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N°20

( El boletín informativo de cirugía plástica de los Laboratoires SEBBIN

L’EXPANDER

www.sebbin.com

ISSN

227

4-32

78

M a r z o 2 0 1 7

del Doctor Julien GlicensteinEDITORIAL

L’Expander cumple cinco años. Nuestros “invitados”, todos ellos altamente cualificados, han abordado a través de artículos claros y didácticos, diferentes aspectos de la cirugía plástica y estética: técnicas, resultados, consecuencias médico-legales.Hemos tratado de proporcionar estos artículos tan rigurosos de un carácter más divulgativo mediante textos históricos, técnicas antiguas y un recuerdo del origen de los

nombres de los diversos síndromes y técnicas. Cada mes analizamos las principales revistas de cirugía plástica y estética.Desde hace 5 años, la medicina estética ha ido cobrando una importancia cada vez mayor y ha ido sumando cada vez más adeptos: cirujanos plásticos, dermatólogos, pero también a los profesionales de todas las formaciones. Los congresos “abiertos” a múltiples especialidades les dan la bienvenida. Los productos

inyectados tienen posibles complicaciones, a veces terribles. Las revistas de cirugía plástica no pueden promocionar nuevos productos si estos no cuentan con estudios multicéntricos. En la última edición de un periódico estadounidense importante, al que están suscritos miles de cirujanos plásticos de todo el mundo, se añadía un ejemplar de una revista de cirugía dermatológica enteramente dedicado a la promoción de un producto destinado a disolver la grasa. Sin juzgar la calidad del producto que se presentaba, podemos hablar de la ética de este proceder. La cirugía plástica reconstructiva y estética está en pleno reajuste. Aparecen nuevas técnicas cuya fiabilidad y posibles consecuencias deben evaluarse. Los nuevos productos inyectados, naturales o químicos, necesitan contar con la garantía de unos estudios más allá de toda sospecha.Los “invitados” de L'Expander publican sus artículos sin coacción ni conflictos de interés, con total libertad. ¡Amena lectura!

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El boletín informativo de cirugía plástica de los LaboratoiresL’EXPANDERN°20/ Marzo 2017

del Doctor Julien GlicensteinCARTA

La llegada de una nueva trampa judicial...Doctor Jean-Pierre Reynaud ........................ p3

Fallecimiento tras lipoinyección de glúteos ..... p4

Epónimos Vaina de Schwann y Líneas de Langer ................ p5

Feminización del rostro .............................. p6

Peligros del ácido hialurónico ...................... p7

Hidrosadenitis supurativa:¿qué tratamiento? .......................................... p9

Prevención de hematomas tras un lifting .... p9

Ayer / Hoy:La anestesia .................................................. p10

Flashback sobre la historiadel aumento mamario:Primeras complicaciones ........................... p11

ÍN

DI

CE

N°20

(

El trabajo diario de un cirujano plástico incluye una consulta (¡y, a ser

posible, dos!) preoperatoria detallada y aclaratoria, una indicación

quirúrgica bien planteada, una intervención que cumpla las normas, una

hoja informativa explícita, estudiada de manera concienzuda y aprobada

por el futuro paciente tras un tiempo de reflexión. Sin embargo, como

nos comenta nuestro invitado, el reconocido experto Dr. Jean Pierre

Reynaud, a veces todo esto no basta ante los tribunales, ya que también

existe un perjuicio por falta de preparación...

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LA LLEGADA DE UNA NUEVA TRAMPA JUDICIAL...Doctor Jean-Pierre Reynaud

Cirujano experto de la agencia de seguros BranchetJefe del sector de cirugía plástica y estética

L’EXPANDEREl invitado de(

Como si el arsenal de medidas destinadas a indemnizar a los pacientes en caso de queja o de denuncia no fuese lo suficientemente completo y eficaz, una sentencia del Tribunal de Casación del 3 de julio de 2010 ha introducido un nuevo perjuicio con derecho a indemnización: el “perjuicio por falta de preparación” o perjuicio “autónomo”, cuyas condiciones de aplicación veremos más adelante.Dicho perjuicio sería atribuible a una escasez de información o a una falta de

humanidad hacia los pacientes. Se considera una violación de la privacidad (¡Código Civil!)

La experiencia ha demostrado que, en casi el 45% de los expedientes cuestionados, encontramos algún defecto, alguna deficiencia o falta de información al paciente, ya sea antes o después del procedimiento. Los fallos técnicos, errores o negligencias están lejos de ser las principales quejas que el experto o juez plantea contra los médicos. Por lo tanto, la justicia suele basarse en un posible fallo o falta de pruebas de información para acordar una compensación para el paciente... y hasta la sentencia mencionada, a no ser que no se pueda plantear la famosa “pérdida de oportunidad”. De hecho, se considera que la falta de información conlleva una pérdida de oportunidad (en un porcentaje variable en función de cada caso): si hubiera sido debidamente informado de los riesgos, el paciente habría tenido la oportunidad de renunciar al procedimiento. No obstante, en aquellos casos en los que se considere que el paciente, sin la información completa o mal informado acerca de los riesgos, no habría podido evitar del procedimiento al tratarse de una urgencia para su salud o su vida, éste no podría apelar a una pérdida de oportunidad y no podría ser indemnizado.

La sentencia del Tribunal de Casación se centra, básicamente, en este último principio: aunque no exista pérdida de oportunidad, la insuficiencia o la falta de pruebas de información supone un perjuicio que se desprende de una

falta de humanidad del médico. Básicamente, el médico debe ser capaz de permitir que el paciente se “prepare” psicológicamente (y físicamente en algunos casos) para la posible materialización de un riesgo derivado del procedimiento, aunque este sea necesario e inevitable, y organizar su vida y la de su entorno en consecuencia. Este perjuicio, que por eso se denomina “autónomo”, puede quedar reconocido independientemente del nivel obtenido en la evaluación de una IFP (incapacidad funcional permanente). Sin embargo, se puede combinar con otros perjuicios, incluidos los relacionados con la pérdida de oportunidades. El juez establecerá “in concreto” (es decir, en cada caso) el importe de cada indemnización.

En cuanto a la cirugía para mejorar la apariencia o cirugía estética, los jueces consideran que, aparte de cualquier fallo, error, o falta de orden médica técnica, ante un peligro, la pérdida de oportunidad puede llegar al 100%, algo que es muy frecuente, sobre todo si dicha complicación es grave. Y automáticamente se plantea el perjuicio por falta de preparación.

TOMEMOS DOS EJEMPLOS

1. Una paciente se somete a una operación para la implantación de unas prótesis mamarias y sufre una ablación (ruptura):

• Incrimina al cirujano y, durante la realización del expediente de defensa del médico, se prueba que la información de ese riesgo no se proporcionó correctamente (no existente evidencias incuestionables en el expediente de entrega de la hoja informativa, no existen evidencias de un consentimiento informado que lo mencione...). La paciente alega que “de haberlo sabido, no habría querido someterse a la intervención”... Y no podemos probar la realidad de la información, ya que el informe del cirujano presenta carencias en cuanto a la información.

DoctorJean-Pierre Reynaud

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• La valoración puede concluir que no existe ningún fallo técnico, pero la falta de información conlleva una pérdida de oportunidad. La justicia aducirá una pérdida de oportunidad (a menudo 100 %), establecerá una indemnización por ello y añadirá una indemnización por un perjuicio por falta de preparación.

2. Un paciente se somete a una intervención por un melanoma maligno (por lo tanto, no podría evitar la intervención):

• Durante dicha intervención surge una complicación (hematoma con separación de cicatriz...), seguida de una segunda cirugía y de un tratamiento.

• No es culpa del cirujano, es un riesgo.

• El paciente se queja de no haber sido informado acerca de la posibilidad de que apareciera esta complicación y no se encuentra en el archivo ningún registro que demuestre que se le hubiera información correctamente.

• En este caso, no habría pérdida de oportunidad.

• Pero: el juez culpará al cirujano de no haber sabido preparar a su paciente en relación a la aparición de posibles riesgos y sus consecuencias. Establecerá entonces un “perjuicio por falta de preparación”.

La justicia administrativa también ha adoptado este principio, aunque más tarde.Para el cirujano, tener en cuenta esta evolución de la jurisprudencia debería reforzar aún más el proceso de información y la recopilación de pruebas de que dicho proceso se ha efectuado correctamente. Este paso se encuentra, más que nunca, en el núcleo de sus preocupaciones, en cuanto al contrato real de procedimientos que establece con sus pacientes. Deberá curar y aliviar al paciente, además de mejorar su calidad de vida, pero también deberá asegurarse con el mismo rigor de que éste ha comprendido bien los riesgos a los que se expone con el procedimiento médico que solicita y tener pruebas de ello. La línea de actuación es simple y tiene que poder demostrar que se ha informado al paciente de los riesgos del procedimiento y asegurarse de que se han registrado:

• Una consulta preoperatoria completa (se recomienda que sean dos en el caso de la cirugía estética).

• Un período de reflexión.

• Un consentimiento informado detallado, específico y preciso, indicando el nombre exacto de la intervención, que quedará recogido y archivado cuidadosamente.

• La evidencia de la entrega de una nota informativa a través de una fórmula sencilla en el documento de consentimiento “Reconozco que he recibido, leído y comprendido la hoja informativa relativa a la intervención x”.

¡Ánimo!

Fallecimiento tras lipoinyección de glúteos(La inyección de grasa destinada a aumentar el volumen de los glúteos es una técnica cada vez más empleada, sobre todo en Latinoamérica, y considerada como sencilla y segura. De hecho, se han señalado complicaciones graves de carácter local (infecciones) y dramático (embolia pulmonar, embolia de grasa).Los autores han recopilado casos de muerte constatados en México y Colombia, durante o tras una intervención combinada: liposucción-inyección de glúteos, durante un período de 10 años (México) y de 15 años (Colombia).Los casos fueron registrados por miembros de las asociaciones de cirujanos plásticos de ambos países.Los cirujanos mexicanos contabilizaron 64 casos de muerte en 10 años, durante el transcurso de una intervención combinada (13 embolias de grasa, un infarto de miocardio). 9 de cada 10 decesos tuvieron lugar durante la intervención, 5 en las 24 horas siguientes a la misma.Los cirujanos colombianos registraron 28 casos de muerte asociados a una liposucción, y en 9 de ellos, la liposucción fue precedida de una inyección en los glúteos.Estos 9 casos de muerte se debieron a una embolia de grasa macroscópica en 2/3 de los casos. 6 tuvieron lugar durante la intervención y 3 durante las diez horas siguientes.Se trataba de mujeres bastante jóvenes (de 27 a 53 años). Se extrajo una cantidad considerable de grasa durante la liposucción (2.700 a 7.200 gramos), pero solo se inyectaron en cada glúteo entre 120 y 300 gramos.Los autores del artículo muestran fotografías impresionantes de grasa desplazada a la vena cava, el ventrículo derecho del corazón o los pulmones.La inyección de grasa en el músculo permite una mejor revascularización de los adipocitos y una mejor supervivencia de la grasa. Pero hay un riesgo de penetración vascular con consecuencias dramáticas. Los autores distinguen un síndrome embólico con reacción inflamatoria generalizada y las embolias de grasa que implican una obstrucción mecánica de los vasos. En la cara profunda de los músculos de los glúteos, existe una red venosa importante. Las autopsias de los pacientes fallecidos durante la inyección muestran obstrucciones vasculares masivas. Los fallecimientos tardíos podrían deberse a embolias de grasa fina.Los autores aconsejan inyectar la grasa a nivel superficial, manteniendo la cánula paralela al plano cutáneo.

Ref. Cardenas-Camarrena L, Bayter JE et al. Deaths caused by gluteal lipoinjection. What are we doing wrong? Plast Reconstr Surg 2015; 136: 58-66.

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Vaina de Schwann, células de Schwann, schwannomas.

Las células de Schwann son células gliales que aseguran el aislamiento de los axones del sistema nervioso. Forman una vaina de mielina y aumentan la velocidad de los impulsos nerviosos. Se las relaciona con algunas enfermedades del sistema nervioso, como la enfermedad de Charcot Marie Tooth... Los Schwannomas (o neuromas) son tumores que se desarrollan a partir de las células de Schwann. Pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso (nervio acústico, raíces espinales, nervios periféricos, pequeños nervios subcutáneos).

Theodor Schwann (1810-1882)

Fue uno de los fisiólogos y patólogos más importantes del siglo XIX. Estudió medicina en Bonn, Berlín y Würzburg y se convirtió en catedrático de anatomía en Berlín y Lovaina. Fue durante su estancia en Bonn cuando realizó sus principales descubrimientos: las células y la vaina de mielina, el papel de la pepsina en la digestión, así como el de la levadura en la fermentación alcohólica (antes de que Pasteur). Desarrolló la teoría de la célula de vida y creó el término “metabolismo”.

Ref. Muller J. Handbuch des Physiologie des Menschen füre Vorlesungen. Coblenz Verlag von Hölscher 1837-1840.

Lignes de Langer

Se trata de las líneas de tensión cutáneas, tal y como las definió Karl Langer tras desarrollar diversos experimentos sobre un cadáver. Observó que las heridas circulares tendían a convertirse en elípticas debido a la tensión de la piel. Estableció un auténtico mapa de las líneas de tensión cutánea. Antes de él, Dupuytren observó, ya en 1832, que las heridas que presentaba un joven que había tratado de suicidarse con un punzón, eran elípticas. Los estudios modernos han demostrado que el patrón de líneas de Langer fue tosco, ya que ignoraba los pliegues naturales y la orientación del colágeno dérmico.

Karl Langer (1819-1887)

Estudió medicina en Viena y Praga. Se convirtió en asistente de José Hyrtl (1810-1894) en Viena, para pasar después a ser catedrático de anatomía en Viena.

Ref. Langer K Zur Anatomie und Physiologie der Haut. Sitzungsb. Acad . Wissensch. 1861; 45: 223.

Epónimos(

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El número de personas transexuales que desean una intervención de transformación masculino-femenina está en constante aumento. Si bien la calidad de los resultados de las intervenciones corporales ha mejorado considerablemente, la feminización deseada por el paciente ha sido objeto de pocos estudios.Los autores del artículo han revisado la literatura médica, los artículos dedicados a la feminización del rostro. Encontraron tan solo 24 trabajos y revisaron 15 estudios con 1121 pacientes. Se describían solo 7 complicaciones.Aunque las diferencias morfológicas faciales entre hombres y mujeres han sido bien definidas, las técnicas destinadas a suprimirlas son muchas y no hay consenso al respecto.Una fase importante es la remodelación de la frente. El objetivo es alisar la frente, mitigar el arco superciliar, crear una línea capilar sin los ángulos temporales. El borde orbital se reduce por abrasión, se da relieve a la pared anterior del seno frontal mediante inclusión (metilmetacrilato o hidroxiapatita), al igual que en las regiones temporales. Estas intervenciones no están exentas de complicaciones (alopecia, irregularidades). La forma de los ojos puede ser feminizada por cantopexia lateral (ojos almendrados) por disminución de la altura del pliegue supratarsal del párpado superior. También debe tenerse en consideración el origen étnico.Las mejillas de las mujeres son más redondeadas y prominentes en la región malar. La lista de posibles intervenciones es larga: implantes, osteotomías. Las inyecciones de grasa son cada vez más empleadas. Los implantes malares pueden provocar asimetría o infección.El refinamiento de la nariz y su reducción de volumen no deben comprometer la válvula nasal.La distancia entre la nariz y el bermellón es más corta en el caso de las mujeres. En el caso del hombre, la zona roja del labio es más fina, el bermellón está menos expuesto. Las intervenciones de escisión de la piel subnasal presentan riesgo de dejar una cicatriz visible. Las inyecciones de ácido hialurónico y, sobre todo, de grasa son mucho más utilizadas que las inclusiones de silicona o de Gore Tex®. Se han empleado con éxito las matrices dérmicas. La reducción del ángulo mandibular se realiza por vía intraoral (limado, osteotomías). Puede reducirse el volumen del masetero.La eliminación de la prominencia laríngea (nuez de Adán) es un aspecto crítico de la feminización del rostro. El borde superior y la muesca del cartílago tiroides se escinden por vía submentoniana o cortando en un pliegue.Finalmente, la piel y los tejidos blandos se procesan a su vez en una segunda fase (estiramiento facial, blefaroplastia, peeling, láser).Un tratamiento hormonal iniciado en fase temprana atenúa las características masculinas de la cara.Por supuesto, estas intervenciones son por lo general realizadas por equipos especializados y después de un examen psiquiátrico.

Ref. Morrison SD, Vyas K et al. Facial feminization. Systematic review of the literature. Plast Reconstr Surg 2016: 137: 1757-70.

Feminización del rostro(

Breast Surgery course: 20-21 de abril de 2017 en Oviedo, España

RBSPS - Spring meeting: 22 de abril de 2017 en Bruselas, Bélgica

Breast surgery workshop: 28-29 de abril de 2017 en Roma, Italia

SACPER: 9-12 de mayo de 2017 en Buenos Aires, Argentina

Voorjaarscongres: 11-12 de mayo de 2017 en Amsterdam, Países Bajos

17. Frühjahrsakademie VDÄPC: 11-13 de mayo de 2017 en Berlin, Alemania

Venga a conocer alGROUPE SEBBIN(

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Ampliamente utilizado en medicina estética (1,6 millones de inyecciones realizadas por profesionales cualificados en los EE.UU. en 2014), a menudo considerado causante de graves complicaciones, el ácido hialurónico puede causar resultados adversos y, en casos excepcionales, complicaciones de extrema gravedad. Un grupo de expertos ha revisado la literatura sobre el tema y ha establecido un consenso basado en la experiencia de sus miembros. La tasa de complicaciones es baja, pero los detalles de éstas deben aparecer en el consentimiento informado del paciente.Las zonas más sensibles son el área del entrecejo, la nariz y la región temporal. Es necesario un buen conocimiento de los sistemas vasculares periorbital y perinasal. Se conocen las condiciones de inyección: concentración del producto variable según la región, aspiración inicial, detenerse en caso de resistencia, utilizar en lo posible cánulas de espuma.La técnica aséptica no debe descuidarse: retirar el maquillaje, utilizar un kit estéril, realizar la profilaxis antiviral en caso de historial de herpes. Es posible crear una biopelícula alrededor del producto inyectado en caso de inyecciones repetidas en la misma zona.El principal riesgo es la inyección intravascular (véase el artículo de Bernard Mole en el nº 17 de Expander). En caso de sospecha de inyección intravascular, debe detenerse inmediatamente, reinyectar hialuronidasa, en especial si hay signos específicos: aspecto pálido, eritema bien delimitado y doloroso. Los autores especifican, en tablas detalladas, las condiciones de uso de la hialuronidasa.En caso de infección aguda, si no es posible hacer una extracción, debe iniciarse un tratamiento mixto antibiótico y antiviral, muy bien precisado en el artículo.Ante la sospecha de hematoma, equimosis, debe ser tratado con compresión y compresas empapadas en suero frío.Las inyecciones inadecuadas -"bolas", asimetría, deformación- deben ser tratadas con masaje o la evacuación mediante aguja.Por último, entre las complicaciones tardías, las más comunes son los nódulos inflamatorios y los granulomas. Se comenta el enfoque terapéutico: incisión, drenaje o hialuronidasa, antibióticos.Este artículo puede ser útil por las tablas terapéuticas y sus algoritmos. Sobre todo, hay que tener bien presente lo siguiente: la hialuronidasa y cómo emplearla, el oftalmólogo de urgencia en caso de visión borrosa y, por supuesto, el consentimiento informado.

Ref. Signorini M et al. Global aesthetics consensus and management of complications from hyaluronic acid fillers. Evidence and opinions based review and consensus recommendations. Plast Reconstr Surg, 2016; 137; 961e.

Peligros del ácido hialurónico(

NUEVO (

• Cánula punta oliva especial para aumento composite: La punta en forma de oliva limita el riesgo de perforación del implante.

• Jeringa de inyección continua*: Permite extraer sucesivamente la grasa del dispositivo de recogida e inyectarla en la zona receptora reduciendo así el tiempo operatorio.

*Disponible en abril de 2017.

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Una gama completa de nuevos instrumentos para remodelar rostros y siluetas en armonía.

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Expander N° Invitado(s) Tema

1 Profesor Jean Paul Meningaud El transplante de cara

2 Doctor Julien Glicenstein Linfomas y prótesis mamarias

3 Doctores Gilbert Aiach / Jean-Brice Duron La rinoplastia estética

4 Doctores Claude Le Louarn / Jean-François Pascal Cirugía de los excesos cutáneos

5 Doctor Daniel Marchac El lifting

6 Profesor Catherine Bruant-Rodier Reconstrucción mamaria

7 Doctor Gérard Flageul La finalidad terapéutica de la cirugía estética

8 Doctores Julien Glicenstein / Alain Fogli La SOF.CPRE tiene 60 años / Blefaroplastia

9 Doctores Jean-Claude Talmant / Jean-Christian Talmant / Jean-Pierre Lumineau

Progresos en el tratamiento de las fisuras labio-maxilo-palatinas

10 Profesor Frank Duteille / Doctor Pierre Perrot Pérdida de tejido de miembros inferiores postraumática

11 Doctores Jean-Pierre Chavoin / Benjamin Moreno Cirugía de malformaciones congénitas y técnicas de reconstrucción asistidas por ordenador

12 Profesor Véronique Duquennoy-Martinot Consejos para una expansión cutánea con éxito en niños

13 Profesor Isabelle Auquit-Auckbur Acerca de la “Contractura de Dupuytren”

14 Doctor Julien Glicenstein Actualidades : El informe de Brody y los linfomas anaplásicos de células grandes

15 Doctor JM O'Donoghue Acumulaciones tardías de líquido periprotésico (seromas) en pacientes con implantes mamarios

16 Doctor Nathalie Bricout Texturas: estructura e interés

17 Doctor Bernard Mole Trastornos visuales durante una inyección de productos de relleno: ¡Una emergencia, no una fatalidad!

18 Profesor Weiguo Hu Los trasplantes del dedo del pie en el tratamiento de las hipoplasias digitales

19 Doctor Daniel Labbé Lifting de cuello

No dude en pedirlos en formato pdf a:[email protected]

El Expander cumple su edición n°20 y le propone una retrospectiva de los números ya publicados

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(Hidrosadenitis supurativa: ¿qué tratamiento?

La hidrosadenitis supurativa (enfermedad de Verneuil) es una afección crónica y debilitante, que a menudo tiene un fuerte impacto psicológico. En Estados Unidos afecta con frecuencia a sujetos de origen afroamericano.Pese a que parece estar relacionada con un mal funcionamiento de las glándulas apocrinas dependientes de los folículos pilosos, su fisiopatología es todavía incierta. Los pacientes afectados de hidrosadenitis supurativa (HS) experimentan episodios inflamatorios con abscesos y fístulas en las zonas afectadas (axilas, región inguinal, perineo, nalgas...).Se han propuesto muchos tratamientos: médicos (antibióticos generales y locales, corticosteroides, retinoides, antiandrógenos, inmunoterapia) y quirúrgicos, mediante la escisión de la zona que contiene las glándulas apocrinas, que se deja cicatrizar por segunda intención o que se cubre con un injerto de piel o un colgajo.

Los autores eligen, en casos severos, la escisión completa de la lesión y permitir que la pérdida de sustancia cicatrice por segunda intención. Su estudio retrospectivo abarca 17 casos, 4 de ellos hombres y 13 mujeres, la mayoría (12) de origen afroamericano. La escisión inicial desborda

el área afectada y es guiada por una instilación de azul de metileno. La intervención se realiza bajo anestesia general. El objetivo de los apósitos postoperatorios es mantener la herida húmeda y limpia, con uso de antibióticos locales de acuerdo con la flora local y la hidroterapia.La prevención de las contracturas articulares es esencial y la fisioterapia debe comenzar desde la primera cura.

Se han localizado únicamente dos recaídas, lo que es un número bajo en relación con los estudios sobre el cierre de la pérdida de sustancia mediante injerto cutáneo. Sin embargo, la cicatrización puede resultar muy larga (hasta 16 meses), requiriendo, durante este período, curas repetidas y fisioterapia.Las fotografías publicadas en el artículo muestran pérdidas muy extensas de tejido tras la escisión (inguinoabdominal, perineal), habiendo cicatrizado en 6 meses.

Ref. Humphries LS, Kueberuwa E et al. Wide excision and healing by secondary intent for the surgical treatment of hidradenitis suppuration. A single center experience. J Plast Reconstr Aesth Surg 2016; 69: 554-66.

(Prevención de hematomas tras un lifting

La complicación más frecuente de los liftings es el hematoma, factor de adherencias y necrosis cutáneas que afecta de un 2% a un 9% de los pacientes operados. Los distintos métodos tratan de atenuar este riesgo: tratamiento pre y perioperatorio de la hipertensión arterial, interrupción de la fitoterapia, tratamiento anticoagulante, utilización de cola biológica, drenaje, apósito, compresa…El artículo resume la experiencia de R. J. Rohrich (redactor jefe de PRS). Este preconiza el empleo de cinco elementos para reducir el riesgo de hematoma: control permanente de la tensión arterial durante la operación, “superinfiltración” (técnica superwet), hemostasia meticulosa, drenaje, utilización de plasma rico en plaquetas. Según él, la infiltración desempeña un papel esencial al permitir una mejor visualización del campo operatorio. Para apreciar la eficacia de su técnica, revisó 1.089 informes de pacientes operados entre 1990 y 2013.La intervención siempre se realizó con anestesia general. A partir de 1995, la intervención incluye una resección o un acodamiento del SMAS. A partir del año 2000, el lifting lleva asociadas inyecciones localizadas de grasa. Para la infiltración preoperatoria, este autor emplea una solución de 300 mL de suero fisiológico que contiene 30mL de lidocaína al 0,50% y 1,5 mL de adrenalina. Se inyectan entre

80 y 120 mL de cada lado, con una jeringuilla que se rellena automáticamente y dotada de una aguja de punción lumbar, por la línea de incisión y hasta obtener una hinchazón firme sin blanqueamiento cutáneo. La incisión se realiza entre 10 y 15 minutos más tarde. Tras la inducción anestésica, se retira sangre venosa del paciente con una jeringuilla que contiene 6 mL de anticoagulante y a continuación se centrifuga. El plasma rico en plaquetas se aspira a una segunda jeringuilla que contiene una mezcla de cloruro de calcio y trombina. Se inyectan 4 mL de esta mezcla en cada lado encima y debajo del SMAS. De los 1.089 pacientes operados (994 mujeres y 95 hombres), solo aparecieron 10 hematomas, 8 de ellos eliminados en la sala de operaciones. Este estudio presenta una cierta parcialidad: no se precisa la extensión de la disección. Esta serie no se puede comparar con la de aquellos que fueron objeto de una infiltración limitada o del uso de cola biológica. Algunos rechazan el uso de adrenalina dado su efecto rebote.El riesgo cero de hematoma no existe.

Ref. Costa CR, Rohrich RJ et al. The role of superwet technique in facelift. An analysis of 1089 patients over 23 years. Plast Reconstr Surg 2015, 135: 1566-72.

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LA ANESTESIA

Hasta mediados del siglo XIX la anestesia no existía. Numerosas sustancias se han venido utilizando desde la antigüedad para aliviar el dolor, a menudo insoportable, provocado por la amputación de extremidades o la extracción de un tumor: esponjas empapadas de opio, mandrágora, la ingestión de alcohol. El gran cirujano Alfred Velpeau (1795-1867) declaró en 1840: “Evitar el dolor que provoca una cirugía es una quimera imposible de alcanzar en la actualidad” (1). Sin embargo, desde principios del siglo XIX, tras el descubrimiento del óxido nitroso por parte de John Priestley (1733-1804), el gran químico Humphry Davy (1778-1829), observó que dicho gas suprimía el dolor. El denominado “gas de la risa” se utilizaba en las ferias y circos con voluntarios, haciéndoles reír ante el público. Como asistente de uno de estos programas, el joven dentista estadounidense Horace Wells (1815-1848), de Hartford, Connecticut (figura 1), se dio cuenta de que uno de los voluntarios no sintió dolor tras haber resultado gravemente herido. Propuso a Gardner Colton, el feriante que presentaba el espectáculo, que le administrase gas de la risa mientras uno de sus colegas le extraía un diente. El 10 de diciembre de 1844 tuvo lugar esa primera anestesia. Wells practica de esa manera quince extracciones dentales, todas ellas sin dolor. Alentado por su compañero William Morton (1819-1868) (figura 2), solicitó a un famoso cirujano de Boston, John Collins Warren (1778-156), la autorización para hacer una demostración pública. El 20 de enero de 1845, tras los gritos de dolor del paciente durante la extracción del diente, Wells se vio obligado a huir ante los abucheos de los estudiantes presentes en el auditorio. Se trataba de un paciente obeso y es probable que el gas se suministrara en una dosis incorrecta. Wells estaba profundamente conmocionado por este fracaso y se suicidó en 1848. William Morton había asistido a los primeros intentos

de Wells. Estaba vinculado al médico y químico Charles Thomas Jackson (1805-1880), que estudió las propiedades del éter sulfúrico. El éter proporcionaba una intoxicación conocida por los jóvenes de Boston, que lo utilizaban como estupefaciente. Morton lo probó en sí mismo y en sus pacientes y fue capaz de extraer, sin dolor, un diente con caries. A pesar del recuerdo del fracaso de Wells, John Warren aceptó nuevos intentos de anestesia, esta vez con éter y practicados por Morton. La primera fue una extracción dental, practicada con éxito en un profesor de música, Eben Frost, el 30 de septiembre de 1846, en el Hospital General de Massachusetts, en Boston. La segunda tuvo lugar el 16 de octubre de 1846 en el mismo hospital. John Warren realizó la extracción de un tumor vascular en el cuello de un joven paciente, Gilbert Abbott. La operación, sin dolor, despertó el entusiasmo de los asistentes (figura 3). A partir del día siguiente, las intervenciones por “eterización” se multiplicaron. A finales de 1846, se practicaban en Inglaterra y Francia (por Jobert de Lamballe el 22 de diciembre en el Hospital Saint Louis de París). En enero de 1847, un ginecólogo escocés, James Young Simpson (1811-1870) utilizó el éter para partos difíciles, y después de probarlo en sí mismo y en los médicos de su servicio, el cloroformo. El asistente al parto de la reina Victoria, John Snow (1813-1858) utilizó cloroformo para el nacimiento de los hijos de ésta en 1853 y 1857 ( “anestesia de la reina”).

La historia de la anestesia no había hecho más que comenzar.

Ref. 1. Velpeau A Leçons orales de clinique chirurgicale Paris Germer Baillière 1840 p65.

Fig.1: Horace Wells Fig. 2: William Morton Fig. 3: La primera anestesia

AYER HOY

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FLASHBACKSOBRE LA HISTORIA DEL AUMENTO MAMARIO(

CAPÍTULO V: PRIMERAS COMPLICACIONES

Redactor Jefe: Dr J. Glicenstein / Director de la Publicación: Olivier Pérusseau / Dirección Artística: Plate ou GazeuseL’Expander es una publicación del GROUPE SEBBIN SAS - 39 parc d’activités des Quatre Vents - 95650 Boissy l’Aillerie (Francia).

Desde 1964, todos los cirujanos plásticos hacían uso de prótesis rellenas de gel de silicona. Pero las complicaciones no tardaron en aparecer. La primera se debía a la estructura de la prótesis de Cronin.

Ante el temor al desplazamiento de la prótesis, este último había introducido en la parte posterior del implante unas piezas de dacrón. Estas causaban una reacción fibrosa que fijaba la prótesis al músculo pectoral y la disociaba de la glándula mamaria. El revestimiento de los primeros modelos era grueso y solo podría introducirse a través de una incisión larga debajo del pecho. Su borde inferior, grueso, resultaba a menudo palpable.

En 1965, un cirujano francés, Georges Henri Arion, tuvo l a i d e a d e una prótesis “ h i n c h a b l e ” q u e p o d r í a in t roduc i r se a través de una pequeña i n c i s i ó n . S e t r a t a b a d e una bolsa de elastómero de

silicona que se llenaba con un líquido (dextrano o pirrolidona de polivinilo al 40%), a través de un manguito y se cerraba herméticamente mediante un cable y un tapón. El sistema de cierre no era el ideal. A veces la prótesis se vaciaba y la paciente veía como uno de sus senos perdía volumen bruscamente. El cirujano suizo Jenny ideó, junto con un laboratorio de Estados Unidos, una válvula que evitaba fugas de líquido. El dextrano fue sustituido por solución salina fisiológica.Muchos cirujanos preferían los implantes de gel de silicona, pero querían introducirlos por una vía discreta: por debajo de la areola o a través de ella, o bien por la axila, algo que resultaba imposible con las prótesis de Cronin. Se diseñaron nuevas prótesis, con revestimientos cada vez más finos que contenían un gel muy poco cohesivo.A principios de los años setenta, empezó a informarse sobre las posibles complicaciones (seromas, infecciones, hematomas, malposiciones) (1). Pero, sobre todo, muchas de las mujeres operadas se quejaban de que sus senos estaban demasiado firmes. Cronin observó que se formaba una cápsula fibrosa alrededor de la prótesis, sobre todo en personas muy delgadas, en las que se había colocado una prótesis voluminosa en posición pre-pectoral. Algunos pensaban que esta complicación era menos frecuente o menos aparente si se colocaba la prótesis en posición retropectoral (2).La aparición de una cáscara periprotésica, que otorgaba al seno un aspecto antiestético y que hacía evidente la intervención, se convirtió en el problema principal de los cirujanos plásticos.

Ref. 1. Cronin TD, Brauer RO, Augmentation mammaplasty Surg. Clin. North Amer 1971.; 51: 441-522. Dempsey WC, Latham WD Subpectoral implants in augmentation mammaplasty Plast Reconstr Surg 1968; 42: 515-21.

Prótesis de Cronin

Prótesis de Arion Capítulo siguiente: Las “conchas” y cómo deshacerse de ellas.

El presente documento está dirigido a profesionales de la salud.

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