“El seguro de salud como complemento de la cobertura de salud brindada por Obras Sociales y Prepagas”

Lic. Enrique A. Camerlinckx

enrique.camerlinckx@gmail.com

Organización del Sistema

Demanda Q Oferta

Población sin Cobertura

13.400.000 Sector Público

Población con Cobertura

5.500.00015.500.000

3.300.0003.600.000

Obras Sociales ProvincialesObras Sociales NacionalesPAMI Medicina Prepaga

Gastos del Sistema

Financiación del Sistema

¿Quién paga?

Impuestos o recursos del tesoro Nac. y/o Prov: 27%

Aportes y Contribuciones Salariales: 37%

Gastos de bolsillo: 36%

Un poco de historia1938: un médico agrupó a varios colegas para unificar la atención médica de todos sus

pacientes, mediante el prepago de una cuota mensual para luego comercializarlo a través de

ventas domiciliarias.

1950: nacen los sistemas que integran las primeras clínicas. El primero fue el Centro Médico

Pueyrredón, institución que aun presta servicios a sus asociados;

1962: se crea AMSA, que presta atención en los consultorios de los médicos e incorpora

centros de diagnóstico y sanatorios para internación.

1967: Omint ofrece el reintegro de gastos médicos ocasionados fuera de la red de atención,

y es la primera en brindar cobertura odontológica y de salud mental. Luego TIM crea un

sistema con historia clínica unificada, y un sanatorio propio, la Clínica del Sol.

Luego arecen Galeno, Docthos, Medicus, y unas 80 empresas más, siendo sus características

la administración de los servicios médicos de los afiliados, asumiendo el riesgo por los mismos.

1971: ley 18610 de Obras Sociales, las empresas de Medicina Prepaga se relacionan con

las principales Obras Sociales de personal de dirección: nacen OSDE, ASE, entre otras.

En el 90, las obras sociales sindicales se relacionan con la medicinas prepagas derivando

aportes.

A mediados de la década del ´90, a fin de controlar el gasto médico aparecen las empresas

integradas verticalmente, y múltiples fusiones dan origen a Galeno, Swiss Medical, etc.

Un poco de Historiadesde la desregulación hacia la asfixia…

Creación del Hospital Público de Autogestión (Decreto 578/93)

Establecimiento de la libre elección de Obra Social para los beneficiarios de la Ley

23.660 (Decreto 9/93)…..el Caso Docthos-OSDO.

Implementación del Proyecto de Reforma del Sector Salud (PRESSAL) con

financiamiento externo (Decreto 1056/95)

Creación de la Superintendencia de Servicios de Salud como ente de supervisión,

fiscalización y control de los agentes que integran el sistema de Seguro de Salud.

(Decreto 1615/96).

Establecimiento del Programa Médico Obligatorio, que obliga a las Obras Sociales y de

las Empresas de Medicina Prepaga a brindar un conjunto de prestaciones básicas (Res.

MsSyAS 247/96)

Implementación del Programa Nacional de Garantía de la Atención Médica (Res. 342/92

del MSyAS y Decreto 1424/97)

Desregulación de Obras Sociales (Decreto 9/93; Decreto 446/2000; Decreto 377/2001)

Resolución 350 / 2006 - Medicamentos Hepatitis Crónica

Resolución 755 / 2006 - Ligadura de trompas + Ley 26130 / 2006 - Contracepción

Quirúrgica

Resolución 232 / 2007 - Anticoncepción Hormonal de Emergencia

Decreto 149 / 2009 - Droga dependencia

Ley 26396 - Trastorno de la Conducta alimenticia

Ley 26396 - Tratamiento de la obesidad

Ley 26588 - Tratamiento de la Celiaquía

Ley 26480 / 2009 - Asistente Domiciliario

Resolución 310 / PMI / Medicamentos

Decreto 149 / 2009 – Alcoholismo

Ley N 26.682 de Medicina Prepaga:Las empresas de medicina prepaga están ahora obligadas a cubrir planes de cobertura médico-asistencial, el Programa Médico Obligatorio (PMO) y el sistema con prestaciones básicas para personas con discapacidad.No se podrán incluir períodos de carencia en los contratos.Las prestaciones no podrán ser inferiores al PMO de las obras sociales sindicales.Los contratos deben ser autorizados por el Ministerio de Salud y los afiliados podrán rescindir el contrato en cualquier momento sin límite ni penalidad alguna.A los mayores de 65 años con al menos diez años de antigüedad en la cobertura no se les puede aumentar la cuota.No se puede rechazar a nadie por la edad ni por enfermedades preexistentes. La Superintendencia de Servicios de Salud determinará el costo de las preexistencias.Habrá un mecanismo por el cual el Gobierno autorice el aumento o no de la cuota.

Ley 14208 - Fertilización Asistida

Adicionar mas gastos….

Envejecimiento poblacional y aumento de expectativas de vida.

Nuevos medicamentos

Nuevos tratamientos

Enfermedades crónicas

Nuevas tecnologías en salud

Todo esto presiona sobre el gasto total, sea financiado por el gobierno, los

aportes o el bolsillo….

El “aquí y ahora”

Un sector tan conflictivo, que ninguno de los actores está conforme:

1. Los que deben “financiar”, no están en condiciones de afrontar mayores costos

2. Los clientes no quieren mas aumentos, en parte porque no valoran el servicio

que compran, al menos hasta tener que usarlo.

3. Los prestadores, clínicas, sanatorios, médicos exigen mayores valores por sus

prestaciones para afrontar sus costos crecientes..

4. El servicio, se está degradando, y el concepto de calidad es un mero

anunciado.

Estamos a la víspera de la era “pobre del que se enferma”

Presagio

*es la mejor definición que he escuchado en el sector (Dr. LF)

Propuesta de solución

Propuesta de soluciónExisten en el mercado del Seguro:

Seguros de Autos donde un cliente asegura el riesgo que

quiere: 3ro, 3ros completo, todo riesgo, todos riesgo con

franquicia, etc.

Seguro para Enfermedades catastróficas donde un cliente

paga una prima para cubrirse ante un accidente, cáncer,

trasplante, etc.

Seguro de granizo para inversiones agropecuarias.

Seguro de Hogar, donde uno elige asegurar su casa ante

robo, incendio, huracán, vendaval y/o tornado, etc.

Seguro de Vida y Retiro, dónde uno puede planificar su

futuro.

¿porqué no pensar en asegurar una persona sana o con alguna enfermedad declarada contratando su cobertura médica, o una parte de ella, ya sea Consulta médica, diagnóstico, Odontología, Maternidad, Alta complejidad, etc. ?

Propuesta de solución

• Daría respuesta a la crisis de financiamiento del sector prepago actual, al hacerlo mas

previsible.

• Podrían ofrecerse como complemento al ya existente. Ej: alguien tiene PAMI y un seguro

para consultas y diagnóstico. Otro tiene OSDE plan básico y un seguro de Odontología o

prótesis.

• Debería estar bajo la órbita de la Superintendencia de Seguros, diferenciándolo de la

Superintendencia de Salud.

• Dinamizador de la Economía: El sector Prepago hoy es un negocio de flujos de fondos

(financiero). El seguro de salud sería de “caja”, con la consecuente posibilidad de

“inversión” y “generador” que éste tipo de negocios tienen (económico-financiero).

•Tendría múltiples canales de comercialización: directamente desde una compañía de

seguros; como nueva unidad de negocios de actuales medicinas prepagas; a través de

alianzas con tarjetas de crédito; etc.

•Atraería inversiones de compañías extranjeras : Blue Cross Blue Shield, Humana, Aetna,

Bupa, etc.

•Podría ser un producto multi-target: clases activa baja, media o alta; clase pasiva:

jubilados.