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EPILEPSIA DURANTE EL EMBARAZO

Mª José de Aguilar-Amat Prior Unidad de Epilepsia Refractaria

Servicio de Neurología

Hospital Universitario La Paz

INTRODUCCIÓN

Consideraciones especiales y estrategias de tratamiento específicas.

Enfermedad neurologica más común que requiere tratamiento continuado durante el

embarazo.

0.5-1% de los embarazos corresponden a mujeres con epilepsia:

90% tendrán embarazo y parto normales.

Planificación del embarazo es la mejor herramienta para evitar riesgos.

¿FRECUENCIA DE CRISIS?

¿COMPLICACIONES?

¿RIESGO DE MALFORMACIONES?

¿QUÉ HAGO CON EL TRATAMIENTO?

¿RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA EL

PARTO?

¿LACTANCIA?

¿AFECTA EL EMBARAZO A LA FRECUENCIA

DE CRISIS?

EMBARAZO Y CRISIS

Mayoría de las crisis en pacientes con epilepsia ya conocida:

61% no experimentan cambio en la frecuencia de crisis.

15-30% experimentan aumento de crisis.

1-2% presentan status epiléptico.

Crisis de novo en ausencia de signos de preeclampsia, descartar:

Alteraciones metabólicas agudas.

Lesiones estructurales.

FACTORES RELACIONADOS CON MAL

CONTROL DE LAS CRISIS DURANTE EL

EMBARAZO

Debut con crisis focales.

Politerapia.

Algunas monoterapias:

Oxcarbacepina

Lamotrigina.

Inadecuada adherencia

terapéutica.

Cambios fisiológicos del embarazo:

Alteración en la UPP.

Cambio en el volumen de distribución.

Aumento del aclaramiento renal.

Alteración de la absorción intestinal.

¿REALMENTE PRODUCE DAÑOS UNA

CRISIS EPILÉPTICA EN EL FETO?

Crisis generalizada convulsiva:

Hipoxia + Acidosis láctica (madre y feto)

Mayor riesgo en primer trimestre.

Crisis focales, mioclonías y ausencias:

No evidencia de efectos adversos sobre embarazo o desarrollo fetal.

Status:

1,8% de embarazos en MCE

¿AFECTA LA EPILEPSIA AL DESARROLLO

DEL EMBARAZO?

RIESGOS Y COMPLICACIONES EN

EMBARAZO DE MCE

Aumento del riesgo de:

Aborto espontáneo.

Mortalidad fetal.

Mortalidad perinatal.

Hemorragias previa y posterior al parto

Mortalidad materna: 10x

Edey et al (2014) 80 por cada 100.000 embarazos

Preeclampsia

Cesárea

Días de hospitalización

30 ± 5 años

88% caucasicas

80,2% un FAE

¿EXISTE MAYOR RIESGO DE MALFORMACIONES?

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

Población general: 2-3%

Gestantes epilépticas: 4-6%

Etiología

Relacionado con la madre

Tipo de crisis, frecuencia

Factores socioeconómicos

FAE

Dosis dependiente

Niveles plasmáticos

Patrón común a todos los FAE:

Paladar hendido

Labio leporino

Crecimiento intrauterino retardado

Otras

Defectos del cierre del tubo neural.

Malformaciones esqueléticas.

Malformaciones cardiovasculares.

Malformaciones genitourinarias.

Malformaciones digestivas.

Asociación con ↑ riesgo de tumores (neuroblastoma)

Hemorragias del recién nacido.

RETRASO EN EL DESARROLLO

PSICOMOTOR

Consideraciones previas:

Necesidad de estudios de largo seguimiento(>2 años)

Trimestre de exposición

Menor desarrollo cognitivo (CI)

Ácido valproico:

Dosis dependiente

Se potencia en politerapia con carbamacepina

Fenitoína

Fenobarbital

¿QUÉ HACER CON EL TRATAMIENTO?

Entonces…

¿¿se debe cambiar de FAE por otro

potencialmente menos teratógeno

cuando la mujer ya está embarazada??

NO

¿CUANDO PLANTEAR RETIRADA

DE TRATAMIENTO?

Considerar si:

Libre de crisis durante 2-5 años

Un único tipo de crisis

Exploración neurológica y CI normales

EEG se ha normalizado durante el tratamiento.

Neuroimagen normal.

Riesgo de recidiva mayor primeros 6 meses tras retirada del tratamiento

¡Planificar el embarazo!

EPILEPSIA Y MUJER EN EDAD FÉRTIL:

RECOMENDACIONES

Emplear el FAE que mejor controle las crisis,con menores dosis y efectos

adversos en función del síndrome epiléptico y tipo de crisis de la paciente.

Siempre que sea posible MONOTERAPIA.

No evidencias suficientes para recomendar un fármaco en concreto.

Los cambios de tratamiento durante el embarazo están desaconsejados.

Considerar efectos teratógenos de los diferentes FAE.

EPILEPSIA Y EMBARAZO:

RECOMENDACIONES

Se recomienda el uso complementario de ácido fólico antes de la concepción y

durante el embarazo a dosis de 5 mg/día

Se debe administrar 1 mg de vitamina K por vía intramuscular en el momento del

parto a todos los niños nacidos de madres en tratamiento con fármacos

antiepilépticos inductores enzimáticos (grado de recomendación C).

Control del embarazo en consultas de embarazo patológico (grado de

recomendación A).

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO

DURANTE EL EMBARAZO

Frecuentemente es necesario aumentar la dosis de FAE

durante la gestación.

Tras el parto es aconsejable volver a reducir la dosis de

FAE a los niveles previos en las 8 semanas siguientes al

parto y/o determinar niveles para evitar toxicidad.

Recomendaciones para el cuidado de los bebes (de cara a

evitar crisis/complicaciones asociadas a estas)

FARMACOCINETICA DE FAE

EN EMBARAZO

FAE clásicos:

Disminuye niveles de fenobarbital, carbamacepina, fenitoina.

No cambios significativos en niveles de valproico.

FAE nuevos:.

LAMOTRIGINA disminuyen de forma importante.

Disminuye niveles de oxcarbacepina .

Resto no está claro..

MONITORIZACIÓN DE FAE:

Mas útil en fenitoína, oxcarbacepina y lamotrigina.

Se recomienda monitorización trimestral y en puerperio

¿EXISTEN RECOMENDACIONES ESPECIALES

PARA EL EMBARAZO O PARA EL PARTO?

Del tubo neural

Malformaciones congénitas

• Ácido fólico

• Estudios no concluyentes

• Recomendado por AAN

Del Recién nacido

Enfermedad hemorrágica

• No hay evidencia de mayor riesgo en hijos de madres tratadas con FAEs

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS

-PREVENTIVAS DURANTE EL EMBARAZO-

¿ES POSIBLE LA LACTANCIA PARA MCE?

EPILEPSIA y LACTANCIA

Uso de FAE no debe ser una razón para desaconsejar la lactancia.

Consideraciones:

Dividir la dosis en varias tomas.

Evitar las formulaciones retardadas.

Dar de mamar unas horas despues de la toma (o tomar la medicación justo despues de una de las tomas)

Deben vigilarse en el niño los posibles efectos adversos: Somnolencia excesiva

Falta de succión y reducción de alimentación con crecimiento lento (PB, PRM y BDZ)

Exantema

Disfunción hepática (CBZ)

Trastornos hematológicos (VPA y PTH)

EPILEPSIA y LACTANCIA

Elección de FAE:

No demasiados datos.

Meader et al:

Indice de desarrollo psicomotor y CI a los 3 años mayor si lactancia materna

Pero al ajustarlo segun CI materno no hay diferencias.

¿FRECUENCIA DE CRISIS?

¿COMPLICACIONES?

¿RIESGO DE MALFORMACIONES?

¿QUÉ HAGO CON EL TRATAMIENTO?

¿RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA EL

PARTO?

¿LACTANCIA? Generalmente

sin cambio

Mayor tasa de

complicaciones

Leve aumento NADA

Parto normal

Lactancia con

vigilancia

EN RESUMEN...