el impacto de las cesáreas en la salud neonatal · 2018-02-19 · el impacto de las ces areas en...

El impacto de las cesareas en la salud neonatal

Ana Marıa Costa-Ramon 1 Ana Rodrıguez-Gonzalez 2

Miquel Serra-Burriel 3 Carlos Campillo-Artero 4

1Universitat Pompeu Fabra & CRES

2Universitat Pompeu Fabra

3Universitat de Barcelona & CRES

4Servei de Salut de les Illes Balears & CRES

VI Taller EvaluAES

Ana Rodrıguez-Gonzalez Cesareas y salud del recien nacido 1 / 19

Motivacion

Aumento en las tasas de cesareas en muchas regiones del mundo,que contrastan con las recomendaciones de la OMS de mantenerlas tasas de cesarea entre un 10 y un 15 %

Las cesareas innecesarias imponen costes elevados al sistemasanitario:

I Gibbons et al. (2012) estiman que se podrıan ahorrar en torno a2.000 millones US$ si se redujese el exceso de cesareas.

I P. ej., dentro del Sistema Nacional de Salud, el coste de una cesareaes 1.8 veces mayor que el de un parto vaginal sin complicaciones(2014)

Across countries Within countries


MotivacionEfectos adversos en la salud

Las cesareas han sido asociadas con mayor morbilidadmaterna e infantil

I Salud del nino/a: mayor tasa de mortalidad neonatal, mayor riesgode morbilidad respiratoria y de enfermedades del sistema inmune;menor probabilidad de lactancia materna (Zanardo et al., 2004;MacDorman et al., 2006; Prior et al., 2012; Sevelsted et al., 2015)

...pero falta evidencia causal:

WHO (2015): “The effects of cesarean sections on other outcomes,such as maternal and neonatal morbidity, pediatric outcomesand psychological or social well-being are still unclear”


Este trabajo

Objetivo: contribuir a suplir la falta de evidencia causal,aportando estimaciones causales del efecto de lascesareas no justificadas medicamente en la salud del neonato

Estrategia empırica: instrumentar las cesareas no programadascon la hora del nacimiento, aprovechando la variacion que existeentre horas en la probabilidad de parto por cesarea.

Datos: datos de todos los partos en 4 hospitales publicosespanoles (2014-2016): 6,163 observaciones.

Avance de resultados:I Menor puntuacion de tests de Apgar 1 y 5.I Mayor probabilidad de valores bajos del pH del cordon umbilical.I No aumenta el riesgo de necesitar reanimacion ni UCI ni la

probabilidad de muerte neonatal.


Contribucion

Aportar evidencia causal del impacto de las cesareas nonecesarias medicamente en la salud del bebe.

I Se ha encontrado una asociacion entre cesareas y morbilidadrespiratoria, tanto al nacer (Zanardo et al., 2004; Hansen et al.,2008) como a largo plazo en forma de asma (Davidson et al., 2010;Sevelsted et al., 2015)

I Jachetta (2015) intenta identificar el impacto causal de las cesareasen asma infantil.

Nuevo instrumento usando la variacion temporal entre horas enla tasa de cesareas, que permite superar limitaciones previas.

I Halla et al. (2016) usan la variacion temporal en la tasa de cesareasentre dıas para estudiar el impacto de las cesareas en la fertilidadposterior y la participacion laboral de la madre.


Estructura

1 Descripcion de los datos

2 Variacion entre horas de la tasa de cesareas

3 Estrategia empırica

4 Resultados

5 Pruebas de robustez

6 Conclusiones


Descripcion de los datos

Datos de partos de cuatro hospitales publicos en diferentes CCAAen Espana (2014-2016) Contexto

I Muestra total de 6,163 partos.I Eliminamos cesareas programadas, partos multiples y partos

vaginales instrumentados (forceps, ventosa, etc) ⇒ muestra final de4886 partos: eutocicos o por cesarea no programada.

Informacion de:I Caracterısticas de la madre y el embarazoI Tipo de parto, intervenciones medicas durante el parto y hora de

nacimiento.I Medidas de salud neonatal:

F Puntuacion de los tests de Apgar al minuto 1 y 5: color de la piel(Appearance), frecuencia cardıaca (Pulse), reflejos (Grimace), tonomuscular (Activity) y esfuerzo respiratorio (Respiration).

F Nivel de pH del cordon umbilical (pH < 7.2 y pH < 7.15)F Muerte neonatal, si el bebe necesito UCI o reanimacion.


Variacion en la tasa de cesareas entre horas

Figura 1: Proportion of c-sections by hour

Total births


Madres similares en caracterısticas observablesDoctor characteristics

Cuadro 1: Maternal characteristics by delivery time

Means p-value

Not early night Early night for difference

Mother age 31.592 31.883 0.120No studies 0.037 0.028 0.181Primary school 0.267 0.271 0.817Secondary school 0.517 0.518 0.943University education 0.179 0.183 0.779Non-Spanish 0.275 0.237 0.012Single 0.019 0.009 0.024Mother weight 65.698 66.164 0.355Mother height 1.655 1.608 0.556Tobacco during pregnancy 0.120 0.125 0.679Alcohol during pregnancy 0.003 0.005 0.481Gestation weeks 39.209 39.215 0.923Previous c-section 0.084 0.095 0.228Obstetric Risk 0.379 0.394 0.394Intrapartum pH 7.269 7.277 0.439Birthweight 3276.399 3270.175 0.728

Observations 3796 1090 4886Ana Rodrıguez-Gonzalez Cesareas y salud del recien nacido 9 / 19

¿A que puede deberse esta variacion exogena? (1/2)

Algunos estudios previos han documentado que, aunque lanaturaleza distribuye los partos y sus problemas asociados demanera uniforme en el tiempo, el porcentaje de cesareas varıa coneste (Brown, 1996; Lefevre, 2014)

I Variacion entre dıas: debida a cesareas programadas, normalmenteen dıas de entre semana.

I Variacion entre horas: debida a cesareas no programadas.

F Los resultados de algunos estudios sugieren que las cesareas noprogramadas hechas por “conveniencia” se observan con mayorfrecuencia en las primeras horas de la noche (Spetz et al., 2001): p.ej. Hueston et al. (1996) encuentran un pico de 9 pm-3 am.

F Las cesareas pueden servir para ahorrar tiempoF Hay indicios de que la probabilidad de cesarea aumenta cuando los

medicos saben que pueden irse a dormir o a casa despues del parto.(Klasko et al., 1995; Spetz et al., 2001; Spong et al., 2012).



Algunos estudios previos han documentado que, aunque lanaturaleza distribuye los partos y sus problemas asociados demanera uniforme en el tiempo, el porcentaje de cesareas varıa coneste (Brown, 1996; Lefevre, 2014)

I Variacion entre dıas: debida a cesareas programadas, normalmenteen dıas de entre semana.

I Variacion entre horas: debida a cesareas no programadas.F Los resultados de algunos estudios sugieren que las cesareas no

programadas hechas por “conveniencia” se observan con mayorfrecuencia en las primeras horas de la noche (Spetz et al., 2001): p.ej. Hueston et al. (1996) encuentran un pico de 9 pm-3 am.

F Las cesareas pueden servir para ahorrar tiempoF Hay indicios de que la probabilidad de cesarea aumenta cuando los

medicos saben que pueden irse a dormir o a casa despues del parto.(Klasko et al., 1995; Spetz et al., 2001; Spong et al., 2012).



En nuestro caso los medicospodrıan tener mas incentivos ahacer cesareas en casos ambiguosal principio de la noche:

Muchas horas trabajadas:guardias de 24h.

Cada medico atiende demedia 1-2 partos por turno⇒ cada parto representa unagran parte de susresponsabilidades

Mayor coste de oportunidadque partos al final del turno.

Figura 2: Proporcion de cesareasestimada segun horas de trabajo delmedico


Estrategia empırica

Hi = β0 + β1CSi + β2Xi + εi (1)

Hi es una medida de salud neonatal

CSi es igual a 1 si es una cesarea de emergencia y 0 si es un partoeutocico

Xi son caracterısticas de la madre y del embarazo

La estimacion por OLS es problematica: OLS

I βols1 puede estar sesgada OVB

I No sabemos si los efectos en salud que encontremos se deben a lascesareas medicamente indicadas o no indicadas

Para superar estas limitaciones, usamos como instrumento la horade nacimiento


Estrategia empırica IIFirst Stage

CSi = γ0 + γ1earlynighti + γ2Xi + υi (2)

earlynighti es un indicador igual a 1 si la mujer i da a luz durantelas primeras horas de la noche (de 23h a 04h)

Esperamos una γ1 positiva ya que los obstetras haran una cesareacon mayor probabilidad durante las primeras horas de la noche


Resultados IV: Test de Apgar

Cuadro 2: IV estimation – Apgar Scores

Apgar Score 1 Apgar Score 5

(1) (2) (3) (1) (2) (3)

Panel A. 2SLSEmergency CS -1.179∗∗∗ -1.218∗∗∗ -1.161∗∗ -0.907∗∗ -0.954∗∗ -0.942∗∗

(0.448) (0.459) (0.514) (0.372) (0.382) (0.426)

Mean of Y 8.945 9.809

Panel B. First stageEarly night 0.090∗∗∗ 0.088∗∗∗ 0.078∗∗∗ 0.090∗∗∗ 0.088∗∗∗ 0.078∗∗∗

(0.013) (0.013) (0.012) (0.013) (0.013) (0.012)

Observations 4886 4886 4886 4884 4884 4884First-stage F 45.329 43.974 39.192 45.222 43.852 39.102Maternal controls X X X XPregnancy controls X X

Notes: Standard errors (in parentheses) are clustered at the hospital-day level. All specifications includehospital and weekday fixed effects. Sample is restricted to single births. Maternal controls include: levelof education, maternal weight, height, age and marital status. Pregnancy controls include: previous c-section, prenatal care, obstetric risk, gestation weeks and induced labor. ∗ p < 0,1, ∗∗ p < 0,05, ∗∗∗

p < 0,01

Other thresholds


Resultados IV: pH cordon umbilical

Cuadro 3: IV estimation – pH Level Indicators

pH < 7.2 pH < 7.15

(1) (2) (3) (1) (2) (3)

Panel A. 2SLSEmergency CS 0.408∗ 0.417∗∗ 0.451∗ 0.406∗∗ 0.413∗∗ 0.445∗∗

(0.211) (0.211) (0.234) (0.163) (0.164) (0.180)

Mean of Y 0.215 0.098


(0.015) (0.015) (0.014) (0.015) (0.015) (0.014)


Notes: Standard errors (in parentheses) are clustered at the hospital-day level. All specifications includehospital and weekday fixed effects. Sample is restricted to single births. Maternal controls include: levelof education, maternal weight, height, age and marital status. Pregnancy controls include: previousc-section, prenatal care, obstetric risk, gestation weeks and induced labor. ∗ p < 0,1, ∗∗ p < 0,05, ∗∗∗

p < 0,01


Resultados IV: Otros resultados

Cuadro 4: IV estimation – Other Outcomes

Intensive Care Unit Reanimation Exitus

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Panel A. 2SLSEmergency CS 0.161∗ 0.137 0.109 0.089 0.030 0.028

(0.094) (0.100) (0.100) (0.114) (0.030) (0.034)

Mean of Y 0.057 0.073 0.005


(0.013) (0.012) (0.013) (0.012) (0.013) (0.012)

Observations 4886 4886 4885 4885 4886 4886First-stage F 43.974 39.192 43.959 39.079 43.974 39.192Maternal controls X X X X X XPregnancy controls X X X

Notes: Standard errors (in parentheses) are clustered at the hospital-day level. All specifications includehospital and weekday fixed effects. Sample is restricted to single births. Maternal controls include: levelof education, maternal weight, height, age and marital status. Pregnancy controls include: previous c-section, prenatal care, obstetric risk, gestation weeks and induced labor. ∗ p < 0,1, ∗∗ p < 0,05, ∗∗∗

p < 0,01


Mecanismos: efecto negativo de las cesareas

Asociacion entre cesareas y mayor incidencia de problemasrespiratorios (Zanardo et al., 2004; Hansen et al., 2008), menorexcitabilidad y menos tono muscular (Otamiri et al., 1991).

Las puntuaciones en el test de Apgar deberıan capturar este efectonegativo

I Test de Apgar: Color de la piel (Appearance), frecuencia cardıaca(Pulse), reflejos (Grimace), tono muscular (Activity) y esfuerzorespiratorio (Respiration).

Mecanismos sugeridos:I Se reduce el trabajo y esfuerzo de partoI El bebe no se expone a la flora bacteriana del canal del partoI (Menor probabilidad de lactancia materna)


Pruebas de robustez

Restriccion de exclusion: la calidad asistencial podrıa variardurante el dıa vs noche.

I usar solo la variacion durante la noche Within the night

Comprobar que no estamos captando cesareas medicamenteindicadas

I Explorar si el sufrimiento fetal predice las cesareas predichas pornuestro instrumento Check

Standard errors


ConclusionAportamos evidencia causal de los efectos adversos de las cesareasno necesarias medicamente, usando un instrumento nuevo:

I Superar el potencial sesgo por omision de variables relevantes yabstraernos de aquellos casos en los que las cesareas respondan auna clara indicacion clınica.

Encontramos un efecto negativo en las puntuaciones de Apgar yniveles mas bajos de pH.

Primer paso, pero se necesita mas evidencia para entender elefecto de las cesareas no medicamente justificadas en la salud delbebe y la madre a largo plazo.

Dados los mayores costes monetarios de las cesareas, la ausenciade beneficios en salud y el pequeno pero significativo coste ensalud, los resultados sugieren que las polıticas publicas destinadasa reducir las cesareas no indicadas medicamente pueden aumentarla eficiencia.


Apendice

Apendice 1 / 19

Cuadro 5: Maternal characteristics by type of birth

Means p-value

Eutocic birth C-section for difference

Mother age 31.466 32.828 0.000No studies 0.037 0.022 0.044Primary school 0.278 0.206 0.000Secondary school 0.502 0.609 0.000University education 0.182 0.164 0.234Non-Spanish 0.278 0.199 0.000Single 0.017 0.015 0.602Mother weight 65.471 67.830 0.000Mother height 1.653 1.595 0.547Tobacco during pregnancy 0.119 0.134 0.256Alcohol during pregnancy 0.003 0.007 0.067Gestation weeks 39.267 38.863 0.000Previous c-section 0.064 0.223 0.000Obstetric risk 0.350 0.580 0.000Intrapartum pH 7.296 7.245 0.000

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Apendice 3 / 19

OLS: Otros resultados

Cuadro 6: OLS results – Other Outcomes

Intensive Care Unit Reanimation Exitus

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Emergency CS 0.143∗∗∗ 0.112∗∗∗ 0.095∗∗∗ 0.077∗∗∗ -0.002 -0.007∗

(0.016) (0.014) (0.014) (0.014) (0.002) (0.004)Mean of Y 0.057 0.073 0.005

Observations 4886 4886 4886 4886 4886 4886Maternal controls X X X X X XPregnancy controls X X X

Notes: Standard errors (in parentheses) are clustered at the hospital-day level. All specificationsinclude hospital and weekday fixed effects. Sample is restricted to single births. Maternal controlsinclude: level of education, maternal weight, height, age and marital status. Pregnancy controlsinclude: previous c-section, prenatal care, obstetric risk, gestation weeks and induced labor. ∗ p < 0,1,∗∗ p < 0,05, ∗∗∗ p < 0,01

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Apendice 4 / 19

Durante la noche: Test de Apgar

Cuadro 7: IV estimation – Apgar Scores within the night


(1) (2) (3) (1) (2) (3)

Panel A. 2SLSEmergency CS -1.445∗∗ -1.476∗∗ -1.439∗ -1.235∗∗ -1.261∗∗ -1.293∗

(0.708) (0.743) (0.861) (0.566) (0.593) (0.679)

Mean of Y 8.919 9.793

Panel B. First stageEarly Night 0.067∗∗∗ 0.065∗∗∗ 0.055∗∗∗ 0.067∗∗∗ 0.065∗∗∗ 0.055∗∗∗

(0.015) (0.015) (0.014) (0.015) (0.015) (0.014)


Notes: Standard errors (in parentheses) are clustered at the hospital-day level. All specifications includehospital and weekday fixed effects. Sample is restricted to single births and to births taking placebetween 8pm and 8am. Maternal controls include: level of education, maternal weight, height, age andmarital status. Pregnancy controls include: previous c-section, prenatal care, obstetric risk, gestationweeks and induced labor. ∗ p < 0,1, ∗∗ p < 0,05, ∗∗∗ p < 0,01

Apendice 5 / 19

Durante la noche: nivel de pH

Cuadro 8: IV estimation – pH Level Indicators within the night shift

pH < 7.2 pH < 7.15

(1) (2) (3) (1) (2) (3)

Panel A. 2SLSEmergency CS 0.979∗∗ 1.038∗∗ 1.162∗∗ 0.779∗∗ 0.829∗∗ 0.922∗∗

(0.431) (0.459) (0.521) (0.313) (0.333) (0.378)

Mean of Y 0.209 0.097

Panel B. First stageEarly Night 0.061∗∗∗ 0.059∗∗∗ 0.053∗∗∗ 0.061∗∗∗ 0.059∗∗∗ 0.053∗∗∗

(0.017) (0.017) (0.016) (0.017) (0.017) (0.016)

Observations 1961 1961 1961 1961 1961 1961First-stage F 12.238 11.325 10.466 12.238 11.325 10.466Maternal controls X X XPregnancy controls X X X

Notes: Standard errors (in parentheses) are clustered at the hospital-day level. All specifications includehospital and weekday fixed effects. Sample is restricted to single births and to births taking place from8pm to 8am. Maternal controls include: level of education, maternal weight, height, age and maritalstatus. Pregnancy controls include: previous c-section, prenatal care, obstetric risk, gestation weeksand induced labor. ∗ p < 0,1, ∗∗ p < 0,05, ∗∗∗ p < 0,01

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Apendice 6 / 19

Comprobar que no estamos capturando cesareasmedicamente indicadas

Figura 3: Average intrapartum pH by hour

Apendice 7 / 19

Comprobar que no estamos capturando cesareasmedicamente indicadas

Cuadro 9: Robustness check: fetal suffering and c-sections

(1) (2) (3) (4)Emergency CS Predicted CS Emergency CS Predicted CS

Intrapartum pH -1.702∗∗∗ 0.037(0.360) (0.030)

Intra. pH < 7.2 0.309∗∗∗ -0.008(0.085) (0.006)

Observations 216 216 216 216

Notes: Standard errors (in parentheses) are clustered at the hospital-day level. Sample is restricted tosingle births. All specifications include hospital and weekday fixed effects, and the full set of maternaland pregnancy controls. Maternal controls include: level of education, maternal weight, height, age andmarital status. Pregnancy controls include: previous c-section, prenatal care, obstetric risk, gestationweeks and induced labor. ∗ p < 0,1, ∗∗ p < 0,05, ∗∗∗ p < 0,01

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Apendice 8 / 19

Este patron no es visible para el total de partos

Figura 4: Number of all births per hour

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Apendice 9 / 19

Caracterısticas de los medicos

Cuadro 10: Doctor characteristics by delivery time

Means p-value

Not early night Early night for difference

Male doctor 0.205 0.217 0.538Number of doctors 1.568 1.603 0.286

Observations 1827 511 2338

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Apendice 10 / 19

Distribuciones de Apgar

Figura 5: Histogram Apgar Scores

(a) Apgar 1 Scores (b) Apgar 5 Scores

Back

Apendice 11 / 19

Otros umbrales

Figura 6: IV coefficients by other thresholds

(a) Apgar 1 Scores (b) Apgar 5 Scores

Back

Apendice 12 / 19

MotivacionLa variacion geografica entre paıses en la tasa de cesareas es sustancialBack

Figura 7: C-section rates by country. Source: Betran et al. (2016)

Apendice 13 / 19

Motivacion... pero tambien hay mucha variacion entre regiones

Figura 8: C-section rate among low-risk deliveries across regions. Source:Atlas VPM (2016)

Back +Apendice 14 / 19

Hospitales en contexto: numero de partos

DA B C

0.00000

0.00025

0.00050

0.00075

0.00100

0 2000 4000 6000Number of births

Den

sity

Figura 9: Distribution of number of births in all Spanish public hospitals(Estadıstica de Centros Sanitarios de Atencion Especializada 2013) and oursample

Apendice 15 / 19

Hospitales en contexto: tasa de cesareas

DAB C

0

2

4

6

8

0.0 0.2 0.4 0.6C−section rate

Den

sity

Figura 10: Distribution of c-section rates in all Spanish public hospitals(Estadıstica de Centros Sanitarios de Atencion Especializada 2013) and oursample Back

Apendice 16 / 19

Resultados OLS

Cuadro 11: OLS results – Neonatal health

Panel A. Apgar Scores Apgar Score 1 Apgar Score 5

(1) (2) (3) (1) (2) (3)

Emergency CS -0.590∗∗∗ -0.586∗∗∗ -0.488∗∗∗ -0.236∗∗∗ -0.238∗∗∗ -0.156∗∗∗

(0.058) (0.058) (0.064) (0.039) (0.038) (0.047)Mean of Y 8.945 9.809Observations 4886 4884

Panel B. pH Level pH < 7.2 pH < 7.15

(1) (2) (3) (1) (2) (3)

Emergency CS -0.057∗∗∗ -0.058∗∗∗ -0.070∗∗∗ 0.002 0.001 -0.010(0.019) (0.020) (0.021) (0.015) (0.015) (0.016)

Mean of Y 0.215 0.098Observations 3758 3758

Maternal controls X X X XPregnancy controls X X

Notes: Standard errors (in parentheses) are clustered at the hospital-day level. All specifications include hospitaland weekday fixed effects. Sample is restricted to single births. Maternal controls include: level of education,maternal weight, height, age and marital status. Pregnancy controls include: previous c-section, prenatal care,obstetric risk, gestation weeks and induced labor. ∗ p < 0,1, ∗∗ p < 0,05, ∗∗∗ p < 0,01

Other Outcomes Back

Apendice 17 / 19

Estimaciones alternativas de errores estandar

Cuadro 12: IV estimation – Apgar Scores: standard errors robustness


(1) (2) (3) (1) (2) (3)

Emergency CS -1.161∗∗ -1.161∗∗ -1.161∗∗ -0.942∗∗ -0.942∗∗ -0.942∗∗

(0.521) (0.514) (0.516) (0.423) (0.426) (0.433)

Observations 4886 4886 4886 4884 4884 4884Maternal controls X X X X X XPregnancy controls X X X X X XCluster (day) X XCluster (day-hospital) X XRobust X XMean of Y 8.945 8.945 8.945 9.809 9.809 9.809

Notes: All specifications include hospital and weekday fixed effects. Sample is restricted to single births.Maternal controls include: level of education, maternal weight, height, age and marital status. Pregnancycontrols include: previous c-section, prenatal care, obstetric risk, gestation weeks and induced labor. ∗

p < 0,1, ∗∗ p < 0,05, ∗∗∗ p < 0,01

Back

Apendice 18 / 19

Cuadro 13: IV Estimation: Neonatal health, excl. inductions

Panel A. Apgar Scores Apgar Score 1 Apgar Score 5

(1) (2) (3) (1) (2) (3)

Emergency CS -2.271∗∗ -2.312∗∗ -2.430∗∗ -1.905∗∗ -1.972∗∗ -2.073∗∗

(1.110) (1.154) (1.183) (0.950) (0.998) (1.024)

First Stage F 10.756 10.222 10.762 10.703 10.163 10.704Mean of Y 9.001 9.841Observations 3795 3793

Panel B. pH Level Indicators pH < 7.2 pH < 7.15

(1) (2) (3) (1) (2) (3)Emergency CS 1.153∗ 1.199∗ 1.162∗ 0.967∗ 0.984∗ 0.950∗

(0.660) (0.709) (0.671) (0.511) (0.543) (0.513)

First Stage F 7.213 6.578 7.450 7.213 6.578 7.450Mean of Y 0.211 0.093Observations 2936 2936

Maternal controls X X X XPregnancy controls X X

Notes: Robust standard errors in parentheses. All specifications include hospital and weekday fixed effects.Sample is restricted to single births and excludes births with induced labor. Maternal controls include: levelof education, maternal weight, height, age and marital status. Pregnancy controls include: previous c-section,prenatal care, obstetric risk and gestation weeks. ∗ p < 0,1, ∗∗ p < 0,05, ∗∗∗ p < 0,01

Apendice 19 / 19

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