epilepsia y embarazo
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Dr. José Rafael OlmedoMédico Residente
Ginecología y Obstetricia
Febrero 2014
EPILEPSIA Y EMBARAZO
DEFINICIONES
Trastorno del SNC crónico
2 ó más Crisis epilepticas no provocadas por causa
inmediatamente identificable
Manifestaciones diversasMotoras, Sensitivas,
PsiquicasAutolimitadas
CE: Manifestación Clínica de una descarga
nueronal excesiva e hipersincronica
No todas las epilepsias se caracterizan por presentar convulsiones ni todas las
convulsiones son epilepticas
CRISIS EPILEPTICAS
Parciales
Simples
Medio Externo conservado
Complejas
Alteración de la conciencia
Generalizadas
Convulsivas• Tonico –Clonicas
• Mioclonicas
• Tonicas
No Convulsivas
•Ausencia
•Atónicas
50%
ESTATUS EPILÉPTICO
• Crisis que se repiten frecuentemente sin permitir
recuperar el nivel de conciencia o la normalidad
intercrisis.
• Menos del 1% de las pacientes epilepticas
presentan un estatus epileptico durante la
gestación.
• La definicion estandar es de más de 30 min, pero
probablemente es necesario el tratamiento de
toda crisis que dure más de 5 minutos.
CRISIS EPILEPTICAS NO CONVULSIVAS
• No se conoce el efecto sobre el feto
con exactitud
• Las crisis parciales simples no suponen
riesgo para la madre o el feto
• No hay evidencia sobre las crisis
parciales complejas y los efectos
sobre el producto.
CONVULSIONES GENERALIZADAS T/C
• Deben controlarse siempre ya que
pueden causar bradicardia Fetal
y hipoxia/acidosis fetal y materna.
• Asociadas a hemorragias fetales
intracraneales, aborto y obito.
• En ocasiones conllevan a DDPNI y
RM, APP.
ESTATUS CONVULSIVO• Aunque infrecuente, puede asociarse
a mortalidad materna (3-7%)
• Estudios recientes en Europa de tipo
prospectivos no observó mortalidad
materna en los casos de estatus
epileptico durante la gestación.
ETIOLOGÍA
Idiopáticas•Genetica, no
evidencia de lesión en la RM
Criptogénicas
•Se supone una lesion focal no visible
Sintomáticas
•Secundarias a lesión cerebral por tumores, metabolicas, ACV)
DURANTE EL EMBARAZO
2º Trastorno neurologíco más frecuente durante la gestación despues de la migraña
1/200 -> Epilepsia
Frecuencia de convulsiones sin cambio en el 60%
Aumenta20-50%20% Disminuye
El 95% esta en tratamiento
ALTO RIESGO
POSIBLES CAUSAS DEL INCREMENTO DE LAS CONVULSIONES DURANTE EL
EMBARAZO
• Hormonal: aumento de los estrógenos
• Metabólico: alcalosis secundaria a hiperventilación, incremento en la retención de agua y sodio
• Psicológico: estrés y ansiedad, disminución del cumplimiento del tratamiento.
• Farmacocinética: disminución de los niveles sericos de los medicamentos.
• Fisiológico: deprivación del sueño.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
CLÁSICOS
El tratamiento va dirigido según el tipo de
convulsión que presenta la paciente
ÁCIDO VALPROICOElección en la convulsión T/C y Generalizadas en el EEG, crisis
de ausencia, mioclonicas, atónicas.
No es de primera línea en el embarazo
Bloqueo de canales de sodio sensibles al voltaje, bloqueo de las corrientes del cancio
umbral bajo y por aumento de la funcion inhibitoria GABA
Riesgo de teratogenesis superior al de otros
farmacos
RN: Ictericia, hipotonia, dificultad para la
deglución
Multiples malformaciones
fetales - SNC
Usar menor dosis 800-1000 mg/día
CARBAMAZEPINA
Tratamiento de convulsiones T/C parciales y generalizadas, no útil en crisis de asuencia o mioclonicas
Bloqueo de canales de sodio sensibles al voltaje
Menor tasa de malformaciones
comparado a otros anticonvulsivantes
Farmaco de elección para tratar epilepsia
parcial durante la gestación
Alteraciones del tubo neural y
RCIU
TEGRETOL
FENITOÍNA
Tratamiento de las convulsiones parciales y tonico-clonicas
Bloqueo de canales de sodio sensible al voltaje
Neurotoxicidad Materna
Ataxia, somnolencia, disartria
> 20ug/mL
Pequeño rango terapeutico
10—20 µg/ml
Defectos congenitos cardiacos, RCIU, Síndrom
e Hidantoinico
FENOBARBITAL
Supresión de convulsiones T/C parciales y generalizadas
Disminución de la funcion GABA.
Malformaciones cardiacas fetales,
tetralogia de Fallot, RCIU
Potente inductor enzimatico
Alteraciones de la conducta
materna
Riesgo de malformaciones superior al de la
población general
NIVELES TERAPEUTICOS
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN
El tratamiento va dirigido según el tipo de
convulsión que presenta la paciente
LAMOTIGRINA
Tratamiento de la epilepsia generalizada en el embarazo, es seguro y de amplio espectro
anticonvulsivante
Inhibe la liberación de aminoacidos estimulantes
como el glutamato. Actividad antifolato leve.
Se utiliza para sustituir el ácido valproico en la
embarazada
Aumento de la incidencia de fisuras palatinas en uso durante
1º trimestre 8.9 x cada 1000
NUEVA GENERACIÓN
Topiramato Gabapentina
Vigabatrina Levetiracetam
Amplio Espectro Crisis Parciales
Crisis Parciales resistentesAmplio Espectro
NIVELES PLASMÁTICOS
La concentración plasmática total de los farmacos antiepilepticos suele disminuir durante el embarazo.
Fenitoina y Ácido Valproico medir niveles trimestrales
Gran union a proteinas plasmáticas
Toxicidad clínica
Agravamiento de las crisis
Cumplimiento terapeutico
Medir niveles
Preconcepcinal
Trimestral en embarazo
postparto
Lamotigrina medir [C] mensuales
RIESGO DE MALFORMACIONES CON
EL USO DE FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
RIESGO DE MALFORMACIONES
Epilepticas no tratadas 2-4% en las que reciben tratamiento 6%
La epilepsia per se no incrementa el riesgo de malformaciones
Potencial teratogenico aumenta al usar politerapia 13%
ASESORIA PRECONCEPCIONAL
Cambio de farmacos o ajuste de dosis
Todos los medicamentos
clásicos son teratogenicos
Una vez iniciada la gestación no esta
justificado cambiar el tratamiento si es eficaz
MALFORMACIONES FETALES
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
• Pacientes sin convulsiones de 2 a 5 años tratar de retirar el medicamento
• Intentar disminuir la poli-farmacoterapia a monoterapia
• Usar las dosis mas bajas de medicamento suficientes, dosis fraccionadas
• Establecer niveles útiles de medicamento
• Disminución de la efectividad de A.O.
• Educación preconcepción sobre riesgo de cambio en la frecuencia de las convulsiones, complicaciones obstétricas y malformaciones fetales
• Suplemento de ácido fólico 4 mg /día
CONTROL PRENATAL
• Clasificación del riesgo (ARO)
• Educación
• Suplemento con ácido fólico 4 mg/día (Carbamazepina y ácido valproico) Antifolatos
• Suplemento con vitamina K
• Valoración por neurología cada trimestre
CONTROL PRENATAL
Cribado de malformaciones anatómicas
USG estructural precoz 16-18 sem y repetir a las 20-22 sem
MarcadoresAlfafetoproteina en suero materno 14-18
sem
Evaluacion del crecimiento fetal
Ecocardiografia fetal 16 y 21 sem
Valorar Amniocentesis
TRABAJO DE PARTO• Informar a todo el equipo.
• Vía vaginal
• Considerar la profilaxis intravenosa con
hidantoina
• Control de trabajo de parto estándar
• Prevenir complicaciones post-parto
• Tomar muestra del cordón para pruebas de
coagulación y aplicación de vitamina K al
RN
TRABAJO DE PARTO
1-2% de las gestantes epilepticas presentan crisis tonico-clonicas durante el parto
No suspender tratamiento antiepileptico durante el parto
Considerar cesarea de
acuerdo a la condicion clinica
Primeras 24 horas postparto incrementa el
riesgo en un 2%
MANEJO CLINICO
Prevención de hemorragia neonatal con Vitamina K
Sem 37 (20mg al dia) producto 1mg IM
POSTPARTO• Ajustar las dosis de anticonvulsivantes
• Educar sobre la lactancia
• Educación sobre métodos anticonceptivos
• Puericultura ( énfasis en el riesgo de
convulsión y daño al recién nacido)
• Vigilancia signos de abstinencia y de
sangrado neonatal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MANEJO CLÍNICO DE LAS CONVULSIONES
MANEJO CLÍNICO DE LAS CONVULSIONES
BIBLIOGRAFÍA• Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Jameson L.
Harrison: Principios de la Medicina interna. 16o ed. xico: Editorial Mac Graw Hill Interamericana; 2005: vol
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• Seizure Disorders in Pregnancy, ACOG, Febrero 2013 FAQ
• Guía clínica, Epielpsia y Gestación, Hospital Universitari Clínic Barcelona. Dra. Sandra Hernandez y Dra. Olga Tamayo. 2008