Ketty Siccha Parimango trujillo-Peru 2010

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• 10-20 % de la población

presenta alguna anomalía del

árbol biliar.

• Vesícula en gorro frigio (tabique

que separa el fundus y el

cuerpo).

• La vesícula flotante predispone

a la torsión aguda, el vólvulo o la

herniación de la vesícula.

Alta prevalencia en la mayor parte de países occidentales.

Necropsia: 20% ♀ y 8% ♂ de mas de 40 años.

Se forman por la concreción o acreción de componentes

normales o anormales de la bilis.

Cálculos: Mixtos y de Colesterol… 80%

Pigmentarios… 20%

Mixtos y de Colesterol: 50% colesterol monohidratado, sales cálcicas,

pigmentos biliares, proteínas, ácidos grasos.

Pigmentarios: Bilirrubinato cálcico y menos de 20 % colesterol.

1. Factores demográficos/congénitos

a. Indios norteamericanos, indios chilenos, hispanos chilenos, norte de Europa y Norteamericanos. Predisposición familiar.

2. Obesidad

a. Reserva y secreción de ácidos biliares normales, pero aumento de la secreción biliar de colesterol.

3. Perdida de peso.

a. La movilización de colesterol tisular aumenta la secreción biliar de colesterol, mientras que disminuye la secreción entero hepática de sales biliares.

4. Hormonas sexuales femeninas

a. Los estrógenos estimulan los receptores hepáticos de lipoproteínas, incrementan la captación de colesterol dietético y aumentan la secreción biliar de colesterol.

b. Los estrógenos naturales y los ACOs inducen una disminución de la secreción de sales biliares y la transformación de colesterol en esteres de colesterol.

5. Resección o enfermedad del íleon

a. La mal absorción de ácidos biliares reduce la reserva de estos y disminuye la

secreción biliar de sales biliares.

6. Edad avanzada

a. Aumenta la secreción biliar de colesterol y disminuyen la reserva de ácidos

biliares y secreción biliar de sales biliares.

7. Hipomotilidad de la vesícula, que origina estasis y formación de barro y detritos

a. Nutrición parenteral prolongada.

b. Ayuno.

c. Embarazo

d. Medicamentos como la ocreotida

8. Tratamiento con clofibrato.

a. Aumento de la secreción biliar de colesterol.

9. Disminución de la secreción de ácidos biliares

a. Cirrosis biliar primaria.

b. Colestasis intrahepatica crónica.

10. Miscelánea

a. Dietas hipercaloricas, ricas en grasas.

b. Lesión de la medula espinal.

Cálculos pigmentarios

1. Factores demográficos/genéticos: Asia, hábitat rural.

2. Hemolisis crónica

3. Cirrosis alcohólica

4. Infección crónica del árbol biliar, infestaciones parasitarias.

5. Edad avanzada.

Dolor abdominal 70-80% de los pacientes.

Oclusión transitoria vesícula.

Hemiabdomen superior. (hipocondrio derecho)

Puede irradiarse a región subscapular derecha o interescapular.

Comienzo brusco, leve, aumentando de intensidad.

Mayor algidez: 15-60 min.

Remite de forma mas lenta.

En el posprandrio tardío

Dolor > 6 h? Colecistitis aguda asociada.

Puede acompañarse de sudación, nauseas y vomito.

No complicada: No se acompaña de fiebre, leucocitosis ni afectación hemodinámica.

1/3: Sensibilidad a la palpación en epigastrio o hipocondrio derecho.

TIPOS DE TRATAMIENTO.

1) Cirugía. Hoy día, el procedimiento de elección es

la colecistectomía laparoscópica. Tiene una

mortalidad casi nula y mínima morbilidad cuando se

realiza de forma electiva, obteniendo mejores

resultados que ningún otro tratamiento.

2) Tratamiento médico con ácidos biliares, utilizándose el ácido ursodesoxicólico con o sin quenodesoxicólico. Serían candidatos a este tratamiento los pacientes asintomáticos con cálculos de colesterol no calcificados menores de 15 milímetros de diámetro y con vesícula funcionante.

3) Litotricia biliar extracorpórea. Puede aplicarse este tratamientoen pacientes con litiasis biliar no complicada

Es una Inflamación aguda de la pared vesicular y suele

presentarse tras la obstrucción del conducto cístico por un cálculo.

La infección bacteriana es un acontecimiento secundario.

30-50% de los cultivos de Bilis son +: Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae y Streptococcus faecalis.

Dolor en el hipocondrio derecho, puede irradiarse a región subescapular derecha o interescapular.

Nauseas y vómitosasociados.

Fiebre 37.5 – 38.5º C, hipersensibilidad y rigidez en hipocondrio derecho.

Murphy +.

En 25% se palpa masasensible por: Plastrón inflamatorio, absceso o empiema.

Grado alto de ictericiasospechar: Coledocolitiasis, síndrome de Mirizzi o colangitis.

Ultrasonografia abdominal:

Es la técnica diagnóstica de elección.

Es un método seguro, rápido y exacto para establecer el diagnóstico de

colecistitis aguda.

Sensibilidad que oscila entre el 90 y el 95 %, y una especificidad entre el 70

y el 90 %.

Medidas generales: Ayuno absoluto, reposición hidroelectrolitica

y antibioticoterapia.

Ampicilina o cefalosporinas pueden emplearse en pacientes

estables.

En los casos graves se aconseja utilizar un aminoglucosido, una

ureidopenicilina y metronidazol.

Tx definitivo: Colecistectomía (24-72 h) ya que 20% presentara

un nuevo episodio en las siguientes semanas.

Pacientes con litiasis biliar que han sufrido episodios

repetidos de dolor biliar o colecistitis aguda.

Paredes engrosadas, infiltración inflamatoria, fibrosis y

eventualmente calcificaciones.

Perforación

Absceso pericolecístico

Empiema

Ruptura

Gangrena

Fistulización

Íleo Biliar

Forma grave de colecistitis

aguda, consecuencia de la

infección secundaria por

microorganismos formadores

de gas:

- Clostridium welchii, E. coli y

S. faecalis.

PERFORACION DE LA VESICULA

5-10% de la colecistitis aguda se

complican con perforación libre o

localizada. (Qx urgente).

La necrosis y perforación de la pared de la vesícula a una víscera

adyacente origina una fistula.

Las bilioentericas son las mas frecuentes, pero pueden

producirse con otras vísceras o estructuras.

1º Fistula vesicoduodenal. 2º Fistula Biliocolica.

No suele dar colangitis.

Tx: Colecistectomía y resección del trayecto fistuloso.

Por obstrucción mecánica del intestino por un calculo biliar de gran tamaño, generalmente mayor a 2 cm.

Secundario a una fistula colecistoduodenal y el calculo suele migrar hasta el íleon distal.

El cuadro clínico es el de una obstrucción intestinal alta o baja.

La clínica obstructiva es intermitente hasta que se impacta definitivamente.

Complicación infrecuente de la colelitiasis.

Consiste en la obstrucción parcial o completa de la vía biliar

principal como consecuencia de la impactacion de un calculo

en el conducto cístico o en el infundíbulo.

DX: Ictericia obstructiva variable en intensidad, con aumento

de enzimas de colestasis.

La calcificación de la pared de la

vesícula biliar, se conoce como Vesícula

en Porcelana.

Ocurre entre el 0.05 y 0.8%.Existen cálculos asociados.

Se considera un precursor del carcinoma

de vesícula.

Son enfermedades benignas.

Incluyen adenomiosis, colesterolosis,

neuromatosis

Lesión adquirida de la vesícula caracterizada por la

proliferación excesiva del epitelio que origina senos profundos

y ramificados que se invaginan en la capa muscular

engrosada.

Puede ser generalizada, en el fondo o segmentaria.

Cursa asintomática, mas frecuente en ♀ 1-5 %.

Puede dar síntomas de colelitiasis.

“Cola de cometa”

Anomalía adquirida caracterizada por la acumulación

excesiva de esteres de colesterol y trigliceridos en las células

epiteliales de la vesícula.

Son depósitos anormales de colesterol en la lamina

propia de la vesícula biliar.

Se conoce como “Vesícula en Fresa”

ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES

QUISTE DEL COLEDOCO ENFERMEDAD DE CAROLI

ATRESIA DE VIAS BILIARES

ANOMALIAS CONGENITAS

Es la causa más frecuente e importante de enfermedad hepática que produce ictericia obstructiva en p. neonatal.Afecta vías intra y extra hepaticas

Ictericia, acolia, coluria, hepatomegalia

Atresia vías biliares

Presentación Clínica

HALLAZGOS IMAEGNOLOGICOS

GAMMAGRAFIA

INDICACIONES:

.ATRESIA DE VIAS

BILIARES

Tratamiento

Operación de Kasai

(portoenteroanastomosis)

Pronóstico

Edad precoz

Anatomía favorable

Experiencia quirúrgica

Dilatación localizada del colédoco que

se acompaña de obstrucción del flujo

biliar al duodeno.

frecuentes en los orientales .

predomina el género femenino.

A pesar de su carácter congénito, se

diagnostican casos en la edad adulta

Figura 1.

Quiste del colédoco

tipo I, con dilatación

uniforme del

colédoco,

(Radiografía en

posición PA

Clips

quirúrgicos

Conducto biliar

común inferior

Quiste de

colédoco

ERCP

Es una malformación congénita poco frecuente, que se caracteriza por múltiples dilataciones saculares del árbol biliar intrahepático.

Cuadro clínico

Los síntomas más frecuentes corresponden a dolor, colangitis e ictericia obstructiva.Un riesgo de los pacientes con esta patología es el desarrollo de un colangiocarcinoma.

Dilatación de conductos

biliaresÁreas saculares

de dilatación

Absceso

pericolangítico

Absceso

pericolangítico

Es una malformación quística múltiple del árbol biliar intrahepático, congénita, que

puede afectar a uno o varios segmentos hepáticos. Presente ectasia del tracto biliar.

Los síntomas clínicos normalmente se manifiestan en la niñez o adolescencia. La

formación de un absceso pericolangítico es una típica complicación.

TAC

El 95% son secundarias a la migración de cálculos desde la

vesícula.

El 5% restante son primarios; se forman de novo en la vía biliar.

En los pacientes colecistectomizados, la coledocolitiasis puede

deberse a cálculos dejados inadvertidamente “litiasis residual” o la

formación de litiasis de novo “litiasis recurrente”

Puede ser asintomática y

permanecer así por meses o

años.

Dolor biliar es el síntoma mas

frecuente.

Se asocia con nauseas y

vómitos.

Ictericia por obstrucción biliar,

presentando oscilaciones.

Puede haber prurito (mas

frecuente en obstrucción

maligna).

Infección biliar con fiebre y

escalofríos es frecuente.

BD: 2-5 mg/dL. ↑ Fosfatasa

alcalina

This 84 year-old man presented with

jaundice and epigastric pain. Several

biliary calculi are shown within the dilated

distal common bile duct on this

abdominal ultrasound.

ERCP showing a bile duct

stone in a patient who has had

a previous laparoscopic

cholecystectomy.

Colangiografía por resonancia

magnética (C-RM), donde se

aprecia coledocolitiasis

múltiple.

(CPRE) con cálculo en el

conducto cístico.

Coledocotomia y extracción de cálculos mediante

laparotomía.

Esfinterotomia endoscópica (85% de éxito).

Extracción de cálculos por CPRE.

Litotricia.

Colocación de endoprotesis definitiva o provisional.

Esfinterotomia

A, B, C Dilatación endoscópica de estenosis postoperatoria de

la vía biliar, con colocación de múltiples prótesis plásticas. D.

Resultado final a los 9 meses.

Es una complicación frecuente y grave de la coledocolitiasis.

Se necesita la infección y obstrucción biliar.

Los gérmenes pueden llegar a la vía biliar de forma ascendente desde el

duodeno y por vía portal.

Se pueden producir abscesos múltiples si se extiende la infección al

parénquima.

La fiebre precedida de escalofríos, presente en el 95% de los

pacientes.

En 5% el cuadro de colangitis es grave: Sepsis, hipotensión, shock, IR

y confusión mental.

Diagnostico clínico. Exámenes complementarios dirigidos a su

confirmación y demostración de etiología.

En la mayoría se consigue buen control con antibióticos y

tratamiento de la causa obstructiva (generalmente por CPRE). En caso contrario, es precisa una descompresión quirúrgica sin demora.

Combinación de antibioticoterapia y drenaje biliar.

Ampicilina o Amoxicilina. Cefalosporina + Aminoglucosido.

This ERCP was performed during the first episode of

cholangitis. There are multiple abcesses in connection

with the biliary tree and several stones.

CAUSAS PARASITARIAS

En nuestro medio no son raras las infestaciones parasitarias de la via biliar , principalmente en pacientes provenientes de la selva. Las mas frecuentes son por Ascaris lumbricoides que migran del duodeno hacia la vía biliar.

Tambien ocasionalmente tenemos que parasitos o sus membranas que migran del higado atravez de una comunicación de un conducto intrahepatico como es el caso de la Fasciola hepatica y membranas de quiste hidatidico hepatico .

La ascaridiasis es una infestación

parasitaria provocada por el helminto o

lombriz intestinal Ascaris lumbricoides.

El diagnóstico se hace mediante una colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE), que a la vez puede servir de tratamiento con la extracción del parásito, especialmente cuando una parte del Ascaris está aún dentro del duodeno.

La hidatidosis o equinococosis es una

parasitosis zoonótica causada por

cestodos del género Echinococcus

Membranas de quiste hidatico

rota a la via biliar

Ubicadas en el coledoco

Colangitis esclerosante

primaria

Inflamación y destrucción de ductos biliares

intra y extra hepáticos

70% sexo masculino

Asociación con EII (colitis ulcerosa)

Alteraciones asintomáticas de laboratorio

Colestasia clínica - colangitis recurrente

Colangitis esclerosante primariaDiagnóstico ERCP

Colangiografía

retrógrada en

colangitis

esclerosante.

Nótese la

irregularidad del

diámetro de la

vía biliar (VB),

con zonas de

estenosis (E) y

dilataciones a

veces saculares

(D).