EPIDEMIA ,DE RABIA HUMANA EN EL DEPARTAMENTODE MADRE DE DIOS

Dr. Augusto LOpezDr. Thomas Bebe

1. INTRODUCCION :

En los brotes de rabia silvestre ocasionada par vampiros,el hombre entra a formar parte del cicIo de la enfermedad principalmente en zonas enque el ganado esta casi ausente 0 no existe. La rabia humana producidapor mordedura de vampiros es una entidad poco estudiada en el mundo;sin embargo, en el Peru existen areas en las que se presenta en forma ciclica yepidemica. El presente trabajo (*) se refiere a la intervencion sobre unbrote de rabia humana producida por rnordedura de vampiros en poblacioninestable en la selva sur peruana.

2. ANTECEDENTES

En el mes de Octubre de 1989 se notifico la aparicion de 24 casos deRabia Humana, probablemente transmitida por mordedura de quiropteros; estebrote tuvo como fecha de inicio de la sintomatolog!a entre el 14 de setiembre y el 14 de octubre, en campamentos de trabajo de lavaderos de oro enla localidad de Choque, Distrito de Madre de Dios, Provincia de Manu, De-partamento de Madre de Dios.

Tales lavaderos se situan en diferentes quebradas que desembccan enel r!o Huaypetube, afluente del r!o Colorado, del Distrito de' Madre deDios; Provincia de Manu, Departamento de Madre de Dios, ubicadas en La La-titud Sur 12.500 y Longitud Oeste 70.290 (Croquis 1 y 2).

En el Area geografica comprendida entre los afluentes del r!o Madrede Dios, Inambari y Tambopata, existe los siguientes antecedentes de rabiahumana y vovina transmitida por quiropteros:

En 1987 se notificaron 7 casos de rabia humana en la localidad de Santa Rosa (Km.138-141) de la Carretera Puerto Maldonado-Cusco.

Dos casos de rabia bovina tuvieron verificacion etiologica par laboratorio en el presente ano; uno en Febrero, en la localidad de Laberinto, -Puerto del rio Madre de Dios, y otro en setiembre, entre los Km. 54 y 31de la Carretera Puerto Maldonado-Cusco respectivamente.

SegGn la informacion de lospobladores de Cheque, en Setiembre se ob-servaron 3 rumiantes muertos (sachavacas) en quebradas cercanas a la zo-nas, que podrian haber sido producidas por rabia puesto que coinciden conla epidemia de rabia en estudio.

En Febrero de 1989, segUn informo el Juez de Paz de Choque, hubieronmas de 2 defunciones en auasoroco con sintomatologla compatible con rabia,no reportadas al Servicio de Salud.

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El 23-05-89 ingreso al Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado un pa~ciente de sexo masculino de 25 afiosprocedente de Huasoroco localidad ubi-cada a 4 horas de Choque, Distrito de Madre de Dios, con antecedente demordedura de murcielago, quien tuvo como fecha de inicio de s!ntomas el16-05-89 y fallecio el 24-05-89. La muestra de encefalo enviada al Insti-tuto Nacional de Salud resulto positiva arabia por el metodo de inmuno-fluorescencia.

El Director de la UDES de Cusco, informo el 01-06-89, de 3 casos fa-llecidos los dias 24 y 25 de Mayo de 1989 procedentes de Huasoroco, consospecha cl!nica de Sfndrome de Guillain Barre 0 Intoxicacion por sustan-cia organo-fosforada. La Direccion de ~idemiolog!a los considero casossospechosos de rabia y as! 10 reporto a la Direccien de ZOonosis, en el Nivel Central.

En ninguna de las localidades de la UDES Madre de Dios, se ha detectado rabia canina hasta donde se tiene informacion, desde la decada del 20~En cuanto arabia transmitida por murcielagos, en el pals se ha observadorabia en bovinos, porcinos y equinos desde la decada del 60 a la actuali-dad ~n los Departamentos de San Mart!n, Ucayali, Ayacucho y otras regionesde la selva.

En 1975, se descubrio una epidemia de rabia humana transmitida pormurcielagos en Ayacucho, con 32 casos. Por tanto, 105 departamentos conselva en el pars son areas en riesgo donde pudieran ocurrir nuevas epizo£tias y epidemias.

3.DESCRIPCION DE LA SITUACION

Las quebradas son habitadas por pequenas comunidades localizadas a 10largo de lechos de rio mayormente secos, los cuales sirven tambien comoprincipales v!as de comunicacion terrestre. Las pequenas corrientes pre-sentes todo el ano pueden ser facilmente atravesadas a pie 0 en veh!culoscon doble traccion en la temporada seca (de Abril a Octubre). Durante laepoca de lluvias (Noviembre a Marzo), viajar por veh!culo puede ser difi-cil si no imposible, a pesar de que el nivel de los r!os sube y baja rapi-damente de acuerdo a la cantidad de lluvia que cae. El viaje en camionetaentre Choque y Puerto Maldonado, d~ 10 horas durante la estacion seca puede tomar una semana 0 mas en la temporada de lluvias. Las comunidades dela Quebrada estan situadas a 10 largo de los lechos de afluentes del rioen forma similar alas ramas de los arboles. Entre estos afluentes haymontes escarpados de densa vegetacion tropical producto de la lluvia. Lasdistancias son engafiosas. Pese a que un viaje de una quebrada a otra a 10largo del lecho del rio puede tomar un dia, las quebradas pueden estar f!-sicamente localizadas a pocos kilometros una de otra, separadas por solouno 0 dos montes de densa vegetacion tropical.

La principal industria local consiste casienteramente de actividadesrelacionadas a la miner!a de oro; las actividades extractivas por si mis-mas, la provision de alimentos y el apoyo ae art!culos de primera necesi-dad requeridos para mantener las operaciones. Las actividades de cria deganado, tanto vacuno como porcino no se realizan en la cercana vecindad delas quebradas como Choque. En Choque se hallaron algunos perros y gatosas! como gallinas, pero no se observe ganader!a. Las actividades minerasconsisten en operaciones de cernido 0 zarandeo a 10 largo de los lechos delos r!os, usando canales 0 metodos mas primitivos dependiendo" de los recur50S de la compafi!a. Los obreros son contratados y supervisados por contra

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tistas 6 "patrones". Muchos de 105 obreros llegan solo por cortos peri£,dos de tiempo, como 60 dias, principalmente durante la estacion de llu-vias. La poblaci6n ~sica de 500 personas en Choque puede incrementarsehasta casi 5000 durante el apogeo de latemporada de mineria debido a lamigracion de obreros provenientes de otros Departamentos. La vida es duray cara. No hay agua potable ni sistemas de eliminacion de basura y excre-mentos. El bano Se realiza en las corrientes y rios, los mismos que a me-nudo son usados para el desague y eliminacion de desperdicios'por los po-bladores localizados corriente arriba. Los articulos de primera necesidaddeben ser importados con precios cercanos al doble de los que se encuen-tra en Lima. P~r otro lado, un obr ezo con un poco de suerte y habil,idad,puede ganar alrededor de j,OOO dolares mensuales. En los campamentos,obreros y cocineras duezmen en'viv'iendas temporales--de Eonstruccion aJ,iertaconsistente en un palo enrejado asegurado al suelo., Una sabana de plasti-co sobre el techo provee de proteccion contra las lluvias, pero por los lados se encuentra totalmente abierto, y el suelo es el piso natural. No hayninguna proteccion contra insectos 0 anima1es, tanto vo1adores como rastr~ros.

La vacunacion contra 1a Fiebre Amarilla es recomendada para 10s o~re-ros pero a menudo dicha recomendacion es_ignorada, desconocida, 0 no escumplida debido a que los servicios no son accesibles. A pesar de estarpresentes mosquitos transmis9res de Malaria (P. vivax), virtualmente ninguno usa cloroquina u otros quimioprofilacticos. La vacunacion pre-exposi=cion contra la rabia no esta disponible, ni es recomendada.

El Clima en Choque esgeneralmente tropical, ,con dias calurosos ydias de lluvia distribuidos entre las temporadas secas (Marzo a Noviembre)y hGmeda (Noviembre Marzo). A pesar del ambiente t~opical, son posibleslas temperaturas extremas, En Mayo, la temperatura durante el dia puedellegar hasta 40e., y luego precipitarse hasta 5°C, durante la noche comouna ola de frio que desciende de los Andes (SOC registrados po; M. Salva-dor Farfan, Choque, 'Mayo 1989).

4. METOOOLOGIA

Un total de 24 casos fueron materia de estudio, 6 casos fueron evaluados en el centro Medico de Mazuko, una comunidad de 807 personas localiza~da a 173 km. al Suroeste de Puerto Maldonado. Tres casos se hallaron hos-pitalizados en el Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado, otros nueve ca-sos fueron evaluados en la Posta Medica de Choque y dos fueron evaluadosen la Posta Medica de Huaypetue. Cuatro casos permanecieron en sus casasdurante todo el curso de la enfermedad.

Durante la investigacien, una mujer de 32 anos enferme el 14 de Octu-bre y fallecie el 17 de Octubre. La mujer, una cocinera del Campamento deSan Juan, fue mordida por un vampiro en el antebrazo derecho 73 dias antesdel inicio de los sintomas. La paciente presente dolor en el cuadrante superior derecho del_abdome~~~s?~iq~§e- c~~stridcien en el hemiabdomen,.,- - -----rinferior. Al tercer dia, experimento dolor en el antebrazo derecho Juritocon el desarrollo de aerofobia y parestesias en las extremidades inferio-res. La paciente fallecilS-de una apazentie paralisis de los centr~s respf::-ratorios al cuarto dia de enfermedad. Se realize la necropsia tomandosemuestras de cerebro, cerebelo, bulbo, area del hipocampo y medula, las quefueron positivas al virus de la rabia por pruebas de anticuerpos inmuno-fluorescentes procesadas en el Inst'ituto Nacional de Salud.

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La UDES Madre de Dios, realizovacunacion antirrabica canina los dias11 y 12 de Junio de 1989 en las localidades de Mazuco, Caychihue, Huaype-tue, vacunando 70 canes.

El 30-09-89 comenzo la vacunacion antirrabica humana a losper murcielago.

mordidos

Se realizaron las siguientes acciones :

1. Verificacion de los casos nqtificados como rC\.hia

2. Investigacion dl3casos sospechosos

3. Atencion de consulta medica

4. Encuesta sobre mordeduras por murcielagos, muerte de animales domesti-cos y silvestres, en las localidades dela zona de Mazuco y Puerto Maldonado.

5. captura de murcielagos en 105 campamentos de las quebradas vecdrias . acheque y Puerto Maldonado. Fueron colocadas redes 05curas en areasen los cuales hab!an sido visto volando murcielagos y donde los casoshab!an estado expuestos. Cuatro sitios fueronsupervisados periodica-mente entre las 8 pm. y 3 am. durante el tiempo que duro la' interven-cion. .

6. Se presto atl3nciOn medica1al ultimo caso de rabia, obteniendose lamuestra de encefalo post-mortem para el examen de laborat6rio.

7. Se supervis6 la vacunaci6n antirrabica humana en el Puesto de Salud deCheque.

8. Se vacunaron durante la estad!a del 'grupo de trabajo, alrededor de 350personas, accion que continua realizandose.

9. Reunion con las autoridades y comunidad de la zona habiendoles brinda-do educacion sanitaria referente al problema de rabia.y otros.

10. Reunion con el personal del Hospital Santa Rosa para unificarrios de intervencion frente al problema de la rabia humana.

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5. RESULTADOS

Entre el 22 de Setiembre y el 17 de Octubre de 1989, fueron reporta-dos a la Unidad Departamental de Madre de Di05 24 casos de rabia humana.Eldiagnostico fue cl!nico-epidemiologico, basado en la sintomatolog!a de en-cefalitis, y suocurrencia en una misma area geografica en un per!odo con-tinuado de un meso

De 9 muestras de encefalo enviadas al Instituto Nacional de Salud pa-ra el examen de laboratorio, 5 muestras resultaron positivas arabia, y 4negativas; no se obtuvieron muestras de los.otros 15 casos sospechosos.La transmision de la enfermedad (fecha de exposicion) ocurrio entre los meses de Julio, Agosto y Setiembre; el primer caso fallecio el 12-07-89 y elultimo el 17-10-89.

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Todos los casos fueron subsecuentes a la exposicion nocturna a la mor-de4ura de murcielagos hematofagos wrobablemente Desmodes rotundus - vampiro comUn) en las partes descubiertas del cuerpo: 67% en 105 pies, 16.7%en la cabeza, 12.5% en la cabeza y pie, y el 4.2% en el antebrazo. (Tabla1). Todos 105 casos reportaron historias de por 10 menos' una, y a menudovaria.s mordeduras de vampir~s en 105 73 dias del inicio de los s!ntomas.En12 casos ,:el sitio de la mordedura fue el 1"dedo del pie (Halluz), cuatrocasos reportaron mordeduras en otros dedos de los pies, y dos reportaronmordeduras en otras areas del pie. Siete casos reportaron mordeduras enla cabeza, incluyendo dos en Ia region fronto/parietal, tres de ellos tam-bien reportaron mordeduras en los pies. Un caso fue mordido en el antebrazo derecho. Ningun caso reporto haber advertido estar siendo mordido e;el momento mismo que el evento ocurr!a. Con excepcion de cuatro estudiantes. un nino pequeno y una ama de cas~, todas las exposiciones ocurriero;en campamentos m1neros. NingUn caso utilizo medidas de protecci5n perso-nal como mallas antimosquitos 0 defensas en,105 campos de trabajo.

TABLA 1. Rabia Humana por Iocalizacion de la mordeduraChoque, Madre de Dios, 1989

Localizacion N" %

TOTAL 24 100.00

ler. dedo del pie 12 50Otros dedos y sitiosdel 'pie 4 16.7Cabeza 4 16.7Cabeza y pies 3 12.5Antebrazo derecho 1 4.2

Las mordeduras fueron advertidas de 6 a 73 dias antes del inicio delos s!ntomas con un promedio de 37 dias y una mediana de 38.5. ElmayornUmero de casos 6/24, (25%), tuvo un peri9do de incubacion aparente entre40 a 49 dias; en l'caso (4.2%), el per!odo aparente fue menor de 10 dias yhubo uno de 73 dias (Tabla 2).

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TABLA 2. Rabia Humana",por periodo de incubacionChoque, Madre de Dios. 1989.

Periodo de Incubacion (dias) N° \

TOTAL 24 100.00

10 1 4.210 - 19 4 16.720 - 29 4 16.730 - 39 3 12.540 - 49 6 25.050 - 59 3 12.560 - 69 2 8.370 - 79 1 4.2

Rango: 6 a 73 diasPromedio: 37 Mediana: 38.5

TOdos los casos murieron. Diez de los casos fueron mordidos en lacomunidad minera de la Queb-ada thoque. 4 casos adicionales fueron mordi-dos en Lechimayo, una continuaci5n de la Quebrada Choque. El resto de ca-sos fueron mordidos en San Juan (5). Pukiri (4) y Tejada (It, qu~bradaslocalizadas en un radio de 10 Km. alrededor de Choque.

Las fechas del inicio de los s!ntomasestan en el per!odo comprendi-do entre el 14 de Setiembre al 14 de Octubre (Grafica 1)."17 casos fueronhombres: 7 fueron mujeres. Sus edades estan en el rango de 2.5 a 45 afiosde edad. TOdos los casos masculinos eran menores de 24 afios (media = 15.5afios)• Los casos femeninos estaban en el rango de 9 a 45 aiiosde edad (m~dia = 25.6 aiios). Los casos femeninos estan distribuidos en dos grupo"Sdistintos de edad: 2 casos de 9 afios"deedad y 5 casos de 22 a 45 anos deedad. Todos los casos masculinos de 16 afiosy mayores fueron obreros enactividades de miner!a. Todos los casos femeninos por ~cima de 10s 9afiosde edad, con excepcion de una ama de casa fueron cocineras (4) de loscampamentos mineros. (Tabla 3}.

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TABLA 3. Rabia Humana por Edad y SexoChoque, Madre de oios. 1989

Grupo Etareo H M N° ,TOTAL 17 7 24 100

10 3 2 5 20.810 -' 19 10 10 41.720 - 29 4 2 6 25.030 - 39 2 8.340 - 49 1 4.2

Rango: 2.6 a 45 aliosde edad

Los 5 casos entre 6 y 16 aliosde edad (Hombres y mujeres) fueron estudian-tes. NingUn caso sobrevivi6. El periodo entre el inicio de los s!ntomas yrnuerte estuyo en el rango de 2 a 14 dias, (media= 37 dias; mediana = 38.5 dias)Los s!ntomas primarios incluyen hidrofobia (92'), parestesias (75%), cefalea(71%), fiebre (71%), malestar general (67'), paralisis/paraplejia (50%), y ex-citacion psicomotriz (60%). Otros s!ntomas reportados incluyen.ansiedad, deli r

rio, convulsiones, coma, aerofobia, vomitos, malestar abdominal, artralgias/osteodinias, opistotonos, y hematuria con un s!ndrome compatible con coagulacionintrava~cular diseminada (CIO) (Tabla 4). Todos los casos con paralisis/para-plejia presentaron ~etencion urinaria. Tres demostraron un tipo opistotonicode rigidez neurologica previ'a a su falleciroiento. Una amplia variedad de pa-restesias fueron reportadas las que incluyen dolo quemante, sensacion de hinc~das, adormecimiento y sensacion de una ajustada alrededor de la cintura. Enaquellos casos en los caules progresaron hacia el adormecimiento y la -p~rdidade sensibilidad, la sensacion tactil fina fue la ultima sensacion de discrimi-naci6n en desaparecer. Un caso presento dolor abdominal en el'cuadrante supe-rior derecho sugestivo de coletitiasis/colecistitis. Oebido a la localizacionaislada de los casos, muchos de ellos no tuvieron a su alcance term6metro 0 facilidades cl!nicas, por 10 que no fue posible determinar el nivel 0 presenci;de fiebre en todos 105 casos y pudo estar presente en mas de 105 17 casos re-portados~ En algunos casos, la temperatura medida excedio 105 40°C.

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TABIA 4. Sintomatolog!a en casos de rabia hwnana

SintoItlatologia N° \

TOTAL 24 100.00Hidrofobia 21 92Parestesias 18 75Fiebre 17 71Cefalea 17 71Malestar general 16 67Paralisis/paraplejia 12 50Excitacion psicomotriz 12 50Ansiedad 10 41Delirio 10 41Aerofobia 7 29Malestar Abdominal 6 25Sialorrea 6 25vomitos 5 21Disnea 4 16Disartria/osteodinias 3 13Opistotonos 3 13Hematuria 1 4crD 1 4

El mes de exposicion y la localizacion son mostrados en la Tabla 5. To-dos los casos adultos fueron inmigr~~tes de areas de otros Departamentos, principalmente CUsco, Puno y Apurimac. Todos los adultos llegaron con el propOs!=-to de emplearse en las actividades mineras de oro 0 actividades relacionadas.

Las caracter!sticas geoffsicas de la region no conducen a tener formacio-nes cavernosas. En el area no habra ninguna caverna conocida. Todas las actividades mineras son realizadas en la superficie. No habra socavones. Los m~cielagos generalmente habitan dentro de los agujeros de los arboles 0 entrelas copas de los arboles de la selva. NingUn area con alta densidad de madri~gueras de murcielagos era conocida por los pobladores locales, ni fue descu-bierta en el curso de esta investigaci6n. Tres murcielagos fruct!~oros fueronechados a volar de un hueco de un arbol. .

16 murcielagos, todos insectfvoros fueron capturados para el.estudio, NingUn murcielago hematofago (Desmodes rotundus - vampiro comUrt) fue observado enlas redes de captura.

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TABLA 5. Fecha de Exposicion y Localidades

Fecha de Exposicion Localizacion

27-7-89 Choque28-7-8 Choque01-8-89 San Juan

.. 02-8-89 Tejada02-8-89 Alto Pukiri03-8-89 Choque05-8-89 San Juan10-8-89 Lechimayo12-8-89 Choque15-8-89 Choque18-8-89 Lechirnayo18-8-89 San Juan19-8-89 Alto Pujiri23-8-89 Choque27-8-89 Choque27-8-89 San Juan29-8-89 Choque01-9-89 Tejada02-9-89 Lechimayo03-9-89 Alto Pukiri03-9-89 Lechimayo10-9-89 San Juan12-9-89 Choque14-9-89 I Choque

6. CONCLUSIONES

1. El area afectada por este brote de rabia human a transmitida por mur-cielagos comprende las quebradas afluentes al rio Huaypetuhe, vecinasa la localidad de Choque, Distrito Madre de Dios, Provincia de Manu.

2. La epidemia propiamente dicha se inicia en Setiembre. El primer ant~cedente inmediato conocido de este brote fue en el mes de Mayo, ingr~so al Hospital Santa Rosa, fue confirmado par laboratorio. Hubo ade-mas 3 posibles casos fallecidos en CUsco con diagnost~co de sospechade Sindrome de Guillian Barre.

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3. Es posible que esta epidemia sea una cbntinuacion del brote reportadoen la localidad de Santa Rosa, ubicada en la misma jurisdiccion geo-grafica.

4. La ocurrencia de rabia bovina en'otras zonas del Departamento, podriasignificar que existe un area mas extensa de transmision que se pre-senta por focos epidernicos.

5. Por las caracteristicas epidemiol~gicas de la rabia en murcielagos yla tendencia de la curva epidemica, y no habiendose detectado nuevascasos, podr!amos haber asistido al periodo final de la epidemia, sinembargo es posible que ocurran nuevos casos entre los actualmente in-fectados, dado el largo periodo de incubacion.

6. La actividad de extraccion miriera constituyo el principal factor deriesgo asociado a la enfermedad.

7. Las acciones de control: vacunacion antirr~bica human a a los recien-temente llegadas, vacunacion a bovinos y perros; asi como las recomenpaciones dadas a la poblacion para su proteccion f!sica, se consider~son fundamentales para la prevenci6n.

7. RECOMENDACIONES :

1. Mantener permanente vigilancia,epidemiolgoica y notificacion inmediata en casos de sospecha de rabia humana 0 animal, de la UDES Madre deDios a la Direccion Tecnica de Epidemdologia.

2. continuar la vacunacf.dn antirrabiea humana inmediata, con 7 dosis y 3refuerzos, a la poblaci6n mordida por murciel~gos y a la poblaeion demayor riesgo, 3 dosis de pre-exposicion1 la vacunacion antirrabica canina, asi como al ganado bovino y porcino.

3. En caso de mordedura por vampir~ 0 por cualquier otro an!mal silves-t~e se debe lavar la herida con abundante agua y jab6n e ir inmediatamente al Puesto de Salud para la vacunaci6n respectiva.

4. Organizar trabajos coordinados con representantes de los Sectores Educacion, Agricultura, Energia y Minas, IPSS, Fuerzas Armadas, etc.par~aceiones de promocion de la-salud, y visitas esporadicas de- medicosde la UDES.

5. Mantener vigilancia sobre la pOblaci6nde quiropteros en zonas de selva alta sometidas a movimientos migracionales c!clieos.

------------------------------------------------------------------"------------(*) Este trabajo se basa en un estudio de intervenci6n que se ilevo a cabo en-

tre el 10 y 23 de Octubre de 1989, por un1equipo del Ministerio de Saludconformado por el Dr. Augusto LOpez (Direccion Tecnica de Epidemiologia),Dr. Thomas Betz (Asesor del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta-CDC-); Dr. Galdino'Torres (Asesor OPS al Programa de Entrenamiento en Epi-demiologia de Campo -PREC-); Direccion General de Zoonosis (Dr. Victor Al-tamirano); Instituto Naeional de Salud (Dr. Elmo de la Vega).El procesam!ento de las muestras de cerebro fueron realizadas por el , Dr.Augusto Rodriguez del Centro de Referencia Nacional de Laboratorio de Vir£logia del Instituto Nacional de Salud.

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CAsas DE RASIA HUMANASEGUN FECHA DE INICIO DE SINTOMAS

SET-OCT 1989CAsas

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