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Dr. David Alejandro YaxcalDr. David Alejandro YaxcalInternistaInternista--NeurólogoNeurólogo--Neurofisiólogo Neurofisiólogo Hospital General San Juan de DiosHospital General San Juan de Dios

Hospital Las AmericasHospital Las Americas--GHGGHGGuatemalaGuatemala

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INTRODUCCION AL ESTUDIO DE INTRODUCCION AL ESTUDIO DE LAS DEMENCIAS Y ENFERMEDADLAS DEMENCIAS Y ENFERMEDAD

DE ALZHEIMERDE ALZHEIMER

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DEMENCIADEMENCIADEFINICIONDEFINICION::Síndrome caracterizado por el deterioro Síndrome caracterizado por el deterioro adquirido de la funciones intelectuales adquirido de la funciones intelectuales respecto a un estado anterior conocido respecto a un estado anterior conocido o estimado, suficiente para interferir o estimado, suficiente para interferir ampliamente con la conducta del ampliamente con la conducta del paciente, respecto de sus habituales paciente, respecto de sus habituales actividades del diario 1actividades del diario

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no referida a una sino a tres categorías no referida a una sino a tres categorías de performance intelectual, que es de performance intelectual, que es independiente del nivel de conciencia. independiente del nivel de conciencia. Dicho deterioro debe ser a) sostenido Dicho deterioro debe ser a) sostenido por la evidencia histórica, b) por la evidencia histórica, b) documentado por evaluación documentado por evaluación neuropsicológica, lo mas completa y neuropsicológica, lo mas completa y detallada posible, efectuada con detallada posible, efectuada con intrumentosintrumentos de evaluación de evaluación cuantificables y reproducibles de los cuantificables y reproducibles de los cuales existen datos normativos cuales existen datos normativos disponibles.disponibles.

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CLASIFICACIONCLASIFICACION

DEMENCIAS CORTICALESDEMENCIAS CORTICALESDEMENCIAS DEMENCIAS SUBCORTICALESSUBCORTICALESDEMENCIAS MIXTASDEMENCIAS MIXTASMISCELANEASMISCELANEAS

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DEMENCIAS CORTICALESDEMENCIAS CORTICALES

Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de AlzheimerSíndrome demencial tipo AlzheimerSíndrome demencial tipo AlzheimerEnfermedad de PickEnfermedad de PickAtrofias corticales focalesAtrofias corticales focales

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DEMENCIAS SUBCORTICALESDEMENCIAS SUBCORTICALESEstados que acompañan a Estados que acompañan a síndromes extrapiramidales síndromes extrapiramidales –– Parkinson Parkinson –– HuntingtonHuntington–– Parálisis Parálisis supranuclearsupranuclear progresivaprogresiva–– WilsonWilson–– Degeneraciones Degeneraciones espinocerebelosasespinocerebelosas–– Calcificación idiopática de los Calcificación idiopática de los

ganglios de la baseganglios de la base

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HidrocefaliaHidrocefalia–– Enfermedad de Hakim Enfermedad de Hakim AdamsAdams

Enfermedades de sustancia blancaEnfermedades de sustancia blanca–– Esclerosis múltipleEsclerosis múltiple–– SIDASIDA

VascularesVasculares–– Enfermedad Enfermedad lacunarlacunar–– BinswagnerBinswagner

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DEMENCIAS MIXTASDEMENCIAS MIXTASFormas vascularesFormas vasculares–– Multi infartosMulti infartos

Infartos estratégicosInfartos estratégicosInfecciosasInfecciosas–– Virus lentos (virus JC, LMP, CVirus lentos (virus JC, LMP, C--Jacobs)Jacobs)

TóxicoTóxico--metabólicas metabólicas –– (endocrinas: hipotiroidismo; (endocrinas: hipotiroidismo;

vitamínicas: B12; drogas; vitamínicas: B12; drogas; neurolépticos;)neurolépticos;)

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MISCELANEASMISCELANEAS

Secundarios aSecundarios a–– TraumatismosTraumatismos–– Anoxia Anoxia –– NeoplasiasNeoplasias

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

0

10

20

30

40

50

60

Enf. AlzLewyVascularOtras

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POSTMORTEMPOSTMORTEM

05

1015202530354045

%

EDAD AFECTADOS % < de 55 0 55 – 64 3 65 – 74 5 75 – 84 20 > de 85 45

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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

GENETICOS Y FAMILIARES (9.9)GENETICOS Y FAMILIARES (9.9)SINDROME DE DOWNSINDROME DE DOWNEDAD DE LOS PADRESEDAD DE LOS PADRESTRAUMATISMO CRANEAL TRAUMATISMO CRANEAL PATOLOGIA TIROIDEAPATOLOGIA TIROIDEADIABETESDIABETESMENINGITIS ENCEFALITISMENINGITIS ENCEFALITIS

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CARDIOPATIACARDIOPATIAULCERA GASTRICAULCERA GASTRICAARTRITISARTRITISAPNEA DE SUEÑOAPNEA DE SUEÑOALERGIASALERGIASANTITRASPIRANATESANTITRASPIRANATESTABACOTABACO

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ALCOHOLALCOHOLINACTIVIDAD FISICAINACTIVIDAD FISICADSEFICIT NUTRICIONALDSEFICIT NUTRICIONALALIMENTOS CONTAMINADOSALIMENTOS CONTAMINADOSUTENSILIOS DE ALUMINIOUTENSILIOS DE ALUMINIOALUMNIO EN EL AGUAALUMNIO EN EL AGUAEDUCACION Y ESTIMULACION EDUCACION Y ESTIMULACION AMBIENTALAMBIENTAL

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMERENFERMEDAD DE ALZHEIMERCRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS

PROBABLEPROBABLE–– Demencia documentada con MMT y Demencia documentada con MMT y

confirmación confirmación neuroneuro psicológicapsicológica–– Defectos en dos o mas áreas de la Defectos en dos o mas áreas de la

cognicióncognición–– Empeoramiento progresivoEmpeoramiento progresivo–– Edad > 40 y/o > 65Edad > 40 y/o > 65–– Ausencia de defectos sistémicosAusencia de defectos sistémicos

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Apoyado porApoyado por–– Deterioro progresivo (afasias, Deterioro progresivo (afasias,

apraxiasapraxias, agnosias), agnosias)–– Compromiso de las act. del diario vivir Compromiso de las act. del diario vivir

y patrón de comportamiento alteradoy patrón de comportamiento alterado–– Historia familiarHistoria familiar

PL PL nlnl; EEG ; EEG nlnl; Evidencia de TAC ; Evidencia de TAC normalnormal

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RASGOS CLINICOSRASGOS CLINICOSPrimer caso documentado por A. Primer caso documentado por A. Alzheimer en 1906, fem., 51 a, con Alzheimer en 1906, fem., 51 a, con celotipia + perdida de memoria, celotipia + perdida de memoria, dificultad en orientación en casa, dificultad en orientación en casa, arrastrar objetos en la casa + arrastrar objetos en la casa + autoagresión + paranoia + autoagresión + paranoia + internación + apatía + internación + apatía + desorientación + confusión + desorientación + confusión + afasia + agrafia, áfona + muerte a afasia + agrafia, áfona + muerte a los cuatro añoslos cuatro años. .

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CummingsCummings en 1980en 1980Síndrome adquirido persistente Síndrome adquirido persistente con al menos 3 esferas decon al menos 3 esferas de–– memoria memoria –– lenguajelenguaje–– habilidades habilidades visuovisuo espacialesespaciales–– afectividad y personalidadafectividad y personalidad–– cognición (abstracción, calculo, juicio, cognición (abstracción, calculo, juicio,

etc.)etc.)

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DEMENCIA LEVE:DEMENCIA LEVE: Actividades Actividades sociales o laborales están sociales o laborales están significativamente comprometidas significativamente comprometidas pero vive independientemente con pero vive independientemente con adecuada higiene y juicio intacto.adecuada higiene y juicio intacto.

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DEMENCIA MODERADA:DEMENCIA MODERADA: vivir vivir independiente es difícil, y se hace independiente es difícil, y se hace necesario algún apoyo.necesario algún apoyo.DEMENCIA SEVERA:DEMENCIA SEVERA: Actividades de Actividades de la vida diaria severamente la vida diaria severamente afectadas, necesita supervisión afectadas, necesita supervisión continua.continua.

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SINTOMAS GENERALESSINTOMAS GENERALES

Inicialmente inadvertidosInicialmente inadvertidosDisminución de la iniciativa, del Disminución de la iniciativa, del interés por el trabajo, descuido de interés por el trabajo, descuido de en tareas rutinariasen tareas rutinariasFácil Fácil distractibilidaddistractibilidad, menor , menor claridad conceptual, olvidos claridad conceptual, olvidos frecuentes fatiga de la frecuentes fatiga de la conversaciónconversaciónTendencia a la depresión, humorTendencia a la depresión, humor

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SIGNOS COGNITIVOSSIGNOS COGNITIVOSCompromiso de la función Compromiso de la función mnésicamnésicaepisódica y luego semánticaepisódica y luego semánticaLenguaje con duda o demora al Lenguaje con duda o demora al intentar responderintentar responderMas tarde, dificultad de Mas tarde, dificultad de comprensión, parafasias, ecolalia y comprensión, parafasias, ecolalia y palilaliapalilalia y afasia. y afasia. Alexia y agrafiaAlexia y agrafiaFenómenos Fenómenos apractoapracto agnósicosagnósicos

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Trastornos Trastornos visuovisuo espacialesespacialesIncapacidad de juicioIncapacidad de juicioIncapacidad de cálculoIncapacidad de cálculo

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TRASTORNOS NO COGNITIVOSTRASTORNOS NO COGNITIVOS

Cambios de personalidadCambios de personalidadTrastornos del humorTrastornos del humorCambios de la conducta alimentariaCambios de la conducta alimentariaCambios en el patrón de sueñoCambios en el patrón de sueñoAlteraciones de la función sexualAlteraciones de la función sexualModificaciones de act. Modificaciones de act. psicomotrizpsicomotrizIdeas delirantes, ilusiones y Ideas delirantes, ilusiones y alucinacionesalucinaciones

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OTROS TRASTORNOSOTROS TRASTORNOSIDEAS IDEAS DELIRANTESDELIRANTES–– 10 10 -- 73 %73 %–– PersecutoriaPersecutoria–– MonotemáticaMonotemática–– CapgrasCapgras

ALUCINACIONESALUCINACIONES–– 49 %49 %–– AuditivasAuditivas–– VisualesVisuales

AGITACION

AGRESIVIDADAGRESIVIDADCAMBIOS DE CAMBIOS DE

HUMORHUMOR–– Depresión (50 Depresión (50 -- 60 60

%)%)–– Labilidad Labilidad –– Reacciones Reacciones

catastróficascatastróficas–– HipertimiaHipertimia

ANSIEDAD (40 %)ANSIEDAD (40 %)INDIFERENCIAINDIFERENCIAIRRITABILIDAD

AGITACIONIRRITABILIDAD

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TRASTORNOS TRASTORNOS CICLO CICLO CIRCADIANOCIRCADIANO–– Sueño vigiliaSueño vigilia–– Apetito y conducta Apetito y conducta

alimentariaalimentaria–– Conducta sexualConducta sexual–– KlüverKlüver--BucyBucy–– Apneas de sueño

DISTURBIOS DISTURBIOS PSICOMOTORESPSICOMOTORES–– Inquietud motoraInquietud motora–– VagabundeoVagabundeo–– Digitación sin Digitación sin

objetoobjeto

CONVULSIONESCONVULSIONES

Apneas de sueño

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ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICALA EA SE CARACTERIZA PORLA EA SE CARACTERIZA POR::

DEGENERACION NEUROFIBRILARDEGENERACION NEUROFIBRILAR–– Ovillo intracelular compuesto de Ovillo intracelular compuesto de

fibrillas 10fibrillas 10--13 nm de ancho 13 nm de ancho entrecruzados en forma entrecruzados en forma hilocoidalhilocoidal con con una periodicidad de 80 nm, una periodicidad de 80 nm, compuesto par la proteína asociada a compuesto par la proteína asociada a microtúbulos (tau). microtúbulos (tau).

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PLACAS NEURITICAS O SENILESPLACAS NEURITICAS O SENILES–– Placas extracelulares de 50 a 200 nm Placas extracelulares de 50 a 200 nm

con una zona proteica central y con una zona proteica central y compacta rodeada de terminales compacta rodeada de terminales distróficas y gliosis.distróficas y gliosis.

–– El principal compuesto es la proteína El principal compuesto es la proteína amiloide (amiloide (ββ--amiloideamiloide))

–– Ambas abundan en neo corteza e Ambas abundan en neo corteza e hipocampohipocampo

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ββ--amiloide estamiloide estáá presente en presente en trisomtrisomííaa 2121Es un péptido de 4KDA de 40 a 43 Es un péptido de 4KDA de 40 a 43 aminoácidos aminoácidos Se forma a partir de Se forma a partir de ββ--APP de 105 APP de 105 a140 a140 kDakDa codificada por un gen el codificada por un gen el crcr. 21 . 21 Aparece tambiAparece tambiéén en hipoxia y n en hipoxia y mediada por ILKmediada por ILK--11

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APOLIPOPROTEINA E (Apo E E4)APOLIPOPROTEINA E (Apo E E4)ProteinaProteina necesaria que modula la necesaria que modula la agregación y formación de agregación y formación de ββ--amiloide como amiloide como chaperoninachaperoninapatolpatolóógica (amiloidosis) gica (amiloidosis) EstEstáá presente en la PN y DNFpresente en la PN y DNFPodría modular la acumulación Podría modular la acumulación cerebralcerebralCATEPSINA (CATEPSINA (CatCat D)D)

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DIAGNOSTICODIAGNOSTICOHISTORIAHISTORIAEXAMEN FISICOEXAMEN FISICOEXAMEN EXAMEN NEUROLOGICO NEUROLOGICO –– Reflejos arcaicosReflejos arcaicos–– palmomentonianopalmomentoniano–– craneomandibularcraneomandibular–– chupeteochupeteo–– hociqueohociqueo–– miocloniasmioclonias–– hipomimiahipomimia

EXAMEN NEUROLOGICO EXAMEN NEUROLOGICO Hem Hem comcom, glicemia, B , glicemia, B 12, creatinina, 12, creatinina, uricemiauricemia, , lipidoslipidos, calcio, , calcio, fosforofosforo, , magnesio, pruebas magnesio, pruebas tiroideas, VDRL, VIH, tiroideas, VDRL, VIH, EKG, EEG, EKG, EEG, PEVaPEVa, RMN, , RMN, SPECTSPECTPUNCION LUMBARPUNCION LUMBARMMSEMMSEMATTIS DSMATTIS DSEVALUACION EVALUACION CONDUCTUAL CONDUCTUAL

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MINI MENTAL STATEMINI MENTAL STATEEXAMINATIONEXAMINATION

AÑO 1

ESTACION 1

FECHA 1

DIA 1

MES 1

PAISPUEBLOSECCIONPISONOMBRE

11111

REGISTRO

PIÑA 1

MESA 1

PESO 1

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ATENCIONCALCULO

OMUNDO

100 – 7 93 1

93 – 7 86 1

86 – 7 79 1

79 – 7 72 1

72 – 7 65 1

RECUERDO

PIÑA 1

MESA 1

PESO 1

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INTERPRETACIONINTERPRETACION21 A 30 NORMAL21 A 30 NORMAL20 O MENOS = 20 O MENOS = DEMENCIADEMENCIA15 O MENOS = 15 O MENOS = DEMENCIA DEMENCIA SEVERASEVERA

LENGUAJERELOJLAPIZ

11

UNA FRASEPPCP

1

CIERRE LOS OJOS 1

UNA ORACION 1

SEGUIR ORDENES 111

COPIAR DIBUJO 1

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TRATAMIENTOTRATAMIENTOEXPLICACION DEL PROCESO EXPLICACION DEL PROCESO DIAGNOSTICODIAGNOSTICOPRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD Y RELACION DE DEPENDENCIAY RELACION DE DEPENDENCIADESCRIPCION DEL TRATAMIENTO DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO DISPONIBLEDISPONIBLERELACION CON INSTITUCIONES RELACION CON INSTITUCIONES DE CUIDADODE CUIDADOINFORMACION CON INFORMACION CON ESPECIALISTASESPECIALISTAS

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FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

EL FARMACO IDEAL EL FARMACO IDEAL Pobre toxicidad y pocos efectos Pobre toxicidad y pocos efectos secundariossecundariosAlta efectividadAlta efectividadPocas interaccionesPocas interaccionesMejoría a largo plazoMejoría a largo plazo

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DROGAS DE PRIMERA DROGAS DE PRIMERA GENERACIONGENERACION

NOOTROPOS (NOOTROPOS (PiracetamPiracetam, , oxiracetamoxiracetam, , pramiracetampramiracetam, , aniracetamaniracetam))CEREBROLISINACEREBROLISINAMINAPRINAMINAPRINA

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DROGAS DE SEGUNDA DROGAS DE SEGUNDA GENERACIONGENERACION

MODIFICADORES DE MODIFICADORES DE NEUROTRANSMISONNEUROTRANSMISONAcetilcolina ( precursores: Colina, Acetilcolina ( precursores: Colina, Lecitina,CiticolinaLecitina,Citicolina))ESTIMULANTES NICOTINICOSESTIMULANTES NICOTINICOSNORADRENALINA(IMAONORADRENALINA(IMAO--B: B: DeprenilDeprenil; ; IMAO A: IMAO A: MoclobamideMoclobamide))SEROTONINA (SEROTONINA (OndansetronOndansetron))NEUROPEPTIDOS (ACTH, NEUROPEPTIDOS (ACTH, NaloxoneNaloxone, , IECA)IECA)

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ANTICOLINESTERASICOSANTICOLINESTERASICOSFisiostigminaFisiostigminaTacrineTacrineMetrifonateMetrifonate (suspendido)(suspendido)DonepeziloDonepeziloGalantamineGalantamineEspastigmineEspastigmine

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TACRINE (TACRINE (CognexCognex))

Incremento de Incremento de AchAch y dopamina, y dopamina, serotonina y serotonina y noradrenalina noradrenalina 10 mg. quid (12010 mg. quid (120--160 quid)160 quid)alta toxicidad alta toxicidad hepática

Vida media cortaVida media cortaInhibe Inhibe reversiblemente reversiblemente la colinesterasala colinesterasaBloqueo canales Bloqueo canales lentos de Klentos de KNo selectivoNo selectivo

hepática

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RIVASTIGMINA (EXELON)RIVASTIGMINA (EXELON)

Carbamato Carbamato altamente altamente selectivoselectivoSe una a Se una a colinesterasascolinesterasasVida media 1 Vida media 1 -- 2 2 horas, efecto 10 horas, efecto 10 --12 horas12 horas

No toxicidad No toxicidad hepática y hepática y excreción renalexcreción renalEA leve a EA leve a moderada moderada incrementa de 10 incrementa de 10 a 26 MMSEa 26 MMSEInicio en 1.5 Inicio en 1.5 hasta 12 mg. díahasta 12 mg. día

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DONEPEZIL (ERANZ)DONEPEZIL (ERANZ)PiperidinaPiperidinaaltamente altamente selectivo selectivo Vida media de 70 Vida media de 70 horashorasEliminación renal Eliminación renal y transformación y transformación citocromo P450citocromo P450Mejoría de 10 Mejoría de 10 -- 26 26 en MMSEen MMSE

Mejoría en Mejoría en función global función global Retardo de Retardo de perdida funcional perdida funcional hasta por 5 meseshasta por 5 mesesTx de media a Tx de media a modmod5 a 10 mg.5 a 10 mg.

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GALANTAMINE (GALANTAMINE (ReminylReminyl))

AlkaloideAlkaloide terciario terciario con mecanismo con mecanismo de acción dual de acción dual Acción reversible Acción reversible también de los también de los receptores receptores nicotínicosnicotínicosde 8 a 32 mg., al de 8 a 32 mg., al día

Alta frecuencia de Alta frecuencia de efectos efectos secundariossecundarios

día

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CLINICAL TRIAL EFFICACY OF CLINICAL TRIAL EFFICACY OF DONEPEZIL EN AD PATIENTSDONEPEZIL EN AD PATIENTS

-2.5-2

-1.5-1

-0.50

0.51

1.52

8, 12,18,24 semanas

5 mgs.10 mgs.PlaceboADAScog

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DROGAS DE 3a. DROGAS DE 3a. GENERACIONGENERACION

Factores Factores neurotróficosneurotróficos–– Factor de crecimiento neuronal (FGN)Factor de crecimiento neuronal (FGN)–– GM1 GM1 monosialogangliósidomonosialogangliósido

Bloqueadores NMDABloqueadores NMDA–– NimodipinaNimodipina–– MemantineMemantine

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ANTIOXIDANTESANTIOXIDANTES–– SabeluzolSabeluzol–– SelegilineSelegiline + Vitamina E+ Vitamina E–– AntiinflamatoriosAntiinflamatorios–– HormonalesHormonales

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GRACIASGRACIAS