Eco estrés: Ventajas y Desventajas

FERNANDO CORDOVA GOMEZ AREA ECOCARDIOGRAFIA CLINICA DELGADO -AUNA

• La cardiopatía isquémica, es la principal causa de muerte a nivel mundial.

• Se estima que anualmente ocurren en América Latina, unas 800.000 muertes por enfermedades cardiovasculares, lo que representa un 25% de la mortalidad por todas las causas.

• Pan American Health Organization. Special Program for Health Analysis. Regional Core Health Data Initiative. Technical Health Information System. Washington DC, 2001.

• International Cardiovascular Disease Statistics. American Heart Association.

ANTECEDENTES

Rev Esp Card , (2011).

• Importante detección y estratificación de enfermedad coronaria: reducir

tasa infarto miocardio/falla cardíaca y mortalidad CV.

• Ergometría disponible y validada. Limitaciones en sensibilidad

( enfermedad de 1 vaso, BRIHH, mujeres, hipertrofia ventricular).

• Exactitud diagnóstica: 12.000 pacientes.

Sensibilidad media 67%

Especificidad 72%

ANTECEDENTES

(European Heart J (2010) 31, 187-95)

• Ecocardiograma: No invasivo, ampliamente disponible, económico.

Accesible y versátil.

• Ecocardiograma de estrés combina imágenes en tiempo real con el

ECG. Función miocárdica real.

• Permite visualización de las alteraciones de la motilidad regional

durante la isquemia miocárdica provocada.

INTRODUCCION

• Se han desarrollado diversas técnicas para la evaluación diagnóstica y pronóstica de la cardiopatía isquémica:

– EKG

– Prueba de Esfuerzo

– Ecocardiografía en reposo

– Ecocardiografía con contraste

– Ecocardiografía de stress

– Tomografía con emisión de positrones (PET)

– Tomografia computarizada con emisión simple de positrones (SPECT)

– Resonancia Magnética Nuclear

– Cateterismo cardiaco

DETECCION/ESTRATIFICACION DE ISQUEMIA CARDIACA

FISIOPATOLOGIA

Nesto, RW. The ischemic cascade. Am J Cardiol. 1997.

LA CASCADA

ISQUEMICA

Disfunción Diastólica

Alteraciones de la contractilidad

Alteraciones en ECG

Dolor Torácico

TIEMPO

Ind

ices

de

Isq

uem

ia Su

b -

clÍ

nic

o

ClÍn

ico

Alteración metabólica

Alteración perfusión

Detección de isquemia en pacientes sintomáticos con anormalidades basales en EKG y probabilidad intermedia pre-test.

I

Estratificación de riesgo después de un infarto de miocardio, con anormalidades basales en EKG

I

Lesiones coronarias conocidas, para conocer la repercusión funcional previa a revascularización

I

Para identificación de miocardio viable si se plantea revascularización

I

Evaluación de reestenosis luego de revascularización en pacientes con síntomas recurrentes típicos.

I

Journal of American Society of Echocardiography 2007

INDICACIONES

Estratificación de riesgo después de un infarto de miocardio, sin anormalidades basales en EKG

IIa

Para estratificación de riesgo previo a la cirugía IIa

Detección de arteriopatía post transplante IIa

Detección de isquemia en mujeres con probabilidad intermedia pre-test

IIa

Evaluación de reestenosis luego de revascularización en pacientes con síntomas recurrentes atípicos.

IIa

Evaluación de pacientes asintomáticos con PEG positiva IIb

Rutinariamente como sustitución de la PEG III

Journal of American Society of Echocardiography 2007

INDICACIONES

► Difícil reconocimiento de sintomatología

► Las mujeres tienen angina atípica asociada más frecuentemente a vasoespasmo y angina microvascular

► Enfermedad Coronaria:

► 34% no detectable

► 23% mínima

► 43% significativa (>50% estenosis)

Cardiopatía coronaria en la mujer

Falsos Positivos:

• Atenuación mamaria y diafragmática

• Disfunción microvascular (Sínd. X posmenopáusicas)

Falsos Negativos:

• Menor tamaño corazón

• Mayor frecuencia de esfuerzo submáximo

Estudios de perfusión en mujeres

• EAC

Diagnóstico

Pronóstico

Estratificación de riesgo

Viabilidad miocárdica

• Evaluación de severidad de valvulopatías

• Post IM

• Previo a cirugía no cardiaca

INDICACIONES

• IAM ANTES 48 HORAS

• ANGINA INESTABLE

• ARRITMIA CARDIACA NO CONTROLADA

• ESTENOSIS VALVULAR AORTICA SINTOMATICA GRADIENTE MEDIA MAYOR 50 mmHg

• TEP O INFARTO PULMONAR

• PERICARDITIS, MIOCARDITIS. DISECCION O ANEURISMA AORTICA

• EMBARAZORICARDITIS, MIOCARDITIS

• DISECION AORTICA

• EMBARAZO

CONTRAINDICACIONES

ENFERMEDAD DE TRONCO

TRASTORNO ELECTROLITICO

HTA SEVERA NO CONTROLADA

TAQUIARRITMIA

BRADIARRITMIA

CMPH CON OBSTRUCCION DEL TSVI

BAV ALTO GRADO

Modificado de Cardiology Clinics. Stress Echocardiography. 1999.

Adenosina

Dipiridamol

Dobutamina

Pacing

ISQUEMIA

Anormalidad

metabólica

(PET) Alteraciones

contractilidad

(ECO) Defecto de perfusión

(talio, sestamibi)

(eco contraste)

ST

(EKG)

Síntomas

Signos

(angina, PA )

(Treadmill, Bicicleta)

Ejercicio

Stress

MODALIDADES DE ESTRES

Atropina

(0.25 mg)

40 Atenolol 5 mg

30

20

10 5

0 3 6 9 12 15 18 21

Ecocardigrama 2D

Electrocardiograma, 3 sensores en el monitor

Electrocardiograma, 12 sensores

Presión arterial

BASAL STRESS RECUPERACION

Tiempo (minutos)

Recommendations for Performance and Interpretation of Stress Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1998;11:97-104.

PROTOCOLO DE INFUSIÓN DE DOBUTAMINA-ATROPINA

STRAIN (% DEFORMACION MIOCARDICA)

Función sistólica Tridimensional 3D

Eco EPIQ 9 - Archivo Lab Eco – Clinica Delgado

CAUSAS FALSOS NEGATIVOS O POSITIVOS

FALSOS NEGATIVOS FALSOS POSITIVOS

Estrés inadecuado Sobre estimación

Tratamiento antianginoso (BB) Motilidad anormal basal inferior

Estenosis coronaria leve Movim septal anormal (BRI, post qx)

Enf. Arteria circunfleja Miocardiopatías

Pobre calidad de imagen Respuesta antihipertensiva al estrés

Demora imágenes post estrés

Heart 2003;89;113-118

En prueba con ejercicio es similar a prueba de esfuerzo convencional.

En estudios con estímulo farmacológico:

Dobutamina: 10%. Arritmias ventriculares, HTA severa.

Dipiridamol: 5 %. Bloqueo AV y broncoespasmo.

Fatales son raras. 1 /5,000 dobutamina y 1/10,000 con dipiridamol.

EFECTOS ADVERSOS / COMPLICACIONES

Revisión de 26 estudios. 55 000 pacientes eco dobutamina : (Circulation. 2010; 121:1756-1767.)

• Mortalidad: < 0.01%. Fibrilación ventricular/rotura cardiaca.

• Rotura cardiaca < 0.01%. Infarto previo (inferior). Seudoaneursima, rptura contenida.

• Infarto de miocardio: <0.02%. Aumento consumo, vasoconstricción.

• Accidente cerebrovascular: < 0.01%.

• Bradicardia/asistolia: <0.01%. Isquemia nodo/reflejo vagal.

EFECTOS ADVERSOS/COMPLICACIONES

• Fibrilación ventricular: <0.04%. En cardiopatía estructural, isquemia extensa.

• Taquicardia ventricular sostenida: 0.15%. Disminución potasio, focos arritmogénicos. Disfunción ventricular previa.

• Arritmias supraventriculares: 7.8% TSV y Fibrilación auricular. Asociado a ancianos, disfunción ventricular o auricular.

• Bloqueo AV: 0.23%. Asociado a isquemia/alteraciones de conducción.

• Hipotensión: caída 20mmHg en 20% casos. 1.7% causa finalización test.

• Hipertensión: 1.3% causa de finalización test.

EFECTOS ADVERSOS/COMPLICACIONES

ESTRÉS

ECOCARDIOGRÁFICO

IMAGEN DE PERFUSIÓN

MIOCÁRDICA

Versatilidad ++ –

Costo ++ –

‘Credentialing’ - ++ (Comisión Nuclear

reguladora)

INTERPRETACIÓN Entrenamiento en

control de calidad ± ±

Artefactos + (mejor con contraste?) + (mejor con sestambi?)

Cuantificación - ++

VALORES CLÍNICOS Sensibilidad 80% 84%

Especificidad 86% 70%

Valores pronósticos + ++ (rol establecido)

Familiaridad ± ++

VENTAJAS COMPARATIVAS CON PRUEBA NUCLEAR

CONSIDERACIÓN

APLICACIÓN

68

77 8086 84

77

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PEG ECO

DOBUTAMINA

MEDICINA

NUCLEAR

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. 2002

DETECCION DE ISQUEMIA - COMPARATIVO

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS NO INVASIVAS PARA DETECCION DE ENFERMEDAD CORONARIA

72%

91% 90%

75%70%

93% 89%

65%

80%86%

84%77%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ECO ADENOSINA SPECT

ADENOSINA

ECO

DIPIRIDAMOL

SPECT

DIPIRIDAMOL

ECO

DOBUTAMINA

SPECT

DOBUTAMINA

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

DETECCIÓN DE ISQUEMIA

Catherine Kim. Pharmacologic stress testing for coronary disease diagnosis: A meta-analysis. Am Heart J 2001;142:934-44.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DE STRESS FARMACOLOGICO PARA DETECCION DE ENFERMEDAD CORONARIA

META-ANALISIS (120 ESTUDIOS, 10 817 PACIENTES)

SENSIBILIDAD/ESPECIFICIDAD COMPARATIVA

JACC VOL 30 Nro.3 –SEPTEMBER 1997

80%

74%

86%

92%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Total (n=897) Uno (n=512) Dos (n=228) Tres (n=157)

Se

ns

ibil

ida

d

SENSIBILIDAD EN DETECCION DE EAC SEGÚN EL NUMERO

DE VASOS ENFERMOS

MORTALIDAD EN PACIENTES CON Y SIN VIABILIDAD MIOCARDICA TRATADOS CON RVM O TERAPIA MÉDICA

Allman et al. Myocardial Viability: Meta-Anslysis. JACC, Vol 39, Nº 7, 2002.

-79.6%

X2=147 p<0.0001

16.0

23.0%

X2=1.43 p=0.023

6.2 7.7

3.2

20

15

10

5

0 Revasc. Médica Médica Revasc.

Viable No viable

Tasa

de

mu

erte

(%

/añ

o)

VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA RECUPERACION FUNCIONAL SEGÚN

RESPUESTA

Shan K, Nagueh SF y Zoghbi WA. Assesment of myocardial viability with stress echocardiography. Cardiol Clin 1999; 17 (3): 539-53.

72%

35%

15% 13%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

BIFASICA PEOR SOSTENIDO MEJOR SOSTENIDO SIN CAMBIOS

JACC 2003;41:589-595

Seguimiento (meses)

0.7

0.8

0.9

1

0 75 150 200

P=0.0000

92%

DSE Negativo

71.2%

DSE Positivo

Sob

revi

da (

%)

25 50 100 125 175

PRONOSTICO

Mortalidad Cardiaca Según Resultado de Eco Dobutamina

SOBREVIDA SEGÚN DOSIS DE DOBUTAMINA

R. Sicari et al. Exercise–electrocardiography and/or pharmacological stress echocardiography for non-invasive risk

stratification early after uncomplicated myocardial infarction. European Heart Journal (2002) 23, 1030–1037

So

bre

viv

en

cia

es

po

ntá

ne

a

lib

re d

e e

ve

nto

s (

%)

Tiempo (meses)

100

90

80

70

60

50 0 2 4 6 8 10 12

DSE negativo

Alta dosis de

positividad

Baja dosis de

positividad

94.7%

84.4%

74.8%

PRONOSTICO POST INFARTO DE MIOCARDIO NO COMPLICADO

Importante diagnóstico certero y estratificación de riesgo en cardiopatía

isquémica.

Prueba de esfuerzo sensibilidad/especificidad no muy elevadas.

Ecocardiograma de estrés es versátil, fácil acceso, al pie del paciente.

Evalúa motilidad y función miocárdica en tiempo real.

Alta sensibilidad/especificidad

CONCLUSIONES

Es seguro. Baja tasa de complicaciones.

Alto valor pronóstico de morbilidad/mortalidad.

No utiliza radiación.

Costo/efectivo. Bajo costo comparativo.

CONCLUSIONES

GRACIAS

GRACIAS