Manual de electrocardiografay arritmias

II Electrocardiografa

Introduccin Vectores Eje elctrico Las derivaciones Despolarizacin y repolarizacin

- Isquemia- Lesin- Necrosis

Ergometra- Tipos de carga- Respuesta cronotrpica- Respuesta presora

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IntroduccinEs importante aclarar que aunque en esta seccin

se van a tratar temas de electrocardiografa elemental, serequieren de ciertas nociones bsicas. De ninguna manerapretendemos que sea un texto o manual completo deelectrocardiografa.

VectoresLo primero y ms importante es entender que se

trata de un mismo fenmeno visto desde diferentesngulos; la despolarizacin de una clula o grupo celulargeneran un dipolo, o sea, un sitio ms negativo opositivo que otro. No hay valores absolutos, todos sonrespecto de otro sitio. Todas las derivaciones (estndar,uni o bipolares, precordiales o arbitrarias), son bipolares:comparamos los cambios de potencial de un sitio respectode otro, que puede ser otro sitio en el cuerpo, o un puntoelctrico arbitrario como es la Central Terminal de Willsonque resulta de unir los potenciales de las cuatroextremidades y que tericamente es neutro.

De acuerdo a lo anterior, todas las deriva- cionestienen un polo (o direccin) positivo respecto de otroque sera ms negativo; lo que quiere decir que la polaridadregistrada en una derivacin tiene tres caractersticasfundamentales: direccin, sentido y magnitud, que sonlas que definen a los vectores.

En este sentido tenemos que considerar que ladespolarizacin del corazn es un fenmeno dinmico yque por lo tanto toma un cierto tiempo en llevarse acabo. Adems, todas las derivaciones tienen lo quepodramos llamar una correspondencia: lo que sucede

en una derivacin, sucede en todas; si una es opuesta ala otra, el fenmeno registrado en una, se ver como enespejo en la otra, o bien, podemos inferir que una imagenes el espejo de lo que sucede en el lado opuesto.

Eje elctricoComo decamos arriba, la despolarizacin del

corazn es un fenmeno dinmico y resultante de unaserie de despolarizaciones parciales (celulares ofragmentarias celulares), y que aunque hay una resultanteglobal o eje elctrico, podemos determinar el mismode cualquier segmento del electrocardiograma; p. ej.: dela onda P, de la primera parte de la onda P, de los primerosmilisegundos del complejo QRS, del segmento ST, de laonda T, en fin, de lo que queramos observar o medir.

En trminos generales, el eje elctrico serepresenta como precediendo el complejo, segmentoo porcin a la que nos estemos refiriendo, p. ej. : P, delta, ST, etc.

El valor 0 del eje elctrico se considera (demanera arbitraria) en la horizontal hacia la izquierda, yel valor se incrementa en sentido de las manecillas delreloj (horario), as que 90 apunta hacia abajo; despusde los 180 se prefieren los valores negativos, as que envez de referirnos a 270, se habla de 90; por supuestono se menciona 360, sino que 0 (Fig. 1).

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Figura 1. En esta figura se puede observar el Tringulo deEinthoven con las derivaciones estndar, los polosque consideran y la direccin del vector, as, en DI,el brazo izquierdo es positivo y para DII y III, lapierna es el polo positivo. Esto permite ver claramentela ecuacin de Einthoven: DII=DIII-DI. Al centroaparecen las tres derivaciones unipolaresamplificadas que consideran como punto neutro (oigual a cero) a la Central Terminal de Willson (CTW),y partiendo de sta, hacia cada una de lasextremidades: brazo derecho: aVR, izquierdo, aVL ypie aVF. La pequea a y la V se refieren a voltajeamplificado, que en ingls se leen en orden inverso.En la parte inferior de la figura 1, podemos ver eldesplazamiento de las tres derivaciones estndarhasta hacer coincidir sus centros (equivalente avoltaje cero), con el cero de la Central Terminal deWillson. Esto nos ofrece una estrella con unaderivacin cada 30. Queda claro que la derivacinque determina la horizontal es DI y la vertical,aVF; el eje normal se sita entre estas dos (el reasombreada en azul).

Los ejes elctricos normales para la onda P, elQRS y la onda T son entre 0 y 90. En cuanto al segmentoST nos referiremos en la seccin de isquemia, lesin ynecrosis.

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Las derivaciones(estndar y precordiales)

Las derivaciones se dividen en dos grandesgrupos convencionales y uno ms que podramos calificarcomo arbitrarias (registros generalmente precordialesbipolares) utilizadas en monitores, registros de Holter,ergometra y otros. Las derivaciones estndar ven alcorazn en un plano frontal y desde el torso; aunque loselectrodos se conecten en los puos y los tobillos, sedebe pensar que el registro es desde los hombros y lascaderas; de la misma manera se considera que el coraznes una pila cambiante, ya que genera diferenciasvectoriales de potencial, sumergida en un entornohomogneamente conductor.

Esta ltima frase es particularmente falsa -losabemos- y podemos hacer las interpretaciones clnicasnecesarias: el aire es un aislante importante; si elcorazn est envuelto por los pulmones, cuando stosestn sobredistendidos, los potenciales registrados enla superficie corporal sern de mucho menor amplitud(en pacientes con enfisema, el QRS es muy pequeo).

Las derivaciones estndar tienen dosfunciones o aspectos: 1) establecen el plano frontaly 2) definen algunas de las caras del corazn. Encuanto al plano frontal quisiera simplificar las cosas ados derivaciones: DI y aVF. La primera define hacia qulado se dirige el eje (izquierda o derecha) y la segunda,determina si es superior o inferior (arriba o abajo).

Lo normal para los ejes de todo, es que ambassean positivas, o sea que el eje normal para P, QRS y T,es que se encuentre entre 0 y 90. Si aVF es ms positivaque DI, el eje ser ms vertical, y si por el contrario, DI

es ms positiva, ser ms horizontal, aunque en amboscasos, hacia abajo y la izquierda, o sea, normal. En elplano tangencial de las precordiales, no tiene sentidola determinacin del eje; en estas derivaciones nosinteresa fundamentalmente la cara del corazn (o zonaanatmica) que queda inmediatamente por debajo decada una de ellas. Las diferentes caras del coraznguardan una relacin anatmica con las diferentesderivaciones, incluyendo las seis precordiales, y seresumen en la siguiente tabla 1:

Tabla 1. Relacin de derivaciones y caras del ven-trculo izquierdo.

Grupo de derivaciones Cara o zona cardiaca DI, VL, y V6 Lateral alta

V5 y V6 Lateral V1 y V2 Septal

V3 a V5 Anterior DII, DIII y VF Diafragmtica Espejo de V1-3 Posterior

Respecto de las derivaciones precordiales esmuy importante mencionar las dificultades tcnicas quepueden presentar. Si bien el registro de las derivacionesestndar no representa problemas (ya que los electrodosse colocan en los tobillos y muecas), las derivacionesprecordiales cambian notablemente en funcin al sitioen donde se coloc el electrodo correspondiente; parapoder valorar la evolucin electrocardiogrficaprecordial, es recomendable marcar los sitios de registropara evitar variantes debido a la tcnica utilizada.

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Despolarizacin y repolarizacinEl dipolo de activacin que se registra en el ECG de

superficie es el producto envolvente de una serie de pequeosdipolos que parten de la despolarizacin celular. Ahora vamos aconsiderar la despolarizacin de un solo segmento de la paredventricular, que por razones de espesor y volumen el ventrculoderecho no tiene manifestaciones importantes, as quehablaremos slo del ventrculo izquierdo.

El vector de despolarizacin se dirige deendocardio (donde se encuentra toda la red de tejido dePurkinje) a epicardio, mientras que el vector derepolarizacin va en sentido contrario, de epicardio aendocardio. Esto implica que el potencial de accin delendocardio comienza antes que el del epicardio, y que larepolarizacin del epicardio empieza antes que la delendocardio. En resumen, el potencial de accin delendocardio empieza antes y termina despus: es de mayorduracin (fig. 2).

Figura 2

Figura 2. Se representa un segmento pared del ventrculo izquierdo;el endocardio corresponde a la porcin cncava. Aqu, elpotencial de accin es de mayor duracin (ver texto), elvector de despolarizacin (flecha azul) es opuesto al derepolarizacin (roja). El potencial endocrdico queda como

positivo, ya que se dirige hacia el electrodoexplorador, mientras que el potencial epicrdico sernegativo. As la primera parte del QRS es positiva aligual que T.

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Figura 3. La isquemia subendocrdica aumenta la dura-cin del potencial de accin del endocardio, loque aumenta el voltaje de T.

Figura 4. En la resultante (el ECG) se observa el efecto dela isquemia subepicrdica, en que inicialmenteaplana o neutraliza la onda T, y si es ms severa,llega a ser negativa.

El potencial de accin endocrdico (subendocrdico) representado en azul y el epicrdico enrojo. La diferencia normal en la duracin, da comoresultado un predominio del azul (positivo) y genera unaonda T positiva asimtrica. La suma vectorial de los dos(a la derecha), da como resultado el electrocardiogramaobservado desde una derivacin epicrdica semialejada(precordial).

Si hacemos la suma vectorial de los dos, laresultante es el electrocardiograma. El desfase de lasdespolarizaciones genera el QRS, siendo positivo en suprimera porcin ya que el vector se dirige hacia el electrodode registro epicrdico semialejado (derivacinprecordial); durante la fase dos del potencial de accin,ambos sitos estn despolarizados y la resultante es cero,dando el segmento ST sobre la lnea de base. Aunque elvector de repolarizacin se dirige hacia el endocardioalejndose del electrodo de registro, recordemos que supolaridad es negativa, por lo que al alejarse genera unaonda T positiva.

Es a partir de estos principios que la isquemia,lesin y necrosis repercuten en el ECG.

Isquemia: El efecto de la isquemia es prolongar laduracin del potencial de accin. Si la isquemia essubendocrdica, la suma vectorial tendr un resultadoneto en que aumenta la magnitud de T (fig. 3). Si por elcontrario, la isquemia es subepicrdica, la onda T se aplana(se hace igual a cero) o en casos severos, negativa.

Figura 3

Figura 4

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Lesin: Produce una incapacidad de mantener ladespolarizacin durante la fase 2 del potencial de accin.Esto se manifiesta como un desplazamiento del segmentoST. Si la lesin es subendocrdica, habr un predominiode la negatividad vectorial del epicardio y el ST sernegativo. Si por el contrario, la lesin es subepicrdica,el predominio ser positivo por el endocardio. El ejeelctrico del ST ( ST) seala el sitio de la lesin.

Figura 5. La lesin subendocrdica da como resultado unpredominio del potencial subepicrdico (negativo),lo que hace que el segmento ST del ECG seanegativo. En el panel derecho se observa el efectocontrario: la lesin subepicrdica permite unpredominio de lo positivo del endocardio, por loque el segmento ST ser positivo.

Figura 5 Figura 6

Necrosis: La necrosis impide la generacin del potencialde accin. Sencillamente, la zona muerta no sedespolariza. Si sta es slo subendocrdica (que es lazona ms alejada de la irrigacin coronaria), veremosexclusivamente la prdida de la fase inicial del QRS, hastaque llega a ser transmural cuando afecta ms del 50%del espesor de la pared. Esto equivale a perder todo elvector de despolarizacin, y por lo tanto es como sihubiera un agujero en la pared y vemos el QRSintracavitario ventricular izquierdo (igual que aVR): QS,ya que todas las fuerzas se alejan.

Figura 6. Representacin esquemtica de una zona necro-sada (infartada), en la que no se genera el poten-cial de accin. En los bordes de la zona, el ECG desuperficie empieza con una q seguida de la RSnormales, mientras que en el sitio donde estransmural, se registra igual que el QRSintracavitario, o sea QS.

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ErgometraSometer a un paciente a una prueba de esfuerzo

tiene como nica finalidad aumentar la demanda sistmicade oxgeno, en consecuencia aumentar la demanda delgasto cardiaco, y por lo tanto, aumento de la demandamiocrdica de oxgeno. La secuencia tiene dos finesdiagnsticos: 1) aumentar el flujo coronario y poner demanifiesto su incapacidad en caso de haber lesionescoronarias, produciendo isquemia o lesin visibles en elECG de superficie; 2) incrementar la frecuencia cardiaca yla tensin arterial para estudiar estas dos respuestascardiovasculares.

En el primer caso, la especificidad y sensibilidadson limitadas, y una aumenta en detrimento de la otra;no es un mtodo diagnstico infalible. Es de gran utilidadclnica si se conocen sus ventajas y limitaciones.

Existen muy diferentes formas y protocolos pararealizarla; la nica finalidad es aumentar la demandasistmica de oxgeno. Puede ir desde hacer que el pacientecamine, suba escalones, mueva sus extremidades, hastahacerlo caminar en una banda sinfn o pedalear en bicicletaergomtrica con todo tipo de mediciones para inferirindirectamente el estado del flujo coronario, y por endeel estado anatmico de las arterias.

El grado ms elaborado de este examen es el queutiliza la gammagrafa en vez del simple ECG de superficie.Con este mtodo, durante el mximo esfuerzo se administraun radionclido que se fija en el tejido miocrdico; encaso de haber una lesin coro- naria, la zona afectadaquedar sin el radionclido y aparecer como defecto delllenado; este ltimo puede ser permanente (zona muerta),o con llenado tardo (minutos u horas despus de

terminado el ejercicio).

La gammagrafa de esfuerzo es de muy altasensibilidad y especificidad para ver la perfusinmiocrdica, o sea la circulacin capilar, de la que se puedeinferir la circulacin coronaria.

El nico examen que puede ver el estadomacroscpico de las arterias coronarias es la angiografacoronaria, cuyas caractersticas tcnicas estn fuera delcontexto de este manual.

Aunque existen tantas formas de prueba deesfuerzo como formas de hacer una actividad fsica, lasms comunes son la banda sinfn y la bicicleta ergomtrica.La primera est ms difundida entre los norteamericanosy su crculo de influencia, mientras que la segunda esms utilizada en Europa. La banda tiene dos variables:velocidad e inclinacin, y la bicicleta slo el freno oresistencia contra la que se pedalea.

En la banda, el paciente carga su peso (no es elmismo esfuerzo para una persona de 60 Kg. que una de120), lo que en la bicicleta no sucede, ya que el enfermoest sentado. Los protocolos de bicicleta se reducen aincrementar el freno al final de cada etapa; la resistencia(y por lo tanto la energa del esfuerzo) se mide enNewtons/metro o Watts.

Existen otras dos razones diagnsticas para haceruna prueba de esfuerzo: valorar 1, la respuestacronotrpica y 2, la respuesta presora. La primera serefiere a la capacidad del nodo sinusal -o marcapasosubsidiario para aumentar la frecuencia cardiaca. Lasegunda determina si el paciente tiene o no unincremento normal de las cifras tensionales sistlica ydiastlica.

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La frecuencia cardiaca aumenta hasta un mximocalculado de acuerdo a la edad y gnero. A partir de esacifra, la energa utilizada por el miocardio, deja de seraerbica. Es la cifra esperada como mximo normal. Unapersona tendr una mejor reserva cardiaca (condicinfsica), cuanto ms ejercicio pueda hacer antes de alcanzarla frecuencia mxima esperada para l. La inversa tambines vlida: su reserva ser muy pobre y su condicin muymala si alcanza la frecuencia mxima con muy pocoesfuerzo.

Hay un grupo especial de enfermos en quienesnos interesa observar el comportamiento de la frecuenciacardiaca y los sntomas que pueda tener; nos referimos alos pacientes con bloqueo AV congnito y aquellos consospecha de tener bloqueo sinoatrial y bradicardiapersistente aparentemente asintomtica. Del resultado dela prueba se decide si es candidato a tener un marcapaso.No hay valores absolutos para estos casos (aunqueincluimos una tabla para nios con bloqueo AV congnito);lo ms importante es la correlacin con los datos clnicos.

Tabla 2. Frecuencia cardiaca mnima tolerable en pacientescon bloqueo AV congnito. Si la frecuencia es menory la clnica lo sugiere, tiene indicacin delmarcapaso.

Con corazn normal Con cardiopataInfantes: < 55 /min. < 65 /min.Nios: < 45 /min. < 55 /min.Adolescentes: < 40 /min. < 50 /min.

La respuesta presora puede ser de granutilidad, ya que puede tener cambios en varios sentidosinducidos por el esfuerzo: la respuesta normal queconsiste en un incremento moderado de acuerdo a lacarga de la tensin sistlica, sin modificaciones de ladiastlica; el hiperreactor tensional tendr un incrementoanormal de la presin sistlica y en algunos casos, deambas; el hecho que la presin disminuya con el esfuerzonos indica la incapacidad del miocardio a mantener lafuerza de contraccin: indirectamente evidencia un daomiocrdico severo.

Tabla 3. Relacin entre respuesta presora e implicacionesclnicas posibles.

T.A. sistlica Incremento Incremento Decremento moderado anormal o permanece

constante

T.A. diastlica Permanece Constante o Constanteconstante Incremento o incremento

anormal

Implicacin Normal Hiperreactor Fallaclnica tensional miocrdica de bomba

Aunque es mejor que un paciente en quien sesospecha que tenga cardiopata isqumica, tenga dolorbajo nuestra supervisin, es an ms importante noinducir un problema serio en un paciente que se encuentraestable y asintomtico. Hay que recordar que elelectrocardiograma es de enorme utilidad, pero jamsdeber sustituir a la clnica.