ANA BELLO FRAGA, 23-1-09

Universidad Interamericana de Puerto Rico Curso: Psicología de la Salud Enero 2017

Rhina Lovo Castelar

Dic.2016

ÍNDICE

1. Patofisiología de la Condición 2. Prevalencia estadística 3. Métodos más comunes para diagnosticar 4. Tratamiento más común 5. Efectos secundarios del tratamiento: físicos y psicológicos 6. Sintomatología Psicológica- 7. DX de salud mental comorbidos 8. Estadísticas del malestar emocional en Crohns 9. Tratamiento psicológico- Modelos terapéuticos y Técnicas REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍA

30 de enero 2017 2

ANTECEDENTES

•  En 1932, el Dr. Burrill B. Crohn, el Dr. Leon Ginzburg y el Dr. Gordon D. Oppenheimer publicaron un trabajo que marcó un hito en la descripción de las características clínicas de lo que ahora es conocido como la enfermedad de Crohn. La enfermedad de Crohn y una la Colitis Ulcerosa, son las principales divisiones del grupo de enfermedades llamadas enfermedades inflamatorias gastrointestinales (IBD).

•  Debido a que los síntomas de estas dos enfermedades son tan similares aproximadamente en el 10% de los casos no es posible diagnosticar definitivamente si es colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.

•  En ambas enfermedades, hay una respuesta inmunológica anormal. Las

células de glóbulos blancos se infiltran en la pared intestinal, causando inflamación crónica. Entonces estas células producen productos nocivos que llevan finalmente a lesionar el tejido. Cuando esto sucede, el paciente experimenta los síntomas de IBD.

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La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria e irritación del tracto gastrointestinal.

Puede causar obstrucción.Generalmente se presenta en el Ilión (porción más baja del intestino delgado).Influenciada por la genética y factores ambientales.

Es crónica, de larga duración, intermitente (con periodos de remisión y otros de exacerbación).

No tiene cura.

1. PATOFISIOLOGÍA DE CROHNS:

•  Puede afectar cualquier parte del tracto digestivo desde la boca hasta el ano.

•  En la enfermedad de Crohn, todas las capas del intestino pueden estar afectadas, aunque por segmentos.

•  Afecta más a menudo el íleon, que es la última porción del intestino delgado.

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SÍNTOMAS MÁS COMUNES EN ADULTOS

Calvo Hernána, Hinojosa del Valba (2014)

Diarrea Crónica Dolor abdominal

Pérdida de peso

Sangrado Rectal Fiebre

Perdidad de apetito Vomitos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

DIARREA CRÓNICA: Signo más frecuente. Su carácter crónico (+ de 6 semanas) hace fácil su diferenciación con procesos de origen infeccioso. Relacionada con inflamación, sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción intestinal, presencia de sales biliares. Existe urgencia defecatoria.

DOLOR ABDOMINAL: Características variables en función de origen y localización. Dolor cólico, con distensión abdominal y nauseas (con o sin vómitos). La aparición de abscesos provoca dolor continuo asociado con sensación de masa abdominal, fiebre e irritación peritoneal.

SANGRADO RECTAL: Es habitual que aparezcan úlceras que pueden sangrar y que favorecen la presencia de sangre en las heces. El sangrado se observa sobre todo en la boca y en el ano. Puede observarse secreción de sangre y moco. Debido a las inflamciones ocurre obstruccion del intestino lo cual empeora el sangrado durante las deposiciones.

Calvo Hernána, Hinojosa del Valba (2014)

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OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

PÉRDIDA DE PESO: Se debe a la malabsorción y al miedo a comer que tienen estos enfermos. ANEMIA: LOS enfermos de Crohn son incapaces de obtener los nutrientes de los alimentos, llegando incluso a padecer anemia.

FIEBRE: En ocasiones de forma aislada, por lo que la enfermedad de Crohn debe tenerse en cuenta en el estudio de un paciente con fiebre de origen no aclarado.

VOMITOS Y PERDIDAS DE APETITO

8 Calvo Hernána, Hinojosa del Valba (2014)

SÍNTOMAS ESPECÍFICAMENTE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Mas el 50% - Parte inferior del Ilón y segmentos variables del colon. Intestino delgado: diarrea acuosa- dolor abdominal, pérdida de peso, de apetito y retraso en crecimiento. Los síntomas sutliles. En porción superior del tracto intestinal y estómago: nauseas, vomitos, dolor abdominal y falta de apetito En el Colon. Diarrea sanguinolenta, con pus,dolor abdominal y necesidad de defecar. En el Recto: Defecación dolora, sangrado rectal y dolor en el recto.

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SÍNTOMAS ESPECÍFICAMENTE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

POSIBLE 1.  Retrasos en el el crecimiento,

pudiendo no alcanzar la estatura esperada. Este síntoma puede preceder a la aparición de los .demás sintomas.

2.  Retraso en la maduración sexual. 3.  Retrasos en el rendimiento escolar

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LAS CAUSAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

1  Predisposición genética. Hasta 20% de los enfermos tienen un pariente con esta enfermedad u otra enfermedad inflamatoria del intestino.

2  Factor inmunológico. Se cree que el sistema

inmunitario confunde las bacterias y los alimentos con “invasores” y los ataca, haciendo que los glóbulos blancos se acumulen en la mucosa de los intestinos. Esta acumulación produce hinchazón y daño intestinal.

3  Hay factores psicosomáticos desencadenantes de la enfermedad, constituidos por el estrés, el cansancio y la ansiedad.

4  Factores ambientales: contaminación y aditivos en

los alimentos

2. ESTADÍSTICAS

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En 2016 Cronhs afectó a más de 1.4 millones de personas en los Estados Unidos.

ü  Los hombres y las mujeres parecen ser igualmente afectados.

ü Afecta a personas de todas las edades, pero es principalmente una enfermedad de adultos jóvenes. La mayoría de los casos se diagnostica en pacientes de menos de 30 años de edad.

ü  Sin embargo, la enfermedad puede presentarse en niños pequeños o en personas en los setentas o aún mayores.

PREVALENCIA

•  Se considera que durante las últimas décadas la incidencia y prevalencia de la enfermedad de Crohn ha aumentando tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo.

•  De acuerdo con Casati & Toner (2000), Crohn afectaba entre 90 y 300 personas por cada 100.000 habitantes en la población general.

•  Asi mismo, Buller (1997) indica que alrededor del 2% de los pacientes con Crohn presentan la enfermedad antes de los 10 años de edad, pero cerca del 30% entre los 10 y 19 años. Por consiguiente, hay una proporción significativa de pacientes que desarrollan la enfermedad antes o durante la adolescencia.

TOBON, , 2007 13

LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS CON MAYOR FRECUENCIA A LA EC SON

•  cálculos biliares, •  inadecuada absorción de nutrientes, •  inflamación de las articulaciones (artritis),

inflamación del blanco de los ojos, •  ulceraciones en la mucosa de la boca, •  nódulos cutáneos dolorosos en los brazos y en las

piernas •  úlceras en la piel que contienen pus.

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3. METODOS PARA DIAGNOSTICARLO:

1. ESTUIAR LA HISTORIA CLÍNICA:

EXPLORACIÓN CLÍNICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

En la actualidad, no disponemos de un gold estándar para

el diagnóstico de la EC, por lo que una vez establecida la sospecha clínica, se realizan pruebas de laboratorio, pruebas endoscópicas, radiológicas e histológicas que permiten confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión y las características de la enfermedad.

Ü PRUEBAS INICIALES DE LABORATORIO: HEMOGRAMA, CULTIVOS. Ü ENDOSCOPIA: COLONOSCOPIA, BIOPSIA. Ü TÉCNICAS DE IMAGEN: ECOGRAFIA ABDOMINAL, TAC

ABDOMINAL, GASTROSCOPIA, RAYOS X. Ü HISTOLOGÍA

http://goo.gl/oYpfoo http://goo.gl/BzLdCt

Ecografía intestinal TAC abdominal

RX

http://goo.gl/Y4NkYA

Las opciones de tratamiento de la enfermedad de Crohn tienen

como objetivo:

*Controlar la inflamación *Corregir las deficiencias

nutricionales *Aliviar los síntomas.

4. TRATAMIENTO MÉDICO MÁS COMÚN

EL TRATAMIENTO AYUDA A CONTROLAR LA ENFERMEDAD PERO DESGRACIADAMENTE EL CROHN NO TIENE CURA.

.

1. Potentes fármacos inmunosupresores

2. Con medicamentos antinflamatorios (cortioesteroides) 3. Dietas .Por ejemplo: algunas personas empeoran con el consumo de leche, alcohol, especias picantes, fibra.

4. La cirugía: permite aliviar los síntomas o corregir problemas en el intestino tales como perforación, obstrucción, fístulas, absceso o sangradla inflamación tiende a volver cerco. Sin embrago, a del área que ha sido extirpada. Algunas personas que padecen Crohn en el intestino grueso necesitaran que se les extirpe todo el colon (coletomía).

Aproximadamente el 70 por ciento eventualmente requieren cirugía para extirpar partes del tracto intestinal

MEDICAMENTOS DE TX MÁS COMUNES

Aminosalicilato Antiinflamatorios Por vía oral: Asacol®, Colazal®, Pentasa® Dipentum®- Por vía rectal: Rowasa®, Canasa®. Estos medicamentos son usados típicamente para tratar síntomas de leves a moderados.

Corticosteroides: La prednisona y la metilprednisolona Disponibles en vía de administración oral y rectal. Suprimen el sistema inmunológico. Para sintomas moderados a severa.

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Modificadores inmunológicos: Azatioprina (Imuran®), 6MP (Purinethol®), metotrexato, infliximab (REMICADE®). Los modificadores inmunológicos se usan para ayudar a recortar la dosis corticosteroidea y también para sanar fístulas.

• No fumar. • Visitar el médico con

regularidad. • No estresarse. • Llevar una dieta sana. • Realizar ejercicio físico.

RECOMENDACIONES MEDICAS COMUNES

5. EFECTOS SECUNDARIOS

DEL TRATAMIENTO MEDICO •  Los medicamentos

antinflamatorios: esteroides y drogas de contención que pueden causar efectos secundarios como diarreas, acidez estomacal, náuseas, vomito y dolor de cabeza.

•  Dificultades derivadas de las cirugias

•  La enfermedad de Crohn aumenta el riesgo de desarrollar cáncer

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6.ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA CONDICIÓN

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La enfermedad de Crohn puede tener consecuencias devastadoras para la calidad de vida del paciente y es notoriamente difícil de tratar con éxito, en parte porque su curso y severidad varían tanto de un caso a otro. Además, afecta de manera significativa el bienestar psicológico de las personas que las sufren.

El día a día se ve limitado por el tiempo que el paciente debe dedicar a las frecuentes deposiciones. Por otro lado, debe controlar los alimentos que vaya a ingerir de manera que le sienten bien. Su padecimeinto tiene consecuencias directas sobre sus estudios o actividad laboral, social y personal. (Hart y Kamm, 2002)

DX DE SALUD MENTAL COMÓRBIDOS

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q  Estrés- Falla de eficacia en las estrategias de afrontamiento q  Tx de Ansiedad (mayor ansiedad estado y ansiedad rasgo que

personas que no presentan EC)- Altos niveles de ansiedad se relaciona con frecuentes recaídas durante el período de seguimiento (Mittermaier et ál., 2004)

q  Tx. Depresión Mayor, Distimia. q  Tx. Obsesivo- de estar buscando continuamente algún cuarto

de baño cerca, dado el miedo a la incontinencia fecal (Levenstein, 2002)

q  Sentimientos de baja auto-estima al verse diferentes de los demás, especialmente en adolescentes (Levenstein, 2002)

Los síntomas de ansiedad y depresión pueden variar de acuerdo con los cambios presentados en la actividad de la enfermedad, siendo más severos durante la fase aguda de la enfermedad. (Tobon 2007)

EL ESTERES PSICOSOCIAL

Se ha planteado que CROHN es una Enfermedad psiconeuroinmunológica (Levenstein, 2002). El estrés en EC se asocia a vulnerabilidad a infecciones y provoca alteración en la fisiología intestinal (Hart & Kamm, 2002). Las Personas con CROHN sufren distintas formas de estrés: 1. Sucesos Vitales Estresantes (Levenstein; 2002;), 2. Estrés de la vida cotidiana. (Li et ál, 2004) 3. Estrés ligado a la propia sintomatología. (Tobon, 2007) 4. La percepción negativa de los sucesos vitales (medida por medio del Perceived Stress Questionnaire. (Levenstein; 2002)

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•  ¨Las personas con IBD (Crohn/Colitis Ulserosa) deben afrontar diferentes tipos de estresores: los sucesos externos (estrés diario o sucesos vitales) y la propia enfermedad gastrointestinal, que tiene un impacto psicológico considerable en la persona que la sufre (por ser una condición crónica). De la manera cómo se afronten estos estresores va a depender en gran medida el estado de salud y el bienestar de los pacientes con EC, asi como la incidencia y duración de los períodos de actividad de la enfermedad¨ (Tobón, 2007)

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ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

Smolen & Topp (1999) •  Evaluaron la relación de varias formas de afrontamiento del estrés con el

estado de salud y bienestar en pacientes con Crohn/Colitis Ulserosa. Los resultados indicaron que el uso de estrategias de afrontamiento evasivas, fatalistas y emotivas se relacionó con una peor percepción de la salud y el bienestar. Hay evidencia de que este tipo de estrategias afrontamiento predicen un desencadenamiento de emociones negativas que se acompañan en deterioro de la salud fisica.

Crane y Martin (2004) •  Hallaron que el afrontamiento pasivo-emocional se asociaba (en los

pacientes con EC) con altos niveles de ansiedad y depresión. Por consiguiente, este podría ser un mecanismo a través del cual el comportamiento podría influir en la calidad de vida y la psicopatología de la EC.

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EL APOYO SOCIAL

•  El apoyo social amortigua los efectos del estrés sobre el bienestar físico y psicológico. Se ha encontrado que los pacientes con EC tienen, en general, un reducido tamaño de la red social en comparación con los valores normativos o las personas sanas de la población (Haller et ál., 2003).

•  Sewitch et ál. (2001) evaluaron el apoyo social, el estrés percibido, el

malestar psicológico, los sucesos vitales recientes y la actividad de la enfermedad en 200 pacientes con EC y Colitis Ulcerosa de larga duración, y descubrieron que los niveles de estrés percibido y de psicopatología se relacionaban con el nivel de satisfacción con el apoyo social.

De forma concreta, en pacientes EC: el hecho de tener una alta satisfacción con el apoyo social produjo menor intensidad de los síntomas y menos recaídas. Ø  Por consiguiente, un aspecto importante en la intervención psicológica es

favorecer el apoyo social sobre todo en la fase activa de la enfermedad.

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CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD

Locus de control externo, elevada auto-critica, inmadurez, intolerancia a la frustración, dependencia, rasgos obsesivos/perfeccionismo, hostilidad, pobres estrategias de afrontamiento, escaso apoyo social, alexitimia (vulnerabilidad somática frente a situaciones de sobrecarga psíquica) La alexitimia se caracteriza por: 1) La incapacidad o dificultad para verbalizar las emociones o los sentimientos; 2) Falla en la capacidad introspectiva ; 3 Tendencia a las conductas de acción frente a situaciones conflictivas (acting-out) La Alexitimia describe rasgos de personalidad (con base neurológica) muy extendidos entre la población: afecta a una de cada siete personas. En particular, la alexitimia se manifiesta en el 85% de los afectados por trastornos del espectro autista. (Pérez, 2010)

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9. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA MODELO MULTIMODAL DE LAZARUS

•  El Modelo Multimodal consiste en un enfoque pluralístico que analiza la problemática del individuo en 7 dimensiones, conocidas como el B.A.S.I.C - I.D. y se refieren a los aspectos de:

•  La conducta, •  los afectos, •  las sensaciones, •  las imágenes, •  los pensamientos, •  las relaciones interpersonales •  los aspectos de la salud física

EL MODELO MULTIMODAL EN ES

UNO BIOPSICOSOCIAL: CROHN es una enfermedad

en donde hay estrecha interdependencia entre los

factores biológicos, psicológicos, sociales y la

expresión clínica, el tratamiento y las recaídas.

EL MODELO MUDIMODAL Y SUS TÉCNICAS

•  Intervención Biológica: Busca reducir las respuestas fisiologicas por medio de

tecnicas como la Respiracion y Relajacion, combinadas con Biofeedback.

•  Interevencion Conductual: Busca modificar la conducta: adherencia al tx, dieta equilibrada, descanso y ejercicio físico.

•  Intevencion Cognitiva: Entrenamiento asertivo en resolución de problemas, técnicas de autocontrol, desensibilizacion sistematica, inoculacion del estrés, reestructuación cognitiva, control de pensamientos irracionales, eliminacion de actitudes disfuncionales, resiliencia y estrategias de afrontamiento eficaces.

•  Estrategias de Intervencion Social: SE DEBERIA TRABAJAR PRIORITARAMENTE. Romper el aislamiento y mejorar la socialización/ Terapia de grupo que permita intercambiar experiencias con el dx, desahogo, apoyo, compañerismo.

Lazarus y Zur, (2002). 31

LA INTERVENCIÓN COGNITIVA-CONDUCTUAL

•  1. La primera fase del procedimiento terapéutico es EDUCATIVA y explicita la interacción entre cognición, estado de ánimo y conducta, relatando como el pensamiento determina el estado de ánimo y la conducta.

•  2. La segunda fase está asociada a DETECTAR LOS PENSAMIENTOS AUTOMATICOS, denominados irracionale. Estos pensamientos producidos en el dialogo interno del paciente son discretos, breves, asumidos sin crítica, espontáneos, idiosincrásicos, difíciles de desviar, disfuncionales, repetitivos y aprendidos. Con ese fin se plantea • la utilización de cuestionarios cognitivos, • Juego de roles para recrear la situación problema yconocer pensamientos distorsionados.

•  3. La tercera fase terapéutica sería DAR RESPUESTAS RACIONALES A LAS CREENCIAS DISTORSIONADAS, Consiste en enseñar al paciente depresivo/ asnsioso a pensar bien. Se trata de un dialogo constructivo, reflexivo y de cuestionamiento, que permita un mayor conocimiento interno y posteriormente un cambio.

Sánchez-Román, Velasco-Furlong, Rodríguez-Carvajal, & Baranda-Sepúlveda, 2006). 32

DETALLE SOBRE TECNICAS DE VISUALIZACION

Visualizacion Guiada- •  Entrenamiento en anticipaciones positivas: En situación de relajación el

paciente anticipa el disfrute de alguna de las actividades agradables programadas, lo más vividamente posible y en imaginación. Posteriormente se realiza.

•  Proyección en el tiempo con refuerzo positivo: Situación similar a la anterior, en la que el paciente se proyecta en el tiempo gradualmente realizando actividades placenteras. Tras varias sesiones y con la nueva perspectiva creada, se pone en práctica lo proyectado gradualmente.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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•  Calvo Hernána, F., Hinojosa del Valba, J. (2014) Enfermedad inflamatoria del tubo digestivo. Enfermedad de Crohn. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Unidad de Digestivo. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia.

•  Crane, C. & Martin, M. (2004). Social learning, affective state and passive coping in irritable bowel

syndrome and inflammatory bowel disease. General Hospital Psychiatry, 26, 50-58. •  Hart, A. & Kamm, M. A. (2002). Mechanisms of initiation and perpetuation of gut inflammation by

stress. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 16, 2017-2028. •  Lazarus, A. A. y Zur, O. (2002). Dual relationships and psychotherapy. Springer, Nueva York. •  Levenstein, S. (2002). Psychosocial factors in peptic ulcer and inflammatory bowel disease. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 70, 739-750. •  Pérez, P. (2010) Alexitimia y síndrome de Asperger, Rev Neurol. Vol.l 3, pp. 85-90

•  Sánchez-Román, S., Velasco-Furlong, L., Rodríguez-Carvajal, R., & Baranda-Sepúlveda, J. (2006). Eficacia de un programa cognitivo-conductual para la disminución de la ansiedad en pacientes médicamente enfermos. Revista de investigación clínica, 58(6), 540-46.

•  Smolen, D.M. & Topp, R. (1998). Coping methods of patients with inflammatory bowel disease and prediction of perceived health, functional status, and well-being. Gastroenterology Nursing, 21, 112-128.

•  Timmer A, Preiss J, Motschall E, Rücker G, Jantschek G, Moser G. (2011 ) Intervenciones psicológicas para el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 2. Art. No.: CD006913. DOI: 10.1002/14651858.CD006913

•  Tobon,S. et al. (2007)Aspectos psicopatológicos en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa- http://www.scielo.org.co/pdf/apl/v25n2/v25n2a6.pdf

•  Tobón, S., Sandín, B. & Vinaccia, S. (2005). Trastornos gastrointestinales. Madrid: Klinik.

•  Varona,L., Collado, E. (2009) Terapia cognitivo–conductual en la Enfermedad de Crohn. Norte De Salud Mental no 34 • 2009 • PAG 117–123. Diplomadas en enfermería, Hospital Psiquiátrico de Zamudio, Aitziber Pinillos

•  University of North Carolina Health Care System (2016) Two distinct genetic subtypes found in Crohn's disease patients. https://www.sciencedaily.com/news/health_medicine/crohn's_disease/ 35

SITIOS WEB SUGERIDOS

Grupo de Apoyo para personas con Crohn en Puerto Rico: http://grupodeapoyoeii.org

www.medlineplus.gov http://revista.consumer.es/web/es/20020401/salud/39916.php http://my.clevelandclinic.org/disorders/Crohns_Disease/hic_Crohns_Disease.aspx

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