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Endocarditis infecciosa por levaduras

Sr. Director. La endocarditis fún-gica es en la actualidad una causainfrecuente de endocarditis infecciosa,representando el 0%-4% del total delos casos1,2. Las distintas especies delgénero Candida son los agentes cau-sales de la mayoría de los casos y Can-dida parapsilosis se ha identificadocomo uno de sus principales agentesetiológicos, especialmente en usuariosde drogas por vía parenteral3. Por otrolado, Saccharamyces cerevisiae hasido descrito en escasas ocasionescomo causa de endocarditis4-6.

En una revisión de las endocarditisfúngicas diagnosticadas en los últimos15 años en nuestro hospital solamen-te hemos encontrado un caso de endo-carditis por S. cerevisiae6 y dos casospor C. parapsilosis.

A continuación presentamos la des-cripción de cada uno de estos casos.

Caso 1 (1986)Mujer de 57 años con antecedentes

de amigdalitis, reumatismo poliarticu-lar agudo, alergia a la penicilina ydoble lesión aórtica de probable origenreumático. Debido a un empeoramien-to de su función ventricular se le rea-lizó un cateterismo cardíaco que evi-denció hipertensión arterial pulmonarmoderada y venocapilar grave conimportante elevación de las presionesproto y telediastólica de ventrículoizquierdo e índice cardíaco normal;objetivándose una estenosis aórticavalvular calcificada grave e insufi-ciencia aórtica ligera. Ante estoshallazgos se recomendó correcciónquirúrgica, realizada un año después,implantándose una prótesis aórtica de19 mm y un parche de ampliación de la raíz aórtica. Seis meses después dela intervención ingresó en el hospitalpor un cuadro de meningitis aguda,tratada con tianfenicol al aislarse ensangre Enterococcus faecalis. A losnueve meses reingresó por un cuadrofebril acompañado de un soplo diastó-lico sobre la válvula protésica; en loshemocultivos volvió a aislarse E. fae-calis y el episodio de endocarditis setrató con vancomicina y aminoglucósi-dos durante seis semanas. Cuatromeses después reingresó presentandolesiones eritematosas y febrícula; enlos hemocultivos realizados se aisló E.faecalis, tratado en esta ocasión convancomicina y piperacilina; dos mesesdespués de negativizarse los hemocul-tivos se suspendió el tratamientoparenteral, recibiendo tratamiento am-bulatorio con rifampicina durante seismeses más. Posteriormente volvió a

CARTAS AL DIRECTOR

una comunicación interventricularresidual. La paciente fue dada de altaun mes después y regresó a su país. Alos 6 meses se detectó, mediante eco-cardiografía, una vegetación tricuspí-dea acompañada de leve insuficienciavalvular, no recibiendo tratamiento niseguimiento posterior alguno. Dosaños después acudió a un hospital desu país con un cuadro de insuficienciacardíaca congestiva grave, observán-dose ecocardiográficamente unaumento considerable de la vegetaciónen la valva septal tricúspide con unacasi completa destrucción valvular ygrave insuficiencia tricúspide. No serealizó cirugía por su grave repercu-sión hemodinámica y por no disponerde prótesis valvular. Se le dio de altahospitalaria con tratamiento de digi-tal, furosemida y espironolactona.Cinco meses después ingresó en elmismo hospital por incapacidad parala deambulación, decaimiento, disten-sión abdominal en aumento y disneamoderada. La paciente fue derivada anuestro hospital, ingresando con malestado y cardiomegalia con edemapulmonar. En un ecocardiograma bidi-mensional doppler color se observóque sobre la valva anterior de la vál-vula tricúspide existía una gran vege-tación alargada, que provocaba des-trucción valvular y que en diástole seintroducía en ventrículo derecho y ensístole ocupaba la aurícula derecha.Presentaba insuficiencia tricúspidegrave con insuficiencia cardíaca gravesecundaria y la comunicación inter-ventricular residual se había cerradoespontáneamente. En un hemocultivocreció C. parapsilosis resistente a flu-conazol y a flucitosina y sensible aintraconazol y a anfotericina B pordifusión en agar, aunque por microdi-lución en caldo resultó sensible a estoscuatro antifúngicos. La terapia anti-fúngica se inició con fluconazol intra-venoso (85 mg/día) y a los tres días sesustituyó por anfotericina B liposo-mal, manteniéndose a dosis variablesdurante dos meses y recibiendo 8.137mg de dosis. La paciente fue interve-nida quirúrgicamente a los tres añosde edad, procediéndose a extirpaciónde la vegetación y a la implantación enposición tricúspide de un homoinjerto.En el cultivo de la válvula cardíacaextraída y de líquido pericárdico tam-bién se aisló C. parapsilosis. Median-te un ecocoangiografía se confirmó lanormalidad del flujo diastólico y unaleve insuficiencia tricuspídea residual.La paciente fue dada de alta, regre-sando a su país donde vive en la actua-lidad.

Caso 3 (1997)Varón de 66 años de edad con ante-

ingresar por febrícula, pero en estaocasión en cuatro hemocultivos aeró-bicos se aislaron levaduras que, iden-tificadas por auxonograma, pertene-cían a la especie S. cerevisiae; mediantedifusión en agar resultaron sensiblesa anfotericina B, flucitosina y a losazoles, por lo que se instauró trata-miento con 400 mg/día de ketoconazol.En el ecocardiograma se evidenció unainsuficiencia mitral ligera y ausenciade regurgitación significativa de laprótesis, no observándose vegetacio-nes. Tres meses después volvió aingresar por disfunción de la prótesisaórtica debido a endocarditis por S.cerevisiae, se intervino quirúrgica-mente, observando un absceso en laraíz aórtica en el que se aisló S. cere-visiae; debido al aspecto normal de laprótesis y a las dificultades técnicas,se decidió no realizar recambio de lamisma. A partir de esta intervencióntuvo repetidos ingresos por cuadrosfebriles de larga duración, realizándo-se cuatro hemocultivos seriados en losque se aisló la misma levadura. Loscuadros febriles remitían con altasdosis de ketoconazol y reaparecían aldisminuir las mismas a 200 mg/día.Finalmente la paciente falleció 16meses después del primer episodio dela endocarditis fúngica, por fallo mul-tiorgánico del estado general relacio-nado con la endocarditis y la sepsis.No pudo realizarse necropsia.

Caso 2 (1994)Niña salvadoreña de tres años de

edad diagnosticada a los tres meses de vida de comunicaciones interven-triculares múltiples y comunicacióninterauricular tipo ostium secundum.En ese momento fue intervenida qui-rúrgicamente en nuestro hospital pro-cediéndose al cierre de una comunica-ción interventricular perimembránicade 4-5 mm de diámetro, una comuni-cación interventricular a nivel delsepto medio posterior de un tamañoaproximado de 3mm y de una comu-nicación interauricular tipo ostiumsecundum. En dos hemocultivos deuna serie de tres realizados pocos díasdespués de la intervención se aislaronenterobacterias, por lo que recibió tra-tamiento antibiótico, y un mes des-pués, en tres hemocultivos seriados dedías distintos crecieron levaduras que,identificadas como C. parapsilosisutilizando tarjetas YBC® (Vitek Bio-Mérieux), fueron sensibles por difu-sión en agar a fluconazol, anfotericinaB y flucitosina. Dos meses después serealizó un estudio ecocardiográfico deevaluación postquirúrgica, aprecián-dose un septo interauricular ya ínte-gro e insuficiencia tricúspide ligera-moderada condicionada en parte por

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Enferm Infecc Microbiol Clin. Volumen 19, Número 10, Diciembre 2001

sendas endocarditis infecciosas defini-das según los criterios de Von Reyn7,par el caso más antiguo, y los de Du-rack8, que se emplean desde 1994 yañaden a los anteriores los hallazgosecocardiográficos, dado el alto valordiagnóstico que tiene la visualizaciónde una lesión cardíaca y/o vegeta-ción y la sensibilidad de la tecnologíaactual, para los otros dos casos. En la ac-tualidad, la ecocardiografía transeso-fágica es más útil que la transtorácicapara detectar vegetaciones en el cora-zón izquierdo y sobre válvulas proté-sicas. Por otra parte, la endocarditispor C. parapsilosis es una enfermedadinfrecuente, de la que se han descritono más de un centenar de casos en laliteratura, de los que en una revisiónde 56 casos, 25 eran usuarios de dro-gas por vía parenteral y 33 padecíanuna valvulopatía9; las producidas porS. cerevisiae son aún más raras, consólo tres casos descritos, uno de ellosprobable4-6. La endocarditis por C.parapsilosis raramente se observa enválvulas protésicas10, aunque se handescrito brotes de endocarditis sobreválvulas protésicas producidos poreste microorganismo durante el reem-plazamiento valvular, donde los guan-tes del personal sanitario11 o los equi-pos para realizar by-pass cardíacosparecen ser las probables fuentes deinfección12. Al contrario, la endocardi-tis por S. cerevisiae sólo se ha descritosobre válvulas protésicas y en pacien-tes que habían recibido previamentetratamiento antibiótico durante unperíodo prolongado4-6; en nuestro caso,además, la lesión endocárdica produ-cida por una endocarditis bacterianaprevia representó un factor de riesgopara la posterior colonización por hon-gos de la válvula afectada. Los princi-pales factores predisponentes paraadquirir una endocarditis por C.parapsilosis son la drogadicción porvía parenteral, la cirugía cardíaca y laadministración prolongada de antibió-ticos intravenosos, y es extraordina-riamente infrecuente en ausencia deuno o más de ellos13; sin embargo, enel caso número 3, el paciente no pre-sentaba ninguno de estos factores. Encuanto al tratamiento, la anfotericinaB continúa siendo el fármaco de elec-ción tanto para endocarditis por C.parapsilosis14 como por S. cerevisiae15,siendo la mayoría de las cepas sensi-bles in vitro, pero con frecuencia noexiste correlación in vivo. El flucona-zol por vía oral se ha utilizado tam-bién con éxito en el tratamiento de laendocarditis por C. parapsilosis y eseficaz en la prevención de endocarditistras fungemias transitorias16, si bienlas discrepancias observadas entre losresultados de sensibilidad in vitro a

este antifúngico por los métodos dedifusión en agar y microdilución encaldo hace necesario determinar laconcentración mínima inhibitoria(CMI) de fluconazol a los aisladosresistentes por el primer método17-19.La evolución de esta enfermedad sueleser desfavorable, acompañándose deuna elevada mortalidad9, aunque sehan descrito casos de endocarditis porC. parapsilosis que evolucionaronfavorablemente exclusivamente contratamiento antifúngico20-22. Los mejo-res resultados se han conseguido conla combinación del tratamiento médicoy quirúrgico, aconsejándose la realiza-ción de tratamiento con anfotericina Bantes de la intervención quirúrgica ytratamiento posterior con el mismofármaco durante seis a diez semanas,con o sin flucitosina, seguido de fluco-nazol oral por tiempo prolongado14.

Pedro Úbeda, Carmen Pérez-Bellés,Marino Blanesa, Ángel Viudes, Javier

Pemán y Miguel GobernadoServicio de Microbiología y aUnidad de

Enfermedades Infecciosas.Hospital Universitario La Fe. Valencia

Bibliografía1. Moreno V, Valencia ME. Endocarditis fúngi-

ca. En: Gil-Aguado A, Lavilla P, Pintado V,eds. Micosis Sistémicas. Actualización (1ªed). Madrid: Grupo Aula Médica, 1997; 219-237.

2. Menasalvas A, Bouza E. Endocarditis infec-ciosa por microorganismos poco frecuentes.Rev Esp Cardiol 1998; 51 (supl 2): 79-85.

3. Rubinstein E, Noriega ER, Simberkoff MS,Holzman R, Rahal JJ Jr. Fungal endocardi-tis: análisis of 24 cases and review of the li-terature. Medicine (Baltimore) 1975; 54: 331-344.

4. Muehrcke DD, Lytle BW, Cosgrove III DM.Surgical and long-term antifungal therapyfor fungal prosthetic valve endocarditis. AnnThorac Surg 1995; 60: 538-543.

5. Stein PD, Folkens AT, Hruska KA. Saccha-romyces fungemia. Chest 1970; 58: 173-175.

6. Úbeda P, Viudes A, Pérez-Bellés C, MarquésJL, Pemán J, Gobernado M. Endocarditis porSaccharomyces cerevisiae sobre vávula pro-tésica. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000;18:142.

7. Von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, Fried-land G, Crumpacker CS. Infective endocar-ditis: an analysis based on strict case defi-nitions. Ann Intern Med 1981; 94: 505-517.

8. Durack DT, Lukes AS, Bright DK, and theDuke Endocarditis Service. New criteria fordiagnosis of infective endocarditis: utilizationof specific echocardiographic findings. AmerJ Med 1994; 96: 200-209.

9. Weems JJ Jr Candida parapsilosis: epide-miology, pathogenicity, clinical manifesta-tions, and antimicrobial susceptibility. ClinInfect Dis 1992; 14: 756-766.

10. Darwazah A, Berg G, Faris B. Candida pa-rapsilosis: an unusual organism causing prost-

cedentes de hernia de hiato interveni-da quirúrgicamente en enero de 1997que ingresa en nuestro hospital endiciembre de ese mismo año con diag-nóstico de insuficiencia aórtica. Antela sospecha de una endocarditis, se lerealizó un ecocardiograma transtorá-cico, observándose una vegetación enventrículo izquierdo, que mediante unecocardiograma transesofágico confir-ma una vegetación de 8x8 mm sobrela válvula aórtica. En seis hemoculti-vos seriados crecieron levaduras iden-tificadas mediante tarjetas YBC®

(Vitek BioMérieux) como C. parapsi-losis, sensibles mediante difusión enagar y microdilución, a fluconazol,itraconazol, anfotericina B y flucitosi-na. Se realizó un recambio valvular,implantándose una prótesis omnicar-bón (nº 23). En el cultivo de la válvulaaórtica también se aisló la mismaespecie. Se instauró tratamiento anti-fúngico hasta la intervención conanfotericina B liposomal, adminis-trándose 2.200 mg de dosis total, yposteriormente tratamiento de man-tenimiento con fluconazol oral 400mg/día durante diez meses. Los diezhemocultivos seriados realizadosdurante el año siguiente fueron nega-tivos. En control ecocardiográfico rea-lizado a los 22 meses de la interven-ción no se observaron cambiossignificativos, reduciéndose la dosis defluconazol a 200 mg/día. Un mes des-pués de este control se le implantó unmarcapasos por bloqueo auriculoven-tricular completo, retirándose el tra-tamiento antifúngico. El paciente per-sistía con malestar general, astenia yfebrícula. Un mes después el pacienteingresa por fiebre, síndrome confusio-nal y deterioro de la función renal, con3.100 leucocitos, 86.000 plaquetas, 9,1mg/dl de hemoglobina, 168 mg/dl deurea y 4,4 mg/dl de creatinina. Sereinstauró tratamiento con fluconazoloral (200 mg/día). En una radiografíade tórax se observó un infiltrado par-cheado bilateral discreto pero a pesardel tratamiento antibiótico, depletivoy corticoideo el paciente falleció cincodías después del ingreso. En el estudiopost mortem se encontraron lesionesde endocarditis sobre la vávula aórti-ca protésica y en el cultivo creció C.parapsilosis, resistente a fluconazolpor difusión en placa pero sensible pormicrodilución (CMI=2 mg/l), Entero-bacter aerogenes y Pseudomonas aeru-ginosa. En el pulmón se encontraronfocos de bronconeumonía con creci-miento de P. aeruginosa y en riñón laarquitectura glomerular estaba con-servada, existiendo áreas de necrosistubular aguda.

Los 3 casos descritos corresponden a

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Cartas al Director

hetic heart valve infective endocarditis. J In-

fect 1999; 38: 130-131.

11. Diekema DJ, Mecer SA, Hollis RJ, Wenzel

RP, Pfaller MA. An outbreak of Candida pa-

rapsilosis prosthetic valve endocarditis. Diagn

Microbiol Infect Dis 1997; 29: 147-153.

12. Johnston BL, Schlech III WF, Marie TJ. An

outbreak of Candida parapsilosis prosthetic

valve endocarditis following cardiac surgery.

J Hospital Infect 1994; 28: 103-112.

13. Romero-Vivas J, Sánchez-Sousa A, Rodríguez-

Creixems M, Franco C, Hellín T, Parras F,

et al. Endocarditis por Candida parapsilosis.

Med Clin (Barc) 1985; 84: 618-619.

14. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The

Sanford guide to antimicrobial therapy (29a

ed). Antimicrobial Therapy, Inc, 1999.

15. Aucott JN, Fayen J, Grossnicklas H, Mo-

rrissey A, Lederman MM, Salata RA. Inva-

sive infection with Saccharomyces cerevisiae:

report of three cases and review. Rev Infect

Dis 1990; 12: 406-411.

16. Longman LP, Hibbert SA, Martin MV. Effi-

cacy of fluconazole in prophylaxis and treat-

ment of experimental Candida endocarditis.

Rev Infect Dis 1990; 16: 794-798.

17. Bille J, Glauser MP, et al. Evaluation of the

susceptibility of pathogenic Candida species

to fluconazole. Eur J Clin Microbiol Infet Dis

1997; 16: 924-928.

18. Pemán J, Cantón E, Orero A, Úbeda P, Viu-

des A, Pastor A, et al. Actividad in vitro de

fluconazol sobre Candida albicans aisladas

de hemocultivos. Rev Esp Quimioterapia 1998;

11: 339-343.

19. Cantón E, Pemán J, Carrillo-Muñoz A, Ore-

ro A, Úbeda P, Viudes A, et al. Fluconazole

susceptibilities of bloodstream Candida sp.

isolates as determined by National Conmit-

tee for Clinical Laboratory Standards Met-

hod M27-A and two other methods. J Clin

Microbiol 1999; 37: 2.197-2.200.

20. Nguyen MH, Nguyen Ml, Yu VL, McMahon

D, Keys TF, Amidi M. Candida prosthetic

valve endocarditis: prospective study of six

cases and review of the literature. Clin In-

fect Dis 1996; 22: 262-267.

21. Lejko-Zupanc T, Kozelj M. A case of recu-

rrent Candida parapsilosis prosthetic valve

endocarditis: cure by medical treatment alo-

ne. J Infect 1997; 35: 81-82.

22. Baddour LM. Long-term suppressive therapy

for Candida parapsilosis-induced prosthetic

valve endocarditis. Mayo Clin Proc 1995; 70:

773-775.