DR HORACIO PEA ALFARO

DEFINICION: DAV es cualquier dispositivo intra o extracorpreo para apoyar o sustituir la funcin cardiaca de forma temporal o permanente.

OBJETIVOS Y CARACTERISTICAS DE LOS DAV: Funcin cardiaca parcial o total. Uso temporal o permanente. Queda dentro del paciente o parcialmente.

CLASIFICACION: Mecnicos. Biolgicos.

MECANICOS: BCPIAO. BYPASS (derivacin parcial o apoyo circulatorio). Sistemas intermedios (Impella, Tandemheart,

BIOLOGICOS:

pulsecath). Ventriculos artificiales (paracorpreos e implantables). Corazn artificial total. Cardiomioplasta. Aortoplasta.

HISTORIA: Se desarrollaron paralelos a la CEC.

1950 como apoyo circulatorio con derivacin

parcial con la bomba de rodillo. 1953 Kantrowits fue el primro en intentar aumentar la presin diastlica. 1957 Harkin el 1 que describe la contrapulsacin. 1961 Claus primer dispositivo de contrapulsacin.

1962 Moulopoulos con el balon intraartico y

kantrowits 1968. 1963 Debakey sistemas de derivacin izquierda sin oxigenador AI aorta). 1970 1980 corazn artifical de Jarvick 7 elctricos o neumticos. Los ms nuevos: DAV izquierdos implantables, bombas de flujo axial y minicentrifugas, corazn artificial total implantable.

BALON DE CONTRAPULSACIN INTRAARTICO Actualmente es el dispositivo de asistencia circulatoria ms utilizado. Es un dispositivo de asistencia temporal, utilizado en post IAM y perioperatorio de Qx Cx. Es el menos traumtico.

FISIOLOGIA: Se infla inmediatamente al inicio de distole y se

desinfla durante la contraccin isovolumtrica. Se usa cuando el VI no puede cumplir satisfactoriamente su funcin de bombeo. FLUJO SANGUINEO: mejora la circulacin a tejidos perifricos por aumento de TAM. GASTO CARDIACO: lo mejora por medio de : precarga, postcarga, mejora la contractilidad miocrdica. FSC: aumenta y dismuye demanda de 02.

INDICACIONES: Control de la angina inestable refractaria al

tratamiento mdico. Insuficiencia cardaca isqumica, necrtica o postoperatoria (PAPC >15 mm Hg y/o resistencias sistmicas altas). Taquicardia ventricular refractaria al tratamiento mdico, en especial si se sospecha etiologa isqumica. Miocarditis aguda con insuficiencia cardaca.

Como mtodo de apoyo durante la angioplstia coronaria transluminal percutnea (ACTP) de alto riesgo. Mtodo de apoyo ventricular en valvuloplstias en ausencia de insuficiencia artica. Fallo del bombeo ventricular de etiologa variada: - Shock cardiognico. - Shock sptico. - Sndrome de bajo gasto cardaco. - Traumatismo torcico. - Infarto de miocardio intraoperatorio.

Soporte cardaco en pacientes quirrgicos de alto riesgo, como en la intervencin con circulacin extracorprea y en la retirada del by-pass cardiopulmonar. Mantenimiento de pacientes durante su transporte para que lleguen al centro de destino en las mejores condiciones hemodinmicas posibles.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Insuficiencia valvular artica moderada o severa.

Diseccin artica. Aneurisma artico. Oclusin o estenosis distales de la aorta.

C. RELATIVAS: Arterioesclerosis perifrica y artica severa. Dao cerebral irreversible. Insuficiencia heptica grave (coagulopatas). Infecciones graves no controladas. Problemas quirrgicos no resueltos. Endoprtesis colocada previamente. By-pass aorto-bifemoral (se debe optar por la colocacin transtorcica). Obesidad extrema en la que la distancia entre la piel y la femoral excede los 5 cm.

Las IC izquierda perioperatoria se presenta en el destete o pocas horas despus de la CEC.Los criterios para la colocacin del BCPIAO: Dos inotrpicos combinados a dosis mxima con los

parmetros hemodinmicos: Tensin arterial media (TAM) < 80 mm Hg. Indice cardaco < 1,8 L/m . Presin capilar pulmonar (PCP) > 18 mm Hg. Resistencias sistmicas > 2100 dinas/seg/cm . Oliguria (< 1 ml/Kg peso/hora).2 -5

DISPOSITIVO Es un baln distensible de ltex o silicona no trombognico montado sobre um catter. Hay varios volmenes para colocacin en pacientes adultos: 7,5 Fr. volumen de 30 cc y dimetro de 13,9 mm.

7,5 Fr. volumen de 40 cc y dimetro de 15 mm. 9 Fr. volumen de 50 cc y dimetro de 16 mm.

El gas que se usa es Helio: inerte, muy liviano, facilita la transferencia. Si hay ruptura se difunde por los tejidos, EG. La punta del catter es radiopaca para visualizarce en Rx trax. El otro extremo se conecta a la consola de contrapulsacin por un prolongador.

CONSOLA: 3 funciones principales: Tiene un circuito de deteccin de EKG y curva de

TA: permite la sincronizacin entre el baln y la actividad cardiaca. Controles neumticos para inflar y desinflar el baln. Cuenta con alarmas y disp de seguridad automticos(batera).

INSERCION: Se coloca habitualmente en forma retrgrada en la aorta descendente va femoral con tcnica de Seldinger o por arteriodiseccin. Abordajes menos comunes: va axilar o tanstorcica. 3 centmetros por debajo de la arteria subclavia y por encima de las arterias renales.

La pierna de abordaje debe estar permanentemente extendida. Se requiere Rx trax para corrobar posicin. Si requiere reposicionamiento tomar nuevo control radiogrfico.

INICIO DE LA CONTRAPULSACION Bsicamente el baln se infla durante la distole y se desinfla durante la sstole. Gralmente se usa EKG para disparar el inflado-desinflado, pero tambien se puede usar la curva de TA. El desinflado produce una remocin de 3040cc de sangre, dismuye presin artica y el TVI.

La mejora de FS en general, al cerrarse la VA se infla el balon y ste de 30-40 cc aumenta el FS, el volumen minuto y el IC 20-40%. La PD en la aorta no afecta al VI por que la VA se encuentra cerrada durante la distole. La del consumo de O2 es por de la tensin parietal y de la FC al las catecolaminas circulantes.

SINCRONIZACION DEL BALONEs la regulacin automtica o manual del I D referidos a la S D. La consola requiere una seal de disparo; gralmente es la onda R del EKG. En la curva arterial es en la onda dicrota.

SINCRONIZACIN INADECUADA: Inflado tardo: resultar en un aumento insuficiente de la presin artica central y pobre efecto sobre la postcarga ventricular.

Inflado precoz: una disminucin del volumen de eyeccin, menor dbito cardaco y aumento del trabajo ventricular y del consumo de oxgeno del ventrculo izquierdo

Desinflado tardo: efecto similar al inflado precoz. Se pierde el valle de la PTD.

Desinflado precoz: se observa un aumento diastlico con una onda U ancha antes de la sstole cardaca. No es perjudicial pero no tiene efecto benfico.

COMPLICACIONES MAYORES:

Muerte: hasta 4%. Hemorragia con compromiso hemodinmico Sepsis Isquemia de la extremidad (que puede requerir amputacin) Necrosis de la mdula espinal Infarto renal o mesentrico por isquemia Diseccin artica Embolismo gaseoso Atrapamiento del baln que requiere remocin quirrgica

COMPLICACIONES MENORES

Hematoma en el rea de insercin Hemorragia menor Trauma vascular que requiere reparo quirrgico Delirio Trombosis arterial Infeccin local Bacteremia Neuropata isqumica Falso aneurisma Claudicacin post-retiro