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Ecografía músculo-esquelética

Sistemática en la exploración ecográfica del hombro 1Jordi Permanyer Barrier, 2Pablo Barceló Galíndez 1Centro de Diagnóstico por la Imagen Doctor Manchón. Barcelona 2Servicios Médicos de Bridgestone España y Mutualia Accidentes de Trabajo. Bilbao

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Como en toda la práctica ecográfica, es importante sistematizar o estandarizar la exploración del hombro para no dejarnos ninguna de las estructuras que debe-mos revisar ecográficamente y para evitar en lo posible el efecto operador-dependiente. La sistemática más habi-tual es la que visualiza las diferentes estructuras anató-micas en este orden: • Tendón de la porción larga del bíceps (TPLB) en cor-

tes transversales y longitudinales. • Tendón del subescapular en cortes longitudinales y

transversales. • Intervalo del TPLB y del manguito de los rotadores. • Ligamento córaco-acromial. • Tendón del supraespinoso en cortes longitudinales y

transversales. • Bursa subacromial. • Tendón del infraespinoso y del redondo menor en

cortes longitudinales y transversales. • Articulación acromio-clavicular.

El paciente debe estar sentado delante de nosotros en un taburete giratorio para poder moverlo y a una altura inferior a la nuestra, ya que hay que realizar menos es-fuerzo físico y nuestro hombro sufre menos. TENDÓN DE LA PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS

Se coloca el brazo en posición neutra con el codo en flexión de 90° apoyado en la rodilla del paciente (figura 1). También puede ser útil una ligera rotación del brazo, ya que nos expondrá mejor el tendón.

Empezamos con un corte transversal del tendón loca-lizando como marcador óseo la corredera bicipital y co-rrigiendo la postura del transductor para no tener aniso-tropía. Ascendemos hasta ver la porción intraarticular del tendón, que aparece como una estructura hiperecoi-ca, ovalada, situada entre el tendón del subescapular me-dialmente y el tendón del supraespinoso lateralmente (figura 2). Con el transductor en la misma posición lo va-mos descendiendo por el brazo siguiendo el tendón has-ta la unión miotendinosa.

A medida que descendemos, aparece una imagen hi-perecoica lineal situada por debajo del tendón que co-

rresponde al tendón del pectoral mayor (figuras 3 y 4 y vídeo 1). En este corte el tendón debe verse igual que to-dos los tendones en cortes transversales, es decir, como una estructura hiperecoica con un punteado hipoecoico (“imagen en sal y pimienta”).

Figura 1.

Figura 2.

Para realizar el corte longitudinal efectuamos una ro-tación de 90° del transductor procurando que quede la

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parte proximal del tendón en la izquierda de la pantalla. Para evitar la anisotropía que puede presentar el tendón al transformarse en intraarticular, procederemos a reali-zar más presión con la sonda en la parte proximal y me-nos en la distal (“maniobra de punta-tacón”) (figura 5). Veremos el tendón con su ecoestructura característica de líneas hiperecoicas y líneas hipoecoicas entrelazadas.

Figura 3.

Figura 4.

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Debemos seguir toda la longitud posible del mismo

desde la parte intraarticular visible hasta la unión mio-tendinosa (figura 6). TENDÓN DEL SUBESCAPULAR

Con el transductor en la misma posición que para re-alizar un corte transversal del TPLB, pedimos al paciente que haga una rotación externa del brazo o se la efectua-mos nosotros (figura 7). Esta maniobra estira el tendón del subescapular y lo saca de debajo de la coracoides, la cual usaremos como marcador óseo por un lado, y la tu-berosidad menor por el otro. De esta manera consegui-mos un corte longitudinal del tendón que tiene una for-ma de “pico” y una ecoestructura típica de todo corte longitudinal tendinoso (figura 8).

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Para realizar un corte transversal rotamos el trans-ductor 90° y lo situamos en el eje longitudinal del cuerpo (figura 9). Realizamos movimientos de traslación lateral para visualizar todo el tendón. En este corte el tendón

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tiene una ecoestructura heterogénea con zonas hipoe-coicas y ligeramente hiperecoicas, bien delimitadas, que representan su amplia unión miotendinosa (figura 10).

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10. INTERVALO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Es el espacio formado por el paso del TPLB entre el tendón del subescapular medialmente y del supraespi-noso lateralmente. En esta zona el TPLB esta fijado por el ligamento córaco-humeral (LCH) y por el ligamento gle-no-humeral superior (LGHS). Se explora en la misma po-sición que para realizar un corte transversal del TPLB en su zona intraarticular.

Ecográficamente veremos al TPLB hiperecoico con el tendón del subescapular medialmente y el tendón del su-paraespinoso lateralmente. El LCH se ve como una grue-sa banda menos hiperecoica que el TPLB, que va del ten-dón del supraespinoso al tendón del subescapular y por encima del TPLB. Por debajo de éste, y en dirección al tendón del subescapular, se puede ver el LGHS como una estructura triangular más hiperecoica que el LCH (figura 11).

Figura 11. LIGAMENTO CÓRACO-ACROMIAL

Se explora en la misma postura que empleamos para el TPLB en cortes transversales. Localizamos la coracoi-des y, sin perderla de vista, oblicuamos el transductor proximalmente hasta visualizar el acromion. El ligamen-to aparece como una estructura hiperecoica de poco gro-sor que une ambos huesos (figura 12).

Figura 12. TENDÓN DEL SUPRAESPINOSO

Para poder explorarlo se pide al paciente que realice una extensión posterior del brazo apoyando la palma de la mano en el parte superior del iliaco y con el codo fle-xionando (“posición modificada de Crass” o “posición de Middleton”). De esta manera sacamos casi totalmente el tendón de debajo del acromion y puede ser explorado.

También podemos usar la llamada “maniobra de es-trés” o “posición de Crass”, que fuerza la rotación interna del tendón. Lo podemos conseguir poniendo el hombro en extensión, addución y rotación interna, con el codo en flexión y la palma de la mano y los dedos tocando la es-cápula contralateral. Esta maniobra es difícil de realizar

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en los pacientes con lesiones importantes del manguito de los rotadores por ser muy dolorosa (figuras 13 y 14).

Figura 13.

Figura 14.

En cortes longitudinales el tendón aparece como una imagen fibrilar en forma de “pico de loro” situada entre el músculo deltoides y la bursa subacromial. Ésta se ve como una delgada estructura hiperecoica en contacto con el tendón y la tuberosidad mayor (marcador óseo que debemos usar y que da la forma de “pico de loro”) y el cartílago articular humeral (que se ve como una línea anecoica).

Entre la tuberosidad mayor y la superficie articular del húmero se forma un ángulo que corresponde al cue-llo anatómico del húmero. En esa zona las fibras tendino-sas son hipoecoicas por efecto de la anisotropía: hay que tener especial cuidado en no confundirla con una rotura de grosor parcial (figura 15).

En cortes transversales el tendón presenta una forma convexa o “en rueda”, con una ecoestructura homogénea formada por ecos de media intensidad; es más ecogénico que el músculo deltoides, que se encuentra por encima. Usaremos como marcador el TPLB, que ha de verse en la zona medial; recordemos que es la estructura que separa

el tendón del subescapular del supraespinoso. Vale la pena estudiar separadamente las diferentes porciones del tendón (anterior y posterior) para obviar la aniso-tropía que tiene por su forma convexa.

Figura 15.

No es posible separar ecográficamente los tendones del supraespinoso y del infraespinoso, ya que en su in-serción en la tuberosidad mayor forman un tendón co-mún. Se considera que los primeros 15 mm a partir del TPLB corresponden al supraespinoso y los otros 15 mm al infraespinoso (figura 16).

Figura 16.

Figura 17.

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BURSA SUBACROMIAL

Tanto en cortes transversales como longitudinales vemos entre el músculo deltoides y el tendón del supra-espinoso una imagen hiperecoica con un grosor inferior a los 2 mm, que corresponde a la bursa (figura 17). TENDÓN DEL INFRAESPINOSO Y DEL REDONDO MENOR

Para explorar estos dos tendones hemos de colocar el transductor por la parte posterior de la articulación es-cápulo-humeral, con el antebrazo en supinación y apo-yado en el muslo contralateral, o con la mano del pacien-te tocando el hombro contralateral (figuras 18 y 19).

Figura 18.

Figura 19.

Para visualizarla con comodidad debemos poner una gran cantidad de gel, dado que las estructuras anatómi-cas son muy superficiales. Podemos diferenciar ambos huesos y en pacientes jóvenes, además, el menisco arti-cular y superficialmente el ligamento acromio-clavicular superior (figuras 20 y 21 y vídeo 2). ARTICULACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR

Realizamos la exploración de esta articulación po-

niendo el transductor en la parte superior del hombro, en un plano coronal, con el brazo en posición neutra y colgando a lo largo del cuerpo. Esta articulación debe ex-plorarse rutinariamente, ya que su lesión puede dar una clínica parecida a la de las lesiones del manguito de los rotadores, pues el tendón del supraespinoso corre por debajo de dicha articulación.

Figura 20.

Figura 21.

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BIBLIOGRAFÍA

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