enfermera gestora de casos [modo de compatibilidad] · los residentes de efyc conozcan qué es una...

ENFERMERA GESTORA DEENFERMERA GESTORA DE CASOSCASOS

María Gil MarchenaMaría Gil MarchenaR2 EFYCComisión Docencia EFYC. Área Salud

Badajoz. Enero 2014

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOSOBJETIVOS

DESARROLLO

CONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA

Comisión Docencia EFYC. Área Salud Badajoz. Enero 2014

¿Enfermera¿Enfermera de

¿Enfermera Familiar y ¿Enfermera de

Atención Primaria?

Comunitaria? Distrito?Primaria?

¿Enfermera ¿Enfermera? Gestora de

Casos?

¿Enfermera?¿Enfermera

¿Enfermera de Salud Pública?

Casos? visitadora?

Salud Pública?

¿Enfermera de¿Enfermera de APD ¿Enfermera de la práctica

d ?

¿Enfermera de APD (asistencia pública

avanzada?domiciliaria? Comisión Docencia EFYC. Área Salud Badajoz. Enero 2014

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN


En la bibliografía española no existe g punanimidad para seleccionar cuál es el término que debe emplearse para referirse a la enfermeríaque debe emplearse para referirse a la enfermería que presta el servicio a la comunidad.


Enfermeros que prestan servicios a la comunidad

FEDERACIÓN RUSA ENFERMERO ESPECIALIZADO

FILANDIAPROFESIONALES ESPECIALISTAS (SALUD PÚBLICA, EDUCACIÓN PARA LA SALUD, ATENCIÓN PRIMARIA, ASISTENCIA SANITARIA)

IRLANDA ENFERMERO DE SALUD PÚBLICA

REINO UNIDO ENFERMERAS VISITADORAS

ESTADOS UNIDOS ENFERO DE SALUD PÚBLICA

ESPAÑA ENFERMERO DE FAMILIAR Y COMUNITARIO ENFERMERO DE FAMILIAR Y COMUNITARIO


E E ñEn España...


18621862 18631863 1893189318621862 18631863 18931893


E E ñEn España...


OBJETIVOSOBJETIVOS


GENERAL.GENERAL.

Los residentes de EFYC conozcan qué es una enfermera gestora de casos.

ESPECÍFICOESPECÍFICO

Los residentes además de sus competencias y funciones como EFYC incorporan las funciones defunciones como EFYC, incorporan las funciones de ENFERMERO/A GESTOR/A DE CASOS a su práctica h bit lhabitual


DesarrolloDesarrollo


Enfermera Gestora de Casos

¿Qué es?

¿Por qué surge la necesidad?

¿A qué población va dirigida?¿ q p g

¿Cuáles son sus funciones?¿Cuáles son sus funciones?


¿Qué es?¿Qué es?

La gestión de casos se define como “Un proceso de valoración, planificación,proceso de valoración, planificación, colaboración y asesoramiento donde la

f di t f i lenfermera se coordina con otros profesionales, servicios y recursos y ejerce de referente y y j

para los pacientes con procesos de dependencia y/o alta complejidad y de susdependencia y/o alta complejidad y de sus cuidadores, con el objetivo de promover

resultados de calidad asistencial y efectivos respecto al coste”respecto al coste .Comisión Docencia EFYC. Área Salud

Badajoz. Enero 2014

¿Por qué?¿Por qué?Reestructuración de los servicios sanitarios yReestructuración de los servicios sanitarios y sociales

Aumento de la esperanza de vida

I t d l l i d f d dIncremento de la prevalencia de enfermedades crónicas, comorbilidad y discapacidad

Aumento de la actividad hospitalaria, el t i t d l t i h it l iacortamiento de las estancias hospitalarias

Implicación en el cuidado de mayor número deImplicación en el cuidado de mayor número de profesionales y de recursos


¿A qué población va dirigida?¿A qué población va dirigida? ComorbilidadComorbilidad, múltiples ingresos hospitalarios yComorbilidadComorbilidad, múltiples ingresos hospitalarios y urgencias.

Enfermedades o procesos de baja pre alencia peroEnfermedades o procesos de baja prevalencia pero que precisan un abordaje específico y diferenciado

Mayores en situación de alta fragilidad que necesitan acceder a diferentes dispositivos.PACIENTES

Pobre soporte familiar y con poca capacidad de autocuidado.

Cuidadoras principales de pacientes de alta complejidadcomplejidad

Trastornos mentales severos y otros que también incluyen niños de alto riesgo. Comisión Docencia EFYC. Área Salud

Badajoz. Enero 2014

FuncionesFunciones

Valoración deValoración de la persona y el entorno

Análisis de la Resolución del casoAnálisis de la situación

Resolución del caso.

Pacto de terapéutico

Plan de intervenciónintervención

Coordinación de profesionales y Nivel máximo de de profesionales y

recursos saludComisión Docencia EFYC. Área Salud Badajoz. Enero 2014

¿Y la enfermera de enlace...?¿Y la enfermera de enlace...?

“Acompaña a la persona frágil o en situación de complejidad y a sus familiares en el proceso decomplejidad y a sus familiares en el proceso de transición desde el centro asistencial (hospital,

t i it i ) d i ilicentro sociosanitario…) a su domicilio.

Valora las necesidades al alta, preparando los recursos para facilitar el retorno al domicilio, se coordina con los profesionales de los centros de salud”


Funciones

Identifica necesidades

de salud

SeguimientoSeguimiento de los

cuidados enCoordinación de los recursos humanos ycuidados en

todas las etapas de la

recursos humanos y materiales disponiblesetapas de la

vida y en su entorno

disponibles

entorno Atiende a enfermos crónicos,

con discapacidad, de riesgo de enfermar y de fragilidad.Comisión Docencia EFYC. Área Salud

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Enfermera de familia y comunitariaEnfermera de familia y comunitaria


IDENTIFICAR AL PACIENTE

MEDIO GRADO DE COMPLEJIDAD

MEDIO GRADO DE COMPLEJIDAD

ALTO GRADO DE COMPLEJIDAD

Promoción y prevención de Atención al individuo Gestión de Casosprevención de

la salud / familia Gestión de Casos

C I

- Modificación de losestilos de vida

CI

Crónicos complejos

I

- Cribados-E. Autocuidado-Escuela de pacientes -PAE

R i i

-Crónicos complejos- Dependientes

-Programas-Asociaciones-Agentes de salud

-Revisiones.-Coordinación -Atención urgente u emergenteu emergente


Paciente complejoPaciente complejo> 65 años

Cuatro o más patologías crónicas

Cinco o más fármacos o psicofármacos de forma continua

Proceso terminal

Índice de Barthel< 55 puntos

Demencia o deterioro cognitivo moderado o grabe>5Demencia o deterioro cognitivo moderado o grabe>5

Dos o más ingresos no planificados en el hospital por exacerbación en los últimos 12 meses

Tres o más visitas a urgencias hospitalarias en los últimos 12 meses

Vivir solo o con un cuidador con capacidad limitada (>75años o dependiente para hacer lasVivir solo o con un cuidador con capacidad limitada (>75años o dependiente para hacer las tareas instrumentales de la vida diaria)

4 o más criterios indican complejidad4 o más criterios indican complejidad. Comisión Docencia EFYC. Área Salud Badajoz. Enero 2014

ComunidadComunidad


Mejorar la salud de las personasOBJETIVOOBJETIVO Mejorar la salud de las personas

La población se involucre en la toma de decisión

OBJETIVOOBJETIVO

La población se involucre en la toma de decisión,hay que dar responsabilidad en el cambio.

Modificación de los- Modificación de losestilos de vida

- CribadosE A toc idado-E. Autocuidado

-Escuela de pacientes -ProgramasA i i-Asociaciones

-Agentes de salud


Cambios en el estilo de vida.

Obj tiObj ti Fomento de hábitos de vida saludableObjetivoObjetivo Fomento de hábitos de vida saludable

Educación para la SaludpJornadasPublicidad

Entrevista MotivacionalMétodo precede-procede


Escuela de PacientesEscuela de Pacientes

“Proveer de información, conocimientos y habilidades en procesos de salud y de enfermedad a pacientesen procesos de salud y de enfermedad a pacientes, cuidadores y ciudadanos, con el fin de mejorar su calidad de ida potenciar s participación seg racalidad de vida y potenciar su participación segura

en las decisiones sobre sus procesos, así como facilitar el conocimiento del funcionamiento de los

servicios sanitarios para contribuir a un uso eficiente de ellos, para ello cuenta con una red de

profesionales y formadores expertos.”p y p


Cribado de la poblaciónCribado de la población“Aplicación de procedimientosprocedimientos de selección (cuestionario,

examen físico, test) a la poblaciones aparentemente«sana» con objeto de identificaridentificar en la fase de latencia«sana» con objeto de identificaridentificar, en la fase de latencia,

a personas enfermasa personas enfermas o que presente un riesgo de riesgo de

enfermar enfermar porque presentan un factor de riesgo”

PPrograma Procedimiento utilizadoEnfermedadEnfermedad


Agente de salud

Obj tiObj ti Promover la salud de las personas entre la

g

ObjetivoObjetivo Promover la salud de las personas entre la población.

La población le reconoce como un líderlíder unaLa población le reconoce como un líderlíder, una persona que se encuentra a su mismo nivelmismo nivel y que posee conocimiento

Enfermera A Salud

FormarDarle apo o

Enfermera A. Salud

Neighbourhood managersCrear gr pos de agentesDarle apoyo

GuíaSeguimiento

Crear grupos de agentesFormar a otros agentesComunicación efectiva

N id d d tiNecesidades educativas


Asociacionismo

Obj tiObj ti Proteger la salud de las personas entre laObjetivoObjetivo Proteger la salud de las personas entre la población.

Permite la agrupación de un grupo de personas conPermite la agrupación de un grupo de personas con un mismo problema, darles toda la información y generar de este modo mayor calidad de vida

ScreeningFormación

Apoyo psicológicop y p gApoyo socioeconómicoPertenencia a un grupo

Demanda colectivaDemanda colectivaJornadas, actividades.. .


Enseñanza de autocuidados

Obj tiObj ti Fomentar la autonomía y mejorar la calidad deObjetivoObjetivo Fomentar la autonomía y mejorar la calidad de vida.

Enseñanza de recursos personales que pondrá enEnseñanza de recursos personales que, pondrá en marcha el individuo sano o enfermo, para consigo o para con otros, incrementando la calidad de vida a lo largo de toda su vidalo largo de toda su vida

- Educación para la salud mediante charlas, ,métodos divulgativos...-Jornadas.


Individuo / FamiliaIndividuo / Familia


Crónico/Dependiente/ComplejoCrónico/Dependiente/Complejo

ValoraciónValoraciónValoración Valoración

PAE

Coordinación Prevención Promoción

Atención Continua

Garantizar la atención al pacientes y personas cuidadoras de forma integral, integral, equitativa, continuada, segura y eficienteequitativa, continuada, segura y eficiente, haciendo hincapié en la prevención de

las complicaciones, el deterioro funcional y la dependencia, mejorando el p , y p , jautocuidado y la calidad de vida de las personas.Comisión Docencia EFYC. Área Salud

Badajoz. Enero 2014

CoordinaciónCoo d ac óC O fConsulta – Otros profesionales de EAP Plan individualizado

Atención Primaria – Atención Especializada Plan individualizado

At ió P i i R / S i i O i t ióAtención Primaria – Recursos / Servicios Orientación


¿Alguna pregunta?pregunta?


BibliografíaBibliografía. Organización Mundial de la Salud . 56 asamblea Mundial de la Salud ,Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud Alma Ata: 25 Aniversario 2003 (on line) abr desobre Atención Primaria de Salud, Alma Ata: 25 Aniversario, 2003, (on line) , abr. de 2003,punto 14.18 del orden del día provisional A56/27.

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Community engagement. Quick reference guide. National Institute for Helth and clinical excellence Febrero 2008excellence. Febrero 2008

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enfermera gestora de casos [modo de compatibilidad] · los residentes de efyc conozcan qué es una...

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