Edgar Dale (1900 – 1985) Cono del Aprendizaje 1967

Dr. Andrés Jaramillo Nieto

Medico Internista

Fellow Endocrinología

Universidad de Cartagena

Universidad el Bosque

Fundación Universitaria Ciencias de la Salud

Medico Clínica de Diabetes Fundación Santa Fe de Bogotá

Medico Cuidados Intensivos Fundación Santa Fe de Bogotá

Miembro de Numero. Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI).

Miembro Asociado. Asociación Colombiana de Endocrinología (ACE).

Laguna de Guatavita

Balsa de oro (museo del oro Bogotá 2015). 1969 Vereda Lázaro Pasca Cundinamarca

Proyecciones globales del número de personas con diabetes (grupo de 20 a 79 años de edad), 2007-2025 (millones)1

1. IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006

28,3

40,5

+43%

16,2

32,7

+102%

24,5

44,5

+81%

10,4

18,7

+80%

53,2

64,1

+21%

67,0

99,4

+48%

46,5

80,3

+73%

En todo el mundo:

246 millones de personas en 2007

Se pronostican 380 millones para 2025

55% de aumento

África

Mediterráneo Oriental

y Medio Oriente

Europa

América del Norte

América del Sur y Central

Sudeste Asiático

Pacífico Occidental

Mundo

246

380

+55%

2006:

2025:

Aumento:

Atlas IDF Séptima edición 2015.

.1 UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317.

4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund.

London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79

9, Atlas IDF 2015.

Nefropatía

diabética

Causa principal de enfermedad

renal terminal3,4

ACV

Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad cardiovascular y ACV5

Demencia

Diabetes and pre-diabetes se asocia con incremento del riesgo en un 70%

Neuropatía

diabética

Causa principal de

amputaciones no

traumáticas de

extremidades

inferiores7,8

Enfermedad

cardiovascular

75-80% individuos con diabetes

mueren de eventos

cardiovasculares y reducción de

la expectativa de vida 6.

Retinopatía

diabética

Causa principal de

ceguera en adultos1,2

Atlas IDF Séptima edición 2015.

CADA 6 SEGUNDOS MUERE

UNA PERSONA POR DIABETES

2.5 million years 50 years

Homo sapiens evolution…

• Seguimiento de 7 años

• Pacientes No diabéticos 1373

• Pacientes Diabéticos 1059

• Población Finlandesa

• Eventos: Infarto del miocardio, ACV y muerte cardiovascular.

• Seguimiento de 7,3 años

• Pacientes con diagnostico de diabetes

• Recién diagnostico de DM

• Hiperglucemia en ayunas e Intolerancia a los hidratos de carbono

• Resultado normal

• Hombre 18,048

• Mujeres 7,316

• Mayores de 30 años

• 13 países Europeos

140-200 <140 > 200

• Determinar el pronostico cardiovascular de DM vs NO DM posterior a Angina inestable

o IAM sin elevación del ST (24 meses)

• N: 8013 diabéticos 1718. (Muertes , IAM, ECV y ICC)

• Grupos de observación

• Diabetes + EC

• Diabetes + NO EC

• No Dm + EC

• No Dm + No EC

Darren McGuire Nikolaus Marx. Diabetes in Cardiovascular Disease: A Companion to Braunwald's Heart Disease, 2015

Pathology of Diabetic Atherosclerosis Composition, Characteristics, and Distribution

•1. La enfermedad coronaria es mas frecuente en los pacientes diabéticos

•2. La presentación de enfermedad coronaria es mas temprana en diabéticos vs pacientes no

diabéticos (15 años) y acelerada

•3. La mortalidad cardiovascular en DM es similar a los pacientes sin Diabetes con

enfermedad coronaria.

•4. La mortalidad cardiovascular en diabéticos con cardiopatía isquémica aumenta en

varones 3 veces y 5 veces en mujeres

•Los pacientes diabéticos se benefician se control de todos los factores de riesgo

cardiovascular.

Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011

Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:000-000

• Los pacientes diabéticos tipo 2 asintomáticos desde el punto de vista

cardiovascular se benefician de estratificación coronaria.

• Verdadero

• Falso

• No se

• Estoy dormido

Síntomas típicos o atípicos

ECG de reposo sugerente de isquemia o infarto

Enfermedad arterial periférica o carotidea

Sujeto sedentario que iniciara programa de ejercicio:

DMT1 con mas de 15 años de evolución

Adultos con DM T2

Presencia de dos o mas factores de riesgo asociado a DM

LDL>130 HDL <35 TG>200 TA: >130/85 mm/Hg Tabaquismo

Ant familiares ECV prematura Miroalbuminuria Obesidad

Sednetarismo Previo a Cx no cardiaca

Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011

Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:000-000

•Determinar si el detección de isquemia miocárdica en

paciente DM asintomáticos cardiovascular afecta

los desenlaces cardiovasculares

Desenlaces: Muertes cardiovascular o IM no fatal

Pacientes diabetes Tipo 2 > 30 años

Perfusión miocárdica con stress farmacológico con adenosina

•Seguimiento de 4,9 años (2000 a 2009)

•Rata de eventos acumulados a los 5 Años 2,9 promedio de 0,6% por años

1 DE CADA 5 PACIENTES

DIABETICOS PRESENTAN

ISQUEMIA SILENTE

• Estudio DINAMIT prospectivo , aleatorizado, abierto

• Seguimiento 2000 a 2005

• 45 Hospitales Francia

• N 631 pacientes

• DM T2 sin evidencia de enfermedad coronaria

• Dos factores riesgo cardiovascular

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) con Dipiridamol o ejercicio con

bicicleta.

• Estudio DINAMIT prospectivo , aleatorizado, abierto

• Seguimiento 2000 a 2005

• 45 Hospitales Francia

• N 631 pacientes

• DM T2 sin evidencia de enfermedad coronaria

• Dos factores riesgo cardiovascular

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) con Dipiridamol o ejercicio con

bicicleta.

• En pacientes diabéticos tipo 2 asintomáticos cardiovascular que estudios

podría realizar para detectar isquemia

• A. EKG

• B. Índice Tobillo Brazo

• C. Cuantificacion de calcio coronario

• D. No se

• E. Sigo dormido

•Simple, económica y no invasiva

•Puede detectar la presencia de isquemia o infartos previos.

•Varios estudios han demostrado que anormalidades en ECG son comunes en pacientes

diabéticos sin antecedentes de enfermedad coronaria

Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011

Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:000-000

•Determinar la prevalencia de Infarto del miocardio silente en paciente DM reciente

diagnostico.

•Relación con futuro IAM y mortalidad.

• 5102 pacientes UKPDS (30 años)

•N: 1967 pacientes data completa , 326 (16,6%) evidencia de IAM silente.

Circulation. 2013 Mar 5;127(9):980-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000908. Epub 2013 Jan 29.

EKG puede ser una

estrategia razonables para

estratificación

Clase IIa NE: C

•Determinar la presión sistólica en Tobillo y Brazo

L. Herranz de la Morena . Índice tobillo brazo para la evaluación de la enfermedad arterial periférica. Av Diabetol 2005; 21: 224-226

Bundó Videla, Magdalena. «Índice tobillo-brazo». Diabetes Práctica 1 (2): 12-18

•Determinar la sensibilidad y especificidad de la prueba <0,9

•Predicción de eventos cardiovasculares (EC, EVC y muerte)

L. Herranz de la Morena . Índice tobillo brazo para la evaluación de la enfermedad arterial periférica. Av Diabetol 2005; 21: 224-226

Bundó Videla, Magdalena. «Índice tobillo-brazo». Diabetes Práctica 1 (2): 12-18

ITB podria ser una estrategia

razonables para

estratificación riesgo

Clase IIa NE: B

•Cuantificación calcio coronario por TAC

•<100 Agatston U: Bajo riesgo

•100 a 400 Agatston U: Riesgo moderado

•> 400 Agatston U: Alto riesgo

Se aprecia una relación lineal entre calcificación y eventos cardiovascular en paciente con y

sin DM.

LCardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011

Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:000-000

•Búsqueda de datos hasta 2012

•Evaluar las calcificaciones coronarias en DM t2 y determinar subsecuente mortalidad

cardiovascular.

•Incluyeron: 8 estudios

•N: 6521

•Eventos 802

•Seguimiento 5,18 años

• Muerte de origen cardiovascular

• Sensibilidad : 94% (89-96%)

• Especificidad: 34% (24-44%)

– LRP: 1,41 LRN: 0,18

Riesgo relativo de un evento cardiovascular

N: 1805 pacientes . Eventos 351

RR: 9,22

DM asintomáticos >40 años

La medición de CAC es

razonables determinar

riesgo

NE: B

No recomendado de forma rutinaria

Considerar EKG y ITB debido a su bajo costo y accesibilidad

Es necesario estratificar a los pacientes diabéticos

Realizar una historia clínica detallada y exploración física minuciosa

Según disponibilidad realizar prueba con mayor rendimiento diagnostico (Calcificación

arterias coronarias)

No existe evidencia que el tratamiento invasivo supere al control medico estricto de los

factores de riesgo en pacientes asintomáticos.

Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011

Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence. Circulation. 2015;132:000-000

ADA 2016

Tomar medida de PA En cada visita

Metas de PA <140/90 mmHg (<130 sistólica y 80 diastólica)

Medidas de lípidos Al diagnostico y cada 5 años

Meta de LDL Cambio de recomendación

Meta de triglicéridos Cambio de recomendación

Meta de HDL Cambio de recomendación

BP: blood pressure

CV: cardiovascular

Cardiovascular Disease and Risk Management

Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71 | DOI: 10.2337/dc16-S011

Edad Factos de Riesgo Intensidad de estatina

<40 años No No

Si Moderado a alto

Enf cardiovascular Aterosclerótica Alto

40 a 75 años No Moderada

Si Alta

Enf cardiovascular Aterosclerótica Alta

SCA + LDL >50 mg/dl no tolerancia Moderada + Ezetimiba

>70 años No Moderada

Si Moderada a alta

Enf cardiovascular Aterosclerótica

Alta

SCA + LDL >50 mg/dl no tolerancia

Moderada + Ezetimiba

FR: LDL>100 mg/dl, HTA, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de EC

Estatina alta intensidad Moderada Intensidad

Atorvastatina 40 a 80 mg Atorvastatina 10 a 20 mg

Rosuvastatina 20 a 40 mg Rosuvastatin 5–10 mg

Simvastatina 20–40 mg

Pravastatina 40–80 mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina XL 80 mg

Pitavastatina 2–4 mg

FR: LDL>100 mg/dl, HTA, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de EC

FR: LDL>100 mg/dl, HTA, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de EC

http://www.cvriskcalculator.com/calculated?age=40&gender=1&race=0&total-chol=220&hdl=70&sbp=120&dbp=70&treated=0&diabetes=

No recomendado de forma rutinaria

Sub estudio del DIAD

Determinar si la neuropatía autonómica cardiaca es un predictor independiente de

desenlaces cardiovasculares en DMT2 asintomáticos

Seguimiento de 5 años

N: 1119 presentaron eventos 94 (8,4%)

La presencia de neuropatía autonómica cardiaca se relaciona con desenlaces

cardiovasculares adversos en DMT2 asintomáticos

SAGE Open Med. 2015 Feb 24;3:2050312114568476. doi: 10.1177/2050312114568476. eCollection 2015.

2.5 million years 50 years

Homo sapiens evolution…

GRACIAS