y preguntaMayor alteración de reciente
EscasasSíSíNegativosAlterados
TRATAMIENTO DEMENCIAS (MULTIDISCIPLINAR)
Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:Tratamiento Sintomático Tratamiento Sintomático de los defectos cognitivos de los defectos cognitivos (IACHE, Memantina)(IACHE, Memantina)Tratamiento sintomático de Tratamiento sintomático de los síntomas no cognitivos los síntomas no cognitivos y comportamentalesy comportamentalesNeuroprotecciónNeuroprotección
Valoración de la situación social, Valoración de la situación social, con especial atención con especial atención
al “cuidado del cuidadoral “cuidado del cuidador””
Tratamiento Tratamiento NO farmacológico.NO farmacológico. Psicoestimulación Psicoestimulación
cognitivacognitiva
- Inhbidores de la acetilcolinesterasa- Donepezilo- Rivastigmina- Galantamina
- Inhibidores de los receptores NMDA- Memantina
-NEUROPROTECCIÓN: (Futuro)-Inmunoterapia
-Vacuna antibetaamiloide (meningoencefalitis inmune)
-Anticuerpos antibeta amiloide periferica-Inhibición de la formación de betaamiloide
-Inhibidores de la gammasecretasa y betasecretasa (BACE-1)
-Inhibidores de la agregación de Ab42-Quelantes Cu y Zn
-Inductores de NGF-AIT-082
Estrategias en el tratamiento:
Tratamiento de la enfermedad de base con IACHE y/o Memantina
Tratamiento específico de los síntomas concretos cuando sea preciso
AntidepresivosAnsiolíticosAntipsicóticosOtros
Antidepresivos en la demenciaHay que tratar cuando produce malestar en el paciente, estrés en el cuidador e interfiere de forma significativa en el desarrollo de las actividades sociales o convivencia (alucinaciones, gritos, irritabilidad, agresividad, desinhibición, deambulación errática, ansiedad, depresión, llanto, catastrofismo, ideas delirantes, apatía, insomnio, etc.
ANSIOLÍTICOS:No hay ensayos específicos que demuestren la eficacia de los ansiolíticos en la ansiedad asociada a la demencia, ni ensayos comparativos entre los diferentes ansiolíticos, aunque la experiencia clínica muestra la eficacia de estos fármacos
Se recomienda utilizar los de vida media corta o muy corta
OTROS TRATAMIENTOS PARA LOS SÍNTOMAS CONDUCTUALES
Fármacos anticomiciales (carbamacepina y acido valproico, gabapentina)
Antiinflamatorios Antioxidantes
Fases iniciales Adaptación del paciente en función de sus actividades
habituales,relaciones,soporte y recursos sociales Fases moderadas
Se valorará la retirada del carnet de conducir o de sus responsabilidades profesionales
Modificaciones en domicilio para mejor orientación y evitar daños fisicos
Muy importante para el paciente mantener una rutina con horarios fijos
Fases avanzadas Nutrición y hidratación adecuadas Vestimenta Incontinencia urinaria y fecal Asegurar el higiene
- The treatment of dementia. Merec Bull 2007;18(1): 1-7. - How safe are antipsychotics in dementia?. Drug Ther Bull
2007; 45(11): 81-5. - Aguado Ortego R et al. Trastornos psicopatológicos y
conductuales en la demencia. En: López Arrieta JM et al., coordinadores. El anciano con demencia. Madrid: Sociedad Española de Medicina Geriátrica, 2007. p. 157-96.
- O’Brien J. Antipsychotics for people with dementia [editorial]. BMJ 2008; 337: 64-5.
Revista de neurología febrero 2010 Guía de actuación en atención primaria Guía de atención al paciente con demencia en AP. Sacyl
2007