1

Emergencias hipertensivas del

embarazo James M. Alexander, MD*, Karen L. Wilson, MD

PALABRAS CLAVE

Emergencia hipertensiva, preeclampsia, medicamentos antihipertensivos, accidente

cerebrovascular, presión arterial

PUNTOS CLAVE

La crisis hipertensiva es una complicación severa que puede resultar en consecuencias

catastróficas.

La estabilización inmediata de la madre incluyendo el uso de antihipertensivos intravenosos es

necesaria y el parto es usualmente indicado.

El bienestar fetal debe ser confirmado por medio de monitoreo y ultrasonido fetales.

Existen varios agentes antihipertensivos que son apropiados y seguros para el uso en el

embarazo.

La hipertensión es comúnmente encontrada en el embarazo, impactando el 10% de los embarazos.

Aunque a veces es causada por hipertensión crónica preexistente y relacionada a otras comorbilidades,

más frecuentemente la hipertensión encontrada durante el embarazo se desarrolla espontáneamente.

Cuando esto ocurre más allá de las 20 semanas de gestación y retorna a niveles normales posparto, el

National High Blood Pressure Education Program Group (Grupo del Programa Nacional de Educación

acerca de la Hipertensión) recomienda que el término hipertensión gestacional sea utilizado. Este grupo

ha categorizado a la enfermedad hipertensiva del embarazo en los siguientes 5 grupos: (Tabla 1):

Hipertensión gestacional – Previamente este término correspondía a la hipertensión inducida-

por-el-embarazo. Si la preeclampsia no se desarrolla y la presión arterial (TA) elevada se

resuelve en el puerperio, se llama hipertensión transitoria.

Preeclampsia – Diagnosticada cuando la TA esta elevada y la proteinuria presente.

Eclampsia – Convulsiones tónico-clónicas debido a preeclampsia o a hipertensión gestacional.

Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta – hipertensión subyacente con desarrollo

de preeclampsia durante el embarazo.

Hipertensión crónica – Hipertensión que está presente al momento de la concepción.

2

Tabla 1 Clasificación del National High Blood Pressure Education Program Group (Grupo del Programa Nacional de Educación acerca de la Hipertensión) Categoría Definición

Hipertensión gestacional La hipertensión se desarrolla durante la gestación

Sin proteinuria

Si la hipertensión se resuelve antes de la semana 12 del puerperio, el diagnóstico cambia a hipertensión transitoria

Hipertensión crónica Hipertensión presente antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación

La hipertensión que se diagnostica durante el embarazo y no se resuelve por 12 semanas después del parto se diagnostica retrospectivamente como hipertensión crónica

Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta Diagnóstico subyacente de hipertensión

Desarrollo de o Hipertensión que empeora luego de las 20 sem o Proteinuria de nueva aparición o Desarrollo de otros signos y síntomas de

preeclampsia

Preeclampsia Hipertensión de nueva aparición

Más de 300 mg de proteínas en una recolección de orina de 24h

El diagnóstico es más certero si una de las siguientes está presente o Presión arterial >160 mmHg o >110 mmHg o Proteinuria >2g/24 h o 2+ en tirilla reactiva o Nivel severo de creatinina >1.2 mg/dl o Contaje de plaquetas <100,000 células/mm

3

o Enzimas hepáticas elevadas o Cefalea persistente u otras alteraciones

cerebrales o visuales o Dolor epigástrico persistente

Eclampsia Convulsión tónico clónica

Cualquiera de los escenarios hipertensivos anteriores

Datos del National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1–S22.

De acuerdo con los criterios desarrollados por este grupo, la hipertensión gestacional requiere una presión arterial de 140/90 para establecer el diagnóstico; puesto que tanto como una cuarta parte continuará con el desarrollo de proteinuria (es decir, preeclampsia). La preeclampsia es el síndrome definido como una elevación de la presión arterial con proteinuria de nueva-aparición, y en los casos más severos pueden incluir signos o síntomas de afectación multiorgánica. Estos signos y síntomas asociados adicionales indican una fisiopatología más grave y, si se cumplen los criterios de la Tabla 2, se refiere como preeclampsia severa.

Históricamente, la hipertensión ha sido una de las causas más comunes de mortalidad en el embarazo. Tan recientemente como en la década de 1930, la tasa de mortalidad materna fue de 1% en el mundo occidental y la hipertensión representó el 20% de estas muertes. Dicho de otra manera, 2 de cada 1,000 mujeres murieron a causa de un diagnóstico relacionado con-hipertensión durante el embarazo. Aunque

3

Tabla 2 Criterios para preeclampsia severa Signos y síntomas de preeclampsia Severo (Presente) Leve (Ausente)

Presión arterial ≥160/110 Sí No

Elevación de enzimas hepáticas Sí No

Trombocitopenia (plaquetas <100,000/mm3) Sí No

Creatinina elevada (≥1.2 mg/dl) Sí No

Cefalea persistente o alteraciones visuales Sí No

Proteinuria ≥2 g en un periodo de 24-ha

Sí No

Oliguria Sí No

Oligohidramnios o restricción del crecimiento fetal Sí No a Los umbrales varían dependiendo de la fuente.

la tasa de mortalidad materna se redujo en gran medida ahora con datos recientes que muestran una incidencia de 15/100,000 en los Estados Unidos, la proporción de muertes debidas a hipertensión sigue siendo alta en 10% o más (Tabla 3). Resultados adversos del embarazo abarcan tanto aquellos para la madre como para el feto siendo el feto el que sufre aumento de la mortalidad de igual manera, tanto de los impactos directos de la hipertensión, que incluye oligohidramnios, restricción del crecimiento, y óbito fetal, y del impacto del nacimiento prematuro. No existe cura para la hipertensión gestacional, y el trastorno desaparece solo luego de la terminación del embarazo. Muy frecuentemente esto es necesario temprano en el tercer trimestre, dando como resultado un recién nacido pretérmino que no siempre sobrevive o sufre severa morbilidad debido a las complicaciones de la prematuridad.

Este artículo se enfoca en un grupo específico de embarazos complicados por TAs (presiones arteriales) muy elevadas, aquellos que experimentan crisis o emergencias hipertensivas. Típicamente esto ocurre en mujeres con preeclampsia severa, pero también puede ocurrir en mujeres con hipertensión crónica no controlada antes de las 20 semanas. El pronóstico para un resultado exitoso en este último grupo de mujeres es comprensiblemente pobre y estos embarazos están frecuentmente complicados por comorbilidades como diabetes u otra enfermedad crónica. Además de la discusión acerca de las consecuencias maternas y fetales de la emergencia hipertensiva, se consideran la evaluación y tratamiento con guías o directrices para el médico.

Tabla 3 Causas de muerte materna Berg N = 108 (%) Clark N = 95 (%)

Relacionados con el embarazo

Hipertensión 10 (9) 15 (16)

Cardiomiopatía 21 (19) 10 (11)

Hemorragia 14 (13) 11 (12)

Infección 7 (6) 7 (7)

Embolia 13 (12) 22 (23)

No-relacionados-con-el-embarazo

Condición cardiovascular 5 (5) --

Enfermedad crónica 9 (8) --

Infección no obstétrica -- 7 (7)

Accidente -- 6 (6)

Misceláneo/otro 29 (27) 17 (18)

Datos de Berg CJ, Chang J, Callaghan WM, et al. Pregnancy-related mortality in the United States 1991–1997. Obstet Gynecol 2003;101:289; and Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, et al. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199(1):36.e1.

4

CONSECUENCIAS DE UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA Las consecuencias maternas de la hipertensión severa son múltiples y están relacionadas con la lesión de órganos diana. En el embarazo esto se manifiesta principalmente en el riñón, cerebro, útero, y los pulmones. Afortunadamente, el individuo tiene una notable capacidad para mantener la perfusión de órganos con diferentes grados de TA por mecanismos autorreguladores. Es sólo después de que estos mecanismos llegan a su límite que se producen la disfunción de órgano final y el daño tisular. En mujeres no embarazadas, una crisis hipertensiva es a menudo descrita como una presión arterial sistólica ≥180 o una presión arterial diastólica ≥120 con una caracterización posterior como urgencia o emergencia hipertensiva en función del grado y la gravedad de la elevación. El umbral de presión arterial en el embarazo es generalmente un poco más bajo debido a la fisiopatología, la edad materna, y el reconocimiento de que las consecuencias pueden ser graves con morbilidad grave tanto para la madre como para el feto. Cardiovascular

La preeclampsia afecta la función cardiovascular durante el embarazo de varias formas:

Aumento de la poscarga: en el embarazo normal típicamente existe vasodilatación y disminución de la poscarga. La hipertensión invierte este estado al aumentar la resistencia vascular sistémica.

Disminución de la precarga: esto es variable y es causado por una disminución de la expansión de volumen que a veces se produce en las mujeres que desarrollan preeclampsia: el embarazo se asocia típicamente con un aumento del 50% en el volumen sanguíneo. Sin embargo, esta expansión está disminuida, o incluso ausente en mujeres preeclámpticas.

Lesión endotelial con extravasación de fluido intravascular en el espacio extracelular, especialmente los pulmones.

Varios estudios de mujeres con preeclampsia y eclampsia que utilizaron métodos hemodinámicos invasivos han evaluado la función cardíaca de estas mujeres y los factores que afectan el gasto cardíaco. Varios estudios han demostrado que la reducción en el gasto cardiaco en el inicio de la preeclampsia se debe al aumento de la resistencia periférica. Hankins y colegas demostraron que estas mujeres están en un estado hiperdinámico. Aunque las mujeres están en un estado hiperdinámico, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo fueron principalmente dependientes de la administración de líquidos por vía intravenosa, con fluidos agresivos que aumentaron el trabajo sistólico del ventrículo izquierdo. Este estado hiperdinámico se acompañó por un aumento de la presión capilar pulmonar y se asoció con edema pulmonar. En crisis hipertensiva y resultante elevación de la poscarga, la disminución en el gasto cardiaco es aún mayor y superior el riesgo de edema pulmonar.

Renal

En el embarazo normal, el volumen sanguíneo incrementado y el flujo sanguíneo renal resultan en un aumento dramático de la tasa de filtración glomerular (TFG) y el aclaramiento de creatinina. Las mujeres preeclámpticas tienen a menudo una expansión de volumen del embarazo disminuida que afecta el flujo renal y la tasa de filtración glomerular. Además, el vasoespasmo de la arteria renal puede conducir a una disminución bastante significativa en la tasa de filtración glomerular que resulta en oliguria. Esta oliguria puede ser muy pronunciada en los casos más graves y la producción de orina puede disminuir hasta tan bajo como 10 a 20 mililitros por hora. La reanimación intravenosa vigorosa con cristaloides puede aumentar la producción de orina en una cantidad modesta, sin embargo, hay un riesgo muy real

5

de edema pulmonar con la hidratación vigorosa debido al aumento de la presión capilar pulmonar y fuga endotelial. En ausencia de hemorragia aguda, se debe evitar la hidratación agresiva.

El daño endotelial que se observa en la preeclampsia lleva a disfunción del aparato glomerular renal. Los glomérulos se agrandan, las células endoteliales se hinchan, y depósitos subendoteliales de proteínas y fibrinas han sido observados mediante microscopía electrónica. Estos cambios están asociados con fuga significativa de proteínas en la orina de tal manera que puede acercarse al rango nefrótico.

Útero

Antes del desarrollo de las manifestaciones clínicas de preeclampsia, los cambios son evidentes en la placenta; el resultado es un flujo sanguíneo uterino comprometido. En el embarazo normal, las arterias espirales sufren extensa remodelación, ya que están invadidas por el trofoblasto. Esta remodelación es incompleta en mujeres con preeclampsia, lo que lleva a invasión trofoblástica anormal y a arterias espirales que son más estrechas, lo que conduce en alteraciones en el flujo sanguíneo placentario. Este flujo sanguíneo placentario comprometido a veces se manifiesta por el crecimiento anormal del feto, oligohidramnios, e incluso muerte fetal. El riesgo de desprendimiento se eleva también. En la crisis hipertensiva, la interrupción aguda del flujo de la arteria uterina hacia la placenta puede ocurrir, lo que lleva a una descompensación fetal súbita. El monitoreo fetal electrónico continuo, un ultrasonido del crecimiento fetal, y la evaluación del líquido amniótico están recomendados para estas mujeres. Neurológico

La complicación neurológica más reconocida y evidente de la preeclampsia es la eclampsia. Está caracterizada como una violenta convulsión, tónico-clónica que puede ser recurrente si no se trata y, que finalmente, dará lugar a un estado comatoso y muerte. En adición a la eclampsia, el accidente cerebrovascular es una complicación temida de la preeclampsia severa y se ve en las pacientes gravemente hipertensas cuando la TA sistémica excede los 160/110 mmHg. Estudios previos de mujeres que murieron a causa de hipertensión en el embarazo demuestran que más de la mitad de eclámpticas sufren hemorragia intracraneal, aunque esta fue la causa de muerte en menos de la mitad de las mujeres. Otras alteraciones patológicas observadas incluyen hemorragias corticales y subcorticales, incluyendo el lóbulo occipital, numerosos pequeños infartos corticales y edema subcortical. Más raramente, las imágenes de resonancia magnética (RMN) han sido utilizadas para caracterizar las lesiones cerebrales vistas en mujeres con preeclampsia que exhiben manifestaciones neurológicas. Además de los hallazgos anatómicos descritos anteriormente, el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES [posterior reversible encephalopaty syndrome]) ha sido descrito.

PRES es un desorden visto en el escenario de elevación aguda de la TA tanto en individuos gestantes y no gestantes y es resultado de la falla de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (CBF [cerebral blood flow]). La autorregulación cerebral mantiene un CBF constante frente a la hipertensión a través de vasoconstricción de las arteriolas aferentes. Mediante este mecanismo se evita el daño capilar y edema cerebral; sin embargo, este mecanismo es solo capaz de mantener el CBF hasta un cierto rango. Con una TA >160/110, la autorregulación cerebral empieza a fallar y la lesión cerebral puede ocurrir. Un CBF aumentado produce hipoperfusión, disrupción de la barrera hemato-encefalica, y formación de edema. El PRES se presenta con cefalea, nausea, alteraciones de las funciones mentales, alteraciones visuales, y convulsiones. En la RMN, un aspecto característico es visto con hipersensibilidad T2 en las imágenes de recuperación de inversión de atenuación de fluido que muestran el edema vasogénico, especialmente en el lóbulo occipital y a veces infartos subcorticales. Estos cambios típicamente se resuelven después del parto, aunque existe ahora evidencia de que algunos son persistentes y están presentes por varias semanas luego del nacimiento. La significancia a largo-plazo de estas lesiones persistentes no está bien estudiada o comprendida.

6

La hemorragia cerebral y el accidente cerebrovascular pueden ocurrir con TA gravemente elevada y es una de las complicaciones de la preeclampsia más devastadoras debido al daño irreversible que ocurre. La muerte súbita asociada con hemorragia cerebral masiva también puede ocurrir y es más probable en mujeres mayores con hipertensión de larga data. Más comúnmente, la hemorragia ocurre en áreas de isquemia cerebral e infarto. La hemorragia subaracnoidea también puede ocurrir y la sangre puede ser vista sobre la convexidad de los lóbulos frontal/parcial y en el tejido silviano y tejido interhemisférico. La tomografía computarizada no debe ser utilizada para identificar el PRES (la RMN es la modalidad de elección); sin embargo, la TAC es excelente para identificar hemorragia intracranial y está más fácilmente disponible en el escenario agudo. En mujeres que se presentan con crisis hipertensiva aguda y con hallazgos de lateralización al examen neurológico, se debe dar consideración a la inmediata neuroimagen, usualmente una tomografía computarizada.

Las alteraciones visuales que ocurren con la preeclampsia y la severa elevación de la TA incluyen escotomas, amaurosis, y visión borrosa. Estas alteraciones visuales están debidas usualmente al involucramiento del lóbulo cortical en los cambios neurológicos previamente descritos, pero también pueden deberse a anormalidades retinianas incluyendo desprendimiento. Estos cambios visuales son típicamente reversibles con el control de la TA y el nacimiento del feto.

TERAPIA FARMACOLÓGICA Consideraciones generales

El objetivo terapéutico en una mujer que experimenta una severa elevación de su TA es bajar la presión a un nivel que minimice el daño de órgano-diana evitando al mismo tiempo la hipotensión. Un tratamiento demasiado agresivo que lleve a la hipotensión puede afectar la perfusión uterina, lo que resulta en sufrimiento fetal. El sufrimiento fetal puede verse a veces en el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, que puede mostrar desaceleraciones, pérdida de la variabilidad latido-a-latido, e incluso bradicardia. Dependiendo del agente utilizado, la madre puede experimentar taquicardia rebote, cefalea, palpitaciones, sofocos, ansiedad, temblores y vómitos. Se debe prestar especial atención no sólo a la elección del fármaco, sino también a la dosis adecuada, incluida la cantidad y el intervalo. Ante un agudo evento hipertensivo, el médico siente la necesidad de llevar la TA a niveles seguros muy rápidamente, lo que puede conducir a una dosificación inadecuada y demasiado frecuente de la medicación.

Los pacientes con crisis hipertensivas requieren hospitalización y tratamiento en una unidad de cuidados agudos. Estos pacientes están muy enfermos y de repente pueden descompensarse. Aunque la administración de medicamentos antihipertensivos, el control de la madre y el feto, incluyendo el chequeo frecuente del pulso y la presión arterial materna así como el monitoreo fetal continuo, se requiere hasta que la TA se encuentre en un rango seguro. La elevación extrema de la TA que se traduce en una presión arterial sistólica >200 o una presión arterial diastólica >120 generalmente requiere ingreso a unidad de cuidados intensivos. Estas mujeres corren especial riesgo de infarto agudo de miocardio, encefalopatía, accidente cerebrovascular, aneurisma disecante, insuficiencia renal aguda y edema pulmonar secundarios a fallo del ventrículo izquierdo.

Agentes específicos utilizados para el tratamiento de crisis hipertensivas

No existe un consenso acerca de cuál terapia farmacológica es ideal para el tratamiento de la crisis hipertensiva aguda en el embarazo. La Aldomet (metildopa) es una de las usadas por más tiempo y ha sido uno de los perfiles medicamentosos más seguros en el embarazo. A pesar de que el Aldomet puede ser efectivo en el tratamiento de la hipertensión crónica en el embarazo, es inefectiva en la crisis hipertensiva. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) son usualmente usados como primera línea en pacientes no embarazadas con insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, o

7

isquemia coronaria aguda pero esta clase de fármacos están contraindicados en el embarazo por el riesgo de disgenesia renal, oligohidramnios y restricción del crecimiento fetal. En aquellos casos de crisis hipertensiva que ocurre luego del parto, los IECAs pueden ser bastante útiles. Diuréticos Los diuréticos no son comúnmente usados a menos que la crisis hipertensiva esté asociada con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva. Incluso entonces, su uso en el escenario de preeclampsia severa es problemático debido a que estos pacientes están depletados intravascularmente ya que tienen una inadecuada expansión de volumen relacionada-con-el-embarazo y fuga endotelial. Una diuresis enérgica puede constreñir aún más el espacio intravascular y conducir a una mayor hipoperfusión de órganos diana. El útero es de particular interés puesto que el feto puede no tolerar la hipoperfusión, especialmente cuando está presente la restricción del crecimiento. En ausencia de edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva, el uso de diuréticos es más frecuente en el puerperio para ayudar a facilitar los diuréticos comúnmente observados en la paciente preeclámptica. Hidralazina La hidralazina, administrada por vía intravenosa, ha sido el fármaco más comúnmente usado en el embarazo en los últimos 50 años. Es un vasodilatador periférico que afecta la circulación placentaria materna y fetal. Se cree que la hidralazina reduce la resistencia vascular periférica y la presión sanguínea sistémica a través de la relajación de las arteriolas precapilares. El inicio del efecto es dentro de 10 a 20 minutos y la dosificación debe ocurrir en intervalos de 15- a 20-minutos hasta que se logre el efecto deseado de TA. Se recomienda dar una dosis inicial de 5 mg seguida de dosis de 10-mg según sea necesario. Esta recomendación se debe a que un pequeño número de mujeres tendrá una respuesta muy pronunciada y se volverán hipotensas. El efecto de la terapia de hidralazina no se limita a hemodinámica materna. Jouppila y colegas demostraron que el flujo de la vena umbilical aumentó independientemente de la frecuencia cardiaca materna, TA, o flujo sanguíneo intervelloso, lo que sugiere que la vasodilatación se produce en los vasos umbilicales. Harper y Murnaghan también demostraron una mejor circulación placentaria, probablemente debido a la vasodilatación.

Los efectos secundarios son comunes y afectan hasta el 50% de las pacientes tratadas. Estos incluyen taquicardia refleja, cefalea hipotensiva, palpitaciones, sofocos, ansiedad, tremor, vómitos, dolor epigástrico, y retención de líquidos. En general, estos efectos son de corta duración y no son peligrosos, sin embargo, en un pequeño número de pacientes, el exceso puede producir hipotensión, especialmente en pacientes con depleción de volumen intravascular. La respuesta fetal a la hipertensión materna y la consiguiente hipoperfusión placentaria es a menudo desaceleraciones de la frecuencia cardíaca e incluso bradicardia. Los cambios de posición materna y los líquidos intravenosos por lo general mejoran esta situación. La dosis de 5 mg mencionada anteriormente y un intervalo de dosificación apropiado pueden reducir al mínimo el riesgo de hipertensión.

β-bloqueantes El labetalol intravenoso se ha usado cada vez más para la crisis hipertensiva. Es α1 selectivo y β-bloqueante no selectivo con más efecto β que efecto α. El labetalol disminuye la resistencia vascular sistémica y disminuye la FR periférica y la resistencia vascular periférica y la TA. Esto se hace sin reducir el flujo sanguíneo periférico y preserva la circulación cerebral, renal, y coronaria. Del mismo modo, el flujo uteroplacentario se mantiene sin cambios. El labetalol se da típicamente en bolos intravenosos, comenzando con 20 mg y repitiendo cada 20 minutos, según sea necesario. Si la dosis de 20 mg es ineficaz, 40, 60, o incluso 80 mg pueden ser administrados con las dosis en aumento hasta que el efecto deseado sea alcanzado. El inicio de acción de labetalol es relativamente rápido, dentro de 5 minutos , y su efecto puede durar hasta 6 horas.

8

Aunque por lo general es bien tolerado, el labetalol, como la hidralazina, puede causar exceso de hipertensión con un subsecuente efecto fetal. Esto, sin embargo, parece menos frecuente que con la hidralazina y no causa taquicardia materna de rebote. La falta de taquicardia rebote y el pequeño riesgo de hipotensión hacen del labetalol una buena opción en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o en aquellos que han sufrido un infarto de miocardio. No se debe administrar con un bloqueador del canal de calcio, debido al riesgo de depresión cardíaca. Esmolol es un β-bloqueante intravenoso de muy corta acción que ha tenido un uso limitado en el embarazo. Ducey y Knap han reportado un riesgo inaceptable de cesáreas por sufrimiento fetal con su uso.

Bloqueadores de los canales de calcio La nifedipina es un bloqueador de los canales de calcio oral usado principalmente como tocolítico, pero ha visto un aumento en su utilización para la hipertensión en el embarazo. Cápsulas de diez-miligramos pueden ser administradas vía oral para el control agudo de la hipertensión hasta un máximo de 3 dosis. Se ha reportado que tiene un inicio rápido como el labetalol intravenoso y es igual de efectivo. A diferencia del labetalol, la nifedipina actúa como vasodilatador de la arteria renal y natriurético, resultando en un aumento de la producción de orina. También incrementa el índice cardiaco y disminuye la TA sin afectar el flujo sanguíneo placentario y sin alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Al igual que la hidralazina y el labetalol, la hipertensión inesperada puede conducir a sufrimiento completo.

Descensos inesperados e impredecibles de TA se han producido con las cápsulas de nifedipina, dando lugar a la retirada de la nifedipina de acción rápida del mercado en Australia y algunas farmacias en EE.UU. La interacción entre MgSO4 y el bloqueador del canal de calcio es de cierta preocupación y los informes de casos han demostrado hipotensión grave, bloqueo neuromuscular, e hipotensión sintomática. Un estudio de casos y controles de 162 casos que recibieron sulfato de magnesio y nifedipina concluyó que la nifedipina y el magnesio juntos no aumentan los efectos adversos o hipotensión. El estudio Magpie informó acerca de 3.029 mujeres que recibieron tanto la nifedipina y el magnesio. Una incidencia similar de hipertensión fue observada en las mujeres que recibieron nifedipina y magnesio (0.4%) y aquellas que recibieron nifedipina y placebo (0.3%). Rahen y sus colegas reportaron resultados similares. Nitroprusiato El nitroprusiato ha sido utilizado esporádicamente en el embarazo pero solo en los casos más severos de hipertensión. Complicaciones debido a una excesiva vasodilatación en mujeres preeclámpticas con depleción de volumen han sido reportadas. El gasto cardiaco puede disminuir con su administración debido al resultante decremento en la precarga como resultado de la hipotensión. Otra preocupación acerca de su uso en el embarazo está relacionada a la producción de cianuro durante su metabolismo. El riesgo de toxicidad fetal por cianuro como resultado es desconocido. Debido a la larga experiencia con hidralazina y la experiencia exitosa más reciente con el labetalol y los antagonistas de los canales de calcio, el uso de nitroprusiato debe limitarse solo a aquellos casos refractarios a otros tratamientos. COMPARACIÓN DE REGÍMENES DE DOSIFICACIÓN Se han realizado varios estudios comparativos de los fármacos más utilizados para el control de la hipertensión aguda. Varios de ellos han comparado hidralazina intravenosa con labetalol. Un reciente meta-análisis proporciona un buen resumen de estos ensayos. Aunque el análisis mostró a la hidralazina como igualmente eficaz que el labetalol, fue menos eficaz que la nifedipina y estuvo asociada con resultados maternos y perinatales más pobres. Los autores llegaron a la conclusión de que la hidralazina

9

no debe ser utilizada como un agente de primera línea. Este análisis debe interpretarse con cautela, ya que se incluyeron varios ensayos pequeños y cuasialeatorios y los intervalos de confianza en torno a los resultados fueron muy altos. Urban y colaboradores llegaron a una conclusión diferente, y sugirieron que los datos objetivos no apoyan el uso de un agente sobre otro. Vigil-de Gracia y colegas aleatorizaron a 200 pacientes seriamente hipertensos a labetalol versus labetalol dado en dosis crecientes. Los resultados maternos y neonatales fueron similares con más taquicardia materna observada con el uso de hidralazina y más hipoplasia y bradicardia observadas con el uso de labetalol.

También se han realizado estudios que comparan el labetalol a la nifedipina. Rahen y colegas aleatorizaron a 50 mujeres a ya sea nifedipina oral administrada en dosis de 10-mg o labetalol intravenoso dado en un régimen creciente de dosis de 20, 40 y 80 mg. Los 2 regímenes demostraron ser rápidamente eficaces sin efectos adversos significativos en cualquiera de los resultados maternos o infantiles. Estos resultados fueron similares en muchos aspectos a un ensayo anterior realizado por Vermillion y colegas. Al igual que Rahen, Vermillion y colaboradores llegaron a la conclusión que la nifedipina y el labetalol fueron igualmente efectivos en el manejo de emergencias hipertensivas agudas; sin embargo, encontraron que la nifedipina controlaba la hipertensión más rápidamente y causaba un aumento significativo en la producción de orina. En un artículo separado, generado a partir del mismo estudio, Scardo y colegas también informaron de un aumento en el índice cardíaco con nifedipino. Una reciente revisión de Cochrane acerca de hidralazina, labetalol y nifedipina concluyó que, hasta que exista mejor evidencia disponible, la elección del antihipertensivo debe depender de la experiencia del médico, la familiaridad con un medicamento en particular, y lo que se sabe acerca de los efectos adversos. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO El primer paso en la evaluación de la paciente que se presenta con una crisis hipertensiva es determinar con precisión la TA. La paciente debe estar hospitalizada y el médico debe determinar si se presentan signos o síntomas de lesión de órganos diana, centrándose en los signos neurológicos, cardíacos, renales y fetales (incluyendo la percepción materna de actividad) de descompensación. Un examen y evaluación a fondo deben ser realizados (Cuadro 1). La mayoría de los casos de hipertensión grave se diagnostican en el contexto de preeclampsia y la evaluación inicial se centra con esto en mente. Una evaluación inmediata de laboratorio debe incluir la creatinina sérica, los niveles de transaminasas hepáticas y un hemograma que incluya las plaquetas. Muchas de estas pacientes tienen comorbilidades y la evaluación de las mismas debe realizarse como se indica. Esta evaluación puede incluir un ecocardiograma.

El feto está en riesgo de descompensación aguda durante la crisis hipertensiva y debe ser evaluado rápidamente. Signos de compromiso fetal incluyen crecimiento anormal, disminución de líquido amniótico, y monitoreo de frecuencia cardiaca fetal anormal. Un ultrasonido o sonograma inicial para determinar un peso fetal estimado y el índice de líquido amniótico debe ser realizado y el monitoreo fetal continuo iniciado. Debido a que la terapia para disminuir la TA puede afectar de forma adversa la perfusión uterina, el monitoreo fetal debe continuar hasta que la crisis sea resuelta.

Intentos para bajar la TA deben realizarse rápidamente utilizando uno de los regímenes descritos anteriormente. A pesar de que no existe un régimen ideal que pueda ser recomendado en la actualidad, varias advertencias acerca de los tratamientos están a la orden. Primero, cualquier régimen usado debe ser familiar para el médico y el horario de dosificación debe ser respetado como monoterapia. En segundo lugar, el tratamiento de la presión arterial elevada real es principalmente para el beneficio de la madre y, de hecho, puede poner en peligro aún más al feto si uno es demasiado agresivo. Von Dadelszen y colegas han documentado una correlación entre disminución de la presión arterial media y restricción del crecimiento fetal. Magee y cols no fueron capaces de demostrar alguna reducción de la restricción del crecimiento fetal, desprendimiento placentario o mejoría de resultados con el control

10

agudo prenatal de la TA. En tercer lugar, si el caso de fondo es la preeclampsia, la consideración de terminar el embarazo tendrá lugar.

En ocasiones, la crisis hipertensiva se ve al principio del embarazo en relación con la hipertensión crónica no controlada. Una vez que se ha establecido el control agudo, se persigue el control a largo plazo con la terapia oral.

Cuadro 1 Evaluación del embarazo complicado por crisis hipertensiva Estabilización

Ingreso al hospital

Evaluación de la presión arterial cada 15 a 30 minutos

Administración de agentes antihipertensivos intravenosos Evaluación del bienestar fetal

Monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal

Ultrasonido para evaluación de crecimiento fetal y líquido amniótico Determinación de la causa

Revisión de la historia enfocándose en la identificación de comorbilidades subyacentes, incluyendo hipertensión crónica, enfermedad renal, y diabetes.

Evaluación de la presencia de preeclampsia Evaluación de complicaciones secundarias

Neuroimagen para identificar hemorragia intracraneal si el examen neurológico está alterado

Monitoreo cardiopulmonar, que puede incluir electrocardiograma, ecocardiograma y/o radiografía de tórax

Creatinina sérica para evaluar la función renal

RESUMEN La crisis hipertensiva es una condición grave que a veces puede ser encontrada en el embarazo, especialmente en mujeres preeclámpticas. Las consecuencias pueden ser catastróficas e incluir convulsiones, accidente cerebrovascular, descompensación y falla cardiopulmonar, compromiso renal, sufrimiento fetal y muerte fetal. Las mujeres con TA >160/110 deben ser identificadas rápidamente e iniciadas un tratamiento rápido para evitar resultados adversos. Hay varias opciones de agentes antihipertensivos disponibles para los médicos que son apropiados y seguros para administrar en el embarazo. Estos agentes antihipertensores incluyen hidralazina, labetalol, y bloqueadores de los canales de calcio. Aunque existen pros y contras de la elección de cualquiera de estos agentes, el médico debe utilizar el medicamento con el cual los médicos están más familiarizados y que esté más fácilmente disponible para ellos en la sala de partos. Se debe prestar atención al feto y el bienestar fetal debe ser confirmado con monitoreo fetal y ecografía como se indicó anteriormente. Luego de que la evaluación inicial y la estabilización ocurran, la determinación de la causa de la crisis hipertensiva debe ser perseguida. A menudo esta será preeclampsia y, en muchos casos, se requerirá la terminación del embarazo y la salida del feto. La identificación de las mujeres en situación de riesgo, la intervención aguda, y el tratamiento de la causa subyacente de la elevación de la TA dará lugar a excelentes resultados maternos y fetales en la mayoría de los casos.