ECONOMÍA DE LA SALUD

PROYECTO FINAL

TEMA: EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA TELEMEDICINA

EN PACIENTES CON ACV ISQUÉMICO AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIA ADULTO DEL HOSPITAL

EL PINO

ELABORADO POR: DR. JULIO CÉSAR MATUTE MIRANDA

JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIA ADULTO HOSPITAL Y CRS EL PINO

DOCENTE A CARGO: ING. JAVIER LABBÉ CID

MBA CON ESPECIALIZACIÓN EN SALUD

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD ANDRÉS BELLO MODALIDAD ONLINE

FECHA:

26 DE ENERO DEL 2017

1.0 RESUMEN EJECUTIVO

Cuando hablamos del accidente cerebrovascular isquémico agudo, estamos hablando de una enfermedad tiempo dependiente, de alta frecuencia y causante de discapacidad y mortalidad. Su tiempo dependencia radica en que tenemos hasta 4.5 horas desde iniciado los síntomas para poder tratarla con trombolíticos. Además de lo anterior, para su diagnóstico se necesita una evaluación neurológica por neurólogo más una imagen de escáner cerebral y aquí se nos presenta un problema: “No todas las urgencias hospitalarias en Chile tienen neurólogo ni están capacitadas para el uso de trombolíticos”. Por esta razón me enfoco en la telemedicina como una herramienta de uso clínico, tanto para evaluaciones neurológicas a lo que llamaremos TeleACV , así como para tratamiento trombolítico que llamaremos TeleTrombolisis. Con estas herramientas pienso que podríamos tener mayores posibilidades de brindar tratamiento precoz a las personas que sufran de esta patología y disminuir así su mortalidad y discapacidad. En el futuro veo que se podrían utilizar estas herramientas en todo el territorio chileno y ofrecer una mejor oportunidad de tratamiento a las personas que sufran esta patología que actualmente es un problema de salud pública en nuestro país. Como lo dijo Albert Einstein: “Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo”.

2.0 INTRODUCCIÓN

El hospital El Pino se encuentra en la región sur de Santiago y pertenece al Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS). Da asistencia principalmente a las comunas de San Bernardo y El Bosque con una población de 480.000 habitantes aproximadamente. Las consultas diarias efectivas en el servicio de urgencia adulto son de alrededor de 130 personas, en el servicio de urgencia pediátrico son del 110 niños y en la urgencia maternal de 100 personas promedio cada día. Según la encuesta CASEN 2015, las comunas de San Bernardo y El Bosque presentan bajas tasas de escolaridad, lo que sumados a altos niveles de pobreza resultan en precarios niveles de salud. En su mayoría son menores de 60 años, predominando los menores de 40 años de edad. La pobreza en estas comunas es del 10,9% vs 11,6% del total país. Si vamos a la pobreza extrema, en Chile actualmente es del 1,5% y en las comunas de San Bernardo y El Bosque corresponden al 5% hombres y 4,6% mujeres. En cuanto a la edad en que tuvieron el primer hijo, destaca que las mujeres de estas comunas tienen hijos a corta edad (15 años). Con respecto al sobrepeso o desnutrición infantil, el 11,3% de los niños están en rango de sobrepeso y solo el 5% de los niños encuestados tenían carnet de control médico al día. En cuanto a los controles médicos de adultos, si tomamos como ejemplo las mamografías, el 51,1% nunca se ha realizado este examen. Además de lo anterior, se observa un elevado nivel de morbilidad por enfermedades crónicas y sus factores de riesgo: HTA con un 26,9% y presente en el 51,1% de personas con menos de 8 años de estudio; la Diabetes 9,4% y presente en el 20,5% con menos de 8 años; la mayor parte de los problemas de salud evaluados muestran una gradiente educacional evidente, siendo mayor en la población con menos de 8 años de estudios. A las patologías crónicas anteriores se suman los Eventos Cerebrovasculares y entre estos destaca el Accidente Cerebrovascular (ACV) Isquémico con un 80% de las presentaciones. Si evaluamos los registros de egresos hospitalarios por esta enfermedad, según el DEIS

2011 tenemos que el hospital El Pino tuvo 238 casos de los cuales 225 fueron ACV isquémicos y el hospital Barros Luco 1.460 casos de los cuales 1.139 fueron ACV isquémicos y de estos al menos un 25% derivados desde la urgencia del hospital El Pino. Si vemos los reportes nacionales, el 8% de los ACV se reportan en el SSMS. A esto se suma la importancia de la detección y tratamiento precoz de esta enfermedad, dado que la ventana de tratamiento trombolítico capaz de revertir las secuelas funcionales es de solo 4,5 horas con pocas excepciones según la zona encefálica afectada, posteriores a las cuales el paciente queda fuera de tratamiento trombolítico y solo con manejo médico más la rehabilitación respectiva según grado de secuelas neurológicas. Este punto es de real importancia dado a que el tratamiento puede ser la diferencia entre un egreso de un paciente caminando con reintegración a su vida laboral habitual versus un paciente postrado o con necesidad de apoyo para las actividades de la vida diaria como bañarse, ir al baño, comer o caminar, con el costo social, familiar y laboral que ello conlleva. Todo lo anterior convierte al ACV isquémico agudo en un problema de salud pública en Chile, siendo responsable de una gran carga social por discapacidad y/o muertes prematuras constituyendo así la segunda causa de muerte en el país. Su incidencia es de 130 casos por 100.000 habitantes año, con una media de edad de 66 años y afectando en un 56% a los hombres. Su mortalidad al mes es del 19% y a los seis meses del 28%. La discapacidad y dependencia severa se ve en el 18% de los sobrevivientes.

3.0 PROBLEMÁTICA Y ALTERNATIVAS

Actualmente, el servicio de urgencia adulto del hospital El Pino carece de especialistas en la rama neurológica, ya sean neurólogos o neurocirujanos de urgencia, lo que lo convierte en un hospital derivador de estas patologías agudas en caso de necesitar tratamientos de urgencia o evaluaciones de especialidad. Estas derivaciones se realizan al servicio de urgencia del hospital Barros Luco en la comuna de San Miguel, dado a que es nuestro hospital de referencia en estos casos. Todo lo anterior provoca retrasos de la evaluación por médico especialista, así como, pérdida de ventanas de tratamiento trombolítico con las secuelas permanentes secundarias en las personas afectadas por esta enfermedad. Así también provoca mayor congestión en el servicio de urgencia receptor más la pérdida durante horas del recurso ambulancia y personal de salud para los traslados de pacientes con suspensión de otros tipos de traslados en estos casos. La alternativa de manejo que se esta probando en horario diurno son las evaluaciones neurológicas y tratamiento guiados a través de la telemedicina, lo que disminuye el número de traslados, así como, el aumento de posibilidad de tratamiento médico in situ en el HEP con acortamiento del período de ventana de tratamiento trombolítico y mejores resultados neurológicos al egreso hospitalario, con reintegración laboral total del paciente. Por este motivo se propone fortalecer y consolidar el Proyecto TeleACV y Tele Trombolisis en el SSMS, con evaluaciones teleguiadas por neurólogo vascular del HBLT y realizadas por equipo médico de urgencia del HEP las 24 horas del día. Estas evaluaciones son gracias a la telemedicina, lo que permitiría la posibilidad de reevaluaciones y tratamiento trombolítico en el HEP más el ahorro en el uso del recurso ambulancia para traslado entre hospitales, así como, el aporte en la disminución de la congestión de atención médica del servicio de urgencia en el centro de referencia.

La relevancia de esta propuesta es que estaríamos actuando sobre un problema de salud pública que afecta al país, así como, brindar la posibilidad de evaluaciones y/o tratamiento médico precoz para así disminuir la posibilidad de secuelas neurológicas funcionales, permitiendo la reincorporación laboral de las personas afectadas por esta enfermedad y disminuyendo la discapacidad. Además de lo anterior, se podría ampliar la cobertura de atención a otros hospitales más lejanos o se podrían implementar estrategias ministeriales al respecto para así brindar atención o asesoría a zonas más lejanas del país en donde el tema del traslado sería mucho más complicado. En resumen, la alternativa que se propone para el tratamiento del ACV isquémico agudo, es el uso de la Telemedicina para la evaluación neurológica de urgencia en un hospital carente de dicha especialidad como el hospital El Pino, así como brindar también la posibilidad de tratamiento trombolítico a los pacientes que cumplan criterio médico para ello.

4.0 MATERIALES Y MÉTODOS

La metodología de evaluación económica seleccionada para la evaluación neurológica por Telemedicina o TeleACV sería el método costo minimización. Esta elección radica en que tomamos un mismo resultado para ambas alternativas, dado a que sería la evaluación neurológica de urgencia similar y con la misma eficiencia y/o eficacia. Esto último se basa en los primeros trabajos aparecidos en la década de 1990 que demostraron que un neurólogo, mediante teleconferencia, puede confirmar o desmentir el diagnóstico inicial de ACV y cuantificar además el grado afectación neurológica con una alta fidelidad comparada a la obtenida con una exploración física presencial (Shafqat et al 1999 y Wang et al

2003). En este tipo de análisis económico estaríamos comparando los costos del actuar médico actual versus una alternativa diagnóstica similar realizada por el mismo neurólogo vía telemedicina lo que condiciona un resultado similar. Además de lo anterior, hay que destacar la oportunidad de tratamiento precoz en esta patología tiempo dependiente cuando se evalúan vía telemedicina, así como, el costo del traslado de pacientes con ACV isquémicos que se derivan a otro centro hospitalario, más el desplazamiento o retraso del traslado de otros pacientes hospitalizados que ven retrasados sus traslados a otros centros o a sus domicilios con el subsecuente mayor uso del día cama hospitalario (costo oportunidad). La metodología de evaluación económica seleccionada en el caso de la TeleTrombolisis sería el método de costo utilidad. En este segundo caso esta elección radica en que tomamos la opción de tratamiento trombolítico durante la evaluación neurológica del paciente con ACV isquémico agudo en ventana de tratamiento médico ya que esta es una patología tiempo dependiente. El NNT del uso de trombolíticos en la fase aguda varía dependiendo de la precocidad del uso del fármaco, siendo un NNT de 5 cuando se utiliza el tratamiento trombolítico antes de los 90 minutos de iniciada la clínica neurológica versus un NNT de 14 cuando se utiliza el fármaco antes de los 270 minutos. Posterior a este tiempo, las complicaciones hemorrágicas cerebrales se elevan de manera

importante complejizando el estado neurológico del paciente medido por score de RANKIN modificado, así como, con el aumento proporcional de la mortalidad. Se hace muy necesaria la comparación de la evaluación neurológica por telemedicina o TeleACV versus la evaluación neurológica in situ con o sin posibilidad de tratamiento trombolítico o Teletrombolisis dada la agudeza de la enfermedad, así como la posibilidad de mejor outcome neurológico en caso de estar dentro de la ventana de tratamiento médico. Esto último se ve en mayor cuantía en los casos de evaluación neurológica por telemedicina dado a que se evalúa en el mismo hospital derivador (HEP) sin la pérdida de minutos u horas valiosas como en los casos de pacientes trasladados al centro receptor (HBLT). El porcentaje de pacientes trasladados que alcanzaron trombolisis endovenosa en el HBLT durante el año 2016 fue del 0% versus el 14% de los pacientes que se han evaluado vía telemedicina durante el año 2016. Entre las otras metodologías de evaluación que se podrían aplicar, tendríamos el método de costo efectividad; este método también sería una buen método de evaluación si tomamos el tratamiento trombolítico o el manejo médico de esta patología ya que podrían tener varios tipos de resultados, siendo más frecuentemente la reintegración o recuperación neurológica casi total del paciente afectado en caso de trombolisis endovenosa; ahora, en la intervención de solo evaluación neurológica como en el caso de la telemedicina o TeleACV, estamos evaluando inicialmente la cobertura de evaluación neurológica de urgencia, en la que destaco que es realizada por el mismo médico neurólogo en ambos casos y sin posibilidad de tratamiento trombolítico (TeleTrombolisis) ya sea por tiempo de evolución de la enfermedad o por contraindicaciones del tratamiento. Además de lo anterior, estaríamos también evaluando un solo proyecto. Con respecto al método de costo beneficio, este podría ser una muy buena opción, pero tendríamos que dar un valor monetario a la salud o reintegración laboral de las personas afectadas por esta enfermedad, cuando su rehabilitación demora varios meses, iniciando la

misma durante la hospitalización inicial y prolongándose varios meses después del alta hospitalaria. Entre los supuestos subyacentes a la metodología de costo minimización, podríamos mencionar al beneficio inicial similar de la evaluación neurológica de urgencia en ambos casos, ya sean trasladados a otro centro o evaluados in situ; esto radica a que es el mismo equipo médico neurológico que evaluaría a los pacientes de forma presencial o por vía de telemedicina, lo que condiciona resultados similares (Shafqat et al 1999 y Wang et

al 2003). Esta evaluación inicial se realiza por una vez y posteriormente vendrían las reevaluaciones por el mismo equipo médico y que serían en promedio de dos veces más por paciente según gravedad del caso. En el caso del uso del método costo utilidad, el supuesto es que nos permite agregar varios outputs a un mismo proyecto en una misma medida de beneficios, y además nos permite comparar ambos proyectos en caso de la ventaja ofrecida por el tratamiento trombolítico endovenoso en caso de pacientes con ACV agudo en período de ventana terapéutica.

4 .1 FUENTES DE INFORMACIÓN Entre las fuentes de información seleccionadas tenemos a diferentes direcciones electrónicas entre las que destaco: página web del hospital El Pino: http://www.hospitalelpino.cl/, página web de Gobierno Transparente: http://transparencia.redsalud.gov.cl/transparencia/public/detalle_personal1.php?ar=2016 , página web del hospital Barros Luco: http://www.hospitalbarrosluco.cl/, página web del Servicio de Salud Metropolitano Sur: http://ssmetropolitanosur.redsalud.gob.cl/, página del Departamento de Estadísticas e Informaciones en Salud (DEIS): http://www.deis.cl/, Análisis diferencial entre comunas del SSMS SONEPSYN 2014, Encuesta CASEN, Código ICTUS de España, Tele Ictus Cataluña.

Un capítulo especial en cuanto a las fuentes de información, tenemos a los Departamentos de GRD, de Sueldos, de Recursos Humanos y de Informática del hospital El Pino, así como, el Departamento de Gestión en Redes del SSMS. Entre las fortalezas de estas fuentes bibliográficas podría mencionar a que dan datos estadísticos precisos y objetivos en el tema a analizar, muestran la importancia en salud pública no solo en Chile sino también en el extranjero, además de ser un problema transversal a muchos centros de salud. Así también destaco el gran aporte y registro de información de los diferentes Departamentos del hospital El Pino y del SSMS, que poseen una fuente de datos clara, objetiva, histórica y comparativa entre las diferentes intervenciones realizadas en varios ámbitos de la salud pública. Entre las debilidades podría mencionar el retraso de la información, la poca actualización de ciertas páginas web, lo que conlleva a uso de datos no recientes en la programación o análisis económico. Este último punto puede llevar a producir errores de cálculos de costos que en el caso de nuestro trabajo se reducen al mínimo por ser dos hospitales de un mismo Servicio de Salud.

5.0 APLICACIÓN Y ANÁLISIS Se aplicarán las evaluaciones económicas seleccionadas inicialmente separando la modalidad TeleACV y TeleTrombolisis. PARTE UNO: TeleACV in situ vs Traslado aplicando el método Costo Minimización.- En este caso se analiza solo la evaluación neurológica sin posibilidad de tratamiento trombolítico por los motivos arriba mencionados. Para ello tendríamos dos posibilidades: se evalúa vía telemedicina o TeleACV versus evaluación presencial con neurólogo de turno en el servicio de urgencia receptor (HBLT); para este último punto, se debe trasladar el paciente vía ambulancia, que en la mayoría de veces, es de mediana a alta complejidad. 1.a) Evaluación vía TeleACV.- Si vemos los costos de esta prestación, estos serían de dos tipos: directos e indirectos. Cuando hablamos de costos directos nos referimos a recursos humanos, insumos a utilizar y al equipamiento. En cuanto a recursos humanos, para este tipo de prestación necesitamos personal en turno 24 horas; este personal de turno incluye a una enfermera, un médico, un TENS y un auxiliar de servicio para cada evaluación. En la tabla 1 se presentan las remuneraciones mensuales y por 60 minutos que es el tiempo aproximado de cada evaluación sin aplicación de tratamiento trombolítico.

TABLA UNO: REMUNERACIONES DEL PERSONAL DE SALUD* CARGO TIEMPO DE

EVALUACIÓN REMUNERACIÓN

HORA TOTALES

AUXILIAR 30 minutos 1.800 pesos 900 pesos ADMINISTRATIVO 30 minutos 2.000 pesos 1.000 pesos TENS 30 minutos 3.000 pesos 1.500 pesos ENFERMERO 60 minutos 7.000 pesos 7.000 pesos MÉDICO GENERAL 60 minutos 15.000 pesos 15.000 pesos MD NEURÓLOGO 60 minutos 18.000 pesos 18.000 pesos

TOTAL 43.400 pesos *Valores obtenidos desde el Departamento de Sueldos del HEP.

En cuanto a los insumos utilizados, estos son similares en cada evaluación vía TeleACV, pero son diferentes en caso de TeleTrombolisis. En la tabla 2 se presentan los insumos utilizados en cada evaluación. En este ítem, se inserta el valor de un TAC de cerebro sin contraste ya previamente calculado en la tarea cinco; cabe destacar que el hospital El Pino tiene la posibilidad de realizar escáneres las 24 horas del día.

TABLA DOS: INSUMOS UTILIZADOS* INSUMO CANTIDAD

USADA UNIDAD DE

MEDIDA COSTO

UNITARIO TOTAL COSTO

Sabanilla 2 metros 112 pesos por metro

224 pesos

Papel secado 10 hojas 20 pesos por 10 hojas

20 pesos

Alcohol gel 10 mililitros 30 pesos 30 pesos Jabón glicerina 5 mililitros 10 pesos por

5 cc 10 pesos

Algodón 2 tórulas 4 pesos por 1 8 pesos Bránulas 1 unidad 450 pesos 450 pesos Jeringas 20cc 1 unidad 55 pesos 55 pesos Guantes de procedimiento

4 unidad 80 pesos 320 pesos

Llaves de tres pasos 1 unidad 170 pesos 170 pesos Tela adhesiva 0,2 metros 10 pesos 10 pesos Suero fisiológico 20 mililitros 80 pesos 80 pesos Naricera 1 unidad 500 pesos 500 pesos Suero fisiológico 1 litro 1.400 pesos 1.400 pesos Labetalol 2 ampollas 1.431 pesos 1.431 pesos TAC de cerebro S/C 1 procedimiento 17.580 pesos 17.580 pesos

Totales 22.288 pesos *Datos obtenidos desde central de abastecimiento HEP.

En cuanto al equipamiento, se utiliza un equipo de Telemedicina que incluye un computador, cámaras de alta resolución más audio con volumen regulable externo y un teléfono exclusivo para comunicación de emergencia. En la Tabla 3 se presentan los costos del equipo y sus accesorios.

TABLA TRES: EQUIPO Y ACCESORIOS* EQUIPO CATIDAD PRECIO

UNITARIO PRESTACIONES

AÑO VIDA UTIL TOTAL

EQUIPO DE TELEMEDICINA

1 2.400.000 pesos

200 10 1.200 pesos

TELÉFONO 1 12.000 pesos 120 10 10 pesos TOTAL 1.210 pesos

*Datos propios del hospital año 2016.

*Equipo de Telemedicina del HEP

Ahora con toda esta información, vamos a calcular los costos indirectos según un porcentaje del valor del costo total obtenido que se sacan a través de un sistema informático que por lo general corresponde al 15% aproximadamente. Finalmente sumamos los costos directos y los indirectos para obtener así el costo total del recurso evaluación neurológica vía TeleACV. Tabla 4.

TABLA CUATRO: SUMATORIA DE COSTOS MÁS COSTOS INDIRECTOS EXÁMEN COSTOS DIRECTOS COSTOS

INDIRECTOS COSTO TOTAL RRHH INSUMOS EQUIPOS

EVALUACIÓN POR TELEACV

43.400 pesos 22.288 pesos 1.210 pesos 10.034,7 pesos 76.932,7 pesos

1.b) Evaluación con traslado del paciente.- Si vemos los costos de esta prestación, estos son similares tanto en costos directos e indirectos dado a que se realiza el mismo procedimiento pero en el servicio de urgencia receptor (HBLT). A estos valores se les añadirá el costo de

traslado, así como, el costo de recursos humanos por triage y evaluación médica general en el hospital derivador (HEP). En cuanto a recursos humanos, usaremos los mismos costos y valores ya antes mencionados más recurso extra de personal de salud en el hospital derivador (HEP). Vale mencionar que se incluye evaluación médica general por 30 minutos aproximadamente, sin la posibilidad de aplicación de tratamiento trombolítico. En la tabla 5 se presentan las remuneraciones mensuales y por 45 minutos que es el tiempo aproximado de cada evaluación sin aplicación de tratamiento trombolítico en el hospital receptor (HBLT) más evaluaciones de 30 minutos en el hospital derivador.

TABLA CINCO: REMUNERACIONES PERSONAL DE SALUD 1B* CARGO TIEMPO DE

EVALUACIÓN REMUNERACIÓN

HORA TOTALES

AUXILIAR 60 minutos 1.800 pesos 1.800 pesos ADMINISTRATIVO 60 minutos 2.000 pesos 2.000 pesos TENS 60 minutos 3.000 pesos 3.000 pesos ENFERMERO 90 minutos 7.000 pesos 10.500 pesos MÉDICO GENERAL 30 minutos 15.000 pesos 7.500 pesos MD NEURÓLOGO 60 minutos 18.000 pesos 18.000 pesos

TOTAL 42.800 pesos *Se suma en tiempo el uso de personal de salud de hospital derivador y receptor.

En cuanto a los insumos utilizados, estos son similares a la evaluación vía TeleACV más los insumos utilizados en la evaluación inicial por personal de salud en el hospital derivador (HEP). En la tabla 6 se presentan los insumos utilizados en cada evaluación más los insumos utilizados en el hospital derivador (HEP). En este ítem, también se inserta el valor de un TAC de cerebro sin contraste ya previamente calculado en la tarea cinco.

TABLA SEIS: INSUMOS 1B INSUMO CANTIDAD

USADA UNIDAD DE

MEDIDA COSTO

UNITARIO TOTAL COSTO

Sabanilla 4 metros 112 pesos por metro

448 pesos

Papel secado 15 hojas 20 pesos por 10 hojas

30 pesos

Alcohol gel 20 mililitros 30 pesos 60 pesos Jabón glicerina 10 mililitros 10 pesos por

5 cc 20 pesos

Algodón 2 tórulas 4 pesos por 1 8 pesos Bránulas 1 unidad 450 pesos 450 pesos Jeringas 20cc 1 unidad 55 pesos 55 pesos Guantes de procedimiento

8 unidad 80 pesos 640 pesos

Llaves de tres pasos 1 unidad 170 pesos 170 pesos Tela adhesiva 0,2 metros 10 pesos 10 pesos Suero fisiológico 20 mililitros 80 pesos 80 pesos Naricera 1 unidad 500 pesos 500 pesos Suero fisiológico 1 litro 1.400 pesos 1.400 pesos Labetalol 2 ampollas 1.431 pesos 1.431 pesos TAC de cerebro S/C 1 procedimiento 17.580 pesos 17.580 pesos

Totales 22.882 pesos En cuanto al equipamiento, en este caso no se utiliza el equipo de Telemedicina, pero si el traslado por ambulancia de mediana a alta complejidad de ida y vuelta. En la Tabla 7 se presentan los costos de los traslados.

TABLA SIETE: AMBULANCIA PARA TRASLADO Traslado Ambulancia Ida y vuelta Precio del servicio

Complejidad media Si 220.000 pesos Móvil Avanzado Si 380.000 pesos

Ahora con toda esta información, vamos a calcular los costos indirectos al igual que en el caso anterior. Finalmente sumamos los costos directos y los indirectos para obtener así el costo total del recurso evaluación neurológica con traslado del paciente. Tabla 8.

TABLA OCHO: SUMATORIA DE COSTOS 1B EXÁMEN COSTOS DIRECTOS COSTOS

INDIRECTOS TIPO DE

TRASLADO COSTO TOTAL RRHH INSUMOS EQUIPOS

EVALUACIÓN CON

TRASLADO

42.800 pesos

22.882 pesos

- 9.852,3 pesos 220.000 pesos

295.534,3 pesos

380.000 pesos

455.534,3 pesos

CONCLUSIÓN PARTE UNO.- Si hacemos la comparación entre ambas estrategias con el método costo minimización tenemos que la evaluación neurológica vía telemedicina (TeleACV) es menos costosa, con una diferencia entre $ 218.601,6 a $ 378.601,6 pesos según el tipo de traslado que se necesite. Vale recalcar que aquí estamos evaluando solo el control por neurología, lo cual no se ve afectado vía telemedicina en cuanto a su nivel de eficiencia y/o eficacia. PARTE DOS: TeleTrombolisis vs manejo médico sin posibilidad de trombolisis endovenosa.- En este caso compararemos según el método de Costo Utilidad dada la opción de tratamiento trombolítico durante la evaluación neurológica del paciente con ACV isquémico agudo en período de ventana. Para ello ya tenemos los costos totales calculados en el caso de una evaluación neurológica sin posibilidad de trombolisis endovenosa como es el caso de los pacientes trasladados al hospital receptor (HBLT), quienes alcanzan entre un 0 al 1% de posibilidades de tratamiento trombolítico por pérdida de la ventana terapéutica. Podríamos además calcular el costo de la trombolisis endovenosa, pero finalmente los costos los calcularemos a través del peso GRD. Este último será investigado y calculado por la unidad de GRD del HEP tanto para pacientes que cursan con un ACV isquémico agudo trombolizado versus pacientes con manejo médico del ACV isquémico con pérdida de ventana de tratamiento trombolítico. Tabla 9.

TABLA NUEVE: MUESTRA DE CASOS ACV Y PESOS GRD

*Obtenido desde el Departamento de GRD del hospital El Pino año 2016.

Ahora bien, para el cálculo de los AVAC o años de vida ajustados por calidad, se toma en cuenta el promedio de edad de los pacientes que cursan los eventos cerebrovasculares en relación a la expectativa de vida en Chile para ambos sexos según el Instituto Nacional de Estadísticas, Proyecciones y Estimaciones de población. Este cálculo se realiza para pacientes trombolizados antes de 90 minutos, trombolizados antes de 270 minutos y pacientes no trombolizados. Así tenemos:

66 años promedio de pacientes que sufren un ACV isquémico La expectativa de vida en Chile es de 78 años para ambos sexos NNT antes de 90 minutos es de 5 NNT antes de 270 minutos es de 14

66 años menos 78 años igual 12 años de vida

Ø CÁLCULO DE LOS AVAC:

Trombolisis antes de 90 minutos à 8*0,90 + 4*0,75 = 10,2 años Trombolizados antes de 270 minutos à 7*0,85 + 5*0,70 = 9,45 años No trombolisis à 4*0,60 + 4*0,50 + 4*0,30 = 5,6 años

Ahora, conocidos los costos según peso GRD y calculados los AVAC para cada intervención, procedemos a calcular la Tasa de Costo Utilidad (TCU) que es igual al costo en unidades monetarias dividido para la Utilidad en AVAC. Según el departamento de GRD del HEP, al año 2016 los pacientes con ACV isquémico agudo trombolizado con estadía aproximada de 7 días, tienen un peso medio GRD de 0,7068 que equivale a 1.126.149 pesos; si comparamos con un paciente con la misma patología aguda pero fuera de

ventana, es decir sin tratamiento trombolítico, su estadía se alarga a 13 días aproximadamente, por lo que tienen un peso medio GRD de 1,3353 que equivale a 2.127.542 pesos. Esto último se debe al mayor uso del día cama, así como, a la mayor cantidad de controles multidisciplinarios en contexto de las secuelas neurológicas. A continuación se procede a realizar el cálculo de la Tasa de Costo Utilidad con los datos antes obtenidos:

Ø CÁLCULO DE LA TCU. Ø TCU del paciente trombolizado antes de 90 minutos:

TCU = 1.126.149 / 10,2 TCU = 110.406,76 pesos AVAC

Ø TCU del paciente trombolizado antes de los 270 minutos: TCU = 1.126.149 / 9,45 TCU = 119.169,21 pesos AVAC

Ø TCU del paciente no trombolizado: TCU = 2.127.542 / 5,6 TCU = 379.918,21 pesos AVAC CONCLUSIÓN PARTE DOS.- Si hacemos la comparación entre ambas estrategias con el método costo utilidad tenemos que la trombolisis sistémica (TeleTrombolisis) tiene mejor costo utilidad que el no tratamiento trombolítico de los pacientes con ACV isquémico agudo; esto último se ve reflejado en la menor TCU calculada. Ahora si comparamos entre la terapia trombolítica precoz versus tardía, también se evidencia una mejor TCU; pero en estos casos no depende mucho del personal de salud ya que gran parte del tiempo de ventana terapéutica perdido corresponde al período extra hospitalario, siendo de suma importancia las diversas estrategias para concientizar a la población en esta enfermedad muy discapacitante, por lo que se convierte en un verdadero problema de salud pública.

6.0 CONCLUSIONES Y COMENTARIOS FINALES El ACV isquémico es la enfermedad de mayor frecuencia dentro de los ACV generales, constituyendo una enfermedad muy discapacitante. Para poder disminuir el grado de secuela neurológica, se dispone de un tratamiento especial que va a romper el factor obstructivo que en la mayoría de las veces lo constituye un coágulo de sangre o émbolo que migra de territorios proximales al sitio de obstrucción. La efectividad de este tratamiento depende del tiempo de su administración o precocidad, siendo mejor cuanto más rápida o precoz sea la administración el fármaco. Esto último hace que el ACV isquémico forme parte de las patologías tiempo dependientes y es por ello que se busca la forma de una detección y evaluación precoz (TeleACV) en los servicios de urgencias carentes de la especialidad de neurología. Esta evaluación va acompañada de la posibilidad de aplicación del tratamiento trombolítico (TeleTrombolisis) en caso de que cumpla los criterios respectivos para inicio de este tipo de tratamiento. En el presente trabajo se hace necesario la evaluación tanto del TeleACV como de la TeleTrombolisis dada la posibilidad real de tratamiento trombolítico en los pacientes evaluados in situ en el hospital receptor (HEP). Así mismo, las metodologías de evaluación económica fueron analizadas por separado para evitar confusiones por el equipo evaluador del proyecto. Cabe destacar que la evaluación neurológica por TeleACV genera un mismo resultado dado a que el equipo neurológico que evalúa al paciente es el mismo tanto en el hospital receptor como en la modalidad de telemedicina, sin cambios en el personal médico de turno, con la misma eficiencia y/o eficacia (Shafqat et al 1999 y Wang et al 2003). Este último punto difiere en el caso del tratamiento trombolítico (TeleTrombolisis) dado a que no todos los pacientes evaluados son candidatos a trombolisis sistémica por la pérdida de la ventana terapéutica o contraindicaciones.

Al evaluar los controles neurológicos vía telemedicina (TeleACV) versus la evaluación en persona con los traslados respectivos, se observa el ahorro o menor costo total en el caso del TeleACV al analizarlo por el método de costo minimización. Esto fortalece el uso en medicina de las herramientas tecnológicas (TIC) para la disminución de la brecha geográfica en este problema muy sensible para la población. Ahora bien, como el TeleACV puede ir acompañado o no del tratamiento trombolítico sistémico (TeleTrombolisis), se realiza la evaluación económica por el método de costo utilidad, en donde el costo fue obtenido desde el departamento de GRD del HEP y la utilidad calculada a través de los AVAC. La mejor TCU fue lograda en los pacientes sometidos a tratamiento trombolítico o TeleTrombolisis versus aquellos no candidatos a este tratamiento. Al no ser candidato al tratamiento farmacológico, los pacientes cursan la evolución natural de la enfermedad, lo que en su mayoría de veces deja grandes secuelas funcionales creando así gran dependencia para las actividades de la vida diaria, con el peso que ello conlleva para los familiares directos del paciente y para la sociedad. Esta estrategia también se podría implementar en otros lugares carentes de médicos especialistas y/o en otras áreas de la medicina. Pienso que debemos aprovechar el avance a pasos agigantados que nos brinda la tecnología y aplicarlas en este caso a la medicina para el beneficio de nuestros pacientes. Los problemas a plantear serían la capacitación del equipo de salud, la cual debe de realizarse antes de la implementación del proyecto y la que se continuará con cada evaluación a distancia ya que el médico general evaluador hará el examen físico y/o procedimiento en compañía del médico especialista. Esto último constituye también una gran ventaja del proyecto. En resumen, la telemedicina para la evaluación de pacientes con ACV isquémico agudo (TeleACV) es mejor que el traslado y evaluación en otro centro hospitalario según la evaluación costo minimización. En cuanto a

la TeleTrombolisis, esta demostró tener mejor costo utilidad en comparación al no tratamiento del ACV isquémico agudo en período de ventana.

juliocesar.matute@redsalud.gob.cl