ecg€¦ · ecg estándar • incluye 12 derivaciones . • las 6 derivaciones precordiales...

ECG

FUNDAMENTOS PARA LA INTERPRETACIÓN

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

“… el conocimiento que no se comparte se pierde, pero el

conocimiento que no se obtiene con esfuerzo, no se valora”

Tercios

Objetivos de aprendizaje

• Revisar los fundamentos del ECG

• Establecer un enfoque coherente para la

interpretación de electrocardiogramas

• Ritmo, eje, identificación de isquemias

• Identificación de arritmias

• Síndromes coronários

• Protocolos de atención

ECG estándar

• Incluye 12 derivaciones .

• Las 6 derivaciones precordiales visualizan al corazón en el

plano horizontal.

• Las 6 derivaciones producto de las combinaciones de los

electrodos de las extremidades (DI; DII; DIII; aVR, aVL, aVF)

ven al corazón en el plano vertical (frontal)

Triángulo y Vectores de Einthoven

+AVR +AVL

+AVF

¿Por qué la D II es a menudo tan

importante?

-> se puede ver el vector de

despolarización del corazón está

en el mismo eje que D II

-> esto significa que en conducción

normal, el QRS debe estar en

posición vertical en D II

Interpretación del ECG

¿Cuál es su enfoque para leer un ECG?

• Frecuencia

• Ritmo

• Eje

• Hipertrofia

• Intervalos

• Onda P

• Complejo QRS

• Segmento ST - onda T

Frecuencia

Recuento de cuadrados: 300-150-100-75-60-50-42A

Cuente el QRS en la tira de ritmo de 10 segundos x 6 use

este método para determinar la frecuencia cuando el ritmo es

irregular (por ejemplo, fibrilación auricular)

Ritmo Mira la tira de ritmo abajo y contesta las preguntas

• La onda P se encuentra presente?

• Si

• La onda P se encuentra antes que los complejos QRS y los complejos QRS se encuentran siempre después de una onda P?

• Si

• Son la onda P y complejo QRS regulares?

• Si

• El intervalo PR es constante?

• Si

Sí a todas estas

preguntas, por lo que

este es el ritmo sinusal

normal

Eje

I AVF Eje

+ + normal

+ - Izq

- + Der

•Eje es el flujo general de electricidad a medida que pasa a

través del corazón

Observar la dirección principal del complejo QRS en las derivaciones I y AVF

Duración del QRS

• El QRS normal es <0,12s

• La duración prolongada del QRS (> 0,12s) se

observa en bloqueos de rama de haz (BBB).

Esto es un resultado de conducción anormal a

través de las ramas del haz o fascículos en el

sistema de conducción eléctrica

Bloqueos de rama

izquierda y derecha • Bloqueo de rama izquierda -

• La onda dominante S en V1 ('W' en forma)

Onda R ancha, en forma de "M" en V6

• Bloqueo de rama derecha -

•Alta onda R en V1 (en forma de "M")

Onda S ancha, en forma de "W" en V6

Complejo QRS

La mala progresión de R en V1 a V6: sugiere previo IM anterior

•Onda Q patológica = IM previo.

-Q amplitud de la onda 25% o más de la onda R posterior O

- onda Q> 0,04 s de ancho +> 2 mm de amplitud en más de una

derivación

Hipertrófia

HVD: V1 R/S razón >1 OR V6 S/R razón >1

HVI: 2 criterios de uso común

1. Criterios de Sokolow:

S en V1 o V2 + R en V5 o V6 ≥ 35 mm.

2. Criterios de Cornell:

S en V3 + R en aVL> 28 mm (hombres)

S en V3 + R en aVL> 20 mm (mujeres)

Intervalos

Cual es el intervalo PR normal?

•0.12 a 0.20 s (3 - 5 cuadrados pequeños).

•PR corto – buscar Wolff-Parkinson-White.

•PR largo – Bloqueo AV de 1st grado

Cuál es el QRS normal?

•< 0.12 s de duración (3 cuadrados pequeños).

•QRS largo – buscar bloqueo de rama, pre-excitacion ventricular, estimulación ventricular o taquicardia ventricular

Cuál es el QT normal (QT/raiz cuadrada de RR)?

•< 0.42 s.

•QT largo puede llevar a una torsades to pointes.

Onda P

•Aumento de la aurícula izquierda (P mitral) = ancho, onda P bifida:>

0.12s en el D II o P bifásico en V1 con porción terminal en gran parte

negativa

•Aumento de la aurícula derecha (P pulmonar) = pico P: amplitud> 2,5

mm en las derivaciones inferiores (II, III, avF) o> 1,5 mm en V1, V2

•Si varias morfologías -> Marcapasos errante o taquicardia

auricular multifocal (común en la EPOC)

Segmento ST y IM

La elevación del ST puede indicar IMEST si se cumplen las siguientes condiciones:

Al menos 1 mm (0,1 mV) de elevación en las derivaciones de las extremidades (DI,

DII, DIII, AVL, AVR)

Al menos 2 mm de elevación en las derivaciones precordiales (V1-V6)

La elevación debe estar en al menos 2 derivaciones anatómicamente contiguos

La depresión ST puede indicar IMSEST si se cumplen las siguientes condiciones:

Depresión ST ≥ 0,5 mm

Debe estar en al menos 2 derivaciones anatómicamente contiguos

Evolución de un IM:

Patrones en el ECG

Lo primero que se debe hacer cuando se

sospecha de isquemia: Identificar la región

ECG “áreas coloreadas"

corresponden al área de lesión

Entendieron?

HAGAMOS ALGUNOS

CASOS DE PRÁCTICA

Caso #1

Varón de 70 años de edad con antecedentes de

diabetes mellitus e hipertensión ocasionalmente se

siente aturdido.

Recientemente se desmayó mientras estaba de pie.

Case #1 ECG

Case #2

Mujer de 58 años sin antecedentes médicos

significativos presenta fatiga, aturdimiento y falta de

aire.

Caso #2

Case #3

Mujer de 78 años con antecedentes de HTA, DM,

HL, ingresado por síncope se queja de palpitaciones

y aturdimiento.

.

Caso #3

Case #4

• Varón de 67 años de edad con antecedentes de

diabetes, hipertensión, EPOC presenta dolor

torácico

Caso #4

Caso #5

Varón de 60 años de edad, con historia de HTA,

Dislipidemia, presenta con náuseas, dificultad para

respirar y dolor en el pecho.

Caso #5

MONITOR CARDIACO

Y

DERIVACIÓN II

Lectura del ECG – video

ECG normal

Medicamentos a

considerar • Adrenalina

- 1gr en bolo, c/3-5min

- infusión IV 0,1-0,5mcg/kg

por min

- Dopamina infusión IV, 5-

10mcg/kg por minuto

• Amiodarona

- 300mg en bolo, 1er dosis

- 150mg segunda dosis

• Adenosina

- 6mg en bolo, 1er dosis

- 12mg segunda dosis

- Amiodarona infusión IV, 150mg en 10minutos, luego 1mg/min por 6 horas

• Atropina

- bolo de 0,5mg c/3-5min

- Dopamina infusión IV 2-10mcg por minuto

- Adrenalina infusión IV 2-10mcg por minuto

Cardioversión

Dosis iniciales recomendadas

• Estrecho regular: 50-100J

• Estrecho irregular: 120 a 200J bifásica o 200J

monofásico

• Ancho regular: 100J

• Ancho irregular: energía de desfibrilación (NO

sincronizada)

Rcp básica

Caso clínico

• INSTRUCCIÓN GUIADA

Caso clínico guiado

• Paciente masculino de 47 años, que cae inconsciente

en el aeropuerto a los pocos minutos de bajar del avión

• Es atendido por el personal quienes inician RCP al no

encontrar pulso

• Camino al hospital el paciente entra en paro

cardiorespiratorio en 2 oportunidades

• MASCARA LARINGEA

• IV Solución Fisiológica

• MONITOR CARDIACO

1. Organizar el equipo de reanimación

y delegar responsabilidades

LIDER DEL EQUIPO

Vía aérea

IV/IO/

Medicaciones

Monitor/

Desfibrilador

Encargados

de comprimir

Encargados de

Observar/registrar

2. Secuencia de prioridades

• La RCP avanzada, consta de cuatro elementos

principales:

Vía Aérea Exposición

Buena respiración Fingers, Foley and Flip

Circulación Sonda Gástrica

Desfibrilación o DEA Historia

y Diagnóstico diferencial

Evaluación del paciente

gravemente enfermo

• Evaluación inicial

• Primeros minutos de contacto inicial

• ¿Cuál es el principal problema fisiológico?

• Evaluación secundaria

• ¿Cuál es la causa subyacente?

• Exámenes posteriores

EVALUACIÓN INICIAL

Impresión general

Determine la queja principal

C – Control de Hemorragias Catastróficas

A – Vía Aérea con Control de Columna Cervical

* Usa control cervical

* Abre la vía aérea de la manera adecuada

* Usa la vía aérea apropiada

B – Buena Respiración y Ventilación

* Evaluar la ventilación

* Administra oxigeno apropiado

C – Circulación

* Verifica el pulso

* Evaluar la piel

* Tratamiento del shock, si es necesario

D – Déficit Neurológico (AVDI)

E – Exposición

Evaluación secundaria (revisión de

cabeza a pies y antecedentes)

• Revisión de la cabeza a los pies y antecedentes:

Examen físico rápido

Historia AMPLIA

• A – Alergias

• M – Medicamentos

• P – Patologías previas

• LI – Libaciones y últimos alimentos

• A – Ambiente y eventos relacionados al trauma

Evaluación de los signos vitales

Evaluación del paciente

gravemente enfermo

• Antecedentes

• Examen físico

• Revisión de la historia

clínica y documentación

• Laboratorios

• Respuesta al tratamiento

Marco para la evaluación del paciente

gravemente enfermo o lesionado FASE I (evaluación inicial)

Contacto inicial – Primeros

minutos

¿Cuál es el principal problema

fisiológico?

FASE II (evaluación secundaria)

Evaluaciones posteriores

¿Cuál es la causa subyacente?

Antecedentes Características principales de las

circunstancias y el entorno

Testigos, personal de salud,

relacionados

Síntomas principales: dolor,

disnea, alteración del estado mental

y debilidad

Hay o no trauma

Es o no quirúrgico

Medicamentos y/o agente tóxico

Información más detallada

Presencia de enfermedad

Antecedentes, enfermedades crónicas y

procedimientos quirúrgicos

Evolución hospitalaria (si aplica)

Independencia psicosocial y física

Medicamentos y alergias

Antecedentes familiares

Aspectos éticos o legales, código del paciente

Revisión por sistemas

Examen Observe, escuche, sienta

Vía aérea

Respiración y oxigenación

Circulación

Nivel de conciencia

Examen estructurado de los sistemas orgánicos

Sistema respiratorio

Sistema cardiovascular

Abdomen y aparato genitourinario

Sistemas nervioso central y musculoesquelético

Sistemas endocrino y hematológico

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

Marco para la evaluación del paciente

gravemente enfermo o lesionado

Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

FASE I (evaluación inicial)

Contacto inicial – Primeros minutos

¿Cuál es el principal problema fisiológico?

FASE II (evaluación secundaria)

Evaluaciones posteriores

¿Cuál es la causa subyacente?

Revisión de la

historia clínica y

documentación

Fisiología esencial y signos vitales

Frecuencia y ritmo cardíaco

Presión arterial

Frecuencia respiratoria y pulsioximetría

Nivel de conciencia

Historias clínicas y anotaciones

Estudie la historia clínica, si está disponible

Formule un diagnóstico específico o diferencial

Documente los episodios actuales

Laboratorios Análisis de gasometría (emplee un acceso

venoso si no es posible el acceso arterial)

Glucosa en sangre

Exámenes de laboratorio en sangre

Radiología

Electrocardiografía

Microbiología

Tratamiento A la par de

Asegure una vía aérea y un suministro de

oxígeno adecuados

Proporcione acceso venoso ± líquidos

Evalúe la respuesta a la reanimación

inmediata

PARA MAYOR ASESORÍA Y ASISTENCIA

LLAME A UN COLEGA EXPERIMENTADO

Perfeccione el tratamiento, evalúe las

respuestas y analice las tendencias

Proporcione soporte, a necesidad, a los

sistemas orgánicos específicos

Elija el sitio más apropiado para dar la atención

Obtenga asesoría y asistencia de un especialista

3. Revalorar al paciente y el efecto

de las acciones tomadas

4. Diagnóstico diferencial

Como nemotecnia, las guías

sugieren recordar las 6H y las 5T,

de las cuales, si se sospechan en

forma temprana y se aplica el

tratamiento en forma rápida, pueden

ser reversibles.

Diagnósticos diferenciales

6H

• Hipoxia

• Hipovolemia

• Hipoglicemia

• Hidrogeniones (H+) o Acidosis

• Hipotermia

• Hipo o hiperkalemia

5T

Taponamiento cardiaco

Trauma

Trombosis coronaria o pulmonar

Tóxicos

Tensión neumotórax

Causas potencialmente reversibles de AESP y de asistolia

(las H y las T)

Estado Indicios a partir

del ECG y monitor

Indicios a partir de

los antecedentes y

del examen físico

Posibles

intervenciones

eficaces

Neumotórax a

tensión

Complejo estrecho

Frecuencia lenta (hipoxia)

Antecedentes, sin

detección del pulso con

RCP, distensión de las

venas del cuello,

desviación traqueal,

ruidos respiratorios

desiguales, dificultad

para ventilar al paciente

Descompresión con

aguja

Tubo por toracostomia

Taponamiento

cardiaco

Complejo estrecho

Frecuencia rápida

Antecedentes, sin


RCP, distensión de las

venas

Pericardiocentesis

Toxinas (sobredosis

de fármacos):

tricíclicos, digoxina,

betabloqueantes,

calcio-antagonistas

Diversos efectos sobre el

ECG,

predominantemente

prolongación del intervalo

QT

Bradicardia, frascos

vacios a la vista, pupilas,

exploración neurológica

Intubación, antídotos y

agentes específicos

según el síndrome

tóxico


(las H y las T)

Estado Indicios a partir del

ECG y monitor


los antecedentes y

del examen físico

Posibles

intervenciones

eficaces

Trombosis,

pulmones: embolia

pulmonar masiva

Complejo estrecho

Frecuencia rápida

Antecedentes, sin


RCP, venas del cuello

distendidas, prueba

positiva previa para

trombosis venosa

profunda o embolia

pulmonar

Embolectomia

quirúrgica, fibrinolíticos

Trombosis,

corazón: IM agudo

masivo

ECG de 12 derivaciones

anormal:

•Ondas Q

•Cambios en el segmento

ST

•Inversión de las ondas T

Antecedentes, marcadores

cardiacos, buen pulso con

RCP


(las H y las T)


ECG y monitor


los antecedentes y

del examen físico

Posibles

intervenciones

eficaces

Hidrogenión

(acidosis)

Complejo QRS de amplitud

disminuida

Antecedente de Diabetes,

acidosis preexistente que

responde al bicarbonato,

insuficiencia renal

Ventilación, bicarbonato

sódico

Hiperpotasemia ECG por niveles altos de

potasio:

•Ondas T más altas y

picudas

•Las ondas P se aplanan

•Ensanchamiento de QRS

•AESP de onda sonusoidal

Antecedentes de

insuficiencia renal,

diabetes, diálisis reciente,

fístulas de diálisis,

medicamentos

Hiperpotasemia:

Cloruro de calcio

Bicarbonato sódico

Glucosa + Insulina

Posiblemente

salbutamol

Hipopotasemia ECG por niveles bajos de

potasio:

*Ondas T planas

*Ondas U prominentes

*Ensanchamiento de QRS

Prolongación de QT

*Taquicardia de complejo

ancho

Pérdida anormal de

potasio, uso de diuréticos

Hipopotasemia:

Añadir magnesio en

caso de paro cardiaco


(las H y las T)


ECG y monitor


los antecedentes y

del examen físico

Posibles

intervenciones

eficaces

Hipovolemia Complejo estrecho

Frecuencia rápida

Antecedentes,

venas del cuello

planas

Infusión de

volumen

Hipoxia Frecuencia lenta

(hipoxia)

Cianosis, gases en

sangre, problemas

de la vía aérea

Oxigenación,

ventilación,

dispositivo

avanzado para la

vía aérea

Hipotermia Ondas J o de

Osborne

Antecedentes de

exposición al frío,

temperatura

corporal central

Consulte el

algoritmo de

hipotermia (libro

de ACE)

Hipoglucemia … … Dextrosa

5. Corroborar laboratorios

• Glicemia capilar de 22mg/dL

6. Ajustar tratamiento

• Estabilizar hemodinámicamente

• Transferir

SCA – AHA Video

Síndromes Coronarios Agudos

SCA

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

Objetivos

• Identificar a los pacientes con síndromes coronarios

agudos (SCA)

• Describir el diagnóstico y tratamiento agudo de la angina

inestable (AI), del infarto agudo de miocardio sin

elevación del segmento ST (IMSEST) y con elevación

del segmento ST (IMEST)

• Identificar las intervenciones de reperfusión para

pacientes con IMEST y en alto riesgo de IMSEST/AI

• Reconocer las complicaciones del IAM y describir el

manejo apropiado

74 Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine

74

Estudio de caso 1

Hombre de 64 años de edad con diabetes e hipertensión que despierta con opresión torácica

Debido a que el dolor no cede, 1 hora después es llevado a urgencias

¿El paciente se encuentra

en riesgo de un SCA?

¿Sus síntomas sugieren un SCA?

¿Qué información se requiere para

determinar el tipo de SCA?


75

Espectro del SCA

Síndromes coronarios agudos

Elevación del

segmento ST

Sin elevación del

segmento ST

IMEST IMSEST Angina

inestable

ECG inicial

Marcadores cardíacos


76

Estudio de caso 1

• PA 158/94 mm Hg, FC 98/min y FR 28/min

• En el examen físico lo único significativo es S4

¿Cuáles son los siguientes pasos en el

tratamiento?

Hasta el momento, ¿qué tipo de SCA se

sugiere?


77

Manejo de la AI y del IMSEST

• Tratamiento antiisquémico/analgésico

• Tratamiento antiplaquetario

• Tratamiento anticoagulante

• Marcadores cardíacos seriados

• Considere la reperfusión


78

Sí

Presencia de angina inestable/IMSEST

Admitir/monitorizar ECG, O2; Si están indicados, marcadores cardíacos

seriados

Algoritmo de tratamiento de la angina inestable

Agentes antiisquémicos /

analgésicos

Agentes antiplaquetarios

Agentes anticoagulantes


79


• Agentes antiisquémicos/analgésicos

• Nitratos

• Morfina

• Bloqueante oral (IV, en pacientes seleccionados)

• Agentes antiplaquetarios

• Ácido acetilsalicílico

• Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor

• Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (pacientes seleccionados)


80


• Tratamiento anticoagulante

• Heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular)

• Fondaparinux

• Bivalirudina


81

Estratificación del riesgo

Considere la reperfusión mediante ICP en pacientes en alto riesgo

Traslade a los pacientes en alto riesgo

para una ICP

Algoritmo de tratamiento de la

angina inestable Agentes

antiisquémicos / analgésicos




82

• El dolor torácico se agrava después del alivio

inicial con nitroglicerina, ácido acetilsalicílico,

clopidogrel y enoxaparina. Se obtiene un ECG

¿Cuál es el diagnóstico?

¿Cuáles son los siguientes pasos?

Estudio de caso 1


83

¿Existen diferencias con el manejo de la AI?

Sí

Presencia de

IMEST

Admitir/monitorizar ECG, O2; Si están indicados, marcadores cardíacos

seriados

Algoritmo de tratamiento del infarto agudo de

miocardio

Agentes antiisquémicos /

analgésicos




84

• Objetivos

• Restablecer el flujo sanguíneo a la arteria infartada (reperfusión)

• Limitar el tamaño del infarto

Intervención coronaria percutánea

Trombolíticos

Cirugía de derivación coronaria

¿Qué opciones están disponibles?

Infarto agudo de miocardio con elevación

del segmento ST


85

Sí No

Sí No

Sí No

Reperfusión invasiva disponible

Traslado rápido para ICP ICP

Traslado en 30 minutos Candidato para

trombólisis

Consulte a

un experto

Administre

trombolíticos

Algoritmo de tratamiento del infarto

agudo de miocardio

Traslado a un centro de ICP

si está en alto riesgo

Considere el traslado a un centro

de ICP si no está en alto riesgo


86

¿Cuándo se prefiere la ICP a la

trombólisis?

• Se dispone de personal experto con tiempo de

inflado del balón ≤90 minutos

• Los trombolíticos están contraindicados

• Alto riesgo de hemorragia

• Presencia de insuficiencia cardíaca o choque

cardiogénico

• Mayor riesgo de mortalidad

• Diagnóstico de IAM hecho en hemodinamia


87

• Presentación en las primeras 3 horas de

inicio del dolor y bajo riesgo de

hemorragia

• Presentación en las primeras 6 horas si

no se dispone de ICP oportunamente

• No hay contraindicación para la

trombólisis

¿Cuándo se considera la trombólisis?


88

Tratamiento después de la reperfusión

• Ácido acetilsalicílico

• Clopidogrel, prasugrel y ticagrelor

• Heparina (excepto con estreptocinasas)

• Nitroglicerina IV (pacientes seleccionados)

• Bloqueante β oral

• Inhibidor de la ECA


89

Estudio de caso 1

Paciente que tenía ICP con stent en la arteria

descendente anterior

Un día después desarrolló disnea, estertores e hipoxemia

PA 105/60 mm Hg, FC 70/min y FR 24/min

¿Cuál es la complicación?

¿Cuáles son los siguientes pasos?

¿Cuáles son las intervenciones apropiadas si

la PA es de 88/55 mm Hg?

GRACIAS

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