TEMA DE REVISiÓN

, ,EL BALON INTRA-GASTRlCO DESILICONA

MaxYoza*, RamiroCarbajal**.

Laobesidad es un problema de salud y socioeconómi-co que disminuyesignificativamente la calidad de vida. Laobesidad mórbida esta asociada a un incremento del ap-nea del sueño!, diabetes no insulino dependiente2, hiper-tensión arteriaP, cardiopatía isquémica4, litiasisvesicular5,trastomos en los lípidos6,artrosis7y algunostipos de cáncer8.

Hayconsenso en señalar que una disminuciónde pesosostenida de 10-15% disminuye el riesgo de enfermeda-des cardiovasculares y de otras enfermedades relaciona-das con la obesidad9.

Reg.lón

COSTA VaronesMujeresVaronesMujeresVaronesMujeresVaronesMUJeres

SIERRA.

SELVA

UMA

En el Perú, la encuesta ENDESde 1996, mostró que9.4% de las madres encuestadas tenían un IMCmayorde30 Kg/m2(lO).La distribución de la obesidad en el Perú noes homogénea, varia según el área geográfica y el género.Lamayor prevalencia de obesidad la tenemos en la costa ysobretodo en Lima.También la prevalencia de obesidad essignificativamente mayor en mujeres. Asítenemos que lamenor prevalencia de obesidad es en varones de la sierra(3%) y la mayorprevalenciaen mujeresde Lima(25%)11-

13. (Tabla 1).

Zubtate(1998)

Obeslda.d

10,722,74,6&,81,39,212,125.0

8

J

Seclén(1997)IMC>27

34,238,014,820A29,112,524,531,0

Tabla 1

Pre-ooosldad y ObeSidad en el Perú según regiones y género.

Género Pajuela Pa)uela Zubtate(1997) (1997) (1998)

Pre-obesl.dad ObesIdad Pre-obestdad

3,4 10,8 51,82~9 2~5 51$18,0 3,0 36,721.7 .4,9. 29,716,1 3,6 21,020,2 2,6 38,232,6 7.6 56,834,3 18,,0 44.4

El tratamiento de la obesid~d es escalonago, primeroel tratamiento combina restricción de calodas;ej~rcicios ycambios de hábito de conductá. Si no hay una disminu-ción de 5-10% del peso en lo~ primergs cuatro meses, seintenta el tratamiento farmaé;ológicoJl Si el tratamientofarmacológico falla, se puede recurrir 'a! tratamiento qui-rúrgico.'

El tratamiento quirúrgico, en sus diversas formas, estaindicado generalmente para paciente~ con una obesidadtipo III (Tabla 2). Para los pacientes de Dbesidad,tipoly11esta indicado métodos menos invasivos, como el balónintra-gástrico. Estos.pacientes son los que no disminuyende peso con medidas higiénico-dietéticas y que tampocoson tan obesos que requieren tratamiento quirúrgico.

Tabla 2 Tipo de Obesidad según IMC

Diagnóstico

Debajo

Normal

Sobrepeso

Obesidad I

Obesidad 11

Obesidad III

IMC (PesojTalla2)

<20

20-2525-3030-35

35-40>40

* Opto Enfermedades del Aparato Digestivo. HNERM

Opto Cirugía. HNERM**

El Balón intra gástrico.

La idea de usar un artefacto que ocupe espacio en elestómago para el traté!!Jliento de obesidad fue descrita porprimera vez por Ni.~beh en 1982, basándoseen la observa-tióndepacientés con bezDargástrico 14. Desde entoncessél1t:lIizáfonyarios tipos de dispositivos, siendo el más co-nocido el de Gárren-Edwards (American Edwards Labora-tory, Santa Monic:a, California). El balón de Garren-Ed-vyards era cil[ncjr!é;9, hecho de poliuretano, con una capaci-dad de 250inL (Fig 1). Consideraciones políticas y repor-tes sobre su ineficiencia produjeron su salida del mercadonorteamericano. La principal complicación reportada fuela obstrucción intestinal en 80/20,000 15.

J

...

I

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Fig. 1 Balón de Garren-Edwards

Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 8 - Número 3 JULIO -SETIEMBRE 2005

r¡

Desde 1998 se viene utilizando un balón (BIB, Bioen-terics Intragastric Balloon) producido por la compañía Bio-enteric Corporation (California, USA). Este balón es de sili-cona, esférico, se distiende con suero salino estéril a unvolumen de 400-700mL, con una válvula de ingreso radio-paca. La silicona es un material que puede permanecermas tiempo en el organismo. La forma esférica, sin angu-laciones, disminuye el riesgo de formación de úlceras y lamayor capacidad del balón permite una mayor probabili-dad de baja de peso (fig 2 y 3).

Fig 2. Esquema del balón de siliconppentro deL~§tQxgp,99

t~ Fig 3. Kit de introducción. Balón desinsuflado unido a cate-

ter conector para ingresar el suero salino.

Colocación del balón

Se prepara al paciente como para realizar una endos-copia digestiva alta. Se realiza una endoscopia digestivaalta para inspeccionar el esófago y el estómago. Luego deretiradoel endoscopio,se introduce el kit de insercióncomosi fuese una sonda oro-gástrica (Fig 4). Se introduce nue-vamente el endoscopio para verificar que el balón se en-cuentre por debajo del esfínter esofágico inferior. Se re-mueve la guía interna y se procede a insuflar con suerosalino con azul de metileno (Fig. 5) utilizando una jeringade 50cc y una válvula de 3 vías. Se insufla entre 400cc y700cc. Al llegar al volumen deseado se realiza una peque-ña presión negativa para que la válvula cierre y se jala el

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Fig 4. Introduciendo el balón

Fig 5. Suero salino con aZIJIde metileno

aditamento con cuidado. Se verifica endoscópicamente queel balón se encuentra en el fondo gastrico (Fig 6).

Mecanismo de Acción

El balón actúa disminuyendo la capacidad del estóma-go al ocupar una porción del volumen gástrico, generandouna saciedad temprana, reducción del hambre, sensaciónde lIenura y disminución del deseo de comer. También dis-

tie.np~f,I¡'!~dPpreqesdel estómago generando una respuestaVagalen IQs núcleos del tracto solitario y paraventricularesen el cerebro ocasionando una sensación de saciedad central.

Estudios en anIrnales han demostrado que solo se lo-gra éste ef~ctQ di~rninuyendo en un tercio la capacidadgástrica. La disminución de solo en un 10% no tiene nin-gún efecto en la presión intra gástrica, es por eso que losprimeros balones de 220mL no tenían resultados favorables.

Hay que tener en cuenta que la capacidad gástrica enlas personas obesas esta incrementado. Las personas obe-sas tienen una capacidad gástrica en promedio de 1925mL, comparado con el de las personas delgadas que es de770-1100 mL16.

Indicaciones

El balón intra gástrico esta indicado para uso temporalen terapias de pérdida de peso para pacientes obesos quecorren riesgos de salud significativos relacionados con suobesidad y que no han conseguido lograr y mantener unareducción de peso mediante un programa de control depeso supervisado

Uso temporal prequirúrgico para pérdida de peso enpacientes severamente obesos (BMI 40 Y superior o

Enfermedades del Aparato Digestivo

T ~

Estudios de pacientes tratados solo con balón

Volumen 8 - Número 3 JULIO - SETIEMBRE 2005

Galloro17

Weiner18

Loffredo19

Evans20

13

14

64

63

134.4

194.7

128.0

124.5

47.6

60.2

46.6

46.3

*%EPC:Reduccióndel exceso de peso corporal.

Me10.118.114.315.0

18.316.023.518.7

4.15.6

5.35.6

Estudios de pacientes tratados con balón + dieta y otras medidas higiénico-dietéticas

115.4 5.2Doldi21

Hodson22

Totte23

Doldi24

Sallet25

Roman26

Herve27

132

10

126

281

323

176

100

117.4

110.1

41.0

39.0

37.7

41.8

38.2

31.0

34.095.9

*%EPC:Reducdón del eXCe5Qqé peso corporal.11\

BMIde 35 con comorbilidades)ante~de efectuarse unaintervención quirúrgica para corregir la obesidad o deotro tipo, para reducir el riesgo de la operación.

Uso temporal para pérdida de peso en paci~nb~s,O,g~~sos (BMI 30-39) que corren rie~go~~ignificativos desalud relacionados con su obesidádY que no han logra-do perder peso o mantener Iq,pérdida de peso con unprograma supervisado para el control del peso.

Uso temporal para pérdida de peso en pa<;:i~ntesseve-ramente obesos (BMI40 o Bt--lI35 con comorbilidades)que no sean candidatos para cirugía de obesidad.

Elbalón intra gástrico depe usarse en conjuncióOconuna dieta supervisada a largo plazo y un programa demodificaciónde conducta desti,nado a incrementar la po-sibilidaddel mantenimientode la pérdida pesó a largo plazo.

El balón no esta indicado en pqcientes con obesidaddebido a problemas hormonales o genéticos,

Contraindicaciones

Cualquier enfermedad inflamatoria del tracto gastroin-testinal, como esofagitis, ulceras gástricas, ulcerasduodenales, cáncer o inflamaciones específicas, comola enfermedad de Crohn.

Condiciones de posibles hemorragias gastrointestina-les superiores como várices esofágicas o gástricas, te-langiectasias intestinales u otras anomalías congénitasdel tracto gastrointestinal, como atresias o estenosis.

Hernia hiatal importante.

Una anomalía estructural en el esófago o en la faringe,como una estenosis o divertículo.

Cualquier otra condición médica que pueda aumentarel riesgo de endoscopia electiva.

Trastornos psiquiátricos.

14.418.615.713.915.29.512.0

40.0

50.8

184,~48.3

38.1

39.8

5.74.85.3

Cirugíagástrica o intestinal previa.

Alcoholismoo drogadicción.

'Pacientes reacios a participar en ~na dieta establecidabajo supervisión médica y en un programa de modifi-cación del comportamiento, con/un mínimode una re-unión cada dos semanas.

Pacientes tratados con aspirina, agentes antinflamato-rios, anticoagulantes u otrqsproductos que inflamen elestómago.

Pacientes embarazadas o lactando.

Pérdida de peso

LaexperieQciaa nivel mundial del uso del nuevo balónde silicona data d~sde 1998, y ya h~y un buen número depacientes a nivel mundial sometidos a este método de dis-mirf!.Jdohd~peso.corporal. Comovemos en estas tablas,el balón es efectivo en disminuir el exceso del peso corpo-ral. Hayque considerar que estos pacientes intentaron bajarde peso con dietas o fármacos y no tuvieron buenos resul-tados.

El tratamiento con balón intra gástrico es efectivo endisminuir el peso de los pacientes. Alrevisar los estudiospublicados podemos observar en general una disminuciónen promedio de 34.2% del exceso de peso corporal (EPC).La pérdida de peso es mayor cuando se acompaña de unadieta de 800-1000 calorías, un programa de ejercicios yapoyo psicológico. También depende del volumen insufla-do, los mejores resultados se han obtenido con un volu-men de 600mL.

El tratamiento con el balón es temporal y el manteni-miento de la reducción de peso depende del cambio dehábitos alimentarios y de estilo de vida del paciente. Se

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 8 -Número 3 JUUO - SETIEMBRE 2005

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debe mantener al paciente altamente motivado para lo-grar este objetivo. Eltratamiento debe ser acompañado deun plan nutricional, de apoyo psicológico y de ejerciciospara que los resultados se mantengan. Herve encontró unareducción buena o muy buena en 74% de los pacientes alretirar el balón y de 56% en el seguimiento de 12 meses.

Mathus-Vliegenrealizó un estudio doble ciego con unaduracióndel tratamiento de un año. Eldiseño fue comple-jo, existiendo un grupo de control los tres primeros meses,terminado este periodo a este grupo también se le colocóel balón intra gástrico. Noexistiódiferencia significativaenla reducción de peso en los tres primeros meses, pero alcabo de un año la baja de peso fue significativa(20 y 16.7Kg)28.

Junto con la reducción de peso también se ha conse-guidodisminuir las comorbilidades como los niveles eleva-dos de glucosa, insulina, colesterol, triglicéridos y presiónarteria!. En el estudio de Mathus-Vliegenun poco mas del50% de los pacientes tenían niveles elevados de insulina,luego del tratamiento solo 15% tenían la insulina elevada.Diez por ciento tenían presión diastólica elevada, estosnormalizaronla presión al cabo del tratamiento 28.

Efectos Adversos y complicacibl1~s

Losefectos adversos son frecuentes, .sobretodo en losprimeros días luego de colocado el "balón. Se presentanvómitosen 43% de los casos y dolb( abdominal en 20%.Un punto que hay que informar alas pacientes es quealrededor de 4.6% de los pacientes van a desarrollar nau-sea, vómitos y/o dolor abdominal intensos que conllevanal retiro del balón en forma temprana25. Se pre~~nta esQ-fagitisde reflujo en 11% de los casos..

Una de las complicaciones que preocupa más en ladesinsuflacióndel balón espontáneamente. Esto ha sidoreportado en 3.3% de los casos, En la mayoría de veces elpaciente expulsó el balón vomitando o este ~i9!Jióel tran-sito intestinal y fue expulsado .conlas heces. Elbalón mi-grado causó obstrucción intestinal en 0.5% de los casos,requiriendode intervención quirúrgica 25. El riesgo del'l1i-gración del balón es significa~vament~ mayor si el balónno es retirado a los 6 meses de colocado.

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