EDUCACIN Y PREVENCIN EN ENFERMEDAD ISQUMICA DEL CORAZNINTRODUCCINLas enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar en morbimortalidad en adultos. El sustrato anatomo patolgico de la cardiopata isqumica coronaria es la ateroesclerosis, enfermedad multifactorial en la que concurren dao al endotelio e inflamacin; que interactan con un aumento en los lpidos sanguneos y otros elementos agresores, dando por resultado la formacin de placas ateromatosas en la capa ntima y media de las arterias coronarias, que dificultan u obstruyen la irrigacin del miocardio. Esta isquemia da lugar a entidades clnicas como angina de pecho, insuficiencia cardiaca, infarto agudo del miocardio, arritmias y muerte sbita.El proceso tarda en fraguarse varios aos, sin embargo puede quemar etapas y manifestarse tempranamente. Si la afeccin esta localizada en cualquiera de las arterias, ya sea las cerebrales, las arterias perifricas o las coronarias, la etiquetamos como enfermedad cardiovascular, si nicamente involucra las coronarias, hablamos de Enfermedad coronaria o lo que es igual, cardiopata coronaria.El padecimiento esta globalizado, con algunas caractersticas propias segn el grupo tnico de que se trate, sucediendo tanto en poblacin de pases desarrollados, como en los que estn en vas de mejora. Esta enfermedad tiene relacin con un estilo de vida inadecuado, mismo que ha impuesto la vida moderna, afectando la condicin laboral de las masas, su alimentacin, el rea econmica, cultural y psicolgica, repercutiendo en el aspecto humanstico de la sociedad. Su costo es enorme, tanto en prdida de vidas como en calidad de vida y en el monto econmico, ya que implica disminucin de horas de trabajo y/o abandono del empleo, as como por el gasto de dinero empleado para la atencin mdica de estos enfermos, sin que hasta el momento exista una cobertura suficiente en materia de salud pblica.

EPIDEMIOLOGA DE LA ENFERMEDAD CORONARIASegn datos de la American Heart Association, se ha estimado que aproximadamente 15,4 millones de personas mayores de 20 aos en Estados Unidos padecen cardiopata isqumica [1]. Lo cual corresponde a una prevalencia de EC entre los mayores de 20 aos del 6,4% (el 7,9% de los varones y 5,1% de las mujeres). Hablando de infarto de miocardio la prevalencia se estima en el 2,9% (el 4,2% de los varones y el 2,1% de las mujeres). Sin embargo se ha observado una tendencia a la disminucin de la prevalencia entre los varones, con un incremento de la misma entre las mujeres (2,5% frente a 0,7% en 1988-1994 y 2,2% frente a 1,0% en 1999-2004) [2]. La prevalencia de la EC podra estar subestimada debido a que podra haber isquemia silente hasta en un 75% de todos los episodios isqumicos.La tasa de incidencia, entendida como el nmero de casos nuevos de una enfermedad en una poblacin y en un periodo determinados, se suele estimar a partir de estudios de cohortes. Sin duda el estudio que mas datos ha aportado para el conocimiento de la historia natural de la EC, y por lo tanto, su incidencia, es el estudio Framingham. Es bien sabido que la incidencia de eventos coronarios aumenta en rpida progresin con la edad y que las mujeres tienen tasas correspondientes a 10 aos menos que las de los varones, siendo en los casos de infarto de miocardio y muerte sbita esta de 20 aos menos, siendo este margen mas estrecho a edades avanzadas [3]. La incidencia general de la EC a edades mayores de 65 aos se duplica en varones y se triplica en mujeres. El predominio masculino en la incidencia de cardiopata isqumica es menor en el caso de la angina de pecho, mientras que la forma de presentacin inicial de la EC en mujeres menores de 75 aos es precisamente la angina de pecho [4]. Hay que tener en cuenta que adems del sexo y la edad, existen otros factores que pueden influir en la forma de presentacin inicial de la cardiopata isqumica, en forma de angina estable o sndrome coronario agudo, como el tratamiento con beta bloqueadores o estatinas [5]. Los incrementos mas marcados en la incidencia de eventos coronarios en el mundo corresponden a Oriente Medio, Latinoamrica y, en menor medida, Extremo Oriente. No en todos estos lugares el aumento en la incidencia de la enfermedad va de la mano con los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, pues mientras que en la India la alta incidencia de cardiopata isqumica no se explica a partir de los factores de riesgo, en otros lugares incluyendo Latinoamrica la tendencia en la incidencia de cardiopata isqumica y enfermedad cerebrovascular es favorecida sobre todo por el sedentarismo, la obesidad y el tabaquismo [6]. En Mxico en ltimas fechas se concluy el estudio RENASICA III, del cual estn por publicarse los resultados, tratndose de un estudio que incluy mas de 8000 pacientes con sndrome coronario agudo. Por el momento los datos mas recientes para nuestro pas indican que las principales enfermedades cardiovasculares entre los hombres son el infarto agudo del miocardio (7,7%), seguido de otras enfermedades cardio vasculares (6,5%), Hipertensin arterial primaria (4,7%), enfermedad isqumica del corazn (4,4%) y hemorragia intraenceflica (4,3%); mientras que entre las mujeres son: otras enfermedades cerebrovasculares (7,3%), seguidas de hipertensin arterial primaria e infarto agudo del miocardio (ambas con 6,4%), insuficiencia cardiaca (4,6%) y la enfermedad isqumica crnica del corazn (4,5%). De acuerdo con informacin disponible en nuestro pas, poco mas de 87 mil personas fallecen anualmente a causa de alguna enfermedad del corazn. La tasa mas alta de mortalidad para este tipo de afecciones la presentan las enfermedades isqumicas, siendo mayor para las mujeres en relacin con los varones (60,5 y 45,7 respectivamente) [7].

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARHan sido identificados plenamente en la poblacin, ciertas conductas, hbitos y enfermedades, que predisponen a contraer cardiopata isqumica ateroesclerosa, los cuales en su conjunto han sido denominados factores de riesgo cardiovascular, o de riesgo coronario, ya que son prcticamente las mismas.El punto de partida de este conocimiento ha sido el estudio Framingham, protocolo de investigacin clnica de cohortes, con sede inicial en la ciudad de Framingham, Massachusetts, el cual comenz en 1948, incluyendo un total de 5209 sujetos [8], y que actualmente se encuentra en su tercera generacin de participantes, siendo publicados mas de 1000 documentos mdicos a partir de este estudio. El objetivo del estudio Framingham ha sido obtener evidencias sobre las causas predisponentes, as como la evolucin y relacin entre las enfermedades cardiovasculares, en forma prospectiva; para esto, tom en cuenta observaciones clnicas, exmenes de laboratorio y gabinete, anlisis socioeconmicos y actualmente la aplicacin de la gentica, buscando el origen y la trasmisin hereditaria de estas enfermedades, aplicando clculos estadsticos, tipo funciones multivariables a los factores que han mostrado mayor relacin causa efecto con la enfermedad ateroesclerosa coronaria. Cuatro aos despus de iniciado el Framingham Heart Study, con 34 casos de infarto de miocardio en la cohorte, los investigadores identificaron el colesterol elevado y la presin arterial alta como factores importantes en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular [9]. En los aos siguientes, el estudio de Framingham y otros estudios epidemiolgicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que ahora se consideran ya clsicos.Los factores de riesgo cardiovascular pueden clasificarse de diferentes formas. En la figura 1 se describe la relacin de la evolucin natural de las enfermedades cardiovasculares con el estilo de vida y determinadas caractersticas bioqumicas/fisiolgicas que se consideran factores de riesgo de esas enfermedades, incluyendo los marcadores subclnicos de la enfermedad.Lpidos: Desde el inicio del estudio de la enfermedad cardiovascular, se ha conocido una relacin directa entre los niveles de colesterol sanguneo y la ateroesclerosis, diversos estudios epidemiolgicos confirmaron esta fuerte relacin, indicando que la disminucin en las concentraciones de colesterol plasmtico, se asociaban a disminucin en la tasa de incidencia de enfermedad cardiovascular [10]. Estos resultados se confirmaron cuando se comprob que el colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), que son las principales lipoprotenas de transporte de colesterol en la sangre, presentaba tambin una asociacin directa con la ECV [11]. Las directrices identifican el cLDL como el objetivo principal del tratamiento de la hipercolesterolemia [12], Estudios clnicos aleatorizados han mostrado que reduccin de C-LDL en cada 39 mg/dl en la terapia con estatinas reduce los eventos cardiovasculares en un 22%[13]. A partir de la publicacin del ATP IV [14], se establece la eleccin en el tipo de estatinas, ya sean de baja, moderada o alta intensidad, de acuerdo a los niveles de c-LDL, edad, enfermedad cardiovascular ya conocida y presencia de diabetes mellitus. Cabe mencionar que a partir de la publicacin del ATP IV, se cambia el paradigma de los ltimos 15 aos en el control del colesterol, y a partir de ese momento, el control de colesterol de acuerdo a metas establecidas por el riesgo cardiovascular a 10 aos deja de ser el pilar para la eleccin del tratamiento en los pacientes dislipidemia, esto debido a que no existen ensayos clnicos aleatorizados que identifiquen cual es la mejor meta, se desconoce la magnitud de la reduccin adicional del RCV que se obtiene con una meta de colesterol ms baja que otra, el enfoque Ms bajo es mejor, no tiene en cuenta los posibles efectos adversos de la polimedicacin con una magnitud desconocida en la reduccin del RCV.De todo esto se concluye que existen 4 grupos que se benefician con el uso de estatinas con terapia de moderada intensidad: reduccin del LDL de 30-49% alta intensidad, reduccin del LDL >49%, mostrando una reduccin en el RCV. Grupo 1: Paciente con enfermedad cardiovascular clnica. Grupo 2: Paciente con LDL >190 mg/dl. Grupo 3: Pacientes diabticos entre 40-75 aos con LDL 70-189 mg/dl sin enfermedad cardiovascular clnica. Grupo 4: Pacientes sin diabetes y sin enfermedad cardiovascular clnica, con LDL entre 70-189 mg/dl pero con riesgo estimado a 10 aos >7.5%.Antes de que aparecieran las estatinas, exista evidencia de que los frmacos para elevar el colesterol HDL reducan las complicaciones cardiovasculares, diversos estudios clnicos demostraron el hecho de que los individuos con concentraciones altas de lipoprotenas de alta densidad (HDL) tenan una probabilidad de tener EC inferior a la de los individuos con concentraciones de c-HDL bajas [15], Se calcula que un aumento de 1 mg/dl en la concentracin de c-HDL se asocia a una disminucin del riesgo coronario de un 2% en los varones y un 3% en las mujeres [16]. El aumento de las concentraciones de c-HDL ha pasado a ser una posible estrategia teraputica para reducir la tasa de incidencia de EC. Aunque hay algunos frmacos, como fibratos, niacina y torcetrapib, un inhibidor de la protena de transferencia de steres de colesterol, cuya eficacia en el aumento del cHDL se ha demostrado en estudios clnicos [17]; paradjicamente, se ha encontrado que el torcetrapib aumenta la presin arterial y el riesgo de morbimortalidad [18], por otra parte el estudio AIM-HIGH demostr la inutilidad de aadir niacina a personas con bajos niveles de c-HDL y niveles altos de triglicridos [19]. Desde que se utilizan las estatinas surgi evidencia de que las terapias orientadas al HDL no tienen impacto en reducir la mortalidad cardiovascular. Un meta anlisis que incluyo 39 ensayos clnicos aleatorizados, que se haban ocupado de investigar los frmacos cuyo objetico es incrementar los niveles de c-HDL (niacinas, fibratos e inhibidores de la protena de transferencia de steres de colesterol) [20], encontr que ninguno de esos frmacos redujo la cantidad de muertes por cualquier causa o por enfermedad cardaca antes o despus de que se generalizara el uso de las estatinas. Por lo tanto, aunque hasta este momento no hay evidencia que sustente el aumento de c-HDL como diana teraputica para disminuir la mortalidad cardiovascular, no se puede descartar la utilidad de este tipo de teraputica en algn subgrupo especifico de pacientes con alto riesgo cardiovascular.Hipertensin arterial sistmica: El estudio Framingham describi una asociacin directa entre la presin arterial, independientemente de lo lbil que fuera, y el riesgo cardiovascular [21], adems, se observ que la hipertensin sistlica aislada era un potente factor de prediccin de ECV [22]. Incluso los valores de presin arterial normales-altos se asocian a un aumento del riesgo de ECV [23]. A partir del sptimo informe del Joint National Committee se elabor una nueva clasificacin de la presin arterial para los adultos de edad 18 aos [24], que incluye una nueva categora denominada prehipertensin, puesto que estos individuos presentan un aumento del riesgo de progresin a hipertensin y muestran un aumento del riesgo de ECV, dicha clasificacin se ha mantenido vigente hasta la fecha (Tabla 1). En los individuos de 40 a 70 aos, cada 20 mmHg de incremento de la presin arterial sistlica o 10 mmHg de incremento de la presin arterial diastlica duplica el riesgo de ECV en todo el intervalo de valores de presin arterial que va de 115/75 a 185/115 mmHg [25]. El tratamiento antihipertensivo se ha asociado a una reduccin de un 35-40% de la incidencia de ictus, una reduccin de un 20-25% en la incidencia de infarto de miocardio y una reduccin de ms de un 50% en la de insuficiencia cardiaca [26].Tabaquismo: Se trata del factor de riesgo modificable mas importante. El Framingham Study y el Albany Cardiovascular Health Center Study demostraron que los fumadores presentaban un aumento del riesgo de infarto de miocardio o muerte sbita [27], dicho riesgo se relacionaba con la cantidad de cigarrillos consumidos al da, sin embargo quienes abandonaban el hbito tabquico mantenan morbimortalidad por EC similar a quienes nunca haban fumado [28].Diabetes Mellitus: La diabetes se asocia a un aumento de 2-3 veces en la probabilidad de aparicin de una ECV [29], siendo mayor en las mujeres que en los varones; es tan importante el impacto de esta enfermedad, que incluso es catalogada como un equivalente de enfermedad cardiovascular, es decir, se asume que el paciente con Diabetes Mellitus sin historia conocida de enfermedad cardiovascular tiene un riesgo equivalente al del paciente con estos antecedentes. La diabetes se asocia tambin a una mayor probabilidad de aparicin de hipertrigliceridemia, c-HDL bajo, presin arterial alta y obesidad, que generalmente preceden a la aparicin de la diabetes, la resistencia a la insulina es un mecanismo frecuente de estos factores de riesgo [30], denominndose sndrome metablico a todo este espectro de alteraciones metablicas y cardiovasculares.Inactividad fsica: En 1953 Morris et al, describieron la relacin entre la inactividad y en EC [31]. A partir de esta observacin se ha demostrado en estudios posteriores que un individuo sedentario tiene 1.9 veces mayor riesgo de EC en comparacin con un individuo activo [32]. La recomendacin de realizar ejercicio fsico ha pasado a ser un elemento importante de las polticas preventivas de enfermedad cardiovascular, el American College of Sports Medicine y la American Heart Association recomiendan para todos los adultos entre 18 y 65 aos de edad, un mnimo de 30 minutos de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (resistencia), almenos 5 das por semana, o un mnimo de 20 minutos de actividad fsica aerbica de alta intensidad almenos 3 das por semana [33]. Se puede ejemplificar una actividad de moderada o de alta intensidad el caminar a paso rpido o correr respectivamente.Obesidad: La obesidad se asocia a mltiples comorbilidades como EC, ECV, diabetes mellitus tipo 2, hipertensin, determinados cnceres y apnea durante el sueo, siendo adems un factor independiente de mortalidad por todas las causas [34]. Tener un IMC ms alto durante la infancia se asocia a un aumento del riesgo de EC en la edad adulta, lo cual respalda el concepto de que se debe considerar la progresin de la aterosclerosis como un proceso continuo que se inicia en una fase temprana de la vida. La prevencin y el control del sobrepeso y la obesidad en los adultos y los nios ha pasado a ser un elemento clave para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares.Sexo: En general, los hombres tienen un riesgo cardiovascular mayor que las mujeres. La diferencia es menor cuando las mujeres comienzan la menopausia, porque el estrgeno, ayuda a proteger a las mujeres de las enfermedades del corazn. Pero despus de los 65 aos de edad, el riesgo cardiovascular es aproximadamente igual en hombres y mujeres cuando los otros factores de riesgo son similares.Edad: Las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades del corazn. Aproximadamente 4 de cada 5 muertes debidas a una enfermedad cardaca se producen en personas mayores de 65 aos de edad. Con la edad, la actividad del corazn tiende a deteriorarse. Puede haber hipertrofia ventricular, arterioesclerosis, con disminucin de la elastansa vascular, cuando esto sucede, se presenta disfuncin ventricular, tanto sistlica como diastlica. Debido a estos cambios, el riesgo cardiovascular aumenta con la edad. Gracias a sus hormonas sexuales, las mujeres generalmente estn protegidas de las enfermedades cardiovasculares hasta la menopausia, que es cuando su riesgo comienza a aumentar. Las mujeres mayores de 65 aos de edad tienen aproximadamente el mismo riesgo cardiovascular que los hombres de la misma edad.Herencia: Las enfermedades del corazn suelen ser hereditarias. Por ejemplo, si los padres o hermanos padecieron de un problema cardaco o circulatorio antes de los 55 aos de edad, la persona tiene un mayor riesgo cardiovascular que alguien que no tiene esos antecedentes familiares. Los factores de riesgo tales como la hipertensin, la diabetes y la obesidad tambin pueden transmitirse de una generacin a la siguiente. Algunos tipos de enfermedades cardiovasculares son ms comunes entre ciertos grupos raciales y tnicos. Por ejemplo, los estudios demuestran que las personas de raza negros sufren de hipertensin ms grave y tienen un mayor riesgo cardiovascular que las personas de raza blanca. La mayor parte de los estudios cardiovasculares sobre minoras se han concentrado principalmente en negros e hispanos, utilizando a la poblacin blanca como punto de comparacin. Los factores de riesgo cardiovascular en otros grupos minoritarios an estn siendo estudiados.

CLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV)El riesgo cardiovascular global, puede ser definido como la probabilidad de presentar un evento cardiovascular mayor en un periodo determinado, y que generalmente va de 5 a 10 aos, se considera como el mejor mtodo de abordaje de la enfermedad arterioesclertica; generalmente, ste clculo se realiza a travs de las llamadas tablas de riesgo cardiovascular, las cuales han sido muy divulgadas a raz del estudio de Framingham, ya que es este estudio la base para el anlisis de todas ellas.La importancia de estas tablas o clculo de riesgo cardiovascular, radica en que la mayor parte de las sociedades cientficas, hacen uso de ellas para clasificar a las personas en distintos grupos de riesgo (bajo, intermedio o alto riesgo), y de acuerdo a cada grupo emitir recomendaciones, en cuanto a la realizacin de intervenciones especficas sobre los diferentes factores de riesgo cardiovascular, ya sean estas farmacolgicas o no farmacolgicas.Existen bsicamente dos mtodos para calcular el RCV: Cualitativos: se basan en la suma de factores de riesgo y clasifican al individuo en riesgo leve, moderado y alto riesgo (Figura 2). Cuantitativos: nos dan un nmero que es la probabilidad de presentar un evento cardiovascular en un determinado tiempo; la forma de clculo es a travs de programas informticos, basados en ecuaciones de prediccin de riesgo, o las llamadas tablas de riesgo cardiovascular. El objetivo fundamental es clasificar a los pacientes e intervenir con frmacos en individuos de alto riesgo, que se define segn criterio de las distintas sociedades y organismos.

Las tablas de riesgo cardiovascular ms utilizadas estn basadas en la ecuacin de riesgo del estudio de Framingham; siendo las ms importantes: Framingham clsica, Framingham por Categoras [35], nuevas tablas de Framingham [36], Sociedades Europeas [37], Sociedades Britnicas [38], Nueva Zelanda [39] y Sheffield. No queda duda de la importancia de la estratificacin del riesgo cardiovascular en los pacientes, ya que como se comento previamente, de esto depende las decisiones teraputicas y cambios en el estilo de vida que se indicaran a cada individuo en particular, sin embargo invitamos al lector a revisar a detalle cada una de las tablas de riesgo mencionadas en el presente capitulo, ya que cada una de ellas tiene fortalezas y desventajas que abran que analizarse para determinar cual de ellas es la que mejor se adapte a nuestra prctica cotidiana, adems de cual es la que ofrece mejor validez de acuerdo a cada poblacin en particular.El primer problema que nos vamos a encontrar es elegir la tabla de riesgo ms adecuada a nuestro medio; la cual debera de cumplir, por lo menos, las siguientes caractersticas: ser fcil de utilizar y emplear factores de riesgo contrastados para nuestra poblacin; en principio, pensamos que son ms adecuadas las tablas representadas en grficos de colores segn riesgo, ya que el paciente comprender mejor el beneficio del tratamiento de sus factores de riesgo; es importante tambin las variables que se utilizan, ya que por un lado, cuantos ms factores de riesgo ms complicada ser la tabla, y por otro pueden existir factores de riesgo con un peso especfico importante, como por ejemplo el c-HDL. Est claro que con sus ventajas e inconvenientes, es mejor utilizar cualquiera de las tablas de riesgo que ninguna y que a pesar de su divulgacin, su aplicacin por parte del personal sanitario es escasa y que los resultados son muy pobres [40]. PREVENCIN PRIMARIA EN ENFERMEDAD CARDIOVASCULARLa prevencin primaria es aquella que se lleva a cabo en personas sanas. Es la principal herramienta que disponemos para reducir la incidencia de enfermedades cardiovasculares en la poblacin general. Esto puede llevarse a cabo mediante las siguiente medidas: Dejar el tabaco o evitar iniciarse en el hbito de fumar. Se define como fumador a aquel que consume algn tipo de tabaco (cigarrillos, pipa, puros o tabaco no inhalado) durante por lo menos el ltimo mes. Es conveniente ayudar al fumador a dejar de fumar, a travs de programas comunitarios de atencin primaria sobre deshabituacin. Evitar el sobrepeso: La cuantificacin del sobrepeso u obesidad debe realizarse mediante el ndice de masa corporal (IMC), que se calcula de la siguiente forma: MC = peso (kg)/talla2 (m). Se considera sobrepeso un MC superior a 25 para varones y superior a 26 en mujeres. Se considera como obesidad un IMC superior a 30. En el caso de existir sobrepeso u obesidad, ste debe ser controlado inicialmente a travs de una dieta hipocalrica y ejercicio fsico, medidas que en el caso de la obesidad con frecuencia deben realizarse bajo control mdico. Evitar el sedentarismo (realizar ejercicio fsico aerbico): Se considera como no sedentaria (protectora) una actividad durante el trabajo que implique la realizacin de ejercicio fsico durante toda la jornada laboral. Si la actividad fsica durante el trabajo no es protectora, se recomienda ejercicio moderado, no agotador, durante el tiempo libre con sesiones de 20-30 minutos a das alternos, o bien caminar durante una hora diaria. Cuando se pretenda iniciar un ejercicio que represente un esfuerzo ms que moderado, y existan sntomas sugestivos de enfermedad o la edad sea superior a 40 aos, es conveniente que se realice bajo supervisin mdica.

PREVENCIN SECUNDARIA EN ENFERMEDAD CARDIOVASCULARLa prevencin secundaria pretende reducir la aparicin de nuevos episodios cardiovasculares, y no solo el control de un factor de riesgo. Para conseguirlo se debe controlar los otros factores de riesgo, como el tabaco, la hipertensin arterial y la obesidad. Adems se busca la rehabilitacin del paciente para reintegrarse a una vida familiar, laboral y social plena; para ello es necesaria la actividad fsica programada y supervisada. Hay evidencias de que la prevencin secundaria multifactorial mejora la supervivencia y la calidad de vida [41]. las intervenciones de prevencin secundaria son las prioritarias en la prevencin cardiovascular, pues se dirigen a los pacientes que, por tener mayor riesgo, ms pueden beneficiarse del tratamiento. Podemos resumir las metas de prevencin secundaria en enfermedad cardiovascular de la siguiente manera:Tabaquismo: Meta: Completo abandono Recomendaciones: Estimular vigorosamente al paciente y familiares para que dejen de fumar. Cuando sea posible, aconsejar al paciente integrarse a programas formales para abandonar el tabaco. Considerar sustitutos de la nicotina en pacientes conadiccin si no hay contradicciones.Manejo de lpidos:Meta Primaria: LDL35 mg/dl TG