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El Paciente y la Lesión
Principios del tratamiento de las fracturas:El Paciente y la Lesión
Ian Harris, Liverpool, Australia
Peter Trafton, Brown University,Providence, RI, U.S.A
El Paciente y la Lesión
Objetivos
– Identificar las prioridades para salvar la vida, salvar el miembro y la intervención que menos afecte a la función.
– Reconocer los factores generales y locales que afectan a la toma de decisiones.
– Importancia del trabajo en equipo.
El Paciente y la Lesión
Filosofía AO
Procurar que los enfermos con lesiones del esqueleto tengan una
rápida vuelta a la movilidad y la función por un tratamiento efectivo y
racional de los huesos y tejidos blandos lesionados.
El Paciente y la Lesión
Tratamiento de las fracturas
- Los cirujanos ortopédicos y traumatólogos naturalmente se centran en la fractura.
- Es vital darse cuenta de que existen otros factores que pueden ser importantes en la toma de decisiones para el tratamiento de una fractura en particular.
El Paciente y la Lesión
Se deben considerar múltiples factores
– La lesión– El paciente– El personal– Los recursos
Para una planificación correcta del tratamiento:
No sólo el
tipo de fractura
El Paciente y la Lesión
Lesión Paciente
Equipo médico Recursos
El Paciente y la Lesión
Lesión• Fractura• Lesión vascular• Síndrome compartimental• Herida abierta• Lesión por aplastamiento• Nervios
Paciente• Condición previa
• Edad (fisiológica)• Enfermedades• Medicación!
• Otras lesiones• Respuesta fisiológica• Expectativas / Necesidades
Equipo• Cirujano• Ayudantes• Anestesia• Otras especialidades• Enfermeras quirofanistas• Post-operatorio• Rehabilitación• Soporte social
Recursos• Enfermería• Instrumental• Implantes• Radiología• UCI• (Otros pacientes)
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Factores de la lesión local
– (Fractura)– Lesión vascular– Síndrome compartimental– Herida abierta– Lesión por aplastamiento– Lesión nerviosa
LA ENERGÍA determina LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN LOCAL
El Paciente y la Lesión
No sólo el tipo de fractura, sino el concepto de baja o alta energía es lo que indica la extensión de las lesiones del hueso y tejidos blandos, y el posible riesgo de complicaciones.
Energía = ½ masa × velocidad2
o
E = mv2/2
Factores de la lesión local
El Paciente y la Lesión
Alta Energía vs. Baja Energía
El Paciente y la Lesión
Comprender la fractura
– Cirujano competente– Historia– Exploración– Imágenes– Análisis– Consulta
El Paciente y la Lesión
Factores del paciente (factores sistémicos)
- Oxigenación
- Fluidos y electrolitos
- Estado cardiaco
- Hematocrito
- Hipotensión
El Paciente y la Lesión
Factores del paciente
– Situación previa
• Edad (fisiológica)
• Enfermedades
• Psicológica
• ¡Medicaciones! (Alcohol; Tabaco)
– Otras lesionesOtras lesiones
– Respuesta fisiológica a las lesiones
– Expectativas / Preferencias
El Paciente y la Lesión
- Otros sistemas corporales:
- Lesión craneal
- Traumatismo torácico
- Lesión abdominal
- Otras lesiones de las extremidades
- Paciente con lesiones múltiples
Factores del paciente (factores sistémicos)
El Paciente y la Lesión
Paciente con lesiones múltiples
- Injury Severity Score (ISS) > 16
- El tratamiento se dirige a la resucitación y la estabilización de
las lesiones del esqueleto
¡La vida antes que el miembro y antes que la fractura!
El Paciente y la Lesión
Salvar la vida- Resuscitación, ATLS
(Advanced Trauma Life Support) etc.
- Drenaje torácico, laparotomía, angiografía, amputación
Salvar el miembro- Revascularización- Fasciotomías
Curar la fractura- Desbridamiento si es abierta- Reducción y estabilización
Paciente con lesiones múltiples
El Paciente y la Lesión
Control del daño
- Tratamiento ortopédico limitado o temporal para minimizar el daño en pacientes inestables (shock, coagulopatía, lesión cerebral)
Por ejemplo: - Fijación externa
- Enclavado
- Desbridamiento de la herida e irrigación
- Reducción de luxaciones
- Fasciotomias en los síndromes compartimentales
El Paciente y la Lesión
Control del daño
Paciente con lesiones múltiples
El Paciente y la Lesión
– Lesión– Complicaciones mayores (Lesión / Tratamiento)– Plan del tratamiento– Alternativas– Evolución esperable– Duración
¿¿Cuando??
Expectativas: Involucración del Paciente en el Tratamiento
Consentimiento informado
El Paciente y la Lesión
Paciente con Lesiones Múltiples
Consideraciones prácticas
El Paciente y la Lesión
¡La vida antes que el miembro y que la fractura!
- Injury Severity Score (ISS) ≥ 16
- Shock, hipovolemia, frialdad, coagulopatía, lesión cerebral
Resucitación y Estabilización esquelética
Paciente con lesiones múltiples
El Paciente y la Lesión
¿Riesgos de operar las fracturas?
¿Que gravedad tiene?
El Paciente y la Lesión
– Fisipatología = Trauma Score
– Anatomía = ISS (Injury Severity Score)
– Edad
– Combinaciones (“TRISS”)
– Predicción del riesgo de mortalidad
¿Que gravedad tiene?
El Paciente y la Lesión
– Escala de comas de Glasgow– Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)– Presión arterial sistólica
Respuesta fisiológica a la lesión
Trauma Score (revisado)
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Escala de Comas de Glasgow
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Champion et al, J. Trauma 29:623, 1989
Trauma Score revisado (12 = Normal 10 = 30% mortalidad)
A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min)A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min)
B. Presión arterial sistólica (mm/Hg)B. Presión arterial sistólica (mm/Hg)
C. Escala de Glasgow revisadaC. Escala de Glasgow revisada
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Injury Severity Score
– ISS = AIS2 + AIS2 + AIS2 (iguales los 3 mayores)
– Injuries (AIS 1-5):• Cabeza y Cuello• Cara• Torax• Abdomen• Extremidades• Externas
Abbreviated Injury Score “AIS”
Escala anatómica de lesiones
El Paciente y la Lesión
– Fisiolopatología = Trauma Score
– Anatomía = ISS (Injury Severity Score)
– Edad
Combinaciones (“TRISS”) Predice el riesgo de Mortalidad
¿Que gravedad tiene?
El Paciente y la Lesión
• Vida ATLS (Advanced Trauma Life Support©)
- Vía de aire- Respiración- Circulación - SANGRADO- Discapacidad = CEREBRO- Medio ambiente = TEMPERATURA
• Miembro
- Reparación arterial
- Fasciotomías• Fractura
- Desbridamiento de heridas
- Reducir y estabilizar
Paciente con lesiones múltiples
El Paciente y la Lesión
– Estabilidad hemodinámica• Restaurar la perfusión de los Órganos• PA, pulso, orina, mentalización• pH, Ácido láctico, Exceso de bases• Excepción: ¡Parar la Hemorragia!
– Respiración normal (pO2, pCO2)– Normotermia– Coagulación normal
Requerimientos para la RAFI
El Paciente y la Lesión
Control del daño
Paciente con lesiones múltiples
El Paciente y la Lesión
Hombre de 40 añosDiabético - MVC
– Alerta; Habla normal– Disneico – Pulso = 120– PA sistólica:10086– Temp 34C– Hb = 5.9– Fx. Tibia izquierda abierta
– DOLOR:• Cadera izquierda• Rodilla izquierda• Hombro izquierdo• Codo izquierdo
– Radiografías: Tórax, Pelvis, Columna cervical
El Paciente y la Lesión
El Paciente y la Lesión
1. Neumotórax a tensión2. Taponamiento cardiaco3. Rotura del diafragma4. Fracturas costales múltiples5. Contusión miocárdica
Esta radiografía muestra
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El Paciente y la Lesión
Al Quirófano inmediatamente para:
– Tubo en el tórax– Reducción de la cadera luxada– Laparotomía / Reparación del diafragma (bazo)
TODAVÍA ACIDÓTICO, FRIO, HR:– Mini-desbridamiento y Reducción de la Tibia– Fij. Ext: del Fémur distal al Calcáneo– Férula en el codo izquierdo
Después a la UCI para la resucitación: calentar, transfusión, ventilación, continuar la perfusión
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Lactic AcidArterial pHHemoglobin
El Paciente y la Lesión
Tras la reparación del diafragmaTras la reparación del diafragma
Tras la reducción de la caderaTras la reducción de la cadera
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Hechas 20 horas tras el accidente
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36 horas tras el accidente
Fx. abiertadesbridada
y Fij. Externo
FijaciónInterna
en puenteRAFI: 2º Equipo
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4 días tras el accidente
El Paciente y la Lesión
“BIEN” Neumonía y sepsis
Artroplastia en 3 meses
• Antibióticos• Nutrición• No cargar ni sobre pie D ni I• Encamado PT & OT• Soporte psicológico
El Paciente y la Lesión
Resumen
- Es importante la atención a la fractura cuando se planifica el tratamiento
- Otros factores pueden influenciar nuestro tratamiento del paciente con lesión esquelética, tales como:
- factores del paciente
- factores de la lesión
- factores del equipo quirúrgico
El Paciente y la Lesión
Resumen
- En el paciente con lesiones múltiples la vida antes que el miembro y antes que la fractura.
- Control del daño.
- Coordinación con otros equipos, ver al paciente como un todo.
- De Urgencia solo hacer lo necesario y lo que pueda hacerse con los mínimos riesgos.