editorial - comisión nacional de arbitraje médico ... · dr. alfredo vigueras rendón dra. ......

1Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005

Con

ten

ido Editorial

DR. CARLOS TENA TAMAYO 3

In Memoriam Dr. Donato Alarcón-Segovia 6

In Memoriam Dr. Roberto Kretschmer 7

Los derechos de humanidad y el profesional de la saludDRA. MARTHA E. ARELLANO GONZÁLEZ 9

Derechos Humanos y Servicios de Atención MédicaLIC. AGUSTÍN RAMÍREZ RAMÍREZ 14

La transfusión sanguínea y los derechos del pacienteDR. CARLOS TENA TAMAYO, DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ 20

La Eutanasia y el surrealismo jurídicoLIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA 27

Noticias CONAMED 36

Caso CONAMED 41

Con

ten

ts

EditorialDR. CARLOS TENA TAMAYO 3

In Memoriam Dr. Donato Alarcón-Segovia 6

In Memoriam Dr. Roberto Kretschmer 7

Humanity rights and the Health care providersDRA. MARTHA E. ARELLANO GONZÁLEZ 9

Human rights and medical servicesLIC. AGUSTÍN RAMÍREZ RAMÍREZ 14

Blood transfusion and patient rightsDR. CARLOS TENA TAMAYO, DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ 20

The euthanasia and the juridical surrealismLIC. OCTAVIO CASA MADRID MATA 27

CONAMED News 36

CONAMED Case 41

Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de laSecretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 10, núm. 2, abril-junio de 2005. Distribución gratuita.Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Impre-sión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificadode Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva dederechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidaddel autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente sonendosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

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EditorDr. Carlos Tena Tamayo

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Dra. Helvia Graciela Rodríguez OrtegaDr. Misael Uribe EsquivelDr. Diego Valadés Ríos

Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo

Portada: Litografía titulada “ Inquietud perenne” seleccionada para supresentación en el Concurso Nacional “Diego Rivera” 1998. Se reproduce

con autorización de la autora y artista plástica Susana Mendoza Díaz.

Editorial

Edit

ori

al Derecho de Autonomía del Paciente

Dr. Carlos Tena Tamayo*

La bioética contribuye cotidianamente a la toma de decisiones, por ejemplo,cuando se trata de establecer en que momento termina y en que momentoempieza la vida, o a quien apoyar con los escasos recursos destinados para laatención médica, o bien hasta donde satisfacer los deseos de los pacientes queexigen ser tomados en cuenta para tomar decisiones respecto a su cuerpo, susalud o su vida.

El médico durante largo tiempo asumió un papel de superioridad y graninfluencia en los pacientes o sus familiares, consideraba innecesario darinformación a quien no sabía de medicina, y por lo tanto era incapaz decomprender el razonamiento del médico, de esta manera las decisiones eranunilaterales y si bien el paciente consentía la intervención del profesional, esteconsentimiento era manipulado para que se hiciera siempre lo que el médicoproponía.

Ahora encontramos cada vez con más frecuencia, pacientes que exigen sertomados en cuenta para estar bien informados sobre todo lo que atañe a suenfermedad y sobre los riesgos, beneficios y alternativas que existen en losprocedimientos diagnósticos y terapéuticos propuestos. Las personas hanexternado su capacidad de decisión y exigido el respeto a su dignidad, al respetarsu derecho de autonomía. Y es que la voluntad del enfermo no puede serremplazada por la voluntad del médico es obligación humana permitir y favorecerel ejercicio de la autonomía, es decir, la capacidad de decidir sobre la propiavida.

En 1979, en el libro Principios de Bioética, Beauchamps y Childress desarrollaronlo que se conoce como enfoque de los cuatro pincipios; estos son: respeto por laautonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. De tal manera que laautonomía del paciente es considerada como un derecho del paciente.

Autonomía, proviene del griego: “darse a sí mismo o regirse por normaspropias”. Por autonomía entendemos la capacidad de un individuo o de ungrupo de actuar con independencia y según su propio criterio.

Para ejercer la autonomía hay tres requisitos para ello, en primer lugar, unaacción autónoma no debe ser forzada; en segundo lugar, la noción de autonomíasupone que para poder tomar una decisión se necesita poseer opciones reales;y finalmente, para que la toma de decisiones sea autónoma, el paciente deberáposeer toda la información relevante.

Sólo cumpliendo con estos principios se puede hablar de autonomía, de otramanera es imposible poderla ejercer. Así podemos decir que autonomía es lacapacidad de decidir y actuar con conocimiento de causa y sin coacción cuandohay alguna alternativa.

Toda norma moral regulativa de las relaciones humanas debe derivarse deuna ley que Kant denomina “Imperativo Categórico” y que expresa la obligaciónde actuar de manera tal que la máxima o norma concreta del obrar de cadapersona, en cualquier circunstancia, no contradiga la ley universal: “Actúa deforma tal que puedas querer que la norma de tu acción sea al mismo tiempo leyuniversal”, dice Kant. Esto significa que cada persona debe actuar convencidade que esa es la forma en que querría que los demás obrasen con ella, en unacircunstancia semejante. De manera que el hombre no está obligado a actuar

* Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

4 Revista CONAMED, Vol. 10, Núm. 2, abril - junio, 2005

de acuerdo a sus impulsos, porque su capacidad intelectual volitiva le permite eldominio de sus instintos, esto es, la no subordinación a los mandatos irracionales.

Al mismo tiempo, el médico también tiene establecidos sus propios valoresque le obligan a objetar el derecho de autonomía del paciente en algunascircunstancias. La Federación Europea de Medicina Interna , The American Collegeof Physicians, The American Society of Internal Medicine y The American Boardof Internal Medicine (ABIM) , han realizado la siguiente declaración:

“ Los médicos deben tener respeto por la autonomía del paciente. Los médicostienen que ser honestos con sus pacientes y darles la capacidad para tomardecisiones informadas sobre sus tratamientos. Las decisiones de los pacientesrespecto a sus cuidados deben ser soberanas, en tanto esas decisiones se atengana prácticas éticas y no den lugar a demandas por cuidados inapropiados».

Son pues los principios, los valores y las prácticas consideradas éticas lo queviene a restringir la autonomía del paciente, no obstante, en la práctica diariaestos dilemas se presentan sólo ocasionalmente, pero es cuando el conocimientoy el profesionalismo del médico deben imperar para orientar su comportamiento.

En nuestro país, también se ha dejado explícito este derecho del paciente, enla Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, en donde se encuentra endos de sus diez puntos el respeto a las decisiones del paciente:1.-Recibirinformación suficiente, clara, oportuna y veraz. 2.-Decidir libremente sobre suatención y otorgar o no su consentimiento válidamente informado. Derechosque deben ser observados en todo momento, y actualmente implica unaresponsabilidad médico - administrativa su inobservancia.

La Norma Oficial Mexicana sobre el Expediente Clínico, obliga a obtener elconsentimiento bajo información. El Consentimiento Bajo Información es el actode decisión libre y voluntaria realizado por una persona competente, por el cualacepta o rechaza las acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por susmédicos, fundado en la comprensión de la información y adecuada a sucircunstancia, respecto de las alternativas posibles, con sus correspondientesbeneficios y riesgos.

Consentir, al ser un acto libre, significa que el paciente toma la decisión enfunción de los datos que se le han expuesto. Es por tanto importante estarenterados de que el paciente asume los riesgos de los cuales ha sido informado,y de lo que no ha sido informado el médico asume los riesgos.

En ocasiones el paciente decidirá no recibir información y tampoco aceptaráque ésta se le proporcione a algún familiar, y está en su derecho de ello. En estoscasos el médico actuará bajo el principio de beneficencia entendido como “hacerel bien en la búsqueda de los mejores intereses del paciente”, de acuerdo alcriterio de los conocimientos médicos.

En la práctica profesional cotidiana, se deben tomar decisiones conjuntas, talvez algunas pueden tener sesgo por el criterio del médico tratante, estánrelacionadas a dicho sesgo, cuando se tiene la alternativa de cirugía laparoscópicao convencional, cirugía de coronarias o angioplastia, transfundir o no sangre,realizar una cesárea o un parto vaginal, realizar procedimientos diagnósticoscostosos o no, etc.

Como ejemplo a lo anterior, cuando analizamos decisiones como en el casode realizar cesárea o parto vaginal, identificamos que la información que se leofrece a la paciente es muy escueta, y con esa poca información frecuentementedecide una u otra alternativa, sin embargo, existe la necesidad y obligación deproporcionar durante el transcurso del embarazo toda la información disponibleal respecto.

En marzo de 2003, Howard Minkoff y colaboradores publicaron en el NewEngland Journal of Medicine, los riesgos y beneficios del parto vaginal y la cesárea


electiva en la semana 39, concluyendo que ambos procedimientos tienen riesgos,los cuales debe conocer la madre.

Hoy el médico asume el riesgo de que un recién nacido presente dificultadpor un circular de cordón umbilical, o lo mismo decide asumir el riesgo de distressrespiratorio al realizar una cesárea. En pocas ocasiones se le informa a la mujerdel riesgo incrementado que tiene de prolapso de sus órganos pélvicos despuésde partos vaginales, o bien, del riesgo de infección o lesión vesical durante unacesárea.

¿Cuáles son los factores que deciden cuándo realizar una cesárea o un partovaginal?. Dependerá seguramente del lugar donde se atienda el parto, puespara 2003 se tiene registrado que en los servicios de la Secretaría de Salud elpromedio de cesáreas fue de 27% (20-39.6%), en las Instituciones de seguridadsocial fue de 43% (31-58.5%) y en la atención médica privada fue de 58.9% (46-72.5%).

¿Quién está decidiendo el procedimiento?, ¿quién lo debe decidir?, ¿quiéndebe responder por las complicaciones no informadas?, ¿quién puede asegurarresultados satisfactorios con alguno de los procedimientos?

¿Deberá ser el principio de autonomía de la mujer el que prevalezca para laindicación de cesárea en ausencia de una contraindicación, y se deberá obtenerla carta de consentimiento bajo información para tomar la decisión?

La mujer bien informada de riesgos-beneficios entre el parto vaginal y lacesárea…¿qué preferirá?, ¿acaso podrán disminuir el número de cesáreas comola OMS propone que sea ?

Al dejarse de realizar la cesárea como procedimiento de urgencia ¿podrácontribuir a disminuir la mortalidad materna y perinatal?.

Es la obligación de respetar el derecho de autonomía del paciente lo que nospermite realizar estas reflexiones, pero será el gremio médico y las organizacionesde salud las que deberán dar pautas que permitan atender con mayor atingenciaesta situación, pues la autonomía del paciente es un derecho del paciente, unprincipio bioético para el médico, pero también un problema si no se reflexionasobre los aspectos cotidianos de su ejercicio.


Donato Alarcón - Segovia

In Memoriam...

Nació el 6 de mayo de 1935 en la Ciudad de México y falleció, en la mismaciudad, el 21 de Diciembre de 2004.

Obtuvo el grado de Médico Cirujano de la Universidad Nacional Autónomade México en 1959 y realizó estudios de posgrado en el Instituto Nacional dela Nutrición (1959-1961), en la Mayo Clinic de Rochester Minnesota U.S.A (1961-1965) y la Maestría en Ciencias en la Universidad de Minnesota en 1968. FueJefe del Departamento de Inmunología y Reumatología del Instituto Nacionalde la Nutrición Salvador Zubirán de 1966 a 1992 y Director General del Institutode 1992 a 2000.

Obtuvo diversos premios entre los que destacan el Edward John Noble,Philip S. Hench, Elías Sourasky, Miguel Otero, Eduardo Liceaga, Premio Nacionalde Ciencias Físico-Matemáticas y Naturales, Jorge Rosenkranz, Premio deInvestigación Sociedad Mexicana de Reumatología Ciba-Geigy, Premio deInvestigación Clínica Dr. Luis Sánchez Medal, Agrupación Mexicana para elEstudio de la Hematología, A.C., Premio de la Liga Internacional contra elReumatismo ILAR 1993, y Premio como Ex-alumno Distinguido de la Clínica yFundación Mayo en 1999.

Fue socio activo de la Academia Nacional de Medicina y de la AcademiaMexicana de Ciencias. El Colegio de México lo acogió entre sus muy selectos ydistinguidos miembros, y el Sistema Nacional de Investigadores lo tuvo en la másalta de sus jerarquías. Muchas sociedades académicas mexicanas y extranjeras lonombraron miembro honorario, y la Benemérita Universidad Autónoma de Pueblale otorgó el Doctorado Honoris Causa en el año de 2001.

Publicó cerca de un millar de artículos en revistas científicas, además de quecontribuyó con capítulos en múltiples y muy diversos libros especializadosproducidos en México y en otros países de América Latina, Norteamérica, Europay Asia. Su obra ha sido citada en la literatura mundial más de 10,000 veces yseguramente que seguirá siéndolo en forma póstuma.

Pensador inagotable, investigador estricto, maestro nato y acertadísimoclínico, Alarcón-Segovia fue sin duda uno de los médicos más sobresalientes desu época en México y en el resto del mundo. Su interés en las artes era inusualen un investigador científico y su amor por sus pacientes, su familia y sus amigosera asimismo digno de admiración.

Su partida prematura deja un enorme vacío entre los investigadores eintelectuales de nuestro país, al que tanto entregó y cuyo nombre puso tan enalto en todo el planeta.

Que descanse en paz este ilustrísimo mexicano.

Dr. Alejandro Ruiz-Argüelles


Nació en la ciudad de México el 15 de abril de 1939 y fallecióel 22 de marzo de 2005, en la misma ciudad.

Nace en el seno de una familia alemana originaria de Leipzig yemigrada a nuestro país, pero toda su infancia la vivió en GutiérrezZamora, Veracruz, ciudad a la que amó entrañablemente, tanto,que él se decía veracruzano. Sin embargo, siempre conservó suinterés en la vieja Sajonia y su amor por la cultura alemana. Lesobreviven su hermano mayor Carlos, su esposa Liliana y sus doshijos; Verónica y Kilian, arquitecta y economista, respectivamente.

Estudió la carrera de Médico Cirujano en la Facultad de Medicinade la UNAM, terminando con 10 de promedio y graduándose en1963 con mención honorífica. Su tesis: “Aspectos inmunológicosen el rechazo de los transplantes”, resumió tres trabajos científicosexperimentales que había realizado y publicado en revistas decirculación internacional cuando todavía era estudiante, hechoexcepcional entonces y también hoy, 40 años después. Realizó suinternado con el Dr. Erwin Letterer en la Universidad de TübingenAlemania, y su residencia en el Children’s Hospital Medical Centerde la Escuela de Medicina de Harvard, en Boston, EEUU, de 1963a 1968. En esta institución confirmó su interés en la inmunologíapero se enamoró de la pediatría, transformándose en un especialistade primer nivel en inmunología pediátrica. Después de regresar aMéxico y trabajar en nuestro medio en el Departamento deInvestigación del Centro Médico del IMSS, en la UNAM comoprofesor de posgrado de inmunología, y de ejercer la pediatría

†In Memoriam...

Dr. Roberto Kretschmer

clínica privada con gran éxito, pasó 4 años (1974-1978) comoProfesor de Pediatría de la Escuela de Medicina Pritzker de laUniversidad de Chicago y Director del Departamento deInmunología Pediátrica del Hospital Michael Reese en Chicago,EEUU. Finalmente regresó a México y se reincorporó al IMSS, a laUNAM y al ejercicio privado de la pediatría. En el IMSS fue Jefe dela Unidad de Investigación Médica e Inmunología del Hospital dePediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, en la UNAM fueProfesor Titular de Inmunología del posgrado en la Facultad deMedicina, y en la práctica privada fue miembro del Grupo Pediátricode las Lomas de Chapultepec.

El Dr. Roberto Kretschmer fue miembro fundador y presidentede la Sociedad Mexicana de Inmunología (SMI) así como fundadory presidente del capítulo Clínico de la SMI. Miembro destacado dela Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana deCiencias, miembro de la American Association of Inmunology,Infectious Diseases Society of America, Clinical Inmunology Society,American Academy of Pediatrics y American Academy of Allergyand Clinical Inmunology, Society of Pediatrics Research y New YorkAcademy of Sciencies. También fue miembro de la Junta deGobierno del Instituto Nacional de Salud Pública, del InstitutoNacional de la Nutrición “Salvador Zubirán”, del Comité Científicode la Fundación Harvard en México, y de varios Comités deevaluación del CONACyT. En 1992 el Consejo Universitario de laUNAM lo nombró por aclamación miembro de la Junta de Gobierno


de esa institución, lo que representó un reconocimiento a su granprestigio académico y a su excepcional desempeño comouniversitario. Recibió muchos premios, desde 1962 por su promediode 10 en todas las materias como estudiante (Medalla al MéritoRotario), pasando por la Medalla Gabino Barreda de la UNAM(también concedida por sus méritos como estudiante), fuecondecorado tres veces con la medalla “Eduardo Liceaga” (1986,1991 y 2002) por la Academia Nacional de Medicina, recibió elPremio Alexander von Humboldt en 1994, el Premio Nacional deInvestigación Biomédica “Miguel Otero”, en 1997, el Premio deInvestigación “Ignacio Chávez”, de la Academia Nacional deMedicina y entre otras muchas conferencias magistrales dictó la“Manuel Martínez Báez”, en 1995, y la “Miguel Jiménez”, en 1996.

Su interés en la investigación se centró en las capacidadesinmuno-inflamatorias del recién nacido, las funciones leucocitarias,el Helicobacter pilory, la inmunología de la amibiasis, y en susúltimos años en la posible presencia de un péptido anti-inflamatorioproducido por Entamoeba histolytica. Este péptido fue motivo deuna patente internacional, que el Dr. Kretschmer generosamenteregistró a nombre del IMSS para que los posibles recursos generadospor su explotación comercial revirtieran a la institución en dondehabía realizado sus trabajos experimentales. Publicó más de 155artículos de investigación, 115 en inglés en revistas internacionales,hizo contribuciones en 50 libros, 16 de ellos en inglés y uno enalemán, y en 1990 coordinó el libro Amebiasis: Infection andDisease by Entamoeba histolytica, con 11 capítulos contribuidospor autoridades de tres países (México, EEUU e Israel).

Siempre atento a las necesidades de sus pacientes, les dabaseguimiento estrecho, llamaba constantemente y a cualquier horapara ver como seguían o evolucionaban. Después del trabajo,posterior a resolver los problemas médicos, podía hablar horascon sus pacientes sobre cualquier tema. Gozaba las relacioneshumanas, las reuniones, salir a comer, a desayunar, etc., platicabacon todo el mundo. Siempre creyó que uno aprende de los demás,de cualquier persona, hasta de la más sencilla. Obviamente suspacientes y familiares, de quienes no sólo era médico sino tambiénamigo y que lo adoraban, conservarán un recuerdo permanentede su figura siempre amable y de su trato siempre cálido y afectuoso.

Estuvo casado con la Dra. Kaethe Willms, desde 1963 hasta1971. El 9 de mayo de 1974 contrajo nuevo matrimonio con LilianaMeckes, con quien tuvo dos hijos, Verónica y Kilian. Fue un padreamoroso y respetuoso que siempre apoyó a sus hijos en todomomento, en especial para alentar sus estudios y actividadesculturales; una de sus frases más reiteradas a sus hijos era: «Elpatrimonio más valioso que uno puede tener es la cultura y la

educación; lo que uno tiene dentro de la cabeza», y lo decíaapuntando cariñosamente a la frente de sus hijos.

Viajero incansable y poseedor de una amplia cultura, hacía quecada viaje resultara una experiencia cultural, divertida e interesantepara sus acompañantes. Todos los años viajaba a Europa con sufamilia, asumiendo la responsabilidad de un guía excepcional.Conocía Venecia como la palma de su mano, sabía absolutamentetodo sobre ella, podía dar datos exactos de recorridos, rincones,plazas y museos. Poseedor de una mente ágil y brillante, erainimaginable que tomara unas vacaciones que no estuvierandiseñadas para conocer y obtener el máximo provecho cultural.Fue un hombre incansable que no cesaba en su empeño poraprender e incrementar sus conocimientos, tanto en la medicinacomo en otras disciplinas, su hiperactividad estuvo ceñida de pocashoras de sueño, su forma de descansar fue gozando de la culturay de las artes. Para él, el día podría haber tenido 30 horas, pues lefaltaba tiempo para hacer todo lo que quería. Su afición por loslibros y la lectura le llevó a constituir un gran acervo personal, másde quince mil ejemplares, que cada domingo incrementaba. Sushijos refieren que ya no cabía un libro más en su casa.

El Dr. Kretschmer siempre mantuvo un amplio interés en lamúsica clásica, en especial por la ópera, y por Wagner, su autorfavorito. Durante años asistió regularmente a los festivales de óperade Salzburgo y Bayreuth. Admiraba también a Mozart, Bach ySchubert, de quienes recopiló una importante colección. Susconocimientos de esos clásicos eran muy solicitados y en variasocasiones dictó conferencias sobre ellos en auditorios como el dela Academia Nacional de Medicina y el Museo de Arte Popular.Para esas presentaciones buscaba documentos y fotografías quelas complementaban en forma tan amena como ilustrativa. Gozabatambién ir al Teatro de las Bellas Artes a las puestas en escenawagnerianas de su amigo Sergio Vela, a las que asistía desde losensayos, o los presenciaba detrás del escenario y le gustaba sabercomo funcionaba todo. De esa manera conoció tanto a los músicos(el Maestro Guido Guidi se hizo su cliente primero, pues atendió asus hijos, y muy pronto después su amigo y admirador), a loscantantes, a los escenógrafos y a los tramoyistas. Las 4representaciones de Sigfrido realizadas en el mes de abril de esteaño, a las que ya no asistió, fueron dedicadas a él por Sergio Vela.

El Dr. Roberto Kretschmer dejó una huella imborrable en todoslos que tuvimos el privilegio de conocerlo. Su desaparición nospriva de su presencia física pero no logra reducir la importancia desu personalidad y la influencia de su calidad humana en nuestrasvidas, que él supo enriquecer con tanta generosidad. Descanseen paz.

Dr. Ruy Pérez Tamayo


Los derechos de humanidady el profesional de la salud

Resumen

Los derechos de la humanidad, son un conjunto de derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familiahumana. Desde el Renacimiento se destaca el respeto a la dignidad y a la libertad del ser humano, como elementosfundamentales de la moral.

Kant postula que el ser humano se halla por encima de todo precio, no admite nada equivalente pues posee un valorinterno, incondicionado e incomparable, que debe ser respetado, la concepción actual de la dignidad es “el ser humanoes un valor en sí mismo y por sí mismo, que exige ser considerado y tratado como tal y nunca como un instrumento o unacosa”.

A lo largo de este artículo podremos apreciar algunos de los deberes que el profesional de la salud debe observar pararespetar estos derechos y no afectar la dignidad humana.

Palabras clave: derechos de la humanidad, dignidad humana, obligaciones.

Summary

The humanity’s rights, are a same and inalienable group of rights of all the members of the human family. From theRebirth it stands out the respect to the dignity and the human being’s freedom, as fundamental elements of the morals.

Kant postulates that the human being is above all price, it doesn’t admit anything equivalent because it possesses aninternal value, incomparable that should be respected, the current conception of the dignity is “the human being is avalue in itself and for itself that it demands to be considered and treaty as such and never as an instrument or a thing.”

Along this article we will be able to appreciate some of the duties that the health care providers should observe torespect these right and not to affect the human dignity.

Keywords: humanity’s rights, human dignity, obligations.

Humanity rights and theHealth care providers

Dra. Martha E. Arellano González*

Los derechos de humanidad competen al ser humanopor el mero hecho de serlo, surgen directamente de supropia naturaleza. La Declaración Universal de los DerechosHumanos, aprobada el 10 de diciembre de 1948 por laAsamblea General de las Naciones Unidas, los define comoun conjunto de «derechos iguales e inalienables de todoslos miembros de la familia humana».

Sus antecedentes se aprecian en las declaraciones delVirginia Bill of Rights, en Estados Unidos de Norteamérica, yla Déclaration des droits de l´homme et du citoyen de laAsamblea Nacional Francesa; en ella, el desarrollo conceptualde los derechos humanos individuales se enriquece con lasideas de la Revolución Francesa al expresar el carácteruniversal de estos derechos; su origen es la dignidad del ser

humano y sus principios los de libertad, fraternidad eigualdad.

Si bien, es en la Ilustración cuando se reconocen losderechos de humanidad, desde el Renacimiento se insistecontinuamente en la dignidad del hombre. Se postula quela humanidad en su conjunto es un gran organismo moralen el que a cada persona le corresponde una especialfunción, y todas se concilian en una gran actividad plural(Pomponazzi1); se destaca el respeto a la dignidad y a la

1 Pietro Pomponazzi (1562-1625). También llamado Peretto Mantovano,filósofo renacentista de tendencia aristotélica, perteneció a la llamadaescuela de Padua.

*Directora de Coordinación Pericial. Dirección General de Arbitraje. CONAMED


libertad del ser humano, que se entienden como elementosfundamentales de la moral 2.

La Ilustración inició en Inglaterra y Holanda y se extendióal resto de Europa. George Berkeley (1685-1753), enInglaterra, afirmó que la finalidad suprema del compor-tamiento humano debe ser el bien de toda la humanidad.Este periodo se caracteriza por la difusión pública delconocimiento alcanzado, pretendiendo cambiar lacosmovisión aceptada hasta el momento; se afirma ladignidad individual y la colectiva y se reconocen los derechoshumanos. Montesquieu perfeccionó la doctrina del derechonatural, dando el sentido de que las leyes son las relacionesnecesarias derivadas de la naturaleza de las cosas.

La teoría tradicional del derecho natural, afirma que lanaturaleza del hombre se encuentra condicionada por sucuerpo y por su espíritu, inteligencia o alma, todo lo cualdesemboca en el hecho, de que la medicina busca finestan nobles, tan estrechamente enlazados a los derechosinalienables de la vida, que bien puede permitirse momentosde reflexión crítica que no disminuyen su grandeza científicay profesional 3.

Ulteriormente, Emmanuel Kant (1724-1804), educado enel marco de la filosofía de la Ilustración, destaca comoprincipios fundamentales de la moralidad la libertad y ladignidad humana. También señala que, como deberfundamental el fomento de la vida para subsistir comonaturaleza y la no instrumentalización del ser humano.Postula que el ser humano se halla por encima de todoprecio, no admite nada equivalente pues posee un valorinterno, incondicionado e incomparable, que debe serrespetado y es, precisamente este contenido, el que definela concepción actual de la dignidad: el ser humano es unvalor en sí mismo y por sí mismo, que exige ser consideradoy tratado como tal y nunca tratado como un instrumento ouna cosa 4.

Siguiendo a Cruz Bresant, la dignidad de la personahumana debe ser el principio rector de la profesión médica.El respecto hacia la persona concebida como tal, no comoun objeto; entendida como una entidad compuesta dediversos aspectos que no pueden ser tratados como unobjeto 5.

Sin embargo, el hombre ya no se entiende solamentedesde una perspectiva aislada e individual, sino que se ligaa su acción, a sus producciones, a sus obras y a sus relaciones

con los otros hombres. Para Emmanuel Levinas, el hombrees alguien cuyo sentido solamente puede ser hallado en surelación con el otro. El hombre es un ser-en-relación, de talmanera que en asuntos especialmente importantes para lavida, el hombre requiere la ayuda de los demás, esto es,debe estar sostenido de forma estable por institucionessociales. Por esta razón, las instituciones sociales, productode la acción humana, producen a su vez la vida social delos individuos, hasta el punto de que la libertad de losindividuos depende de su sometimiento al orden social 6.

Así, se ha destacado que la responsabilidad primordial yel deber de promover y proteger los derechos humanos ylas libertades fundamentales corresponde al Estado, implicandeberes de abstención (respeto a las libertades), de acción(satisfacción de necesidades básicas, protección a la salud)y mixtos (a la paz).

Sin embargo, la Declaración sobre el derecho y el deberde los individuos, los grupos y las instituciones de promovery proteger los derechos humanos y las libertadesfundamentales universalmente reconocidos, aprobada porla Asamblea de las Naciones Unidas el 9 de diciembre de1998, extiende la obligación de proteger los derechoshumanos y cumplir las normas nacionales e internacionalesde conducta o ética profesional, a toda persona que, a causade su profesión, pueda afectar la dignidad humana, losderechos humanos y las libertades fundamentales de otraspersonas (artículo 11).

También, destaca la responsabilidad de individuos,grupos, instituciones y organizaciones no gubernamentalesen la promoción de los derechos humanos (artículo 18), asícomo la obligación del los Estados para adoptar medidaslegislativas, administrativas y de cualquier otra índole paraasegurar que los derechos y libertades, a que hace referenciala Declaración, queden garantizados.

Los derechos a la vida, a la salud y de las libertadesindividuales son derechos humanos esenciales, de estamanera trascienden del ámbito del Estado al profesional dela salud, incluso en su práctica independiente; ello, deninguna manera supone que el Estado se desentienda desu deber originario, de su calidad de garante, pues éste esintransferible.

Resulta evidente que el rol de garante del profesional dela salud no es ni puede ser tan extenso como el del Estado;ha de ser planteado en su justa dimensión, pues su ejercicioderiva del respeto a la dignidad y autonomía del paciente,los criterios de la lex artis ad hoc, emplear los medios a sualcance conforme a las circunstancias de modo, tiempo ylugar en que presta el servicio, de ejercitar las medidas desalud pública que la propia Ley General de Salud, susreglamentos y las normas oficiales mexicanas le señalen(notificaciones, aplicación de vacunas, acciones de edu-

2 Discurso sobre la dignidad del hombre (1496). Pico della Mirandola(1463-1494) humanista italiano, colaboró en la Academia Florentinacon Ficino, destacó el lugar que el hombre ocupa en el universo: el«milagro del hombre» que, puesto en medio del mundo, libre pornaturaleza y hacedor de sí mismo, adopta la forma que decide ser.

3 Dr. Rafael Márquez Piñero. La responsabilidad profesional del médico ylos derechos humanos de los pacientes. Comisión Nacional de DerechosHumanos. 1995.

4 Emmanuel Kant. Fundamentación de la metafísica de las costumbres,cap. 2 (Espasa Calpe, 1994, 10ª ed., p. 91-118).

5 CNDH, 1994.6 Arnold Gehlen. “El hombre. Su naturaleza y su puesto en el mundo”,

1940.


cación para la salud, medidas preventivas) y atender losprincipios éticos que orientan la práctica médica.

Para el profesional de salud, un deber ético adquiereobjetividad jurídica, se transforma de un compromisoindividual y genérico a una obligación legal, asumiendo elrol de garante en la protección de la salud.

Sin embargo, la calidad de garante del profesional de lasalud no surge de la declaración de 1998; se encuentrainsita en el orden jurídico mexicano, conforme a susprincipios generales.

En el marco del derecho penal, mucho se ha discutidosobre la figura jurídica del garante. El tratadista ArminnKaufmann se pronunció sobre la necesidad de considerarun concepto general de conducta dirigido a evitar unresultado lesivo garantizando la indemnidad del bien jurídicotutelado (la vida, la salud, la integridad corporal).

El tratadista alemán Reinhart Maurach, reconoce dosmandatos claros del derecho penal; uno, la prohibición decausar daño y, el otro, la prohibición de ponernos ensituación de causarlo, que es un auténtico deber deevitación. 7

De esta manera, la figura de garante se adquiere enfunción de una obligación de evitar un resultado (daño opeligro), por la estrecha relación que lo une a ese bienjurídico, esto es, personas que tienen, ya sea por ley, porcontrato o por obrar precedente, el deber de una protecciónespecial.

El Código Penal Federal establece “en los delitos deresultado material también será atribuible el resultado típicoproducido al que omita impedirlo, si éste tenía el deberjurídico de evitarlo. En estos casos se considerará que elresultado es consecuencia de una conducta omisiva, cuandose determine que el que omite impedirlo tenía el deber deactuar para ello, derivado de una ley, de un contrato o desu propio actuar precedente”.

Por su parte, el Código Penal del Distrito Federal, 8 señala:“en los delitos de resultado material será atribuible elresultado típico producido a quien omita impedirlo si éstetenía el deber jurídico de evitarlo, si: I. es garante del bienjurídico…Es garante del bien jurídico el que: a). Aceptóefectivamente su custodia…

Así, el profesional de la salud asume una posición degarante frente al paciente, derivada de la relación jurídicamédico-paciente.

Al derecho civil le compete, no sólo el patrimonio materialdel individuo, sino también, protege valores no tasados endinero, como la vida, la salud, la integridad corporal, lalibertad y otros elementos trascendentes de la vida derelación y exige su reparación cuando el daño a estos valoresnace de una actuación ilícita.

7 Citado en: La responsabilidad profesional del médico y los derechoshumanos de los pacientes. Dr. Rafael Márquez Piñero. Comisión Nacionalde Derechos Humanos. 1995.

8 Publicado en la Gaceta Oficial del Distrito Federal el 16 de julio de 2002.

El artículo 3º de la Declaración Universal de los DerechosHumanos señala: “todo individuo tiene derecho a la vida”;si bien “la vida” es un hecho de la naturaleza, al momentomismo de ocurrir genera los derechos intrínsecos a suesencia, en otras palabras es, a la vez, la fuente generadorade derechos y un derecho fundamental en sí mismo.

Para Floris Margadant, el derecho a la vida consiste en“una conducta de respeto y compromiso para con la vidahumana propia o ajena” 9. La dignidad se reconoce, dentrode la explicación del derecho a la vida, como el fundamentoa partir del cual es imposible privar de ella a un ser humano.

El derecho a la vida se constituye como uno de los finesde la Medicina; sin embargo, en virtud de la naturaleza finitadel ser humano, no es una obligación absoluta y elprofesional de la salud no puede garantizar su conservación;en esos términos sólo está obligado a emplear los mediosdisponibles para su protección, atendiendo a las circuns-tancias de modo, tiempo y lugar en que preste el servicio.

El profesional de la salud está obligado a hacer, pero nonecesariamente, a conseguir. Su cometido consiste en poneren el caso concreto, bajo los criterios de la lex artis ad hoc,cuantos medios estén a su alcance en ese momento y lugarconforme al estado de la ciencia, como garante de la saluddel paciente. 10

La salud es, también, un bien jurídico esencial y, segúnseñaló el filósofo inglés John Stuart-Mill, el fin constitutivode la Medicina. El preámbulo de la Declaración de Tokio(1975) afirma: «El médico tiene el privilegio de ejercer suarte para servir a la humanidad. Él debe conservar yrestablecer la salud física y mental para todos, sin discri-minación, consolar y aliviar a sus pacientes”. Sin embargo,en la protección de la salud, el profesional de la medicina seenfrenta, también, a las limitaciones impuestas por lanaturaleza humana, la naturaleza de la enfermedad, elestado de la ciencia y los recursos disponibles; luegoentonces, tampoco es un derecho absoluto y no puedenser garantizados resultados.

Al respeto el maestro Moctezuma Barragán subrayó: “aúncuando se conozcan las causas de las enfermedades, siempreexistirá el factor de reacción individual de cada enfermo,infinitamente invariable e imposible de ajustar a normashomogéneas de atención.11

Tampoco ha de perderse de vista que el acto médico,entraña riesgos inherentes (doctrina del doble efecto) y no

9 Guillermo Floris Margadant en “El derecho a la vida es un bienincondicional para el hombre”.

10 Alejandro J. Rodríguez Morales. Derecho Penal y posición de garantedel profesional de la salud en la organización de peligros en el paciente.Ponencia presentada en el XIII Congreso Latinoamericano, VIberoamericano y I del Mercosur de Derecho Penal y Criminología.Guarujá, Brasil.

11 Mto. Gonzalo Moctezuma Barragán en: Retos y perspectivas de laresponsabilidad profesional del médico. La responsabilidad profesionaldel médico y los derechos humanos. CNDH, 1995.


se transgrede el rol de garante si el daño o el peligro al quese expuso al paciente surgen de un riesgo permitido.12

El riesgo permitido es aquél que se fundamenta en unapermisión jurídica y por el cual es posible exponer el bienjurídico tutelado por la norma a un determinado peligro,en virtud de intervenir en el problema la persecución deotro bien jurídico de mayor valor.13

Si bien prácticamente toda intervención médica oquirúrgica entraña un riesgo para el paciente, en virtud delprincipio terapéutico, es permisible si es necesaria para salvaruna vida o para devolver la salud de la persona, inde-pendientemente de su resultado.

“En todos estos casos se advierte que existen ciertas reglaso pautas de cuidado o de técnica, que evidencianprecisamente que tales actividades entrañan un cierto riesgo,por lo que tales preceptos vienen a tratar de reducir el mismoa lo mínimo posible o deseable. Ahora bien, en el curso dela acción curativa o tratamiento médico puede suceder, queel riesgo organizado por el profesional de la salud, seconcrete en un daño para el paciente. En este caso, habráque afirmarse, que en virtud de haber creado un riesgopermitido, el resultado dañino no será imputable, y se deberátener como un desafortunado desenlace, ya que lo que seperseguía era el bienestar del paciente, y no el dañocausado; advirtiéndose que el profesional de la salud hayaobservado la lex artis, con la debida precaución”.14

Cuando la afectación del bien jurídico deriva de un riesgopermisible, en el que se actuó con el deber de cuidado queimpone la lex artis, de ninguna manera supone latransgresión a su deber de garante de los derechos dehumanidad.

El personal de salud también tiene obligaciones respectode la intimidad del paciente y las libertades que le permitendesarrollar su personalidad: religión, filosofía, conducta ycosmovisión, del paciente y sus familiares.

La filosofía escolástica elabora el concepto de libertadinterior según los principios del análisis del acto voluntariode Aristóteles (Ética a Nicómaco libro III), y define el librealbedrío en un doble sentido: como ausencia de coaccióninterna a querer una cosa más bien que otra (sentidonegativo), y como capacidad de decidirse por una cosa uotra (sentido positivo), o simplemente de decidirse a no obrar.

En la ética kantiana, la autonomía es el fundamento dela dignidad de la naturaleza humana. Así, la idea de «libertad»remite a un derecho moral, que poseen individualmentetodos los ciudadanos, de no ser coaccionados en su acción,de autodeterminarse.

El ejercicio de las “libertades”, en la relación del personalde salud con el paciente, se puede resumir por lo señaladoen 1772 por el Dr. John Gregory 15: “todos los hombrestienen derecho a hablar cuando se trata de su salud y de suvida”.

Si bien la doctrina del consentimiento válidamenteinformado tiene un fundamento sustancial en las normasjurídicas, es, esencialmente, un imperativo ético, que permiteal paciente el ejercicio de su autonomía.

En el ejercicio de la autonomía no basta la mera expresiónde la voluntad, es menester evitar las restricciones a lalibertad: falta de información, información insuficiente oincomprensible, miedo, angustia, influencias externaso incapacidad para querer y entender el significado de susactos.

Así, la función de garante del profesional de la salud, enrelación al ejercicio de la autonomía, no se subsume en lamera solicitud para la autorización del procedimientopropuesto, han de cumplirse las formalidades del con-sentimiento bajo información y reconocer que este procesono supone invariablemente una respuesta positiva(aceptación), pues es completamente lícito que el pacienterechace el acto propuesto.

El secreto profesional es uno de los principios básicos dela relación médico-paciente cuya finalidad es proteger laintimidad, es uno de los valores fundamentales que se ubicadentro de los derechos de la personalidad. Si bien tiene suorigen en la ética médica se convierte en una instituciónjurídica.

Este derecho se caracteriza por ser un atributo del propiosujeto titular del derecho, una cualidad que toda personafísica posee y puede alcanzar magnitudes ilimitadas pueslas violaciones a la intimidad son algo mas que las divul-gaciones que atañen a la interioridad del individuo, incluyentambién las intromisiones físicas.

En la teoría contractual del acto médico, la discreciónabsoluta del médico es la que priva en la relación médicopaciente, supone la garantía de que la información que sobresu salud se obtenga no será divulgada. En principio, estagarantía debe ser respetada; sin embargo, el secretoprofesional no es absoluto, pues el derecho mexicanoreconoce situaciones expresas en las que quedamosdesligados del secreto profesional (padres en relación a sushijos menores de edad, tutores en relación a incapacitados)y aquéllas que ameritan notificación a una autoridad(sanitaria o penal). En esos supuestos, tampoco se atentacontra los derechos de humanidad.

12 Rudolphi: “un resultado antijurídico causado por una conducta humana,sólo es imputable si esta conducta ha creado un peligro desaprobadojurídicamente para la realización del resultado y si ese peligro tambiénse ha realizado en el hecho concreto causante del resultado”. Roxin:“un resultado causado por el agente sólo se puede imputar al tipoobjetivo si la conducta del autor ha creado un peligro para el bienjurídico no cubierto por un riesgo permitido y ese peligro también seha realizado en el resultado concreto”.

13 Alejandro J. Rodríguez Morales. Derecho Penal y posición de garantedel profesional de la salud en la organización de peligros en el paciente.Ponencia presentada en el XIII Congreso Latinoamericano, VIberoamericano y I del Mercosur de Derecho Penal y Criminología.Guarujá, Brasil.

14 Ibidem15 Citado en Garzón Díaz A. Bioética: Manual interactivo. 3R Editores,

Colombia, 2000, pp. 81


El tema de la relación entre el personal de salud y losderechos de humanidad, no se agota con los puntostratados; sin embargo, de ellos, podemos arribar a algunasconclusiones generales relativas a la obligación delprofesional de la salud, en su práctica privada o institucional,de garantizar la protección de los derechos fundamentalesdel hombre:1. La protección de los derechos de humanidad, no es

obligación exclusiva del Estado.2. El ejercicio de las profesiones de la salud puede afectar

la dignidad humana y los derechos que de ella nacen,por ello se genera una obligación de protección.

3. Si bien la protección de la vida y de la salud son derechosfundamentales, los derechos de humanidad no setrasgreden cuando el profesional de la salud actuó conla diligencia y precauciones debidas. Es decir, no hayuna obligación de resultados sino de medios, y.

4. El personal de salud también tiene obligaciones respectode la intimidad del paciente y las libertades que lepermiten desarrollar su personalidad, entre ellas destacanel consentimiento válidamente informado y el secretoprofesional.

Bibliografía.

1. Blanco Rodríguez B. La protección legal de la vida humana. Medicina y Etica. IV(1), 1993.2. Carrasco de Paula I. Dignidad y vida humana: dos conceptos fundamentales de la ética médica. Medicina

y Etica VII (1), 1996.3. Código Penal Federal. 2004.4. Código Penal para el Distrito Federal, 2002.5. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.6. Declaración sobre el derecho y el deber de los individuos, los grupos y las instituciones de promover y

proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales universalmente reconocidos. Organizaciónde las Naciones Unidas, 1998.

7. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Organización de las Naciones Unidas, 1948.8. Diccionario de filosofía en CD-ROM. Copyright © 1996. Empresa Editorial Herder S.A., Barcelona. Autores:

Jordi Cortés Morató y Antoni Martínez Riu.9. Emmanuel Kant. Fundamentación de la metafísica de las costumbres, cap. 2 (Espasa Calpe, 1994, 10ª ed.,

p. 91-118).10. Federispil G. Macor C. Etica del procedimiento clínico. Medicina y Etica. VI(4), 1995.11. Garzón Díaz A. Bioética: Manual interactivo. 3R Editores, Colombia, 2000, pp. 8112. La responsabilidad profesional del médico y los derechos humanos. Comisión Nacional de Derechos

Humanos. 1995.13. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Organización de las Naciones Unidad,

1966.14. Rodríguez Morales Alejandro J. Derecho Penal y posición de garante del profesional de la salud en la

organización de peligros en el paciente. Ponencia presentada en el XIII Congreso Latinoamericano, VIberoamericano y I del Mercosur de Derecho Penal y Criminología. Guarujá, Brasil.

15. Sgreccia E. Derechos humanos y bioética. Medicina y Etica. X(2), 1999.


ResumenEl derecho a la protección de la salud, consagrado en el

artículo cuarto de la Constitución General de la Repúblicatiene, por una parte, una connotación programática, a lavez que también se considera garantía individual. Conformea lo anterior se hace necesario precisar que los erroresmédicos por negligencia o impericia causados en laprestación de servicios de atención médica en institucionespúblicas, no son, por su propia naturaleza, actos violatoriosdel derecho a la salud. Para comprender la dimensión deeste derecho, es preciso tener en cuenta lo que dispone lalegislación sanitaria en cuanto a las finalidades que debencumplir los servicios de salud y los servicios de atenciónmédica, que en conjunto buscan proteger, promover yrestaurar la salud de la persona y de la colectividad; de ahísu naturaleza tanto de derecho social como de garantíaindividual.

PALABRAS CLAVE: Derecho a la salud, derechoshumanos, error médico, mala práctica, negligencia,impericia.

Summary The right to the protection of the health, consecrated in

the quarter article of the General Constitution of the Republichas, on one hand, a programmatic connotation, at the sametime that it is also considered individual guarantee. Accordingto the above-mentioned it becomes necessary to specify thatthe medical errors for negligence or imprecision caused inthe benefit of medical care services in public institutions, arenot, for their own nature, infringing acts of the right to thehealth. To understand the dimension of this right, it isnecessary to keep in mind what prepares the sanitarylegislation as for the purposes that should complete theservices of health and the medical care services that on thewhole look for to protect, to promote and to restore theperson’s health and of the collective; of there their so muchnature of social right as of individual guarantee.

KEYWORDS: Right to the health, human rights, errormedical, bad practice, negligence, imprecision.

Es común, cuando se aborda el tema de los derechoshumanos, hacer referencia a la Declaración que sobre lamateria adoptó la Asamblea General de las Naciones Unidasel 10 de diciembre de 1948, a poco más de tres años dehaberse firmado en San Francisco la Carta que dio origen ala Organización como ente de derecho. Así, la inclusión dedeterminado derecho —considerado dentro de estacategoría— en la Declaración Universal de los DerechosHumanos llega a constituirse en argumento fundamentalpara exigir su respeto. A partir de su promulgación, los paísesmiembros y los que con posterioridad fueron adhiriéndose

DerechosHumanos

y Servicios deAtención Médica

(Sobre el tratamiento jurídico

de la mala práctica)

Human rights andmedical services

Lic. Agustín RamírezRamírez*

* Subcomisionado Jurídico de la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico.


a la Organización, impulsaron su regulación doméstica, detal suerte que el concepto no es ajeno a las constitucionesde las actuales democracias.

No es, sin embargo, su regulación jurídica en cuerposnormativos de derecho positivo, lo que les otorga validezuniversal. Es la naturaleza de la dignidad personal lo quelos sustenta.

Con la promulgación de la citada Declaración en 1948,se reconocía, en un documento compartido por la comu-nidad internacional, la dignidad de la persona como ele-mento inalienable de todo ser humano, pues habrá querecordar, como lo señala su propio preámbulo, que fueronlos actos de “barbarie ultrajantes para la conciencia de lahumanidad”, derivados de la Segunda Guerra Mundial, losque indujeron a las naciones firmantes a recordar la existenciade derechos fundamentales y plasmarlos en un documento,pues si fuera el caso de buscar las fuentes escritas de losderechos humanos, tendríamos que recurrir a la MagnaCarta Libertatum de 1215, redactada en latín, que, como loseñala David Cienfuegos 1, se considera “el primer docu-mento constitucional de Inglaterra y el fundamento de suslibertades [...] a pesar de que no cuenta con los elementosnecesarios para ser considerada como una Constitución”.

Los derechos humanos se observan, de esta manera, ensu origen escrito, como prerrogativas del ciudadano oponiblesal ejercicio arbitrario del poder público 2, de ahí que laDeclaración de la ONU a que hemos venido aludiendoenlistara un conjunto de derechos, tanto los denominadosde primera generación o clásicos —igualdad, libertad, nodiscriminación, acceso a la justicia, respeto a la intimidad, entrelos más relevantes— así como otros, que por tener uncomponente económico, social y/o cultural, han llegado adenominarse de segunda generación, insertos en la llamadacorriente del “constitucionalismo social”, del cual México fuepionero al recoger algunos en la Constitución de 1917.

En lo que corresponde al tema del presente análisis, elartículo 25 de la Declaración Universal de los DerechosHumanos señala que toda persona tiene derecho “a un nivelde vida adecuado que le asegure, así como a su familia, lasalud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido,

la vivienda, la asistencia médica y los servicios socialesnecesarios...”

México, acorde a lo anterior, introduce en 1984 una reformaal artículo 4º Constitucional, en donde se plasma este derechoen los términos siguientes: “Toda persona tiene derecho a laprotección de la salud. La ley definirá las bases y modalidadespara el acceso a los servicios de salud y establecerá laconcurrencia de la Federación y las entidades federativas enmateria de salubridad general, conforme a lo que dispone lafracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.”

Es necesario mencionar, respecto a las denominacionesanteriores, que si bien no encontramos en la Declaraciónde la ONU, como tampoco en nuestra Constitución, unseñalamiento expreso al “derecho a la salud”, resulta pocorelevante buscar diferencias conceptuales, pues en amboscasos, se atribuye al individuo un derecho que deriva de suesencia personal, aunque se constituya, desde una posiciónnaturalista, como un derecho derivado3, cuya regulaciónen nuestra Carta Fundamental entraña el conjunto deobligaciones a cargo del Estado para favorecer la saludindividual y colectiva.

Resulta así evidente, que el derecho a la protección de lasalud forma parte del catálogo garantista de nuestraConstitución, y por tanto, constituye uno de los derechoshumanos que la misma ampara. Como tal, el derecho a lasalud se considera dentro de los derechos humanos desegunda generación, dado su carácter programático,aunque a partir del pronunciamiento de la Suprema Cortede Justicia de la Nación 4, en octubre de 1999, también seobserva como garantía individual, no obstante que no cubrelos presupuestos para sentar jurisprudencia.

Conforme a lo anterior, resulta necesario distinguir losaspectos sustanciales de este derecho, a fin de proponer lashipótesis que pueden configurar su violación directa enperjuicio de una persona, por actos de servidores públicosvinculados a la prestación de servicios de atención médica,pues si fuera el caso de considerar que el derecho a la saludes un derecho de corte exclusivamente social, su trasgresiónimplicaría un conjunto de acciones que trascendieran laatención de un paciente, de tal suerte que el agraviocometido lesionara los intereses del conjunto de la población.

Así, en términos del artículo 2º de la Ley General de Salud—reglamentaria del derecho a la protección de la salud—son finalidades de la citada garantía constitucional: I. El

1 Véase Cienfuegos Salgado, David. Apuntes para una historia de losderechos humanos (I), en Revista Lex, Difusión y Análisis. Noviembre2004.

2 Señala David Cienfuegos que la Carta Libertatum de 1215 “es unarespuesta contra la arbitrariedad de la corona, cuya cabeza visible eraJuan Sin Tierra, quien durante su reinado (1199-1216) promovió unapolítica que originó diversas resistencias: desde principios del siglo XIIIlos estamentos privilegiados, especialmente la nobleza inglesa, serebelaron contra los excesos de la monarquía”. Conforme a lo anteriorseñala que “si bien se trata de una declaración de derechos, éstos noson de la totalidad de ingleses, sino de una minoría [aunque] seencuentran también algunas referencias incipientes hacia la protecciónde los individuos, por ejemplo, la garantía de libertad que reconoceque ningún hombre libre será detenido o encarcelado si no es en virtudde un juicio legal de sus pares o de la ley del país”.

3 Cf. Hervada, Javier. Introducción Crítica al Derecho Natural, España,Ediciones Universidad de Navarra, S.A., 2001, Pág. 94.

4 Al efecto, revisar la Tesis P. XIX/2000, del Pleno de la Suprema Corte deJusticia de la Nación, bajo el rubro SALUD. EL DERECHO A SUPROTECCIÓN, QUE COMO GARANTÍA INDIVIDUAL CONSAGRA ELARTÍCULO 4º. CONSTITUCIONAL, COMPRENDE LA RECEPCIÓN DEMEDICAMENTOS BÁSICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LASENFERMEDADES Y SU SUMINISTRO POR LAS DEPENDENCIAS YENTIDADES QUE PRESTAN LOS SERVICIOS RESPECTIVOS, visible en elSemanario Judicial de la Federación, Novena Época, Tomo XI, página112.


bienestar físico y mental del hombre, para contribuir alejercicio pleno de sus capacidades; II. La prolongación y elmejoramiento de la calidad de la vida humana; III. Laprotección y el acrecentamiento de los valores quecoadyuven a la creación, conservación y disfrute de con-diciones de salud que contribuyan al desarrollo social; IV. Laextensión de actitudes solidarias y responsables de lapoblación en la preservación, conservación, mejoramientoy restauración de la salud; V. El disfrute de servicios de saludy de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamentelas necesidades de la población; VI. El conocimiento para eladecuado aprovechamiento y utilización de los servicios desalud, y VII. El desarrollo de la enseñanza y la investigacióncientífica y tecnológica para la salud.

Es de observarse la amplitud del concepto, entendibleen función de lo prescrito por el artículo 23 de la Ley, encuanto a que, por servicios de salud se entiende a “todasaquellas acciones realizadas en beneficio del individuo y dela sociedad en general, dirigidas a proteger, promover yrestaurar la salud de la persona y de la colectividad”, es decir,quiso el legislador precisar que los alcances de la protecciónen salud son materia de la persona, pero también de lacolectividad, lo que refuerza la tendencia de la interpretaciónjudicial en el sentido de que el derecho a la protección de lasalud puede, en determinadas condiciones, manifestarseen una doble naturaleza: derecho social y garantía individual.

Para perfeccionar la hipótesis de antecedentes, el artículo24 establece las modalidades de los servicios de salud, entrelas cuales, la atención médica es uno de sus tipos, ademásde la salud pública y la asistencia social.

Por atención médica se entiende, según dispone elartículo 32 de la Ley, al conjunto de servicios que seproporcionan al individuo con el fin de proteger, promovery restaurar su salud, de lo que resulta una diferenciaimportante con lo ya expuesto en cuanto al concepto“servicios de salud”, pues en el primero de los casos, seindividualizan las acciones en función de las finalidadesdescritas. Si en los servicios de salud los sujetos de la normason el individuo y la colectividad, en los de atención médicaes la persona en lo particular.

En este tenor, me interesa destacar que el error médicosólo puede perfeccionarse en los servicios de atenciónmédica, pues tanto en las actividades de salud pública comoen las de asistencia social, si bien es posible que se causendaños a la integridad de un sujeto, la responsabilidad correríaa cargo del Estado, no siendo incluso indispensable laidentificación del agente causal al que se le pueda atribuirculpa personal. Es, sin embargo, un tema, que por sucomplejidad rebasa las finalidades de la presente exposición.

Por ello, habremos de centrar nuestra atención en el errorque se identifica con un sujeto, pues el carácter falible delser humano es un hecho inobjetable, y aunque no es nuestraintención abordar la falibilidad en su sentido ontológico, es

pertinente reconocer que la posibilidad de equivocarse esconsustancial a la naturaleza del hombre 5.

Bajo esta perspectiva, el error médico es evaluable entérminos de la exigencia de un actuar diligente, siempreque éste encuentre parámetros legales que permitan dictarlos límites de la actuación profesional. De ahí que el conceptoculpa médica resulte relevante para comprender lanaturaleza jurídica de la llamada mala práctica, pues la culpa,como concepto jurídico, implica la actuación no intencionaldel sujeto causante del daño.

Para Fernández Hierro 6, la culpa médica es “una falta dediligencia y previsión”, aunque el problema surge, nos dice,“cuando se trata de concretar dónde se produce la falta; o,lo que es lo mismo, cuándo se puede decir que el profesionalde la medicina debió prever algo que no tuvo en cuenta”.Lo anterior nos adentra en la necesidad de ponderar losdaños resultantes de la actuación profesional, pues aúncuando exista consenso en que la responsabilidad delmédico, sea, por lo general, culposa, así como no podríamossostener un régimen de responsabilidad directa, tampocoes factible otro de total irresponsabilidad. Se hace indis-pensable, en cualquier caso, evaluar los efectos de laconducta presuntamente equivocada 7, es decir, de la malapráctica profesional.

De lo anterior deriva que si bien la atención médica formaparte de los principios en que se sustenta el derecho a laprotección de la salud, el hecho de su individualización enuna conducta presuntamente ilícita merece un tratamientodiferente respecto a la violación de un derecho fundamental.No podría sostenerse que el médico, al incurrir en error, sinque medie intencionalidad de su parte, se encuentre en lahipótesis de vulnerar la esfera jurídica del paciente en cuantoviolación de su derecho humano a la salud.

¿Cuál es entonces la naturaleza jurídica de la mala prácticamédica? Se trata, en efecto, de una conducta cuya veri-

5 Según Paul Ricoeur, “el concepto de falibilidad encierra la posibilidaddel mal en un sentido más positivo todavía: la desproporción del hombrees poder de fallar, en el sentido de que ésta hace que el hombre seacapaz de fallar”. Para una mejor ilustración de esta idea, cita a Descartes,a quien en la Meditación IV dice “Si considero que participo de algunamanera de la nada o del no-ser, es decir, en la medida en que yo mismono soy el ser-soberano, estoy expuesto a una infinitud de faltas, demodo que no debo extrañarme si me equivoco”. Ricoeur, Paul, Finitudy Culpabilidad, Madrid, Trotta, S.A., 2004, pág. 163.

6 Cf. Fernández Hierro, José Manuel, Sistema de Responsabilidad Médica,Tercera edición, Granada, Editorial COMARES, 2000., págs. 91 – 92.

7 Según Fernández Hierro, una de las diversas teorías sobre laresponsabilidad de los médicos supone un tipo especial, que MossetIturaspe llama responsabilidad eufemística, construida sobre dos ideasfundamentales: 1) todo el quehacer médico puede ser objeto dediscusiones científicas y 2) la culpa comienza donde terminan talesdiscusiones. La consecuencia, según el autor, es que “nunca se podrállegar a establecer la responsabilidad por la llamada culpa médica,pudiéndola tan solo fundar en la denominada culpa material”. Op.Cit., pág. 94.


ficación en los hechos vulnera el orden jurídico, pero sóloen lo que respecta a la esfera particular del paciente, de ahíque la fuente de su calificación legal se encuentre eninstituciones del derecho civil, de tal suerte que, cuandopor equivocación o error se causan daños a un sujeto envirtud de la inobservancia del deber de cuidado que exigecierta formación profesional, se genera en el sujeto activola obligación de reparar el daño causado.

Surge entonces la necesidad de cuestionarnos sobre laintervención de las instancias estatales defensoras de losderechos humanos. Según lo dispone el artículo 102apartado B de nuestra Constitución Política, la ComisiónNacional de los Derechos Humanos tiene facultades paraconocer de “quejas en contra de actos u omisiones denaturaleza administrativa provenientes de cualquier auto-ridad o servidor público” que violen los derechos huma-nos consagrados en nuestra Carta Fundamental.

Lo anterior significa que, cuando cualquier autoridadvulnera la esfera jurídica de un gobernado, en función deno ajustar su proceder a lo dispuesto por el conjuntode garantías individuales contenidas en la ConstituciónPolítica, es factible presumir la violación de derechoshumanos y por tanto la petición del particular legitima laintervención del Ombudsman. En el caso del derecho a laprotección de la salud, ya hemos visto que, tanto en sumodalidad de derecho social como de garantía individual,forma parte de los derechos humanos que protege la CartaMagna. Es por ello factible la intervención del Ombudsman.

Sin embargo, en relación con lo dispuesto por el artículo102 B de la Constitución General de la República, en cuantoa que las Comisiones de Derechos Humanos tienencompetencia para conocer “de quejas en contra de actos uomisiones de naturaleza administrativa provenientes decualquier autoridad o servidor público”, existe la idea,generalizada en cierto sector de la sociedad, de que cualquieracto u omisión, por el sólo hecho de atribuirse a un servidorpúblico, constituye una violación a derechos fundamentales.

En tal sentido, precisamente por la doble naturaleza delderecho a la salud, —derecho social y garantía individual—, se hace necesario revisar de nuevo la connotación de los“servicios de atención médica”, que como hemos señalado,no es asimilable a los “servicios de salud”, sino que losprimeros son una modalidad de los segundos. Bajo talconsideración, es posible sostener que la violación delderecho a la salud sólo es posible cuando, por actos uomisiones de servidores públicos, el paciente se encuentraimpedido para acceder a los servicios de atención médica,situación que sólo puede perfeccionarse en la hipótesis dela negativa8, pues la deficiente prestación del servicio

—mediante un actuar negligente o imperito— no pretendelimitar el acceso del sujeto a los servicios médicos, sino quehabiéndose prestado, su perfeccionamiento se encuentrasujeto a limitaciones personales del equipo sanitario. En elloradica, precisamente, la naturaleza falible del ser humano;el médico también puede equivocarse.

Es preciso recordar, para fortalecer el argumento anterior,que el pronunciamiento del Poder Judicial de la Federación,que declara el carácter de garantía individual del derecho a laprotección de la salud, deriva de una “negativa” de la instituciónprestadora del servicio médico, para dotar a un paciente deun tratamiento específico, es decir, nunca hubo negligenciani impericia en el equipo sanitario que brindó la atenciónmédica. Se acreditó la certeza del diagnóstico y se demostróla necesidad de un tratamiento específico. El argumento quesostenía la autoridad para negar este tratamiento, se fundabaen la necesidad de atender otras enfermedades que requerían“igual o mayor atención por parte del sector salud” así comoel hecho de que el medicamento que pretendía el pacientehabía sido “recientemente descubierto”, situaciones quedesestimó la Suprema Corte de Justicia para dotar de certezaa la pretensión del quejoso.

Por otra parte, también es importante recordar que, entanto se trata de la presunta violación de un derechofundamental, la intervención del Ombudsman tienefinalidades concretas en términos de su propia fuenteconstitucional: a) formular recomendaciones públicas, novinculatorias y b) formular denuncias y quejas ante lasautoridades respectivas.

En el caso de la Recomendación, se verifica en los hechossólo cuando el Ombudsman tiene la certeza de que, enefecto, se ha vulnerado la esfera jurídica del gobernado;conclusión a la que llega después de haber considerado: a)los hechos narrados por el afectado, b) el informe rendidopor la autoridad y c) las hipótesis jurídicas planteadas por elderecho presuntamente violado. En el caso del derecho ala salud, su individualización, insisto, sólo es posible a travésde actos que limiten el acceso a los servicios de atenciónmédica, pues no se concibe, que a través de una deficienteprestación del servicio, se verifique el ejercicio arbitrario yabusivo del poder público, que ha sido la nota distintivaque ha motivado a las sociedades modernas a introducir ensus textos constitucionales el reconocimiento de los derechosfundamentales de la persona, así como instituciones estatalesdedicadas a promover su respeto9.

8 La negativa supone un impedimento para que el paciente acceda a losservicios médicos, así como a los beneficios que de ello derivan, comoen la especie puede ser la dotación de insumos para la salud, de talsuerte que el acto u omisión sólo es evaluable si se trata de hechosconcretos, tendientes a negar la atención o que impidan la prestacióneficiente del servicio, sin que en este último rubro pueda argumentarsenegligencia o impericia del médico, pues tales situaciones tienen suorigen en las capacidades personales del sujeto; el error no es unadecisión intencional.

9 En México, no obstante que la Constitución de 1917 recoge en suarticulado al conjunto de derechos humanos denominados clásicos, eshasta el 14 de agosto del año 2001 que se introduce el concepto derespeto a la dignidad humana, con la publicación en el Diario Oficialde la Federación de una reforma al artículo 1º, aunque ya desde el año1992 se verificó la integración de un régimen de defensa de los derechoshumanos con la creación de una Comisión Nacional e instanciasestatales.


Por ello resulta importante destacar que, por lo general,la primera generación de los derechos humanos se integrapor prerrogativas del individuo que el Estado resguarda através de su no intervención: la persona es libre deexpresarse, de transitar por el territorio nacional, de dedicarsea lo que mejor le convenga, siempre y cuando, no atentecontra el orden jurídico o contra derechos de terceros. Comoes notorio, hay un rasgo que distingue la vulneración deestos derechos: la intervención estatal. Uno de los ejemplosmás claros, para comprender este tipo de conductas ilícitas,es la privación ilegal de la libertad por parte de lasautoridades de procuración de justicia y el consecuenteensañamiento de sus “agentes” que llegan incluso a causardaños físicos irreversibles a la integridad personal.

Entre este ejemplo y el error médico, aún cuando poréste también se causen secuelas físicas irreparables comoproducto de la intervención médica, hay diferencias impor-tantísimas. En primer lugar, en cuanto a la voluntad del sujetoactivo, si se trata de conductas arbitrarias, en función delejercicio excesivo del poder, resulta evidente la intención decausar un daño, en tanto que, en la atención médica, laintervención del equipo sanitario se orienta por principiosbioéticos que, por regla general, se satisfacen indepen-dientemente del resultado. En ese sentido, no puede sermás claro el contenido del artículo 9 del Reglamento de laLey General de Salud en materia de Prestación de Serviciosde Atención Médica, en cuanto a que ésta “deberá llevarsea efecto de conformidad con los principios científicos y éticosque orientan la práctica médica”

Por otra parte, el derecho a la salud no forma parte delos derechos clásicos; es producto de la organización social,de tal suerte que su reconocimiento en textos normativosparte de principios diferentes a los primeros. En éstos, sebusca que el estado no intervenga a fin de satisfacerplenamente un régimen de libertades10. En los de segundageneración, la intervención estatal es indispensable e inclusoobligatoria. No sería posible, por ejemplo, concebir unsistema de salud que garantizara la dignidad de la persona,si ello dependiera sólo de la libre interacción entre losciudadanos; el estado se encuentra destinado a cumplir unafunción que permita establecer mínimos de acceso a losservicios básicos, que aseguren la salud del tejido social ydel individuo. Esa es la ratio de la disposición constitucionalrelativa al derecho a la salud, la de asegurar modalidadesde acceso.

Cuando por sus actos u omisiones, un médico que prestasus servicios en una institución gubernamental causa dañosen la salud de un paciente, está afectando la esfera jurídicadel gobernado, pues resulta evidente que aún cuando se

trata de una conducta no intencional, no existe para elpaciente la obligación jurídica de soportar el daño causado,empero, tal situación no es suficiente para asegurar laviolación de una disposición constitucional como la queconsagra el derecho a la protección de la salud.

Podría cuestionarse el punto anterior considerando laafirmación ya expuesta, en cuanto a que el Poder Judicialde la Federación se ha pronunciado en el sentido de que elderecho a la protección de la salud es susceptible deindividualizarse, sin que necesariamente deban afectarse losintereses de la sociedad. Lo anterior es válido, empero, esprudente aclarar que su argumentación tendría quesostenerse ante el propio Poder Judicial, cuyos órganos seencuentran obligados a reconocer los precedentes judicialescomo el ya señalado; aún así, la finalidad de la intervenciónjudicial no consistiría en declarar la violación de una garantíaconstitucional, sino la de reparar el daño causado, siemprey cuando el paciente obtuviera sentencia favorable11. Lareparación del daño se ordenaría, de esta manera, confundamento en disposiciones civiles, en virtud de la relaciónque tiene la culpa médica con las fuentes de responsabilidadseñaladas en el artículo 2615 del Código Civil Federal, esdecir, negligencia, impericia o dolo.

La esencia del proceso arbitral médico responde,precisamente, a criterios de esta naturaleza. La reparacióndel daño causado debe sustentarse en un análisis altamenteespecializado, que requiere de la experiencia y la periciamédica para poderse pronunciar respecto de la posible malapráctica en esta materia. Para estar en aptitud de determinarla existencia de irregularidades en la práctica profesional delmédico, se requiere demostrar la causalidad entre el hechoy el daño. Esta es una tarea compleja, ya que a menudo sepresentan problemas para determinar cuál fue la causadeterminante del daño, por existir varios hechos queaparentemente lo han producido, e incluso, bajo unprincipio de variabilidad biológica, puede ser que laintervención médica no pueda detener la historia naturalde la enfermedad y por tanto no haya culpa. En materia desalud esto es especialmente cierto, e incluso la incertidumbrese acrecienta. La determinación de la causalidad paraimputar una responsabilidad civil en medicina requiere, pues,

10 Al respecto, David Cienfuegos señala que algunos autores encuentranen la Declaración de Independencia de las Colonias Americanas “laprimera exposición de los derechos del hombre”. Véase CienfuegosSalgado, David, Apuntes para una historia de los derechos humanos(II), en Revista Lex, Difusión y Análisis, enero de 2005, pág. 17.

11 Aunque no es la intención del presente estudio discutir si la protecciónde garantías individuales es esencialmente jurisdiccional, “con excepciónde cualquier otra vía administrativa o política”, resulta interesante elpunto de vista que al respecto expresa José de Jesús Gudiño Pelayo,Ministro de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, al disentir de laopinión de la entonces Presidenta de la Comisión Nacional de losDerechos Humanos, en cuanto a la naturaleza de la falta de aceptaciónde sus Recomendaciones por parte de algunas autoridades, entre ellas,la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, por lo que sostiene que “lasatisfacción de los intereses que el derecho protege, constituye, a suvez, un interés del Estado. La actividad con que el Estado provee a elloes precisamente la actividad jurisdiccional o jurisdicción”. Véase GudiñoPelayo, José de Jesús, Recomendación e Impunidad: Una respuesta alinforme rendido por la Presidenta de la Comisión Nacional de DerechosHumanos, Revista Lex, Difusión y Análisis, septiembre de 1998.


de experiencia en la evaluación del acto médico, de unprofundo conocimiento de la lex artis que la rige.

Así, por tratarse de una materia en donde el órganoprotector de los derechos humanos no está facultado paraconocer, en virtud de no acreditarse las hipótesis quepresuman limitaciones para el acceso a los servicios, unaqueja que verse sobre posible mala práctica médica debeatenderse ante el órgano especializado que en esta materiaha dispuesto el Ejecutivo Federal: la Comisión Nacional deArbitraje Médico.

Lo que sí es posible, es que en el acto médico confluyantanto la violación de un derecho humano como deficienciasen la prestación del servicio, de tal manera que den paso aun esquema de atención de la queja en dos vertientes, laprimera por cuenta de la Comisión Nacional de los DerechosHumanos y la segunda, a cargo de la CONAMED, tal comoestá previsto en el Convenio de Colaboración que para talesefectos suscribieron el 13 de julio de 2000 ambasinstituciones, cuya cláusula SEGUNDA establece:

Para la atención de la queja en que se presumaconcurrencia de violaciones a derechos humanos,conjuntamente con posibles irregularidades por negligenciao impericia médica, se observará el siguiente procedimiento:

Por parte de la CONAMED:a. Recibida la queja por posibles irregularidades por

negligencia o impericia médica, si de ésta sedesprendieran posibles violaciones a derechos humanosse realizará el desglose correspondiente, y

b. La CONAMED turnará a la CNDH copia de ladocumentación que integra la queja, para lo cual

proporcionará en original aquella documentación queverse sobre la posible violación a derechos humanos.

Por parte de la CNDH:a. Recibida la queja por posibles violaciones a derechos

humanos, si de ésta se desprendieran posiblesirregularidades por negligencia o impericia médica serealizará el desglose correspondiente;

b. La CNDH turnará a la CONAMED copia de la docu-mentación que integra la queja, para lo cual pro-porcionará en original aquella documentación que versesobre posibles irregularidades por negligencia oimpericia médica, y

c. En aquellas quejas que se determine competencia dela CONAMED y que impliquen un riesgo inminente parala salud del usuario, la CNDH hará el desglose en formainmediata, remitiéndolo para su atención a laCONAMED por cualquier medio.

A la fecha, el desahogo de las quejas médicas se ha llevadoa cabo conforme al esquema de colaboración descrito, en elcual, sin ser su finalidad, se indican las diferencias entre actospresuntamente violatorios de derechos humanos y aquellosque son producto de la negligencia o impericia de losservidores públicos que integran el equipo sanitario en lasentidades públicas. De cualquier manera, más allá depretender encontrar en esta interpretación los límites en lacompetencia de ambas Comisiones Nacionales en cuanto ala tutela del derecho a la protección de la salud, loverdaderamente relevante es la posibilidad de atender lasquejas sobre presuntas irregularidades en la atención médica,en condiciones que satisfagan a la ciudadanía.


Resumen

La medicina transfusional es un recurso de apoyo a numerosas ramas de la medicina, pero frecuentemente, la transfusiónde sangre o hemoderivados va acompañada de una valoración insuficiente de los beneficios y riesgos, olvidándose en nopocas ocasiones, los valores y preferencias de los pacientes, que incluyen, estas últimas, el rechazo de los pacientes arecibirla, con base en su autonomía. Una deficiente valoración que conduce a una transfusión innecesaria puede tenerefectos sobre la salud y seguridad del paciente, así como la presentación de errores o eventos adversos, además deimplicaciones médico-legales, especialmente cuando no se obtiene la aceptación del paciente o su representante legal,de la carta de Consentimiento bajo información.

El presente trabajo enfoca este problema desde el punto de vista ético, cuando un paciente, por motivos religiosos, seniega a recibir una transfusión, invocando principios éticos y derechos fundamentales de Beneficencia y Autonomía,mismos que pueden contraponerse, en determinada situación, al principio de no maleficencia; que es un obligaciónprima facie que se le impone al médico, al frente de cualquier otra obligación.

Otra finalidad del presente reporte es inducir el análisis del problema, los factores que inciden en la autonomía delpaciente que rechaza una transfusión por motivos religiosos y conocer el dilema a fondo. Así como la percepción delpaciente sobre el problema, los conflictos que se asocian con la negativa a recibir terapia transfusional durante el momentode recibir atención médica inicial, y promover la reflexión del médico sobre la transfusión sanguínea y sus componentesen varios sentidos que conduzcan a: 1) Propiciar apertura y aceptación de los nuevos conceptos y conocimientos en laindicación de una transfusión de sangre o hemoderivados, 2) Reflexionar sobre los conceptos legales y éticos que rigen laLex artis médica y 3) Considerar en su verdadera dimensión, la percepción que se genera en los pacientes cuando no sonatendidos por negarse a recibir una transfusión sanguínea, ante una situación de urgencia o sin ella.

Palabras clave: Transfusión, Ética, Derechos del Paciente, Recomendaciones, Testigos de Jehová.

Summary

The transfusional medicine is a support resource to numerous branches of the medicine, but frequently, the transfusionof blood or derivates goes accompanied by an insufficient valuation of the benefits and risks, forgetting in not fewoccasions, the values and the patients’ preferences. These last ones include the rejection of the patients to receive bloodtransfusions with base in their autonomy. A faulty valuation that leads to an unnecessary transfusion can have effects onthe health and the patient’s security, as well as the presentation of errors or adverse events, besides doctor-legal implications,especially when one doesn’t obtain the patient’s or his legal representative acceptance, by means the Informed Consentdocument.

The present work focuses this problem from the ethical point of view, when a patient, for religious reasons, refuses toreceive a transfusion, invoking ethical principles and fundamental rights of Charity and Autonomy, same that can be

La transfusión sanguíneay los derechos del paciente

Blood transfusion and patient rights

Dr. Carlos Tena Tamayo*Dr. Jorge M. Sánchez González**

* Médico Cardiólogo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico**Médico Patólogo Clínico, Director General de Difusión e Investigación CONAMED


opposed, in certain situation, at the principle of non maleficence; that it is an obligation primafacie that is imposed thedoctor, to the front of any other obligation.

Another purpose of the present reports is to induce the analysis of the problem, to recognize the factors that impactin the patient’s autonomy that rejects a transfusion for religious reasons and to know thoroughly the dilemma. As well asthe patient’s perception on the problem, the conflicts that associate with the negative to receive therapy transfusionduring the moment to receive initial medical care, and to promote the doctor’s reflection on the sanguine transfusion andtheir components in several senses that drive to: 1) propitiate opening and acceptance of the new concepts and knowledgein the indication of a transfusion of blood or derivates, 2) meditate on the legal and ethical concepts that the Lex artisgoverns prescribes and 3) consider in its true dimension, the perception that is generated in the patients when they arenot assisted to refuse to receive a sanguine transfusion, before a situation of urgency or without it.

Keywords: Transfusion, ethics, Patient rights, Recommendation, Jehova Witness.

Introducción

La historia documentada de la transfusión sanguínea comorecurso terapéutico se remonta al siglo XVI, cuando sesugiere la transfusión vena a vena y aparecen publicadaslas primeras descripciones en Europa. En 1628 WilliamHarvey publica su descubrimiento sobre la teoría circulatoriade la sangre, es así como en el siglo XVII se da inicio a latransfusión sanguínea en humanos, con base en cono-cimientos y experiencias basadas en el método científico.Más adelante, con los trabajos de James Blundell se inicia laera moderna de la medicina transfusional. Cuando elaustriaco Karl Landsteiner describió en 1901 los tres grupossanguíneos (A, B y O) y en 1940 el factor Rh, se incrementóel uso de este recurso terapéutico con mayor seguridad paralos pacientes, al disminuir de manera importante los eventosadversos y las reacciones secundarias. En la primera mitaddel siglo pasado se logra la conservación y almacenamientode la sangre, y fue durante la segunda guerra mundialcuando se promueve la donación. Con el incremento enlos conocimientos científicos se logró estimular la inves-tigación para aislar fracciones sanguíneas, en particularplasma y albúmina. Pero los derechos de los pacientes y losprincipios éticos como la autonomía no se incorporaban ala par del desarrollo de los conocimientos técnicos. En 1965Judith Graham Poll utilizó los crioprecipitados para eltratamiento de la hemofilia. La medicina transfusional sevolvió un recurso habitual proporcionando apoyo anumerosas ramas de la medicina clínica y quirúrgica,llegando a alcanzar hoy en día una mayor demanda quesupera con mucho a la oferta, pero frecuentementeacompañada de una valoración insuficiente de los beneficiosy riesgos (1-5), olvidándose en no pocas ocasiones, losvalores y preferencias de los pacientes, y por otra parte, elrechazo de los pacientes a recibirla, con base en su auto-nomía, cuando no se trate de un estado de necesidad.

Planteamiento del problema.

De todos es conocido el problema cotidiano que segenera, en parte, por el uso no racional de la terapia trans-fusional o la sobretransfusión innecesaria de sangre o algunode sus componentes y por otra, el déficit permanente enlos bancos de sangre, para el que no existe una respuestasocial apropiada y consistente para la donación altruistasistematizada, problemas al que se agregan las reaccionessecundarias adversas, como es el caso de las enfermedadesinfecciosas, las reacciones alérgicas, la enfermedad injertocontra huésped como la aloinmunización, entre otras y porsupuesto, el tema central del presente trabajo, la negativadel paciente a la transfusión por principios religiosos,independientemente de que esté bien indicada o no, perobasada en el principio de autonomía.

En relación al uso no racional o la sobretransfusión, envarias publicaciones se comprueba el hecho, reportandoque existen variaciones entre 13 a 56% de transfusiones desangre total innecesarias. En el caso de los hemoderivadostransfundidos, varios autores reportan haber encontradoque: 13 a 26% de los concentrados plaquetarios, 16 a 57%de concentrados eritrocitarios y de 31% hasta 96.2% delplasma fresco congelado, también fueron injustificados einnecesarios (6-9). En un reporte reciente del CentroNacional de la Transfusión Sanguínea, los autores señalanque 45% de las indicaciones de transfusión de productossanguíneos fue inadecuada (10). A lo que se agrega elsegundo problema, que se genera por el rechazo delpaciente a recibir transfusión sanguínea, fundamentandosu voluntad en sus creencias religiosas (11-13). La situaciónrequiere de atención por la cantidad de eventos quecotidianamente se realizan en todo el mundo, y quepudieran continuar amenazando la seguridad del paciente.Por ejemplo, se ha reportado que en países industrializados,cada año 5 millones de personas reciben sangre o hemode-


rivados y de éstos últimos se transfunden más de 22 millones,encontrándose que 4 a 67% de dichas transfusiones soninnecesarias (14).

Aunado a lo anterior, existe en nuestro país una demandade sangre que no se logra satisfacer con la cantidad y calidadque requiere la sociedad, y que se documenta entre otras,con las siguientes razones: a) mejor selección de donadores,b) imposibilidad para comercializar el producto en formalegal, c) criterios estrictos para la instalación y funcionamientode los bancos de sangre, d) poca conciencia de la poblaciónpara la donación altruista de sangre, e) uso no eficientede la sangre y sus hemoderivados. Esto último tiene fun-damento en el frecuente uso sin apego estricto a las guíasclínicas específicas, la medicina basada en evidencia científicao el consejo de los comités de expertos, lo que condicionabases inciertas en su uso y una transfusión injustificada(5,8-10).

La Norma Oficial Mexicana NOM 003-SSA2-1993 ”Para ladisposición de sangre humana y sus componentes con finesterapéuticos” establece que el médico es el responsable deindicar una transfusión sanguínea (15), lo que vuelveimperativo que el profesional de la salud amplíe susconocimientos sobre las indicaciones específicas, riesgos,beneficios y alternativas. Una deficiente valoración queconduce a una transfusión innecesaria puede tener efectossobre la salud y seguridad del paciente, así como lapresentación de errores o eventos adversos, además deimplicaciones médico-legales, especialmente cuando no seobtiene la firma del paciente o su representante legal en lacarta de consentimiento bajo información (9-13,16,17).

El médico debe informar al paciente o sus familiares demanera clara y completa los motivos médicos de lanecesidad de realizar una transfusión de sangre total o susderivados, sus riesgos, beneficios y otras alternativas, con lafinalidad de obtener la firma de la carta de consentimientobajo información, documento que debe ser integrado alexpediente clínico (5,8-11,13,15,17).

Con relativa frecuencia, aún después de esta información,algunos pacientes o sus familiares rechazan esta indicaciónmédica, con conocimiento del consecuente deterioro de susalud y a pesar de un importante riesgo de perder su propiavida (11-12). Ante tal negativa el médico se enfrenta a undilema, ya que tiene que decidir hasta donde es ético olegal el aceptar o rechazar los deseos del paciente. En éstacircunstancia también se presenta un conflicto de valores;en el caso de una negativa a la transfusión, que por ejemplo,se presenta frecuentemente con los pacientes Testigos deJehová, con base en el derecho de su libertad de creencia,sus miembros citan motivos religiosos para rechazar latransfusión de sangre o sus componentes para sí mismos ysus hijos, incluso cuando la negativa pudiera desencadenarla muerte del individuo. Lo que se opone al deber del médicode poner todos los medios disponibles para preservar la vidadel paciente (12,13,16,17).

Tradicionalmente se ha considerado que el derecho apreservar y respetar la vida priva sobre todos los demás alconsiderar a la vida como un bien supremo. Sin embargo,esta interpretación no es tan válida en estos momentos ydeben considerarse a otros derechos ubicados al mismonivel, como el derecho a la dignidad, que para muchospacientes puede incluso primar sobre la vida, el respeto a lalibertad de conciencia y creencias o la autonomía para tomarsus propias decisiones (11,12,15-17).

Enfocando el tema central del presente trabajo, desde elpunto de vista ético, cuando un paciente Testigo de Jehováse niega a recibir una transfusión, está involucrando einvocando principios éticos y derechos fundamentales de:1.- Beneficencia; entendida como el hacer o procurar elbien y prevenir el daño, tradicionalmente éste último,principio rector de todo profesional de la salud, que implicaconsiderar todos los recursos que se utilizan para atenderles.Actualmente se reconoce que lo que es benéfico lo debende definir conjuntamente el paciente a quien va dirigido elbien y su médico, no sólo en función de los parámetrosmédicos o científicos ofrecidos por el profesional de la salud,sino en función de sus valores, creencias y conviccionesmorales, en el marco de un modelo deliberativo quecontemple las preferencias del paciente. 2.- Autonomía;que consiste en que el paciente tiene derecho a participaren las decisiones que se tomen sobre su enfermedad, a quesu opinión sobre los tratamientos empleados sea tenida encuenta, así como la posible negativa del paciente a dichostratamientos. Este principio tiene que ver con un nuevomodelo de relación centrado en el paciente que promuevesu participación activa en la toma de decisiones, favorece lacomunicación, la evaluación conjunta de las alternativas yla elección de aquellas que el paciente entienda como másajustadas a su propia escala de valores y proyecto de vida.3.- Finalmente el principio de no maleficencia; que es unobligación prima facie que se le impone al médico, al frentede cualquier otra obligación, ya que no hacer daño es unaobligación de primer nivel. Sin embargo el imponer a lafuerza una transfusión a un Testigo de Jehová puedeconsiderarse que vulnera el principio de no maleficenciapuesto que se le produce un daño moral al enfermo (11-13,16,18-20).

Toda vez que alrededor del tema se presentan dilemasde gran importancia, el presente trabajo tiene como objetivopromover la reflexión del médico sobre la transfusiónsanguínea y sus componentes, en varios sentidos, queconduzcan a: 1) propiciar apertura y aceptación de losnuevos conceptos y conocimientos en la indicación de unatransfusión de sangre o hemoderivados y 2) promover eluso racional, basado en evidencias y guías clínicas científicas.Se pretende también la aplicación y razonamiento profundode sus riesgos y beneficios, para que en lo sucesivo y enforma individual, se realice una valoración clínica completaa cada paciente, planteando otras alternativas a la transfusión


cuando sea posible y en especial que se respete la autonomíadel paciente en caso de rechazo (21-24).

Consideración de algunos aspectos legales

En México el derecho a la protección de la salud o a lavida no sólo es un bien meramente individual, sino quetambién lo es social, de tal importancia que es contempladoen el nivel nacional como una garantía constitucional(artículo 4° Constitucional), definiéndose como máximajerarquía en el derecho social mencionado (25). La LeyGeneral de Salud en su artículo 9° señala “que la atenciónmédica deberá llevarse a efecto de conformidad con losprincipios científicos y éticos a que orienta la práctica médica”(26). El artículo 73 de la misma Ley General de Salud indicaque “el responsable del servicio de urgencias delestablecimiento esta obligado a tomar las medidas necesariasque aseguren la valoración médica del usuario y el tratamientocompleto de la urgencia o la estabilización de sus condicionesgenerales para que pueda ser transferido”, artículo 81; “cuandono sea posible obtener la autorización por incapacidad delpaciente y ausencia de las personas a que se refiere el párrafoque antecede, los médicos autorizados del hospital de que setrate, previa valoración del caso y con el acuerdo de por lomenos dos de ellos, llevaran a cabo el procedimientoterapéutico que el caso requiera, dejando constancia por escritoen el expediente clínico“ (26).

Por ser la vida humana el bien superior tutelado y protegidopor la norma, el Estado está obligado a protegerla de laenfermedad y prolongarla cuando sea factible, siempre condignidad y disminuyendo el sufrimiento como lo señalan losartículos 2°,23 y 32 de la Ley General de Salud (26). Por otraparte, la Ley General de Profesiones en su artículo 33 señalaque “el profesionista está obligado a poner todos susconocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de sucliente“ (27). El Código penal del Distrito Federal en sus artículos228 y 229 señala que “el paciente acepta las consecuenciasde la negativa a una modalidad terapéutica, pero no aceptalas consecuencias de una conducta médica negligente” (28).Más aún, los artículos 6° y 7° del Código Civil manifiestan que“la voluntad de los particulares no puede eximir de lasobservancias de la ley ni alterarla ni modificarla” (29).

Tradicionalmente el principio racional para indicar unatransfusión era incrementar la capacidad transportadora deoxigeno y la subsiguiente liberación de oxigeno hacia lostejidos y con ello prevenir los efectos adversos secundariosseveros que incluían la isquemia o infarto al miocardio. Seindicaba una transfusión para el tratamiento de la anemiaaguda para reponer volumen o bien para el tratamiento dela anemia crónica sin tomar en cuenta si su causa eracarencial, susceptible de tratamiento farmacológico(4,5,7,8,21,22). Las indicaciones basadas en evidenciascientíficas incluyen también contraindicaciones y disminuciónde riesgos en el paciente, mejorando su seguridad, al tiempo

de orientar la decisión clínica para evitar transfusionesinnecesarias e injustificadas. Grandes esfuerzos se realizanen éste sentido en las instituciones de salud, tal es el casodel Consenso de Expertos en Medicina Transfusional y elComité de Medicina Transfusional de la Agrupación Mexicanade Hematología (30).

Análisis relacionado

Con la finalidad de profundizar en el problema, reflexionarsobre los factores que inciden en la autonomía del pacienteque rechaza una transfusión por motivos religiosos y conocerel dilema a fondo, así como la percepción del paciente sobreel problema, la CONAMED realizó un análisis de los informesde anomalías presentadas por pacientes pertenecientes a laAsociación Religiosa Testigos de Jehová en la ComisiónNacional de los Derechos Humanos (CNDH), cuyos conflictosse asociaron con la negativa a recibir terapia transfusionaldurante el momento de recibir atención médica inicial.

Material y método

Se realizó un estudio transversal analítico en un total de767 expedientes de inconformidad por la atención médicarecibida, que fueron proporcionados a esta ComisiónNacional de Arbitraje Médico para su exploración. No seexcluyó ningún expediente y todos los casos se trataron depacientes Testigos de Jehová. Los expedientes proveníande diferentes estados de la República Mexicana, en los cualesse consideraron entre otras, las siguientes variablesdisponibles en cada expediente: variables demográficas delpaciente, motivo de consulta o enfermedad, nivel deatención hospitalaria, servicio médico involucrado, tipode queja e institución de salud donde se presentó la queja,se identificó el motivo de inconformidad asociado a latransfusión sanguínea, tratamiento realizado y la percepcióndel paciente o su familiar al momento de recibir la atenciónmédica.

Resultados

De los 767 expedientes analizados, la mayoría de lospacientes en quienes la atención médica generó la quejafueron pacientes adultos compuestos por 733 casos (95.6%)y sólo 34 menores de edad (4.4%), su edad promedio fuede 43 años y el 84.6% correspondió a pacientes del sexofemenino (649 casos).

La mayoría de los pacientes fueron atendidos en elsegundo nivel de atención y las tres entidades federativasde origen del paciente más frecuentes fueron: Distrito Federal(135 casos: 17,6%), México (66 casos: 8,6%) y Nuevo León(57 casos: 7,4%). Las instituciones de salud contra quienesse asentaron la mayoría de las quejas fueron de la seguridadsocial, seguidas del sector público.


Los pacientes, al acudir a solicitar atención les propusierontratamiento quirúrgico en 705 casos (91,9%) y tratamientomédico en 10 casos (1,3%), en 52 casos (6,8%) no se contócon datos para conocer el tipo de tratamiento propuesto.Los diagnósticos quirúrgicos más frecuentes fueronmiomatosis uterina 12.1%, colecistitis y otras enfermedadesde la vesícula 11.2%, histerectomía sin indicaciónespecificada 8.2%, otros padecimientos ginecológicos 5%,tumores varios 4.8%, cirugía cardiovascular 4.6%, atenciónde parto 4.6%, padecimientos ortopédicos 4.2%, quistesováricos 3.9% y enfermedades oncológicas 3,7%.

La tercera parte de los diagnósticos (311 casos: 40,5%)se refieren a procedimientos o patología ginecobstétrica, acirugía general 125 casos (16,3%), 55 casos (7,2%) atraumatología y ortopedia y 250 casos (32,6%) a otrasespecialidades. En 26 quejas (3,4%) no se encontraron datosdel padecimiento por lo que no se puede establecer laespecialidad involucrada.

Más de la tercera parte no recibieron ningún tratamientoen la unidad a la que acudieron en primera instancia. Lamayoría de las acciones médicas que solicitaron los pacientesy que fueron motivo de queja fueron atenciones pro-gramadas (81,7%). En 98,7% de estas interacciones, elmotivo de la queja del usuario fue la percepción de negativade atención.

En 31 casos (4%) las inconformidades estuvieronrelacionadas con el requisito de proporcionar dos donadorespara proporcionar la cirugía programada. En 10 casos (1,3%)la inconformidad fue motivada porque el paciente estabaconvencido de haber recibido transfusión de sangre o algúnhemoderivado sin su consentimiento.

En 49 quejas (6,4%) los pacientes ya se encontraban enquirófano y el anestesiólogo se negó a realizar elprocedimiento o continuar brindando la atención médicapor la negativa a la transfusión, mientras que en 44 casos(5,7%) la aparente negativa ocurrió con el paciente yahospitalizado, por otro personal del hospital (directivos oparamédicos); en los 93 casos (12,1%), los pacientes seegresaron por alta voluntaria en ambas situaciones.

En 451 quejas (58,8%) el planteamiento de la posiblenecesidad de transfusión o donación se planteó durante laconsulta externa, por lo cual los pacientes no fueronhospitalizados. En 213 (27,8%) no se encontraron referenciasdel egreso hospitalario.

La resolución del problema médico inicial, motivo deconsulta, se dió en unidades médicas distintas a la inicial en500 casos (65,2%), de las cuales 450 (58,7%) fueronatendidos en medicina privada y 50 (6,5%) en otra instituciónpública. La institución de salud inicial resolvió 70 casos(9,1%), aún cuando la unidad médica fue distinta. Casiuna quinta parte de los pacientes (145 casos: 18,9%) norecibieron o continuaron su atención médica.

De los 10 casos en que la inconformidad fue por unatransfusión no consentida, en uno de ellos (0,1% del total

de 767 casos) no se encontró evidencia de la misma, solo lapercepción del paciente o su familiar.

La revisión específica de los 34 casos de menores deedad (4,4% de 767 casos) arrojó los siguientes resultados:Fueron 20 niñas (58,8%) y 14 niños (41,2%). El intervalo deedad más frecuente fue de 1 a 5 años, con 12 quejas(35,3%). En 97,1% el motivo de queja fue la percepción denegativa de atención. Un caso (2,9%) fue trasfundido sinconsentimiento, con diagnóstico de estallamiento de bazo.Los dos padecimientos más frecuentes fueron patologíascardíacas congénitas (7 casos, 21,2%), seguido de otrasmalformaciones congénitas (6 casos, 18,2%).

Se identificaron 76 casos de urgencia, de los cuales losdiagnósticos clínicos más frecuentes fueron: Fracturas, 9casos (11,8%); atención de embarazo y parto a término 8casos (10,5%); colecistitis y otras enfermedades de la vesícula6 casos (7,9%); diagnósticos por patología ginecoobstétrica29 pacientes (38,2%); ortopedia y traumatología 15 casos(19,7%).

Discusión

Con base en la seguridad del paciente, disminuir lasreacciones secundarias y la posibilidad de errores, actual-mente se deben considerar otras alternativas a la transfusiónalogénica como la autotransfusión autóloga, que consisteen la administración a un individuo de sangre o suscomponentes obtenidos de él mismo, existen varios tiposde autotransfusión: depósito previo, hemodilución preope-ratoria aguda, autotransfusión programada y rescate celular(31,33). Para transfusión de depósito previo o programada,el médico debe informar al candidato en que consisteprocedimiento, cuáles son sus ventajas y desventajas, quéestudios se realizan en la sangre y posibles complicaciones,así como disipar sus dudas. Previo al procedimiento se deberáobtener por escrito la carta del consentimiento bajo infor-mación, este procedimiento es aceptado incluso por algunosgrupos religiosos (20-23).

Más del 60 % de las transfusiones sanguíneas sonefectuadas en relación directa con actos quirúrgicos. Esimportante que los cirujanos conozcan el desarrollo de otrasestrategias para disminuir las transfusiones en sus pacientescandidatos a una cirugía. Durante 40 años prevaleció undogma de transfundir a un paciente con menos de 8 o 10g/dL de hemoglobina en el preoperatorio, siempre basadoen este único factor, a partir de 1988 se consideró que estosniveles tenían poca evidencia científica y suficiente riesgopara justificar una transfusión, debiendo basarse en hallazgosclínicos más claros, estableciéndose nuevos criterios: cifrasmenores de 10 g/dL raramente, cifras menores de 7g,usualmente, pero dejando como una zona gris el criterioentre 7 y 10 g/dL de Hb, debiéndose determinar la causade la anemia, determinar los síntomas, valorar los riesgos ybeneficios de la transfusión (14,20-24), con la finalidad de:


1) evitar una transfusión empírica automática, 2) considerartransfusión electiva por sangre alogénica, 3) disponibilidadde sangre autóloga cuando la perdida sanguínea pueda serpredecible, 4) considerar terapias alternas como eritropoyetinapara tratar anemias crónicas y el uso de hierro oral.

Cuando es necesario transfundir a un paciente adultono competente, por que no se encuentra en condicionesde comprender el riesgo al que se somete si no recibe latransfusión sanguínea (estado de inconsciencia, choque,hipoxia grave, demencia), y se documenta una urgenciavital y la transfusión no admite demora, se deberá actuarsiempre en beneficio del paciente. Si no se trata de unaurgencia vital es importante conocer, si es posible, la voluntadprevia del paciente a través de sus familiares, directriz previao por conocimiento del médico que previamente le hubiesetratado, respetando la decisión del paciente en caso denegativa. Cuando el caso es con un menor de edad, y setrata de una urgencia vital condicionada por un estado denecesidad, el médico debe actual basándose en el criteriomédico. En el caso de que no pueda decidir por falta dejuicio suficiente, respetar la decisión de los padres (13).

En general, cuando se trata una cirugía programada, sedebe proporcionar al paciente información suficiente sobrela naturaleza de su enfermedad y las razones médicas porlas que precisa la transfusión y previa una valoración clínicacompleta ofrecerle otras alternativas. En los casos en dondese considere que es absolutamente imposible realizarla cirugía sin emplear hemoderivados, es convenientepresentar el caso en el comité de medicina transfusio-nal hospitalaria. Y cuando se han agotado todas lasposibilidades dentro del hospital, se puede buscar el tras-lado del paciente a otra unidad o centro donde se tengala experiencia de programar dicha cirugía sin sangre(13,14,22,23,30,31,33,36).

Del análisis de las quejas, y desde la perspectiva de lospacientes, se pudo deducir que los profesionales de la saludnegaron el servicio ante el rechazo a la transfusión en formairracional, con ausencia de criterios basados en la medicinatransfusional y sin buscar alternativas resolutivas. Negaronel servicio: el Médico tratante 58.8% (en 451 casos), elanestesiólogo 6.4% (49 casos) y el director médico 2.5%(19 casos).

Lo anterior se comprobó cuando el problema de salud oatención médica demandada se resolvió sin necesidad detransfusión en otras unidades médicas, de la siguiente forma:de la institución pública a la Medicina privada en 450 casos(58.7%); en otra institución del sector 50 casos (6.5%); enla misma institución (otra unidad) 70 casos (9.1%), y no sebrindó atención en 145 casos (18.9%).

Con la finalidad de establecer recomendaciones espe-cíficas para evitar que se sigan presentando los problemasantes referidos, se convocó a un grupo de trabajo para suelaboración y validación, los participantes fueron:

CONAMED, Subsecretaría de Innovación y Calidad, DirecciónGeneral de Asuntos Jurídicos de la Secretaria de Salud (SS),Dirección General de Asociaciones Religiosas de la SEGOB,Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea (CNTS), CNDH,Academia Mexicana de Cirugía, Comisión Nacional deBioética y la Academia Nacional Mexicana de Bioética. Deltrabajo colegiado y por consenso se emitieron las siguientesRecomendaciones para la atención de pacientes Testigosde Jehová (TJ):

1. Para transfundir es necesario obtener “carta de consen-timiento bajo información” (Art. 323-II Ley General deSalud).

2. Si se considera indispensable la transfusión, de acuerdoa los criterios establecidos, en un procedimiento electivo,permitir la participación de los médicos de los Comitésde Enlace de TJ, para valorar otras alternativas.

3. No negar la hospitalización, a pesar de que no se pro-porcionen donadores de sangre.

4. Cuando no se tenga la capacidad para atender apacientes TJ sin sangre, no deberá suspenderse la aten-ción médica y si es posible, se deberá referir formal-mente al paciente a una Unidad con esta capacidad.

5. En caso de estado de necesidad (urgencia real), elmédico debe preservar la vida ante otros bienes jurídicosy debe respetarse su libertad prescriptiva.

6. Las Instituciones de salud deben promover la creaciónde Comités hospitalarios de medicina transfusional, paraapoyar la toma de decisiones y difundir guías para laterapia transfusional.

Las anteriores Recomendaciones, se presentaron ante elpleno del Consejo de Salubridad General y en el seno delConsejo Nacional de Salud, donde se tomó el acuerdo deadopción y difusión en el sector salud.

Conclusiones

Para disminuir las reacciones secundarias y complicacionesfísicas y morales de una terapia transfusional no racional, elmédico debe asumir con responsabilidad una actitud positivapara cada uno de sus pacientes, en el caso de requerir unatransfusión de sangre o sus componentes valorar y evaluardespués de realizar una exploración clínica completa si elpaciente realmente requiere de éste recurso terapéutico(10,30). Así como establecer programas de monitoreo,aseguramiento y registro de eventos adversos y errores dela terapia transfusional, lo que si duda permitirá abatir lasobretransfusión y derivado de ello, las reacciones secun-darias (35,36).

En casos de urgencia vital en paciente no competenteo menores de edad y ante la necesidad imperiosa detransfundir para salvar la vida, realizarla (26,27).


Cuando el paciente, en ausencia de urgencia vital oestado de necesidad, se niegue a recibir la transfusión pormotivos religiosos, se debe canalizar al paciente a una unidadmédica con mayores recursos o instituciones especializadaspara el manejo de estos pacientes y contactar a los médicos

de la asociación religiosa quienes cuentan con los recursosalternativos a la terapia transfusional. Lo más importantepara el médico es nunca negar la atención ni abandonar alpaciente, siempre se debe brindar la atención médicasolicitada y respetar su autonomía.

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Resumen

Dentro de la gravedad que supone el asunto, hablar dela situación de Terri Schiavo, es mucho menos dramáticoque el entorno de la eutanasia misma. En ese contexto,tanto el pronunciamiento judicial, como la legislaciónllamada eutanásica, representan un bis trágico de lo jurídico.El entorno resulta difícil, en tanto supone la eclosión devalores, deficientes planteamientos lógicos generalizados ylo que es más grave, la falta de apreciación objetiva de losderechos en juego y esto, a no dudarlo, entraña una francacontradicción al orden público o, al menos, a lo que hemosentendido por tal los juristas.

Baste señalar que en este rubro es patente la confrontade los siguientes valores o parámetros interpretativos de lojurídico, es decir: los límites de la libertad personal; elcontenido de los llamados derechos de la personalidad opersonalísimos; las facultades del Estado en cuanto aingerencia en la vida privada; el llamado derecho a la vida;la interpretación del parámetro vida específicamentehumana; lo que ha de entenderse por calidad de vida; lasideas del utilitarismo y del nihilismo filosóficos; y por cuantohace al derecho sanitario en especial, la obligada referenciaal contenido de los servicios de salud y de igual suerte, a lasgarantías y derechos de los pacientes y el personal de salud.

Palabras clave: eutanasia, derechos humanos,dignidad, derecho sanitario.

Summary

Inside the graveness that supposes the matter, to speakof the situation of Terri Schiavo, it is much less dramatic thatthe environment of the same euthanasia. In that context, somuch the judicial pronouncement, as the legislation calledeuthanasia, they represent a tragic way of the juridical thing.The environment is difficult, as long as it supposes theappearance of values, faulty widespread logical positionsand what is more serious, the lack of objective appreciationof the rights in game and this, to not doubting it, involves afrank contradiction to the public order or, at least, to whatwe have understood for such the jurists.

Be enough to point out that in this item is patent thatconfronts the following values or interpretive parameters ofthe juridical matter, that is to say: the limits of the personalfreedom; the content of the Rights of the personality;the abilities of the State as for intrude in the private life; theRight to the life; the interpretation of the parameterspecifically human life; what must understand each otherfor quality of life; the ideas of the utilitarism and philosophicalNihilism; and since it makes especially to the sanitary Laws,the one forced reference to the content of the services ofhealth and of same luck, to the guarantees and the patients’rights and the personnel of health.

Keywords: euthanasia, Human rights, dignity,Sanitary laws.

La eutanasiay el surrealismo

jurídico(Primera parte)

The euthanasia andthe juridical

surrealism

Lic. Octavio Casa Madrid Mata*

* Director General de Arbitraje de la CONAMED* Presidente de la Asociación Mexicana de Derecho Sanitario


“Y digo que posee la vida completael hombre que no sólo tiene

la de los sentidos, sino tambiénel raciocinio y el entendimiento

verdadero…”

Plotinio.

Sinceramente, el autor de estas líneas habría deseado nohaberse visto en la necesidad de escribir un artículo comoéste; la razón es harto simple, por no decir simplista; paraescribirlo debieron haber acontecido hechos trágicos de loscuales, y no sin cierto pasmo, los medios informativos handado cuenta pormenorizada.

Dentro de la gravedad que supone el asunto, hablar dela situación de Terri Schiavo, es mucho menos dramáticoque el entorno de la eutanasia misma; en ese contexto,tanto el pronunciamiento judicial, como la legislaciónllamada eutanásica, representan un bis trágico de lo jurídico.

Sin embargo, el debate va mucho más allá de la merapermisión 1 para terminar con la vida de un ser humano através de los tribunales o de órganos ad hoc. El entornoresulta difícil, en tanto supone la eclosión de valores,deficientes planteamientos lógicos generalizados y lo quees más grave, la falta de apreciación objetiva de los derechosen juego y esto, a no dudarlo, entraña una francacontradicción al orden público o, al menos, a lo que hemosentendido por tal los juristas.

Baste señalar que en este rubro es patente la confrontade los siguientes valores o parámetros interpretativos de lojurídico, es decir: los límites de la libertad personal; elcontenido de los llamados derechos de la personalidado personalísimos; las facultades del Estado en cuantoa ingerencia en la vida privada; el llamado derecho a la vi-da 2, la interpretación del parámetro vida específicamentehumana; lo que ha de entenderse por calidad de vida 3; lasideas del utilitarismo y del nihilismo filosóficos 4; y por cuantohace al derecho sanitario en especial, la obligada referenciaal contenido de los servicios de salud y de igual suerte, a lasgarantías y derechos de los pacientes y el personal de salud.

Y aquí decimos con Antonio Beristain, estas líneas nopretenden imponer criterios ex cátedra. Sólo desean dibujarun marco humano y razonable…

El pensamiento griego y el origen del problema.

Durante el siglo XX, parte esencial del debate para lafilosofía del derecho se centró en reflexionar acerca de losantípodas del derecho de la postmodernidad, es decir, elpersonalismo y el transpersonalismo.

Para el transpersonalismo, según refiere la autorizadapluma de Luis Recaséns Siches 5 “el hombre no es consi-derado como ser moral con dignidad, como persona quetiene una singular misión que cumplir por propia cuenta;por el contrario es utilizado tan sólo como mero materialpara la realización de finalidades que trascienden su propiaexistencia moral, como pura cosa que se maneja comoinstrumento para fines ajenos a su vida; por tanto, se levalúa no como un sujeto que es sustrato de la tarea moral,sino únicamente como mercancía que tiene un precio, enla medida en que resulta aprovechada para una obratranshumana (ajena a la individualidad), que encarna en elEstado.

La imagen clásica del transpersonalismo la encontramosen Esparta, al efecto veamos una referencia a cargo de laameritada pluma de Alberto Malet 6:

Esparta o Lacedemonia, capital de la Laconia, fue una amodo de ciudad cuartel…

Los dorios de Esparta tomaron el nombre de espartanos.Menos numerosos que los vencidos, hubieron de estarconstantemente sobre las armas en medio de aquellaspoblaciones sojuzgadas, a fin de conservar lo que habíanconquistado. Por consiguiente, no les fue posible labrar latierra ni dedicarse al comercio. Fueron un ejército invasorque vivía de lo que daba el suelo gracias a los trabajos delos vencidos y cuyo exclusivo oficio era la guerra. Todo enellos era preparación militar. Fueron los guerreros mejoradiestrados y más heróicos de Grecia; pero desdeñaron elbienestar y la cultura intelectual porque, según ellos,corrompían las virtudes marciales. Su ideal consistió en formaruna comunidad militar en la que cada cual, por disciplina,tuviera orgullo en sacrificar su libertad y su vida por el interéssuperior del Estado.

En tal contexto, no es de extrañar lo siguiente:

El niño, destinado a ser un soldado, pertenecía más alEstado que a su familia; al nacer, era examinado por losancianos de la tribu, que lo devolvían a la madre si estaba

1 Que ya de por sí es un hecho bastante dramático.2 Cuya formulación es una connotación más poética que jurídica y denota

equivocidad, pues según el texto se sugeriría que el derecho puede garantizarhechos de la naturaleza, lo cual según veremos más adelante no es exacto;empero, en la emisión de las leyes no es sólo la referencia técnica la queprevalece, pues el dato social, es decir, las aspiraciones sociales y hasta elinconsciente colectivo entran en juego.

3 Lo que no deja de ser siempre escurridizo y de apreciación harto subjetiva.4 Es decir, del conjunto de interpretaciones merced a las cuales el valor de la

vida humana estaría dado en razón de la utilidad social de cada individuo y elrelativismo que históricamente se ha observado en determinadas sociedades,merced al cual se ha llegado a observar que el ser humano no es sino uninsumo. En igual sentido, para el nihilismo, carecerían de importancia losvalores mismos, de tal suerte que el único parámetro debiera ser la voluntadpersonal, es decir, un voluntarismo radical.

5 Filosofía del Derecho. Editorial Porrúa, México, pág. 511.6 Grecia. Octava Edición. Ediciones españolas Hachette. París. pág. 30 y s.s.


bien constituido; en caso contrario lo hacían arrojar a unabismo del Taigeto. 7

Al respecto escribía el maestro Héctor González Uribe: 8

En la antigüedad grecorromana, y pese a los profundosestudios y bellas declaraciones hechas por Sócrates y Platón,en los Diálogos de este último, y por Aristóteles, en sus obrasEtica y Política, no se llegó a tener una idea clara y precisade la dignidad del hombre como individuo y de suscorrespondientes derechos frente a la comunidad y laautoridad política. Se consideró siempre que los hombresformaban parte de su comunidad y pertenecían a ella comolas partes de un todo. La comunidad tenía primacía absolutasobre los hombres y éstos debían obedecer las leyes de lamisma aún cuando fueron injustas (piénsese en la muertede Sócrates, víctima de una acusación infundada). Se vivíaun transpersonalismo absoluto en el que no se concebíanderechos humanos frente a las autoridades públicas.9

Según podrá observarse, desde la antigüedad existe unpensamiento eutanásico, el cual ha sido impregnado dereivindicaciones; en efecto, se ha visto en la dignidadhumana un bien por el cual se justificaría, para algunos,ofrendar la vida (hecho heroico) y para otros, una justificación(derecho) a enfrentar la muerte de manera anticipada.

En el planteamiento de la cuestión desde ha muchotiempo, se han imbricado diversas apreciaciones que iden-tificadas como un todo, han dado origen a un sinnúmerode problemas de planteamiento lógico y, en consecuencia,no es de extrañar el estado actual del debate y que unacorriente de opinión (incluso jurídica) postule el derecho ala muerte anticipada como una reivindicación.

7 Esparta estaba rodeada de altas cadenas montañosas abruptas, nevadasdurante gran parte del año, cuyos raros y profundos desfiladeros son lafortificación natural de la llanura. La cadena del Taigeto, al oeste, es una delas más agrestes.

8 González Uribe S.J., Dr. Héctor.- Fundamentación Filosófica de los DerechosHumanos. ¿Personalismo o Transpersonalismo? Revista de Filosofía (UIA),16, 1983, p 323-345.

9 Frente a tal interpretación del derecho y el Estado, el gran trágico Sófoclesen su Antígona, escribe una estampa clásica; hace enfrentar a ésta al tiranoKreón. Este último en el colmo del autoritarismo, le interroga si era ciertoque había dado sepultura al cadáver de Polínice hecho que había prohibidoexpresamente.El diálogo y la respuesta de Antígona son clásicos en la literatura jurídica y sehan esgrimido en incontables ocasiones:Kreón: “Tu que inclinas al suelo la cabeza, ¿confiesas o niegas haber dadosepultura a Polínice?”Antígona: “Lo confieso, no niego haberle dado sepultura.”Kreón: “¿Conocías el edicto que prohibía hacer eso?”Antígona: “Lo conocía… Lo conocen todos.”Kreón: “Y has osado violar las leyes?...Antígona: “Es que Zeus no ha hecho esas leyes, ni la Justicia que tiene sutrono en medio de los dioses inmortales. Yo no creía que tus edictos valiesenmás que las leyes no escritas e inmutables de los dioses, puesto que tú erestan sólo un simple mortal. Inmutables son, no de hoy ni de ayer; yeternamente poderosas; y nadie sabe cuándo nacieron. No quiero, pormiedo a las órdenes de un solo hombre, merecer el castigo divino. Ya sabíaque un día iba a morir -¿cómo ignorarlo?- aun sin tu voluntad; y si mueroprematuramente, ¡oh! será para mí una gran fortuna. Para los que, comoyo, viven entre miserias innumerables, la muerte es un bien…”

En esos términos el sustrato de la discusión ha de centrarseen la interpretación de lo que ha de entenderse por dignidadhumana y a dicho propósito ha de despojarse a esteconcepto de la subjetividad con la cual se ha interpretado.(No sería aventurado señalar que ante un rubro tan delicadopodría haber tantas interpretaciones, como intérpretes).

Merced a ello y a fin de barruntar la cuestión, aparecenecesario señalar:a) La literatura jurídica occidental, ha empleado de manera

recurrente el pensamiento griego para sustentar susapreciaciones filosóficas; Sócrates, Platón y Aristóteles,han sido citados de manera inopinada y sin duda elpensamiento de tales filósofos ha contribuido en granmedida a la cultura occidental. (Así por ejemplo, el propiopasaje de la Antígona 10 ha servido de punto de partidapara el examen del derecho natural). Sin embargo, y sibien es cierto que un sinnúmero de problemas existendesde la antigüedad, no necesariamente han de darselas mismas soluciones planteadas para la época por losautores citados. 11

b) No pueden identificarse los parámetros del hechoheróico, con los de la eutanasia; ciertamente el hechoheróico, en tanto posibilidad, dignifica; empero, esnecesario reducir la cuestión a sus justos límites. Enefecto, no es lo mismo afrontar circunstancias de hechopara salvar la vida de terceros que la reivindicación deun pretendido derecho a la muerte.

c) De igual suerte, no pueden extrapolarse planteamientosjurídicos que en su origen se debieron a hipótesisdistintas a la atención médica. En efecto, no es dableidentificar los derechos contra la opresión, ni añejosparámetros del derecho militar y la autodefensa, con elabordaje de un rubro esencial del derecho sanitario quese refiere a los derechos mínimos de un paciente. Enefecto, son clásicas las dramáticas imágenes del “tiro degracia” en las ejecución de la pena capital y el homicidiopor misericordia en la guerra ante situaciones extremas;empero, tales situaciones parten de una hipótesis quedifiere esencialmente de la atención médica y, por tanto,del régimen obligatorio para los sistemas nacionales desalud. (En nuestros días y pese a las situaciones de factoque lo rodean, aún en el derecho de guerra resultacuestionable omitir el auxilio a las personas inermes).

d) Tampoco es válido parangonar la eutanasia por razonesmédicas, con la pena de muerte; se trata de hipótesis

10 Cfr. la cita 9 del presente artículo.11 El llorado maestro Luis Jiménez de Asúa, en la obra clásica sobre el tema

Libertad de amar y derecho a morir, al referirse a la moral de la época bárbaraseñalaba: …cuando el hombre tenía en su contra los elementos y las bestiasferoces, y en que la lucha por la vida era muy penosa, el hombre primitivosólo iba guiado por una moral utilitaria. Entonces no podía proteger a losseres inútiles ni procurarles alimentos, y lo mejor era librarles de sussufrimientos anticipándoles la muerte. Es por ello ingente la necesidad depreguntarse, si habiendo cambiado las circunstancias fácticas y si pese aladelanto en las ciencias médicas, es válido apelar a la moral del primitivismo.


distintas y por tanto, no es dable confundir la argu-mentación sobre dos situaciones sui generis del derechoque si bien comparten en el hecho de morir, el géneropróximo, difieren en cuanto a su entidad jurídica.12

e) Resulta imprescindible preguntarse si bajo el conceptode dignidad en la muerte, o derecho a morir condignidad han de instaurarse medidas aceptadas en lamedicina veterinaria la zootecnia; es de sobra sabidoque bajo el criterio veterinario se mata al animaldesahuciado, al afectado de un padecimiento terminaly al imposibilitado para cumplir la función asignada asu especie (carga, carreras, cacería, reproducción,recolección, muestra, guarda, etc).En esos términos, cabría preguntarse si han de regirparámetros veterinarios en el caso de los seres humanosy si el concepto de dignidad-utilidad en el animal, hade ser extrapolado a la persona humana.

f) El avance de las ciencias y en especial el de la Medicina,hace necesario buscar soluciones en el ámbito de laatención médica y la reglamentación de los sistemasnacionales de salud, especialmente en el contexto de laética y la deontología médicas y esto ha de ser elcontexto en el cual, finalmente, haya de zanjarse estacuestión.

El concepto de dignidad humana y el derecho a unamuerte digna.

Es axiomático que el ser humano, en tanto persona, tieneun mínimo de derechos y que esto tiene basamento en sudignidad; es decir, ser tratado en su individualidad comoun fin en sí mismo y no como un medio (éste es el postuladoesencial del personalismo). 13

Según el diccionario enciclopédico El Ateneo (t. II), elsignificado de la palabra dignidad es: “...calidad de digno;que merece algo, en sentido favorable o adverso;correspondiente, proporcionado al merito y condición deuna persona o cosa...”. 14

Sin duda desde la antigüedad se han inscrito en la historiade la cultura planteamientos del humanitismo ohumanitarismo; 15 el cristianismo (independientemente desus orientaciones) ha contribuido en el mismo sentido.

Empero, no fue sino hasta el pensamiento kantianocuando se replanteó la base doctrinaria en que estriba lasolución del asunto, así el filósofo de Könisberg señalaba:

“ La vida no vale por sí misma, sino en función de unproyecto de vida ligado con una libertad y una autonomía,ésta se justifica si permite la base material para una vidadigna”.

“... los seres racionales se llaman personas porque sunaturaleza los distingue ya como fines en sí mismos, estoes, como algo que no puede ser usado como medio. Estosno son pues, meros fines subjetivos, cuya existencia, comoefectos de nuestra acción, tiene un valor para nosotros, sinoque son fines objetivos, esto es, realidades cuya existenciaes en sí misma, un fin...”.

Y por supuesto, es imprescindible citar el imperativocategórico de la filosofía kantiana que ha sido el parteaguasde la filosofía del derecho occidental, el cual se enuncia dela siguiente manera:

Obra según una máxima que pueda al mismo tiempotener valor de ley general. Puedes, pues, considerar tusacciones según su principio subjetivo; pero no puedes estarseguro de que un principio tiene valor objetivo, sino cuandosea adecuado a una legislación universal, es decir, cuandoeste principio pueda ser erigido por tu razón en legislaciónuniversal. 16

Así cabría preguntarse, si el acto eutanásico reúne loselementos para inscribirse dentro de un imperativocategórico. La respuesta es obvia; pensemos que si tal fuereel aserto, cualquier ciudadano podría solicitar una “muertea la carta” a título de acto eutanásico o bien podría realizarsetal práctica por la simple decisión de la burocracia (entérminos de alguna legislación ad hoc).

Al respecto, las objeciones que no han podido sercontestadas satisfactoriamente por los postulantes de laeutanasia, son las siguientes:

12 Esto no supone, por supuesto, que tenga defensa, a criterio de quien estoescribe, la llamada penal capital. Sin embargo, no es lo mismo, ejecutar unapena ante un delito grave que evitar el sufrimiento de un paciente y, portanto, no pueden aplicarse los mismos parámetros; por más que pudierahaber algunas semejanzas y acaso situaciones proximales.

13 Como podrá observarse, esto no sucede con los animales; en efecto, estosson considerados, desde el derecho romano, cosas; en el plano filosófico ya partir de Kant una cosa no es susceptible de ninguna imputación, se tratade un objeto de libre arbitrio, no de un sujeto de libre arbitrio; en cambio, lapersona es un sujeto de libre arbitrio.

14 En igual sentido, la consulta al Diccionario de filosofía de Juan Carlos GonzálezGarcía (Bilblioteca Edad, Madrid, España. 2000. pág. 150) arrojó los siguientesdatos de interés:Dignidad Es el valor absoluto de las personas. Una persona es un fin en símismo, no puede ser utilizada como un medio. Al utilizar a una personacomo un medio la tratamos como una cosa. Entonces ha perdido sudignidad. Dice Kant que lo que tiene precio puede ser sustituido por algoequivalente. Lo que se halla por encima de todo precio no admite nadaequivalente, tiene dignidad.En la sociedad tecnológica las personas suelen ser tratadas como simplesmedios para producir y obtener beneficios. Gran parte de los problemaséticos y sociales surgen a raíz de reconocer al otro como un ser racional convalor absoluto. Los exterminios, deportaciones, discriminaciones,explotaciones, etc., se basan en la aniquilación de la dignidad de las personas.

15 Así, por ejemplo, se ha discutido el por qué Platón justificaba la esclavitud;para entender que se trataba de un planteamiento humanitario es necesarioretrotraernos a la situación prevalente; en el periodo inmediato anterior, nose tomaban prisioneros de guerra, la población era sacrificadairremisiblemente. En esos términos, la conservación de la vida significabauna mejoría respecto de la situación anterior y si bien a estas fechas resultadeleznable, gracias a la evolución del pensamiento jurídico, en su momentorepresentó, insistimos, un avance.

16 En razón de lo hasta aquí expuesto, no es sustentable desde el ángulofilosófico la posibilidad de generalizar un supuesto derecho eutanásico, esdecir, a matar o ser matado, aun cuando se esgrima un móvil de piedad ymenos aun cuando se trate de una eutanasia seleccionadora, es decir, cuando


a) Los sostenedores de la eutanasia suicidio siempre hanaducido que la solicitud debe ser “expresa y seria”, porparte del paciente. Sobre el particular siempre escuestionable que una persona afectada por un estadoafectivo especial, exprese su voluntad en forma libre devicios del consentimiento. Luego entonces, dar efectosjurídicos de consentimiento, a una voluntad viciada, deninguna suerte reviste elementos de licitud.

b) No ha podido justificarse, así mismo, que en la expresiónde una solicitud eutanásica, el paciente o afectado, nohaya sufrido sugestión por terceros o influjo contrario asu voluntad. En el mejor de los casos, el paciente oafectado pretendería no ver sufrir a su familia y estoequivale a hacerlo víctima de una presión –indirecta sise quiere- de terceros. Luego entonces, en el ámbito dela escala valorativa no es justificable ofrendar la vida acambio de evitar sufrimiento emotivo de terceros.17

c) Se ha explorado suficientemente (y así lo destaca, entreotros, Jiménez de Asúa) que el acto eutanásico tambiénes asunto de imitación.18

d) En el acto eutanásico por lo regular subyace un móvileconómico; son de sobra conocidos argumentos comoéstos: “es una pesada carga financiera para el Estado” obien, “es una pesada carga para su familia”.

e) El acto eutanásico siempre lleva amadrigado un actoseleccionador, es decir, en el fondo prevalece un criteriode “inutilidad” o “irrecuperabilidad” en agravio delafectado.

f) Los llamados conceptos de “inutilidad” o “irrecupera-bilidad” pueden dar lugar a crasos errores; en efecto,siempre se corre el riesgo de que el grupo “ad hoc”encargado de evaluar el caso incurra en una deficienciavalorativa o actúe de manera poco objetiva.19

g) Se ha observado que al admitirse la eutanasia, seinstauran a manera de progresión, una serie de prácticascuestionables, más o menos en el orden siguiente:1. Se termina con la vida de los desahuciados.2. Se admite, ulteriormente, en personas con depresión

mayor e incapaces.3. Más tarde, se elimina a personas tenidas por inútiles.4. Finalmente, termina por instaurarse una política

seleccionadora en toda forma.

se alegue la “inutilidad” de seres humanos, a la manera que esgrimieronBinding y Hoche.

17 No ha de perderse de vista, así mismo, que existe el suicidio venganza, poréste alguien pretende producir eterna aflicción en alguien en especial. Nosería infrecuente este tipo de motivación en un paciente manipulador oaltamente resentido. Sin embargo, se podrían aducir motivos de sufrimientosenormes en el paciente; por supuesto que este tipo de casos menos aunpodrían calificarse de “piadosos” y por ende, no estarían amparados en elorden público.

18 Durante el siglo XIX, París observó con pasmo la proliferación de suicidios aconsecuencia del libro de Goethe Las desventuras del joven Werther; elpersonaje a resultas de una decepción amorosa se suicidó. Las autoridadesparisinas debieron instaurar un programa policiaco y de salud pública, paraevitar los románticos suicidios en el Sena.

h) Supuestamente el acto eutanásico debiera incidir en unacto liberatorio para la familia; esto de ninguna suertees sostenible. La casuística observada 20 revela que, porel contrario, lejos de ayudar a la familia, contribuye apadecimientos morales (duelos patológicos, trastornosborder line, etc).

i) Se contraría a la ética médica. En efecto, el juramentohipocrático señala a la letra: “No daré... droga mortalaunque me sea solicitada”. A ese respecto la AsociaciónMédica Mundial ha insistido en que el acto eutanásicoes contrario a la ética médica.

Y lo que es más grave, se instrumentaliza al personalmédico, al cual, lejos de permitírsele su encomiable labor,se le asignaría la nada gratificante labor de ser agente de lamuerte.

En el mismo contexto, el filosofo Jacques Maritain en suobra “los derechos del hombre y la ley natural”, refiere: “Lapersona tiene una dignidad absoluta porque está en relacióndirecta con lo absoluto...”

La influencia kantiana en este rubro fue trascendental,en efecto, su pensamiento ha sido tomado como base paradiversos pronunciamientos jurídicos internacionales.21

Se sigue de lo anterior, que es axiomático el presupuestode la dignidad humana para el derecho, empero, insistimossi bien cada uno podría entenderla desde su óptica particular,desde el ángulo jurídico no es asunto de mera apreciaciónsubjetiva, pues se refiere a un conjunto de referentes jurídicosgeneralizables, es decir, erga omnes.

Con el propósito de barruntar la cuestión, es necesarioprecisar el contenido jurídico de la dignidad humana, enesos términos ha de ser entendido, de manera general,como sigue: 22

i. Evitar el uso inopinado y autoritario de la fuerza,especialmente en agravio de los débiles.

19 Sin pretender parangonar el problema a estudio, con la pena de muerte, esnecesario reflexionar en el sinnúmero de casos en los cuales se aplicó lapena capital a inocentes y ulteriormente, se aportaron pruebas objetivas delerror judicial. Si tal sucede en un proceso en toda forma, podrá imaginarseel margen de error al que estaría sujeto este juicio “ad hoc”, incluso si elmismo se lleva a efecto ante los tribunales.

20 Consultar, entre otros, a Luis Jiménez de Asúa en la obra citada.21 Entre ellos, son dignos de cita los siguientes:· El Preámbulo de la Declaración Universal de Derechos Humanos establece

en el primer Considerando: la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienenpor base el reconocimiento de la dignidad...;

· En el quinto Considerando del citado Preámbulo se menciona: los pueblosde las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en... la dignidad yel valor de la persona... [http://www.monografias.com/trabajos5/ornaun/ornaun.shtml]

· El artículo primero de la Declaración de mérito refiere a la letra: todos losseres humanos nacen libres e iguales en dignidad…

· De igual suerte, el artículo 11,1 de la Convención Americana de DerechosHumanos señala a la letra: Toda persona tiene derecho... al reconocimientode su dignidad.

22 Algunas adiciones necesarias al Código Civil Federal. Comunicaciónpresentada en la Academia Mexicana de Cirugía dentro de los Foros paralas propuestas de reforma a la legislación mexicana en atención médica, enjunio de 2004. www.amc.org.mx/bajables/adiciones.pdf


ii. Preservar un mínimo de derechos para el gobernado afin de que esté en posibilidad de realizar su proyecto devida: especialmente obtener su autodeterminación,individuación y personalización.

iii. Evitar el sufrimiento de injusticias.Luego entonces, y siguiendo a César Landa 23, podemos

señalar que la dignidad humana es un referente jurídico,especialmente de naturaleza constitucional que tiene lassiguientes funciones:1. Función legitimadora. En efecto, la dignidad es el punto

gravitante que vincula a todos y otorga legitimidadconstitucional al Estado. Dicho en otros términos, elEstado sólo se legitima en la medida que tenga comopremisa esencial el respeto a la citada dignidad. Sobreel particular hemos de recordar que desde laentronización del Estado Liberal de Derecho, se esta-bleció que éste sólo se justifica en la medida que tengapor objeto buscar la felicidad de la persona humana.

2. Función ordenadora. Señala el autor citado:“…la dignidad establece un orden fundamental que vadelimitando la actividad de los poderes públicos yprivados; sólo así se comprende que sea vinculante paratodos: la dignidad yace en la base de cualquier conflictoo relación jurídica pública o privada. El poder y lasrelaciones sociales sólo son válidos en tanto se apoyenen la dignidad de la persona humana.Sin embargo, ello no supone que la dignidad sea unconcepto cerrado o absoluto; por el contrario, los nuevosdesafíos tecnológicos y científicos genéticos de lareproducción humana, o los viejos dilemas del aborto ola eutanasia alcanzan respuestas provisionales con baseen la dignidad; pero “el intento de dominar el problemacon una casuística técnica y conceptualmente precisa,también tiene necesariamente que contener lagunas”.

3. Función temporal. “La dignidad humana tiene unafunción temporal, propia de su carácter inviolable, enla medida que no es producto de una voluntadocasional, sino la expresión unitaria de la voluntadpolítica del pueblo de dar forma y modo a los principiosy valores de la comunidad.” 24 25

4. Función esencial. Sólo es dable pensar que la dignidadse asienta en los principios y valores de libertad y

23 En su interesante artículo Dignidad de la persona humana. Publicado enCuestiones Constitucionales. Revista Mexicana de Derecho ConstitucionalNúmero 7 Julio-Diciembre 2002. Instituto de Investigaciones Jurídicas de laUNAM.

24 En tal contexto sería cuando menos aterrador, suponer que precisamentesea a virtud de la aplicación del referente dignidad humana sea la voluntadpolítica del pueblo la que entronice un derecho a matar y ser matado.

25 Señala el propio autor: Eso no supone obviamente la inamovilidad, sino porel contrario un dinamismo que debe estar acorde al espíritu de la época -Zeitgeist-; y que debe responder a las expectativas culturales de cadacomunidad. De allí que la dignidad se inserte en un proceso social dinámicoy abierto, con un futuro amplio dentro del marco del Estado democrático yconstitucional.

autonomía y sólo a través de ello es posible garantir launidad a un pueblo. Es decir, la única posibilidad seríaa través de la vía democrática, fundada en una con-cepción humanista del orden constitucional. En esostérminos, el orden y la estabilidad si bien aseguran elcontenido esencial de la dignidad humana, para serválidos plenamente a su vez deben estar basados en lapropia dignidad humana, en tanto aseguren la libertady la autonomía personal.

5. Función integradora. Al respecto escribe Landa: Ladignidad humana, en tanto valor y principio, no sólodirige global y específicamente a las fuerzas y agentespolítico-sociales, sino que también afirma los escenariosy factores generadores de unidad y de paz que emanande los procesos espirituales, éticos y culturales de lacomunidad.

6. Función limitadora. En este contexto se refiere a lalimitación y control del poder. La clásica función limi-tadora de la dignidad humana debe adecuarse a unaconcepción del poder limitado, y por tanto controlado,ya sea éste público o privado; por cuanto la dignidades vinculante a todos los que participan en la comu-nidad, y en la medida que: “el constitucionalismo tieneuna esencial cualidad: implica una limitación jurídica delgobierno; es la antítesis del gobierno arbitrario”.Sin embargo, hay que reconocer que la dignidad apa-rece con diferentes grados de intensidad, dependiendode la entidad, grupo social o persona jurídica o naturala limitar. En este sentido, la dignidad debe operar gra-dualmente sobre la base de la regla democrática: quientiene más poder está sujeto a mayor control, es decirque las personas o entidades que gozan de mayor poderestán obligadas a un mayor respeto de la dignidad, yen consecuencia a una mayor fiscalización del mismo.

7. Función libertaria. La dignidad desarrolla su funciónlibertaria en la medida que asegura la libertad y laautodeterminación de la persona humana. Es aquídonde la dignidad queda vinculada directamente conla tutela de los derechos fundamentales, en particularcon los derechos a la libertad y la autonomía personal.Como podrá observarse, el concepto de dignidad hu-mana, va mucho más allá del mero discurso panfletarioo de las aspiraciones individuales; se trata de verdaderoslímites al Estado.A título de corolario, podríamos decir con Landa:

“La dignidad de la persona humana se asienta en unsistema de valores democráticos propios de la posiciónhumanista que adoptó la cultura universal luego delholocausto de la Segunda Guerra Mundial”.26

26 Siguiendo el eje de análisis establecido para el presente trabajo, es fácilentender porqué las mal llamadas disposiciones eugenésicas y eutanásicasde la Alemania nazi, no sólo no tuvieron por parámetro a la dignidad humana,sino que por el contrario, entronizaron, hasta sus últimas consecuencias, elpensamiento espartano que si bien pudo ser entendible en el derecho de laantigüedad, no puede ser aceptable en nuestros días.


Expuesto lo anterior, es imprescindible referir algo, es ciertoque Terri Schiavo, Karen Ann Quinlan y Nancy Cruzan noquerían estar atadas a equipo médico, ni ser sometidas amedios extraordinarios y de igual suerte, tampoco desearonser motivo de la conmoción social que en su entorno seoriginó y menos aun, del dolor familiar sufrido.

Pero este deseo no era privativo de estas infortunadaspacientes; se trata de una aspiración general de todo serhumano: En efecto, se trata de un axioma: Nadie quierevivir atado a un respirador ni ser sometido a ensañamientoterapéutico.

De igual suerte y en principio, es un hecho notorio quenadie quiere morir, de ahí la idea de buscar una vida postmortem, especialmente en términos del pensamientometafísico.

Así las cosas, éste que ha sido uno de los argumentosaparentemente definitorios del criterio jurídico favorecedorde la eutanasia –y para algunos el de mayor relevancia- enrigor no es un criterio de peso; de hecho no puede sersiquiera tomado en cuenta, no es siquiera criterio. En efecto,no se trató de una voluntad especialísima 27 de estaspacientes, se trata, insistimos, de una aspiración compartidapor todo ser humano.

Esa aparente voluntad especialísima alegada sobra-damente en los tribunales no pasa, en rigor, de ser unaargumentación para el foro que debe ser apreciada en sujusto valor; es decir, como esgrima de tribunal. Lo únicoque sí traduce, es un deseo de no sufrir, el cual es perfec-tamente exigible a título de derecho y no sólo esto, es underecho irrenunciable. 28

Desde el ángulo del derecho sería una reducción alabsurdo suponer que podría imponerse a alguien laobligación de sufrir por una enfermedad; esto resultaría nosolo un sofisma, sino una atrocidad. Empero, si a este justoreclamo se lo viste de tintes retóricos a priori 29 tales comolos empleados por Cicerón, quien hablaba de “muerte digna,honesta y gloriosa.” Y de igual manera, tantos otrosobservables en la profusa literatura disponible: no existe otrasolución razonable; cuando su situación ya no ofrezcaperspectivas; sufrir sin remedio; para no prolongar la agonía;

27 En derecho se habla de voluntad especialísima cuando se trata de actos suigeneris no regidos por la simple contratación, y para ellos se requierenformalidades o solemnidades específicas: verbigracia el acto de asunciónconyugal que liga a dos personas específicas y a nadie más; la asunción deuna nacionalidad por naturalización, etc. En la especie, el deseo de no sufrires, insistimos, una aspiración y deseo compartido por el género humano,de donde se sigue que existe un entrampe publicitario en la argumentaciónjurídica para hacer pasar por especialísima, es decir, con efectos jurídicosparticulares, este tipo de petición. Cabe preguntar, además, si la solicitudeutanásica no es debida a la motivación del familiar más que por los deseosdel paciente y cuestionarse, si no es para librarse el familiar de su propiosufrimiento que recurre a las autoridades.

28 En efecto, ha sido establecido reiteradamente en las disposiciones sanitariasdel orbe que el paciente tiene derecho a los medios ordinarios de atenciónmédica, incluso ha sido criterio de la Suprema Corte de Justicia de la Nación,el siguiente:

29 Es decir, sin mayor examen.

muerte fácil; muerte buena; muerte dulce, el asunto seempantana y se elude la necesaria argumentación lógicaque debe anteceder a todo criterio jurídico.

Quizá para entender el asunto en su aspecto humano 30

sea necesario recordar a Hume: “nuestro horror a la muertees tan grande que cuando ésta se presenta bajo cualquierotra forma distinta de la que un hombre se había esforzadoen reconciliar con su imaginación, adquiere nuevos aspectosaterradores y resulta abrumadora para sus pocas fuerzas.”

Sin duda por esto son entendibles expresiones como lasarriba glosadas. Empero, acotaba Epicteto de Frigia no debetenerse miedo a la muerte. De lo que hay que tener miedoes del propio miedo.

Para abordar el problema en su justa dimensión, esimprescindible hacer algunas referencias de naturalezaetimológica y filosófica, al respecto, séanos permitido apelara la autorizada pluma de Pelayo García Sierra, en suDiccionario filosófico:

«Eutanasia» (eu= bueno; thanatos= muerte) es unconcepto que, en apariencia, no puede ser mássencillo y transparente: eutanasia equivale a «muertedulce, tranquila». Pero sólo superficialmente es unconcepto claro. El análisis de la misma estructuraetimológica del término eutanasia —que parece lafuente principal de la pretendida claridad— nospone en guardia: eu es un prefijo griego que setraduce por «bueno» y, en el contexto, por «agra-dable», «tranquilo». Pero bueno (o su correlativo,«malo», indisociable del primero) es término tantobiológico (buena salud) como psicológico (unacenestesia agradable), ético (una acción heroica),moral (acorde con la costumbre) o jurídico (buenoes ajustado a derecho). Lo «agradable» es sólo unadeterminación específica del término. Una muerteagradable o indolora, en el sentido cenestésico, noes, por ello, equivalente a una muerte buena en elsentido, no ya ético, sino incluso biológico delconcepto (una muerte placentera «experimentada»por un individuo sano en plena juventud, peroatiborrado de drogas euforizantes, podríaconsiderarse como biológicamente mala).Thanatos traducido por «muerte», si resulta ser unconcepto sencillo lo es sólo después de haberimpugnado una serie de ideas aún vigentes deíndole religiosa, pero también filosófica o biológicaetc., que son indisociables y correlativas de la ideanada sencilla de la Vida. Y esto bastaría parareconocer que «muerte» no es un concepto sencillo,desde el momento en que su simplificación requiereuna reducción de conceptos muy complejos. Buenamuerte, eutanasia, no podrá dejar de ser, no ya porla oscuridad de sus componentes, sino también por

30 Y de ahí pasar a lo jurídico, por supuesto.


su misma composición, un concepto totalmenteoscuro y problemático.

Por su parte, el eminente escritor Mauricio Maeterlinck,inicia su libro clásico La muerte, con demoledoras reflexionesfilosóficas, en las cuales siguiendo a María Lenéru, expresa:

Se ha dicho admirablemente: <<La muerte es la única aquien se debe consultar sobre la vida, y no a yo no sé queporvenir y qué supervivencia donde no estaremos.>>

Este y no otro es el sentido filosófico de la muerte. 31

Al glosar el sentido filosófico de la muerte, AdrianaTedeschi con sustento en las aportaciones platónicas,expresa: 32

De esta enseñanza de orden vivencial pasamos auna de orden ético: será necesario prepararse en elpropio dominio para poder ser dueño de unomismo en tal momento. Esta preparación implica,para decirlo con cierto tono hegeliano, un largotrabajo de la conciencia con lo negativo, es decirel contacto con el dolor y con la muerte. Golpeadosfrente a los avatares de la vida, frente a la cercaníade la propia muerte y la pérdida de aquellos aquienes amamos, quien aspire a la filosofía procurarácalmar estos dolores y ejercitarse en el auto dominio,desclavándose estas penas que fijan el alma alcuerpo. No se trata de no vivirlas, porque Platón nohubiera retratado con tanto cuidado la pena y aunel llanto que embargó a quienes acompañaron losúltimos momentos de Sócrates y antes, el gestotierno de Sócrates de acariciar los cabellos de Fedón.Se trata, más bien, de reconocer que la concienciapuede tener sus momentos de debilidad pero que,siguiendo el último consejo de Sócrates, esnecesario mantener la calma y contenerse. Así, lamuerte de Sócrates se vuelve un modelo deaprendizaje transformador a partir de la experienciacon el dolor y con la muerte, donde el alma probarásu fortaleza elevándose sobre la muerte y ladesolación…

31 En efecto, desde el memorable Séneca y más tarde, al advenimiento delcristianismo se hablaba de la mortificación -facere la morte- como una formade interrogarse acerca de si cuanto se hace en la vida es justo en tantonuestro paso por la tierra es limitado; no se trataba pues de postular laautolesión o forma supina de sadomasoquismo; en términos delescolasticismo, era una suerte de interrogarse acerca de cómo cumplir losdeberes para consigo mismo y hacia el prójimo. Por ello la extraordinariapluma de Santa Teresa reflexionaba “Vivo sin vivir en mí y tan alta vida esperoque muero porque no muero”. Es decir, se trataba de alcanzar una existenciasuperior y no sólo el mero decurso gregario. Esta misma idea fue rescatada,en sus términos por la francmasonería y el siglo de las luces, al plantearcomo desideratum morir hacia los errores del pasado (durante mucho tiempose empleó la alegoría del ave fénix). De igual suerte, el existencialismo, enlos mismos términos que los anteriores, postuló alcanzar una existenciaauténtica en detrimento de la vanalidad de simplemente dejar pasar eltiempo.

32 Fedón o el filósofo de la muerte. Publicado en [email protected] y http://www.favanet.com.ar/mathesis/Adriana.htm

Yourcenar se refiere a poder entrar “en la muertecon los ojos abiertos”, pero entendemos que es algopara lo cual no se nos prepara. Es cierto que elhombre puede definirse por su conciencia de sermortal pero resulta paradójico que, cuando tieneque enfrentar la experiencia de su propia muerte,en estos tiempos, ésta aparece como algo que lees ajeno. Somos hijos de una cultura que tiende aobstaculizar, devaluar, trabar esta vivencia. Se ocultasu proximidad, se delegan decisiones, se pierdeintimidad…

Para el personalismo ético, acota Hna Elena Lugo 33

…morir es el encuentro personal con mi vida, con quiensoy y como soy, lo cual depende de una decisión personal.Ello supone y a la vez afirma la dignidad intrínseca de lapersona en su ser. Es decir, superando el posmodernismo,la muerte no se debe trivializar ni ocultar, sino afrontar comoalgo misterioso y no trágico y, en lo cual se plantea elprofundo significado de la existencia.

Así las cosas, las argumentaciones proeutanásicas con-tienen los siguientes vicios de razonamiento a la luz de lalógica formal:

Petición de principio.- En efecto, se parte de la premisano demostrada de que no existe alternativa y por supuestoque esto no es cierto. En efecto, gracias al establecimientode clínicas del dolor y la teoría jurídico – sanitaria de loscuidados paliativos, ningún paciente debe enfrentarse adolor desmedido; en efecto, es obligación del personaladministrar analgésicos y en su caso, la sedación.

Sobre el particular es sin duda de interés recordar lo queal efecto escribe Pelayo Vilar Puig en su Diccionario Filosófico:Cuando se dice que todo hombre «tiene derecho a unamuerte digna», o se pide el principio, o es mera retórica:pues muerte digna no es sólo muerte sin sufrimiento. Entrelos soldados prusianos tener derecho a una muerte dignasignificaba por ejemplo tener derecho a ser fusilado conhonores ceremoniales, al margen del placer o del dolor quese experimentase. Una muerte indigna sería una muerte enla horca, incluso con anestesia previa.

En consonancia a lo expuesto, señala Hna Elena Lugo:La postura proeutanasia y suicidio médico asistido se

enmarca en una concepción de la dignidad de la personaequivalente a la autonomía o libertad a escoger moralmenteel morir cuando ya esa libertad no está funcionando segúnun criterio individual, en detrimento de la dimensióncomunitaria de la persona y en claro desprecio de lo que esel ser persona inteligible a la razón.

Sofisma por contradicción.- Sobre el particular continúadiciendo la autora citada: se propone así mismo que la vidano es válida en sí misma, sino que lo es según la calidadestablecida por las preferencias personales, es decir, que

33 La dignidad en el morir y el significado de la muerte desde la óptica de laética personalista. www.familia.org.ar/docs/6/lugo2.pdf


existe una vida indigna de vivirse, la cual se asocia al dolor,la dependencia y la ausencia de vida placentera.

Luego entonces, se termina por negar el valor mismo dela vida específicamente humana, lo cual no sólo es unareducción al absurdo, sino una franca negación.

En ese sentido acota la profesora Lugo:El fundamento de la dignidad es la naturaleza / esencia

sustancial del ser humano. Es decir, nuestra naturaleza, ensu desarrollo, se orienta intrínsecamente hacia el flore-cimiento humano y su bien integral. El valor de la autonomíase deriva de y representa pero no determina lo que otorgavalor a la humanidad en sí misma. La autonomía no debeextenderse a decisiones no compatibles con el recono-cimiento básico o dignidad de cada persona. De modo quecuando la autonomía humana se ve a sí misma comocreadora y criterio del bien y del mal, de lo correcto eincorrecto, ya no somos responsables ante la verdad y elbien intrínsecos de la persona y nos hacemos víctimas delas opiniones y preferencias subjetivas de cada uno en elmomento de morir.

Expresa a título de corolario: Estaríamos en el umbral dela cultura o más bien de la anticultura de la muerte.

Por si fuera poco, es ingente citar aquí a Luis Jiménez deAsúa, quien en la, insistimos, obra clásica del tema, siguiendoa Komprobst, apunta con toda claridad: La generosidad delmóvil no le quita por eso su carácter antisocial, y la inspiracióndel acto permanece siempre contraria al interés público.

Aunado a lo ya dicho y desde el ángulo de la lógica, lasargumentaciones proeutanásicas incurren así también, enpermanente círculo vicioso y en general, en sofismas dedemostración; merced a lo cual no son atendibles desde elángulo de la filosofía del derecho, sino para ilustrar el pathosque aqueja a un sector de la filosofía contemporánea.

Pero hay algo más, profundamente dramático, de aceptarse-pese a su invalidez lógica-argumentaciones como lascriticadas, ello conduciría a un relativismo ético. Así por ejemplo,y siguiendo el eje de análisis proeutanásico, cierto grupo podríaacordar que un grupo de personas no son seres humanos oque no poseen dignidad, y que por tanto se los puede asesinarsin miedo a castigo alguno eutanasia seleccionadora y éstafue nada menos que la base teórica seguida por Carlos Bindingy Alfred Hoche y terminó, nada menos, que en los programasde exterminio seguidos en la Alemania nazi.

Esto no quita, sin embargo, un dato social que debe seratendido por el derecho, en el sentido de ser obligatorio,en razón de orden público evitar el sufrimiento por losmedios justificados por la ética, es decir, merced a la incor-poración de todos los adelantos de las ciencias médicas,pero no a título potestativo, es decir, a eventual elección delmédico o el paciente, sino a título de obligación para elpersonal (en términos, ciertamente de la libertad prescriptiva,

dentro del margen permitido por la lex artis ad hoc) y deirrenunciables por el paciente o su familia.

Sobre el particular Mauricio Maeterlinck, quien sin dudafue un visionario, apuntó la crítica sobre la cual se instauróaños más tarde la doctrina jurídico - sanitaria de los cuidadospaliativos, al efecto señalaba, al criticar la aplicación demedidas extraordinarias, también conocidas comoensañamiento terapéutico o futilidad terapéutica:

“Algún día nos parecerá bárbaro este prejuicio. Sus raícesse hunden en los no confesados temores que dejaron loscorazones de las religiones muertas desde hace largo tiempoen la razón de los hombres. Por esto los médicos obrancomo si estuvieran convencidos de que no hay torturaconocida que no sea preferible a las que nos esperan en lodesconocido. Parecen tener la convicción de que cadaminuto ganado entre los sufrimientos más intolerables esun minuto sustraído a sufrimientos incomparablemente mástemibles que reservan a los hombres los misterios deultratumba; y de ambos males, para evitar el que esimaginario, escogen el único real. Además, si retardan el finde un suplicio, que es, como lo dijo el buen Séneca, lo queeste suplicio tiene de mejor, no hacen sino ceder al errorunánime, que estrecha cada día el círculo en que se encierra;la prolongación de la agonía, que aumenta el horror de lamuerte, y el horror de la muerte, que exige la prolongaciónde la agonía”.

Según podrá observarse, la aplicación de medidasextraordinarias, no sólo no es solución, se trata de otra delas facetas del problema. Por ello, el buscar el justo mediosupone aplicar en su justa dimensión el clásico primero nodañar; sin embargo, esto no puede confundirse con elpretendido derecho de matar, o el reconocimiento de unsuicido asistido.

No hemos de soslayar, pues, que en esta materia el miedo,la falta de información y el inconsciente colectivo han hecholo suyo. Sin duda las imágenes de un ser sufriente son hartoelocuentes para justificar la preocupación por el tema, no asípara tener por justificada la argumentación proeutanásica.

Y ya para concluir esta parte, sea permitido citar a dosautores.

Mauricio Maeterlinck en su obra La sabiduría y el destinodice: “Nada nos sucede que no sea de la misma naturalezaque la nuestra. Toda aventura se nos aparece bajo la formade nuestros pensamientos habituales, y ningunaoportunidad creativa se le ha ofrecido jamás a quien nohaya sido desde siempre un héroe silencioso y oscuro. Enlos caminos del azar sólo nos encontramos con nosotrosmismos. Todo espera una señal interior”.

Por su parte refiere Ernst Bloch: “Nadie vive porque quiere.Pero después de que se vive, hay que querer seguir viviendo.Y hay que ser fiel a algo si se quiere llegar a algo”.


Noticias CONAMED

CONAMED News

INFORME DE LABORES 2004

El pasado 16 de marzo, el titular de la CONAMED, Dr. Carlos Tena Tamayo,presentó el Informe Anual de Labores 2004 en la Academia Nacional de Medicina;informó que durante el 2004 se atendieron 20 393 personas, de las cuales14 696 requirieron únicamente orientación, el resto de los asuntos, 5 697

requirieron la atención especializada del personal médicoy jurídico, conforme a las características de cada caso yen particular se atendieron de la siguiente manera:• 3,060 asuntos a través de asesoría especializada médico-

legal.• 698 asuntos se atendieron mediante la modalidad de

gestión inmediata, realizadas con los prestadores delservicio, logrando la resolución de los asuntos en unplazo menor a 48 horas.

• 1 508 asuntos ingresaron al proceso arbitral en sus dosetapas, la conciliatoria y la resolutiva o decisoria, de éstos,se firmaron 801 convenios de conciliación, 13.8 por cientomás que en el año anterior, con los cuales se dio porconcluido el conflicto, esto representó una capacidadconciliatoria de 70.6 por ciento, lo que significó 9.6 puntosporcentuales por arriba de la meta programada para el2004. Los asuntos que requirieron de un laudo fueron35.

• 431 asuntos fueron dictámenes, principalmente asolicitud de las instituciones de procuración de justicia,instituciones administrativas y las instituciones deimpartición de justicia.El Dr. Tena, puntualizó que dio seguimiento a un total

de 1 546 compromisos derivados de la resolución de losasuntos, que encontró 95.2 por ciento de cumplimiento en los tiempos pactados.De conformidad con los registros del periodo, del total de asuntos concompromisos de tipo económico, los prestadores del servicio cubrieron un montomayor a $12.7 millones de pesos.

En cuanto al comportamiento del acto médico, observado en quejas y dictámenesmédicos, se encontró un decremento de asuntos con evidencia de mala práctica,


en relación con la registrada en años anteriores, al pasar de 46% en 2001, a 26%en 2004, que significó 455 casos en instituciones públicas y privadas.

Por los resultados del informe, el Comisionado Nacional de Arbitraje Médicoinvitó a los profesionales de la salud del país a unir esfuerzos en contra del errormédico a través de la renovación y elaboración de procesos y procedimientosque permitan recuperar la confianza en el acto médico, incrementar la seguridaddel paciente y disminuir los riesgos y daños innecesarios durante el momento dela atención.

Por su parte el secretario de Salud, Dr. Julio Frenk Mora, en representación delPresidente de la República, licenciado Vicente Fox Quesada, mencionó que laCONAMED tiene la encomienda de tutelar el derecho a la protección de la saludy ofrecer a la ciudadanía el arbitraje médico como una alternativa de resoluciónde los conflictos inevitables que en toda sociedad surgen entre médicos ypacientes, garantizando una atención médico-legal profesional y personalizadacon procesos certificados.

El Dr. Frenk, resaltó que se avanza en la construcción de un verdadero sistemanacional de arbitraje médico mediante acuerdos suscritos en el seno del ConsejoMexicano de Arbitraje Médico, que permitirá operar un modelo único en estamateria en todo el país. De esta forma, la población contará con este servicioespecializado para la atención de los problemas entre los prestadores de serviciosde salud y los usuarios.

Reconoció labor coordinadora de la CONAMED en la realización de la Guíapara la Atención de la Mujer Embarazada, que se dará a conocer durante el


Programa Arranque Parejo en la Vida y que contribuirá a mejorar la calidad paraavanzar en la reducción de la mortalidad materna y perinatal.

Dijo que esta institución también es referente iberoamericano en materia dearbitraje médico, al ser reconocida por juristas, autoridades sanitarias y deprocuración de justicia de países de la región, al considerarlo el esquema idóneopara avanzar en el combate a la medicina defensiva que daña y ocasiona costosa los sistemas nacionales de salud.

Finalmente, el doctor Frenk Mora subrayó que el informe de la CONAMED esejemplo del compromiso de la rendición transparente de cuentas comoinstrumento para fortalecer la democracia, ya que los datos no hablan sólo delas tareas realizadas en los últimos 12 meses, sino reflejan el esfuerzo permanentede este organismo y su compromiso con la sociedad mexicana. Además dijo queserá de utilidad en la orientación de las políticas públicas de salud.

EL FORO “ LA MEDICINA MEXICANA EN LA ERA DEL ACCESO:RÉGIMEN PATRIMONIAL DE LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS”

El 14 y 15 de abril se llevó a cabo en instalaciones de la Universidad Autónomade Nuevo León, el Foro “ La medicina mexicana en la era del acceso: régimenpatrimonial de los expedientes clínicos”, a que convocaron el IFAI, la Secretaríade Salud, la CONAMED y la Universidad Autónoma de Nuevo León.

La intención del Foro fue discutir y analizar con profundidad académica, elmarco jurídico del expediente clínico, y más allá de los casos concretos, sunaturaleza, los derechos del paciente y las consecuencias que el acceso a losexpedientes pudiera tener para la práctica médica de México.


Participaron, además de funcionarios de las instituciones organizadoras,especialistas, médicos, juristas, investigadores y autoridades en la materia, deArgentina, Austria, Canadá, los Estados Unidos, España y Reino Unido, quienesexpusieron sus experiencias y la forma en que han resuelto en sus países estedifícil tema.

En su mensaje inaugural, el Titular de la CONAMED destacó la relevancia delforo, por los temas que se abordarían, en torno al expediente clínico: régimende propiedad, límites, impacto y consecuencias del acceso, y su vinculación conla investigación.

No podemos pasar por alto, dijo, “que en nuestro país, las disposicionessanitarias, en lo que corresponde a los servicios de atención médica, señalanque éstos deben orientarse en función de principios científicos y éticos. Así, hayun doble componente que nos permite, como profesionales de la salud, contarcon parámetros de actuación. El saber científico y el proceder ético se evalúan,necesariamente, en términos de su aproximación a la lex artis médica y a losprincipios de beneficencia, autonomía y justicia”

Fue precisamente sobre este eje discursivo que se sustentaron diversasposiciones por parte de los ponentes, en particular por Don Ricardo De Lorenzoy Montero, Presidente de la Asociación Española de Derecho sanitario, quien fueenfático en destacar la naturaleza “sensible” y por tanto particular de los datoscontenidos en el expediente clínico.

Entre los ponentes hubo quienes apegan su criterio, de manera estricta, a lodispuesto por las disposiciones en materia de protección de datos personales,contenidas en la Ley Federal de Transparencia; ello da cuenta de la diversidadde aristas bajo las cuales puede enfocarse el estudio de derechos fundamentales,como el derecho a la protección de la salud, el derecho a la intimidad y el derechoa la información.

Por otra parte, esta diversidad de criterios dio lugar a varias de las conclusionesdel foro y expresa, de igual manera, la necesidad de buscar consensos paratrascender posiciones reduccionistas, que hacen más complejos los problemasque enfrenta el acceso a datos de esta naturaleza.

Conforme al preámbulo de las conclusiones quedó claro “que el derecho a laintimidad se garantiza, en las instituciones gubernamentales que prestan serviciosde atención médica, al asegurar la no intromisión de terceras personas a lainformación que les ha sido confiada. Desde esta perspectiva, el secretoprofesional, por su carácter instrumental, atiende a la satisfacción del derechofundamental a la intimidad”.

La postura de la CONAMED, después de haber participado junto con el IFAI yla Universidad de Nuevo León en la convocatoria del foro, se mantiene firme encuanto a que la relación médico paciente es una relación compleja, que demandade un efectivo proceso de comunicación, imposible de ser reducida a la entregade una copia simple del expediente clínico, pues con ello no se garantiza que elpaciente comprenda la dimensión de su estado de salud.

El proceso que viene acompañado del resumen clínico, consistente en explicaral paciente los datos relevantes sobre diagnóstico, pronóstico, tratamiento,exámenes de laboratorio y gabinete, no debe sustituirse por la entrega mecánica,sin mediar explicación alguna, de copia fotostática de su expediente clínico,pues como lo expuso en el foro el Titular de la CONAMED, toda informaciónsobre el estado de salud que no se comprende, es inservible para satisfacer lasfinalidades de la atención médica.

La CONAMED seguirá insistiendo, ante la comunidad médica, sobre laimportancia de establecer una buena comunicación con su paciente, comomedida preventiva que asegure contener el fenómeno pernicioso denominado


“medicina defensiva” que, como se ha explorado en otras latitudes, genera al-tos costos a los sistemas de salud.

Las conclusiones del Foro pueden solicitarse al siguiente correo:comunicació[email protected].

NUEVOS COMISIONADOS DE ARBITRAJE MÉDICO

Como consecuencia de los movimientos que se sucedieron en fecha reciente enlos gobiernos de algunos estados de la república, fueron nombrados tres nuevosComisionados Estatales:• En Aguascalientes, el Dr. Gerardo Macías López sustituyó al Dr. Alfonso Pérez

Romo.• En Tamaulipas, el Dr. Xicoténcatl González Uresti sustituyó al Dr. Jorge Salinas

Treviño.• En Tlaxcala, el Dr. Salvador Calderón Riveroll sustituyó a la Dra. Guadalupe

Maldonado Islas, quien fue invitada a colaborar como asesora del Secretariode Salud en la entidad.

Asimismo, el Dr. Raymundo Sebastián Verduzco Rosán, fue nombrado titularde la Comisión Coahuilense de Conciliación y Arbitraje Médico, organismo queaún se encuentra en etapa de integración.


Motivo de la queja

La quejosa manifiesta que elpaciente presentó dolor abdominal, porello fue llevado a hospital público, endonde la atención fue deficiente,realizándole apendicectomía, la cualagravó la salud del enfermo, siendonecesaria nueva intervención quirúr-gica y traslado a otro hospital.

Merced a lo anterior solicitó:- Informe detallado de la atención

proporcionada.- Determinar si existió negligencia

médica.

Resumen Clínico

Paciente masculino de 12 añosde edad, sin antecedentes heredo-familiares de importancia, amigdalec-tomizado a los 2 años de edad. Pre-sentó padecimiento de cinco días deevolución, manifestado por dolorabdominal tipo cólico, generalizado,intenso en mesogastrio y fosa ilíacaderecha, vómito en tres ocasiones, lacual disminuía el dolor; los familiares norefirieron la presencia de fiebre. Fuemedicado por su madre, administrán-dole “ranitidina y peptobismol”.

Primer día: El menor ingresó alservicio de urgencias de un hospitalpúblico, la nota refiere “hipertemia (39o

C), paciente en posición antiálgica, ala exploración sin datos de irritaciónperitoneal; la radiografía de abdomenmuestra niveles hidroaéreos; labiometría hemática reportó hemoglo-bina 14.3mg/dl, leucocitos 14,700 xmm3, segmentados 81% y bandas 2%.”Se integró diagnóstico de “apendicitis

CASO CONAMED

CONAMED Case

dudosa.” Por continuar con la mismaevolución, se interconsultó al serviciode cirugía general, diagnosticándoseapendicitis.

Segundo día: El paciente fueintervenido quirúrgicamente, teniendocomo hallazgos: “apéndice cecaledematosa, hiperémica, líquidoperitoneal aumentado.” Se efectuóapendicectomía, no se reportancomplicaciones.

Tercer día: Evolución, satisfactoria,periltalsis disminuida; las indicacionesfueron ayuno, soluciones parenterales,antibióticos y vigilancia. Al día siguientereportan mejoría en la periltalsis, ini-ciándose la vía oral.

Quinto día: Ante la evolución favo-rable y haber completado el esquemaprofiláctico de antibióticos, se decidióel alta del servicio con cita a la consultaexterna de cirugía.

Sexto día: El enfermo reingresó alhospital con dolor cólico generalizadoy dolor a nivel de herida quirúrgica,agregándose además, evacuacioneslíquidas, fétidas, abundantes, sin referirel número, acompañadas de vómito decontenido gástrico, con ello disminuíael dolor.

Los exámenes de laboratorio fueronreportados normales y en la radiografíade abdomen se refieren niveleshidroaéreos generalizados con leveborramiento del psoas. Fue valoradopor el servicio de cirugía general, quesolicitó nuevamente exámenes delaboratorio y tomografía axialcomputarizada de abdomen, de éstaúltima no se encuentra en el expedientesu resultado.

El menor permaneció hospitalizado,con manejo conservador, sin modifica-

ción del cuadro clínico hasta tres díasdespués, en que súbitamente presentódistensión abdominal, dolor cólicointenso, evacuaciones disminuidas deconsistencia y febrícula; el drenaje porsonda orogástrica con disminución delgasto, (en el expediente clínico no sehabía referido la instalación de la sonda,ni las características), además presentóaumento de volumen de la heridaquirúrgica, reductible a la presión conborborigmos a ese nivel. La radiografíade abdomen mostró dilatación de asasde intestino delgado, imagen de vidriodespulido y rechazo de asas hacia laizquierda. Se establecieron los diag-nósticos de oclusión intestinal y herniaincisional con absceso de pared.

Noveno día: Se realizó laparotomíaexploradora, encontrándose abscesoresidual, pericecal, de aproximada-mente 20 cc de material purulento,adherencias en íleon terminal, rea-lizándose drenaje de absceso, lisis deadherencias y lavado de cavidad. Aldía siguiente la evolución postopera-toria era tórpida, drenando por sondaorogástrica líquido en pozos de café,de bajo gasto, drenaje por Penroseaproximadamente 20 cc de líquidoperitoneal serosanguinolento, nofétido, presentaba canalización degases. Refieren radiografía de abdomencon mejoría en la distribución de asas,aún con edema. El laboratorio reportóhemoglobina 13.1mg/dl, hematocrito41%, leucocitos 19,000 x mm3,linfocitos 16%, monocitos 4%, seg-mentados 80%, glucosa 111 mg/dl,urea 20 mg/dl, cretanina 0.5 mg/dl,Na. 136 mEq/L, K 4.0 x mm3, Cl. 101mEq/L, TGO. 11 UI, TGP. 15 UI, DHL.200 UI. Se manejó mediante ayuno,


soluciones intravenosas, alimentaciónparenteral, antibióticos y transfusión deplasma fresco.

Décimo primer día: Se reportómejora en su evolución, continuandocon alimentación parenteral, tripleesquema antibiótico (ceftriaxona,amikacina, metronidazol), ketorolaco,ranitidina y plasma. La radiografía decontrol mostró edema interasaimportante con dilatación de asas deintestino delgado, por ello, se agregóalbúmina al manejo.

Duodécimo día: Persistió con elmismo cuadro, drenando aún materialen pozos de café por sonda orogástrica;se decidió traslado al servicio de cirugíapediátrica de hospital público conmayor poder resolutivo.

Décimo tercer día: Ingreso al hospitalseñalado, donde continuó manejomédico mediante sonda orogástrica(gasto en disminución progresiva),metronidazol y amikacina.Por laboratoriose reportó hemoglobina 12.6 mg/dl,leucocitos 12,000 x mm3; examengeneral de orina normal. Permanecióhospitalizado cinco días, reportándo-se:evolución satisfactoria, peristalsis bieninstalada, sin distensión abdominal,adecuada tolerancia vía oral, alta delservicio con cita a la consulta externa.”

Análisis del caso

El asunto estriba en establecer:

1.- Si en la atención médica pro-porcionada al menor por loshospitales públicos, existió malapráctica.

2.- Si las intervenciones quirúrgicasestaban indicadas y si se realizaronoportunamente.

3.- Si la segunda cirugía fue originadapor mala práctica atribuible alpersonal médico que realizó laapendicectomía.

El paciente con cuadro dolorosoabdominal de cinco días de evolución,de inicio en mesogastrio y fosa ilíacaderecha, acompañado de vómito, fuemedicado por su madre.

Al ingresar al primer hospital, enurgencias, presentaba hipertemia, a laexploración física no existían datos deirritación peritoneal, pero el laboratorioreportó en la biometría hemáticaleucocitosis con neutrofilia y bandemia.La radiografía de abdomen mostróniveles hidroaéreos y el pacientepresentaba posición antiálgica.

Todo lo anterior pone de manifiestoun abdomen agudo, de cinco días deevolución, con medicación empírica, enla cual no se puede descartar laadministración de analgésicos queenmascaran el proceso apendicular.

El cuadro del menor al ingreso hos-pitalario fue de apendicitis aguda; elapoyo del laboratorio fue determinantey la conducta quirúrgica correcta yoportuna. En esos términos no seobservan elementos de mala prácticaatribuibles al personal médico deurgencias y cirugía, pues atendieron susobligaciones de medios de diagnósticoy tratamiento al evaluar clínicamente alenfermo y solicitar los estudios auxiliaresnecesarios para integrar el diagnóstico.

A mayor abundamiento, la inter-consulta al servicio de cirugía estaindicada, el paciente fue intervenidoquirúrgicamente al día siguiente de lavaloración por dicho servicio, repor-tando apendicitis aguda, con apéndicececal edematosa, hiperémica y líquidoperitoneal aumentado. En el postopera-torio, la peristalsis se estableció en formaadecuada a las 48 horas y habiendomejoría clínica se inicio la vía oral,dándose el alta a las 72 horas deefectuado el procedimiento quirúrgico.Así las cosas, la atención proporcionadase ajustó a la lex artis médica.

La nota de reingreso señala que elpaciente fue dado de alta por mejoría,que asistió nuevamente al servicio deurgencias, presentando dolor cólicogeneralizado y a nivel de heridaquirúrgica, además de evacuacioneslíquidas, fétidas, abundantes y vómito decontenido gástrico que mitigaba el dolor.

Por lo anterior, se interconsultó, nue-vamente, al servicio de cirugía y antelos resultados de laboratorio normalese imagen radiológica de niveles hi-

droaéreos escalonados y leve borra-miento del psoas, se decidió man-tenerlo en observación y practicarnuevamente exámenes de laboratorioy una tomografía axial computarizadade abdomen. En ese sentido, no seobserva mal praxis en la conducta delpersonal que en esta ocasión atendióal menor, pues observaron su deber decuidado, al mantener al paciente bajovigilancia con tratamiento conservador.

Tres días después, súbitamentepresentó distensión abdominal, inten-sificación del dolor cólico, disminuciónen la consistencia de las evacuacionesy del drenaje por sonda orogástrica. Laradiografía de abdomen con dilataciónde asas de intestino delgado, imagenen vidrio despulido, rechazo de asas ala izquierda y a la exploración física conaumento de volumen de la heridaquirúrgica, que disminuía a la presióny borborigmos a ese nivel.

Con el diagnóstico de oclusiónintestinal y hernia postincisional, ese díase decidió intervenirlo quirúrgicamentey no existiendo franca mejoría delcuadro clínico, fue trasladado a hospitalde mayor poder resolutivo, dondepermaneció internado con tratamientomédico y egresó por mejoría.

Al respecto es menester señalar quedada la evolución del paciente, lalaparotomía exploradora fue realizadaoportunamente y los hallazgosencontrados durante dicha cirugía noson atribuibles a mala práctica delpersonal que efectuó la apendi-cectomía.

La evolución clínica del paciente,quien presentó dos cuadros abdomi-nales que ameritaron tratamientoquirúrgico, fue desafortunada; sinembargo, atendiendo a la literaturaespecializada, no existe manera deprevenir la formación de abscesos,adherencias o bridas internas cicatri-ciales, ya sea entre el mismo intestinoinflamado e intervenido quirúrgica-mente, o bien con la pared peritoneal.Tales procesos originan cuadrossuboclusivos intestinales y se puedenpresentar en cualquier momento, condiversa gravedad, atendiendo a la


compresión que produzcan lasadherencias sobre el intestino o sobrelos vasos mesentéricos.

En igual sentido, la literatura reportaque éstos cuadros obstructivos, cuandono ponen de manifiesto datos clínicosde necrosis y perforación intestinal,frecuentemente se resuelven conmanejo descompresivo con sondaorogástrica y antibioticoterapia, comose manejó en éste caso, pero al existirfalta de mejoría en la evolución, esimprescindible la cirugía para su solu-ción, con objeto de resolver el bloqueoy evitar la necrosis intestinal. Cualquierade estas adherencias, por compresióndirecta sobre el intestino, o alcondicionar un volvulus al girar elintestino, puede originar cuadrossuboclusivos intestinales.

Así mismo, la bibliografía señala queen alrededor del 25 al 30% de lospacientes pediátricos no se diagnosticaapendicitis al primer contacto con elmédico y sobre todo si el cuadro clínicoes enmascarado por medicamentos,como fue en este caso.

La aparición de un absceso intra-peritoneal, posterior a apendicectomíaes impredecible; puede ocurrir entre los4 y 15 días ulteriores a la intervenciónquirúrgica inicial en el 1.4% de loscasos.

Aproximadamente el 40% de lospacientes con abscesos intra-abdo-minales presentan mejoría clínica ysolución del absceso con terapiaantimicrobiana. El 60% restante, re-quiere intervención quirúrgica.

La presencia de complicacionessépticas intraperitoneales, entre ellas elabsceso, condiciona un problema dedifícil manejo, pues la cirugía estáindicada, atendiendo a la evolución delpaciente y al juicio médico.

La dehiscencia de la herida quirúrgica,con o sin evisceraciones, se presentahabitualmente en complicacionesinfecciosas intraperitoneales, aunadas alcatabolismo propio de éstos pacientes.

A mayor abundamiento, la evo-lución presentada por el enfermo,después de su segunda intervención(laparotomía exploradora), era deesperarse ante un caso de sépsisintraperitoneal, por ello, no se observanelementos de mala práctica atribuiblesal personal que atendió al menor en elprimer hospital, pues decidierontrasladar al paciente a otro hospital demayor nivel resolutivo en formaoportuna, al no presentarse mejoría.

El manejo conservador proporcio-nado en el segundo hospital mediantedescompresión intestinal por sondaorogástrica, antibioticoterapia con do-

ble esquema, nutrición parenteral totaly vigilancia dinámica fue idóneo yatendiendo a las circunstancias; merceda lo anterior, el menor fue dado de altaal observar mejoría. En estos términos,tampoco se observan elementos de malapráctica atribuibles al personal médicoque proporcionó dicha atención.

Conclusiones

- La atención en ambos hospitalespúblicos se ajustó a la lex artismédica.

- Atendiendo a lo reportado en elexpediente clínico, la apendicec-tomía estaba indicada; no siendoatribuibles a mala práctica delpersonal médico, las complica-ciones presentadas por el enfermoen el postoperatorio.

- No se observan elementos de malapráctica atribuibles al personal queatendió al paciente en su reingreso,pues ante la patología quepresentaba era necesario realizarlaparotomía exploradora, la cual serealizó en forma oportuna.

- En igual sentido, no se observa malpraxis por cuanto hace al trasladodel paciente, pues se estimónecesaria su atención en hospitalde mayor poder resolutivo.

Bibliografía

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editorial - comisión nacional de arbitraje médico ... · dr. alfredo vigueras rendón dra. ......

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