ENDOCARDITIS INFECCIOSAJuan José Duque R.

Residente Medicina Interna

Universidad de La Sabana

DEFINICIÓN

Definición • Enfermedad en la que uno o varios microorganismos

infectan el endocardio, las válvulas o las estructuras relacionadas

• Ocurre generalmente sobre una lesión previa

Definición• La lesión típica es la vegetación: masa de plaquetas,

fibrina, micro-colonias y células inflamatorias escasas.

• La infección comúnmente afecta las válvulas (nativas o prostéticas) pero puede ocurrir en defectos septales, paredes donde haya habido lesiones

EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología• Incidencia ha permanecido estable en unos 3,6 a 7,0

casos por 100.000 pacientes año.• Incidencia aumenta en algunas poblaciones (drogadictos

endovenosos)• Los factores de riesgo han cambiado de fiebre reumática

y enfermedad congénita, a uso de drogas endovenosas, enfermedad valvular degenerativa y dispositivos intracardiacos

Epidemiología• 2:1 hombres que mujeres• Edad media 57.9 años• 50-75% de las endocarditis de válvula nativa tienen

factores de predisposición

Etiología

Válvula nativa• Prolapso de válvula mitral 7-30% de Endocarditis de

válvula nativa• En pacientes con prolapso mitral y soplo, la incidencia es

52 x 100.000 personas/año, vs 4,6 x 100.000 personas/año que tienen prolapso sin soplo,

Dependientes de drogas intravenosas

• S. aureus causa más del 50%• Válvula tricuspide 46-78%, mitral 24-32%, aórtica 8-19%,

16% sitios múltiples

Válvula protésica• 10-30% de todos los casos• 1,4-3.1% a 12 meses post cirugía, 3-5,7% a 5 años• Frecuencia mayor en los primeros 6 meses• Temprana cuando los síntomas inician en los primeros 60

días• S. epidermidis, S. aureus, gram-negativos, enterococos y

hongos (cándida),

Endocarditis asociada al cuidado de la salud

• Lineas venosas centrales, cateteres de hemodialisis, • Puede afectar valvulas normales, incluyendo tricuspide o

elementos intracardiacos• Mortalidad alta, 27 – 38%• S aureus causa 46% de infecciones (47% de estos

MRSA), enterococos 16%, estafilococo coagulasa negativo 14%, estreptococo 72%, candida 3%, bacilos gram negativos 4%, cultivos negativos 5%

Mortalidad• Morbimortalidad no siempre relacionada con mal uso de

antibióticos, sino con enfermedades previas y daño de írgano blanco.

• Sobrevida por S. viridans, HACEK, enterococcus (susceptibles) es de 85–90%. Para S. aureus NVE en pacientes no farmacodependientes 55–70%, mientras 85–90% de pacientes que se inyectan.

• PVE en los 2 meses siguientes al reemplazo, resulta en mortalidad 40–50%, mientras es del 10–20% en tardíos

Microorganismos específicos• S. Viridans• 30% de NVE en paiseses desarrollados, no se relaciona

al cuidado de la saluda ni a las drogas EV• Flora de orofaringe• En general altamente susceptible a penicilina

Microorganismos específicos• S. bovis • Flora normal del tracto gastrointestinal, 20-40% de NVE• Altamente susceptible a la penicilina, en contraste a

enterococo

Microorganismos específicos• S. Pneumoniae• 1-3% de NVE, cuando ocurre frecuentemente infecta la

válvula aórtica, progresando rápido a destrucción valvular y formación de absceso

• Mortalidad (35%) dada por la severidad de la falla cardiaca, mas que el perfil de resistencia

Microorganismos específicos• Enterococos: E. faecalis y E. Faecium• De las endocarditis enterococcicas 85% E. faecalis, 10%

E. faecium, • 5-15% de las NVE y PVE,• 15-25% nosocomial• Pueden ser agudas o subagudas• Resistentes a cefalosporinas, penicilinas sintéticas

resistentes a penicilinasas (oxacilina),

Microorganismos específicos• S. aureus• Causa mayor de endocarditis en todas las poblaciones• 25-30% son meticilino resistentes en la comunidad, 57%

en nosocomial• Cuadro muy tóxico, febril, frecuentemente focal,

metastásica, 30-50% falla cardiaca, y embolos cerebrales• Sóplos 75-85%• Mortalidad 16-65% en izquierda, 2-4% en derecha

Microorganismos específicos• Estafilococos coagulasa negativos• S. epidermidis• Causa mayor de PVE, nosocomial• 8-10% NVE

Microorganismos específicos• Grupo HACEK• Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter,

Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikinella corrodens, Kingella kingae

• Flora del tracto respiratorio superior y orofaringe• Crecimiento lento, usualmente en 5 días ya han crecido,

pero pueden requerir hasta 1 mes• Afectan válvulas anormales, producen enfermedad

subaguda• Vegetaciones grandes y émbolos sistémicos

Microorganismos específicos• Hongos• Especies de Cándida, Histoplasma, Aspergillus, • Riesgo pacientes con cirugía previa, uso previo de

antibióticos de amplio espectro, drogas endovenosas, catéteres intravasculares, inmunocompromiso

• Fiebre, soplos, embolización, alteraciones neurológicas, ICC, comune.

• Cultivos positivos cuando causado por Candida

FISIOPATOLOGÍA

Patogenesis• Endotelio vascular• Mecanísmos hemodinámicos• Respuesta del huesped• Anormalidades anatómicas• Propiedades del microorganismo• Eventos que iniciaron bacteremia

Patogenesis• El endotelio intacto es resistente a la infección• Depósito de plaquetas y fibrina en válvulas anormales o

sitios inflamatorios• Estos sitios, que se denominan «endocarditis trombótica

no bacteriana», son donde se adhieren los microorganismos

Endocarditis Trombótica No Bacteriana

• Requiere:• Lesión endotelial• Estado hipercoagulable

• Ocurre en la línea de contacto de la válvula• El jet de alta velocidad

golpeando sobre la válvula• Flujo de alta a baja presión• Flujo de alta velocidad

sobre orificio estrecho

Conversión a en• Durante una bacteremia, las bacterias son depositadas

en el sitio de baja presión inmediatamente después del orificio

• Bacteremis de la mucosa oral, instrumentación vía urinaria, tracto gastrointestinal

• Requieren de unión por adhesinas bacterianas, • Glucanos o dextranos, que se unen al complejo de plaqueta-fibrina

de valvulas lesionadas, streptococcus• FimA se une a a fibrina, streptococcus• Adhesinas de colageno y pilis asociados a biofil, en enterococcus

Fisiopatología

• Receptores de fibronectina en S. aureus, S. viridans, enterococcus, se une a fibrina, colageno

• Hay internalización endotelial de la bacteria, con multiplicación que produce muerte endotelial, con perpetuación del ciclo

Efectos sistémicos• Fiebre y síntomas constitucionales mediados por

citoquinas• Manifestaciones clínicas dadas por:

1. Efectos destructivos locales

2. Embolización

3. Siembras distales

4. Respuesta anticuerpo

CLÍNICA

Clínica• Intervalo entre bacteremia inicial e inicio de síntomas es

menos de 2 semanas en más del 80% de pacientes• En cándida puede ser de meses

• Aguda: menos de 2 semanas• Subaguda: 5 semanas• Crónica: 3 meses

Infartos digitales

Nódulos de osler (inmunocomplejos)

Manchas de Roth (Inmunocomplejos)

Hemorragias en astilla

Jeneway (microabscesos, patognomónicos)

Clínica• Riesgo de embolia aumenta con tamaño de vegetaciones

(más de 10mm)• ACV embólico, frecuentemente afectan cerebral media,

ocurren en 15-35% de pacientes• Sintomas neurológicos son causados frecuentemente por

infartos embólicos, más frecuentes en S. aureus, aumentan la mortalidad

• Hemorragia intracraneal por ruptura de aneurismas micóticos

• Falla cardiaca secundaria a ruptira de valvula o cuerda tendinosa

Clínica• Falla renal por glomerulonefritis mediada por

inmunocomplejos, sumado a tratamiento antibiótico• En menos del 15%

ENFOQUE DIAGNOSTICO

En quienes estudiar Endocarditis (B/C)

Enfermedad febril y sóplo valvular nuevo

Enfermedad febril, lesión cardiaca previa y no otro sitio obvio de infección

• Predisposición e intervención reciente con bacteremia• Falla cardiaca congestiva• Nueva alteración del ritmo• Fenomeno vascular o inmunológico• ACV nuevo• Absceso periférico

Enfermedad febril con:

J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269–289

En quienes estudiar Endocarditis (B/C)

1. Historia prolongada de diaforesis, pérdida de peso, anorexia, astenia, adinamia y lesión cardiaca

2. Evento embólico no explicado

3. Cultivos postivos persistentes

4. Infección asociada a catéter, con cultivos positivos posteriores a 72h de remover el cateter

J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269–289

Criterios de Duke modificados

Criterios de Duke modificados

Criterios de Duke modificados

• 2 criterios mayores• 1 criterio mayor y 3 menores• 5 criterios menores

Endocarditis definitiva

• 1 criterio mayor más 1 criterio menor• 3 criterios menores

Endocarditis posible

• Cultivos negativos• Pocas tomas de cultivos• Válvula prostética• Endocarditis derecha

Criterios de Duke pierden sensibilidad cuando

Ecocardiograma• Se debe recomendar en todos los pacientes en que se

sospecha endocarditis, tan pronto como sea posible• En pacientes que tengan ecocardiograma negativo, este

se debe repetir en 7-10 días si la sospecha sigue alta

Ecocardiograma• Trans-torácico (TTE)

• Sensibilidad 45 – 65% para nativa, 15-45% para protésica

• Trans-esofágico (TEE)• Sensibilidad 85-95% para nativa, 82-96% para protésica• Falsos negativos se reducen a 5% si el TEE se repite

• Si la sospecha clínica es alta, y el TEE es negativo, repetir en 7 a 10 días

• Se usa de seguimiento al sospechar complicaciones• Abscesos (S 95% para TEE), disfunción de válvula,

Causa microbiana• Cultivo o identificando el germen en émbolo o vegetación. • En pacientes con endocarditis, la bacteremia tiende a ser

continua, por lo cual no es necesario tomar los hemocultivos con fiebre, ni de sangre arterial

• Pacientes sin antibiótico al momento del tratamiento, y con endocarditis, tendran un 95-100% de cultivos positivos

• Se toman 3 sets separados min 6h, de hemocultivos, cada uno de un sitio separado de venopunción

• Repetir solo si persiste fiebre despues de 7 días de tratamiento

Otros laboratorios• Anemia normocitica, normocrómica en 70% de pacientes• En subaguda, los leucos tienden a estar normales• En aguda, leucocitosis y neutrofilia• VSG elevada en casi todos los pacientes, PCR elevada• Facor reumatoideo elevado en 50% de pacientes• Proteinuria y hematuria macroscópica en 50% de

pacientes, incluso con función renal noraml

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Objetivos• Erradicar el microorganismo

• Antibiótico

• Resolver complicaciones de la infección • Manejo médico o quirúrgico

Tratamiento• Antibióticos bactericidas o combinaciones• Ruta debe ser parenteral preferiblemente• Tratamiento se prolonga por periodos largos para

asegurar erradicación

Guía según cultivos

Tratamiento empírico NVE

Tratamiento empírico PVE

Guías antibioticoterapia

Endocarditis válvula nativa

Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 80 mgIVc8h + Penicilina 4mU IV c/4h

Cambie Penicilina 4mUc4h + gentamicina si estreptococo sensible

Endocarditis válvula protésica

Vancomicina 1grIVc12h + Rifampicina 600mgVO/día + gentamicina 80mgIVc8h

Cambio válvula protésica

Manejo hospitalario vs. ambulatorio

Indicaciones quirúrgicas

Indicaciones quirúrgicas

• Regurgitación severa u obstrucción, con edema pulmonar y shock (emergencia)

• Fistula en cámara cardiaca o pericardio (emergencia)

• Regurgitación aguda severa con falla cardiaca (urgente)

• Regurgitación severa sin falla (electiva)

Endocarditis aórtica o mitral con:

Indicaciones quirúrgicas

• Infección no controlada incluye absceso, pseudoaneurisma, vegetación que crece (urgente)

• Fiebre y cultivos por más de 10 días, con antibiótico (urgente)

• Infección fúngica, o multirresistente (urgente/electiva)

Infección no controlada

• Vegetaciones grandes (10mm), con más de un fenomeno embólico

• Vegetaciones grandes (10mm), con curso complicado, infección o absceso

• Vegetación de más de 15mm

Prevención de embolismo

BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía1. Gould K, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of

endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 269–289

2. The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009)European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413

3. Baddour L, et al. Infective Endocarditis Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications A Statement for Healthcare Professionals From the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005, 111:e394-e434

4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume, 9th Edition