EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo

RRRRRRRReeeeeeeevvvvvvvviiiiiiiissssssssttttttttaaaaaaaa ddddddddiiiiiiiiggggggggiiiiiiiittttttttaaaaaaaallllllll ddddddddeeeeeeee EEEEEEEEccccccccooooooooggggggggrrrrrrrraaaaaaaaffffffffííííííííaaaaaaaa CCCCCCCCllllllllíííííííínnnnnnnniiiiiiiiccccccccaaaaaaaa JJJJJJJJuuuuuuuunnnnnnnniiiiiiiioooooooo,,,,,,,, 22222222000000001111111100000000

VVVVVVVVoooooooolllllllluuuuuuuummmmmmmmeeeeeeeennnnnnnn 11111111,,,,,,,, nnnnnnnnúúúúúúúúmmmmmmmmeeeeeeeerrrrrrrroooooooo 22222222

Ecografía ginecológica y obstétrica

Aplicación de la ecografía en el estudio de la fisiología ginecológica Javier Durán Rodríguez Centro de Salud de Socuéllamos (Ciudad Real)

Durán Rodríguez J. Aplicación de la ecografía en el estudio de la fisiología ginecológica.

EuroEco 2010;1(2):34-37. 34

En la actualidad, prácticamente no existe pro-ceso patológico ginecológico que no sea suscepti-ble de ser estudiado por medio del ultrasonido, tanto porque se requiera para llegar a un diag-nóstico etiológico, como para descartar otras po-sibles intercurrencias de procesos en otros más banales.

Bajo el concepto general de ecografía clínica, lógicamente también aplicable a la patología del aparato genital interno femenino, la ecografía tie-ne que dejar de ser utilizada como medio de diag-nóstico complementario y pasar a ser una más de las maniobras exploratorias que se utilizan para cada aparato o sistema, evidentemente realizada por los médicos clínicos, entre los que también se encuentra el médico general y de familia.

Naturalmente, el empleo de la técnica requie-re, como todo, una formación específica en el ma-nejo de la misma, dado su carácter explorador-dependiente, así como adquirir conocimientos anatómicos y fisiológicos que nos permitan, cuando menos, reconocer las estructuras y órga-nos del aparato genital femenino en su estado de normalidad.

Una de las características de la ecoanatomía que encontraremos es su aspecto variable en fun-ción del día del ciclo menstrual, que naturalmen-te tenemos que conocer para evitar tomar como patológicas situaciones que son normales en un determinado momento del ciclo.

Dado el carácter del presente artículo, vamos a describir, pues, las características normales de los genitales internos femeninos. El estudio eco-gráfico que vamos a exponer es el que se lleva a cabo por vía abdominal a nivel suprapúbico, que necesita que la vejiga contenga cantidad suficien-te de orina para que se convierta en una buena ventana ecográfica. Para ello basta con que la pa-ciente ingiera un litro de agua antes de una hora de la exploración y que lógicamente no miccione. En general, se utiliza sonda de 3-5 MHz. El estu-

dio con soda endovaginal no necesita esta reple-ción de la vejiga y presenta una mejor resolución, pero pierde la información topográfica; por ello no son herramientas antagónicas sino complemen-tarias: en casos de grandes obesidades o de in-continencias urinarias, se utiliza de entrada el estudio endocavitario. VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL CICLO MENSTRUAL

La influencia hormonal del eje hipotálamo-hipofisario y las propias hormonas ováricas in-ducen una serie de cambios destacados, consis-tentes en el desarrollo de los folículos en el ovario en la primera parte del ciclo menstrual (fase pro-liferativa) y en el crecimiento endometrial en la segunda (fase secretora). Estudio del útero

En un corte longitudinal, el útero presenta una forma de pera invertida, en la que se distin-guen cuerpo, istmo y cuello, así como la línea media endocavitaria, correspondiente al endome-trio que se está empezando a desarrollar en la primera fase del ciclo. Dicha línea endometrial se observa con alguna dificultad durante la primera semana; en general, la podemos ver como una fi-na línea central ecogénica que aumenta progresi-vamente, rodeada de un halo hipoecogénico que se corresponde con la basal de dicho epitelio. En los cortes transversales, su visualización será di-ferente, según la zona que se corte del útero: se visualizará de forma redondeada o elipsoidea; en los cortes más craneales se puede observar la porción proximal de la unión de las trompas (en-sanche ampular) y la línea endocavitaria central adquiere forma redondeada.

En la segunda quincena, días después de la ovulación, la línea endocavitaria ecogénica se ro-dea de una banda hiperecogénica que se corres-ponde con el engrosamiento del endometrio, todo

EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo

Durán Rodríguez J. Aplicación de la ecografía en el estudio de la fisiología ginecológica.

EuroEco 2010;1(2):34-37. 35

ello rodeado del halo hipoecogénico basal. El en-dometrio se encuentra en su fase secretora y aparecen vacuolas de glucógeno en el interior de las células glandulares, las cuales se pliegan y adoptan una disposición en dientes de sierra: es la transformación predecidual.

Figura 1.- Corte longitudinal y transversal del útero en fase proliferativa.

Si el endometrio es visible en la primera fase, ha de medir 3-11 mm, en función del día, y nun-ca debe superar los 15 mm, pues sería patológi-co. En la segunda fase, la secretora, este aumen-to del grosor endometrial se puede acercar hasta los 15 mm y no debe superar los 20.

Figura 2.- Cortes longitudinales y transversales en los que se muestra un endometrio fisiológicamente engro-sado en fase secretora.

El cuello uterino y su continuidad con la vagi-na, que siempre se consideran en una posición media, se observaran igualmente en el corte lon-gitudinal más central. La ecoestructura de la va-gina, que es una cavidad virtual y tubular, se presenta con tres bandas: una central ecogénica (unión de las mucosas), rodeada por otras dos hipoecogénicas correspondientes a la muscular.

En el estudio del útero tendremos en cuenta su posición respecto a un eje umbílico-coxígeo imaginario. El útero puede hallarse en posición

de anteversión, retroversión o media, en función de que se encuentre más inferior o posterior o en coincidencia en los cortes longitudinales. Una ve-jiga excesivamente llena puede hacer variar esta posición. El útero en condiciones normales se encuentra en leve anteversión y anteflexión.

Figura 3.- Corte longitudinal de la vagina. También hemos de tener en cuenta el tamaño del útero, que variará en función de la edad de la mujer y del estado reproductivo. Las medidas normales de una mujer adulta son 6-10 cm de eje longitudinal, 4-6 cm de ancho y 2,5-4 cm de grosor.

Figura 4.- Útero en retroversión.

El miometrio uterino, que no varía con los cambios hormonales, presenta una ecoestructura sólida, isoecogénica y homogénea. El cuello tiene una ecoestructura prácticamente idéntica a la del cuerpo, discretamente más ecogénico, y no es po-sible precisar sus límites ecográficamente. Las

EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo

Durán Rodríguez J. Aplicación de la ecografía en el estudio de la fisiología ginecológica.

EuroEco 2010;1(2):34-37. 36

trompas no son visibles (salvo su porción más proximal, que se ve como una expansión del cuerpo uterino), excepto cuando presenten pato-logía.

Figura 5.- Izquierda: corte longitudinal del útero, medi-ción del eje longitudinal. Derecha: corte transversal del cuerpo uterino, medición del eje transversal y del grosor. Estudio del ovario

Los ovarios postpuberales pueden tener una posición variable, aunque suelen situarse por de-lante de de los vasos hipogástricos; es decir, son laterouterinos. Tienen una forma ovoide, con tres ejes: uno oblicuo, que mide 2,5-3,5 cm, uno hori-zontal, de 1,5-2 cm, y uno anteroposterior de 1-1,5 cm.

Figura 6.- Ovario en fase folicular.

El ovario tiene una ecoestructura sólida y ho-

mogénea, en la que se diferencian dos partes: una externa o cortical, donde se desarrollan los folículos, menos ecogénica, y otra central o me-dular, más ecogénica, donde se encuentran los vasos y nervios.

La visualización del ovario también será dife-rente según el día del ciclo en el que se encuentre la mujer.

En la fase folicular se desarrolla el crecimiento de los folículos. En la primera semana del ciclo, veremos que inician su desarrollo 5-6 folículos en cada ovario, más predominantes en el lado en que se vaya a producir la ovulación, con su forma redondeada habitual y con contenido líquido, con un comportamiento ecográfico, por tanto, igual al de cualquier otra estructura quística; miden 0,5-1 cm de diámetro. Se desarrollan por la influen-cia positiva de la FSH hipofisaria y se habla de ovarios de aspecto multifolicular.

Figura 7.- Ovario con folículo preovulatorio.

EEEEEEEEuuuuuuuurrrrrrrrooooooooEEEEEEEEccccccccoooooooo

Durán Rodríguez J. Aplicación de la ecografía en el estudio de la fisiología ginecológica.

EuroEco 2010;1(2):34-37. 37

Alrededor del día 7-8, un folículo se erige co-mo folículo dominante; mide alrededor de 1-1,2 cm y sigue creciendo, alrededor de 2-3 mm dia-rios. Los demás se atresian, sobre todo los folícu-los del ovario donde no se encuentra el dominan-te. Éste puede alcanzar los 2,5-3 cm momentos antes de la ovulación, cuando se constituye como folículo preovulatorio.

El estradiol producido por los folículos ya ha inducido una retroalimentación negativa sobre la hipófisis: descienden los niveles de FSH y au-mentan los de LH, que facilitan la ovulación de este folículo preovulatorio.

Figura 8.- Ovario con cuerpo amarillo.

Después de la ovulación el ovario muestra una nueva estructura, el cuerpo amarillo, que puede no verse ecográficamente hasta en un 50% de los estudios. Suele presentarse como una estructura hipoecogénica central, con finos ecos internos, y con paredes más gruesas y algo más irregulares que las del folículo; en ocasiones también puede verse como una formación ecogénica estrellada o incluso con aspecto quístico. Puede llegar a me-dir hasta 3 cm para desaparecer al inicio del ciclo siguiente. El cuerpo amarillo produce progeste-rona, necesaria para el crecimiento endometrial y su deciduación si se produce fecundación.

En ausencia de embarazo, el cuerpo amarillo involuciona y regresa el crecimiento endometrial producido. La deprivación hormonal (disminu-ción de progesterona) hace desaparecer la retroa-limentación negativa sobre la FSH y ello da lugar a que se contraigan las arteriolas con la consi-guiente isquemia y necrosis, lo que desencadena la menstruación y el inicio de un nuevo ciclo.

Hay que interpretar las imágenes ecográficas en función del día del ciclo en que se realice el estudio. Hemos de tener en cuenta, pues, que los problemas de ovulación se abordaran mejor en la primera fase del ciclo y los del endometrio en la segunda. A la vez que estudiamos el útero y los ovarios, hemos de prestar atención a cada uno de los elementos de la vejiga urinaria.

Lo mismo que hemos visto que existe una va-riación de acuerdo con el día de ciclo, existe tam-bién una variación de acuerdo con la edad de la paciente, es decir, en función de su momento re-productivo: • En el nacimiento puede verse actividad ovárica

relacionada con las hormonas maternas, has-ta incluso quistes funcionales.

• En la niña los folículos están bloqueados en fase precentral y raramente son detectables.

• En la edad puberal la actividad gonadal pre-cede en 3-4 años a la pubertad clínica; se pro-duce un aumento de tamaño del ovario y apa-recen folículos centrales de 3-8 mm, de aspec-to multifolicular. El aumento del tamaño del útero es más tardío. Tras la menopausia el ovario se atrofia progre-

sivamente, aunque puede presentar actividad fo-licular 2-3 años después. Sin embargo, una for-mación quística de más de 2 cm y persistente debe hacer sospechar organicidad. Posteriormen-te, disminuye su tamaño hasta prácticamente de-saparecer; por eso hay que sospechar de todo ovario presente en esta época, aunque su tamaño sea igual al de una mujer fértil.

El útero también involuciona, aunque ecográ-ficamente se muestra visible hasta en edades muy avanzadas, con atrofia tanto del tamaño de sus ejes como de sus estructuras (miometrio), y pueden persistir calcificaciones arteriales y de miomas. Si el endometrio es visible en los prime-ros años de la menopausia, no deber ser mayor de 6 mm, salvo en caso de tratamientos sustitu-torios, en que no debería sobrepasar los 10 mm.