SEPSIS EN EL NINO RECIEN NACIDO

Consideraciones clinicas y anatomo-patologicas sobre 180 casos.

Drs. HUMBERTO GARCES y PEDRO ARAYA

Catedra de Pediatria del Prof. Arturo Scroggie.Hospital "Roberto del Rio". Santiago.

La infeccion es una de las principalescausas de morbilidad y mortalidad en elperiodo del recien nacido. Nosotros em-pleamos la palabra Sepsis, como sinoni-rno de Septicemia, para designar a la in-feccion general del organismo humanocausada por germenes 3-4-8J)-10-15. Sus ma-nifestaciones clfnicas derivan, por unaparte, de la accion destructiva de los agen-tes microbianos mismos en los diversostejidos en se localizan y, por otra, dela accion de sus toxinas. Hay quienes em-plean este vocablo en sentido mas amplioy la aplican a toda infeccion en el reciennacido, lo que no nos parece aceptable.

En ninguna otra edad es tan posible lageneralizacion de las infecciones como enla del recien nacido y la forma habitualque adquiere es la septicopiohemia. Lascausas que explican esta manera de com-portarse del recien nacido, las podemosresumir asi:

a) Malas defensas generates humorales,que permiten la pululacion de los micro-bios en la sangre, por deficiente formacionde anticuerpos; tampoco se puede contarcon una inmunidad pasiva transmitida porla madre, pues ella misma es muy sensibleen este periodo a las infecciones produ-cidas por estos germenes (infeccion puer-peral);

b) Mala inmunidad local, que impide li-mitar rapidamente las infecciones, porinsuficiente maduracion de los elementosr'efensivos celulares (leucocitos y elemen-tos del S. R. E.) ;

d Escasa o nula reaccion del sistemalinfatico, aue es otro mecanismo que per-mite localizar las infecciones;

d) Existencia de la herida umbilical,propia de esta edad, que constituye unaamplia puerta de entrada para los germe-nes, y que, por sus conexiones con impor-tantes vasos sanguineos, facilita su paso altorrente circulatorio:

el Del^ade/. fraeilidad y tendencia a la^e^mmacion de la piel y poca resistencialocal de las roucosas, que facilitan la pe-netracion de los agentes microbianos alorganismo; y

f ) Las maniobras traumatizantes de quees objeto el niho durante el parto y des-pues de el (resucitacion, aspiracion desecreciones, etc.), que le causan erosionesy heridas de la piel y de las mucosas,constituyendo otras tantas puertas deentrada para la infeccion.

En el presente trabajo, nos referire-mos a la experiencia adquirida sobre estetema a traves de 180 casos de sepsis enninos menores de un mes, ingresados alHospital de Ninos "Roberto del Rio" enlos ultimos 16 anos (1940-1955). Debemosdestacar inmediatamente el hecho de quela infeccion general es sobre todo frecuen-te en el premature; 85 de nuestros casoshabian nacido con peso inferior a 2.500 gr.Si consideramos que la prematurez se ob-serva en nuestro medio en el 9% de losnacidos vivos y que entre los recien naci-dos con sepsis de nuestro material existeun 47,2'^ de prematures, podemos con-cluir que la sepsis es 10 veces mas fre-cuente entre los prematuros que entre losninos de termino. Esto se explica facil-mente, poraue las condiciones favorecedo-ras de la infeccion general, que hemosanotado, son particularmente acentuadasen el premature, por la inmadurez biolo-f*ica propia de ellos. Esto explica tambienla causa de que casi el 25 r/r de todas lasinfeccionos graves que padecen los pre-mafi'ros lle?an a t?eneralizarse, constitu-yendo formas septicas fi.

FORMA DE CONTAGIO Y PUEPTA DE ENTRADA

DE LA INFECCION

J a infeccion del recien nacido puedeproducirse ante? de nacer (sepsis conge-nita), durante el parto o desoues del na-cimiento (sepsis adcmirida). La forma enaue los ninos se contaeiaron y la puertade entrada de los germenes al organismo,queda expuesta en el Cuadro N*? 1.

Antes del nacimiento, la infecion se pro-duce por via. transplscentaria, a partirde septicemias o simples bacteremias dela madre. Esta forma de contagio consti-tuyo solamente el 1,1% de los casos de

138 SEPSIS EN EL NINO RECIEN NACIDO

CUADRO N9 1

FORMA DE CONTAOIO Y PUERTA DE ENTRADA DELA INFECCION EN 180 CASOS DE SEPSIS DEL

RECIEN NACIDO

Epoca de contagio Puerta de entrada N° de casos

PRENATAL TransplacentariaINTRANATAL Plel y mucosaePOSTNATAL Ombligo

PlelResplratoriaDigestlvaConjuntlvalUrinariaDesconoclda

2

106221201682

40

1,15,5

34,411,611,0

8,84,41.1

22,0

Totales: 180 99,3

nuestro material, en ambos el mismo agen-te pudo ser aislado de la sangre de la ma-dre y del nino, probandose su naturalezacongenita. A este respecto, es interesantecitar las investigaciones de Del Rio l t ; ,quien demostro que existen bacteremiasen mujeres aparentemente sanas y quesu frecuencia aumenta en 3 veces duran-te el embarazo, en especial en las que sonportadoras de focos septicos (caries den-tarias, amigdalitis cronica, impetigo, etc.).Este autor cita, ademas, los trabajos deParedes y Melfi 12 que demuestran queel parto espontaneo produce tambien unnotable aumento en el porcentaje de he-mocultivos positivos durante las primeras48 horas que le siguen, bacteremias quetienen caracter transitorio y que no seproducen con tanta frecuencia en los par-tos operatorios .El paso de los germenesde la madre al feto es mas posible cuandoexisten lesiones placentarias flues, porejemplo).

Durante el parto, la infeccion del ninepuede producirse a partir del liquido am-niotico contaminado (ruptura prematurade las membranas) que infecta la piel(erosiones o heridas producidas duranteel parto), los bronquios o el tubo digesti-vo, por su aspiracion o deglucion. Tambienes posible la infeccion del nino al poner-se en intimo contacto con el canal genitalde su madre, infectado por germenes sa-profitos o patogenos (vulvovaginitis), encuyo caso la infeccion puede iniciarse porla conjuntiva, por la piel, o. mas raramen-te, por las mucosas digestiva y respirato-ria. Se puede aceptar un contagio intrana-tal en el 5,5/r de nuestro material, toman-do en cuenta los antecedentes maternos yla precocidad de las manifestaciones cli-nicas en el nino.

La infeccion post-natal es, no obstante,la mas importante (93,3'/t de nuestros ca-sos ). La contaminacion comienza en laSala de Partos, por defectos de asepsia delpersonal, instrumental o ropas usadas parala atencion del parto. Por eso, es mas fre-cuente entre los ninos nacidos en Mater-nidades (63'A ) que entre los nacidos en eldomicilio (317< ) , lo que se explica por lamayor posibilidad de contagio ambiental yde infecciones cruzadas a partir de otroscasos infectados n. La puerta de entradamas importante es el ombligo (34 .4 / i )»las erosiones o heridas de la piel (ll,6r/' ) ,la mucosa repiratoria (IV/t ) , la mucosadigestiva (8,8'y' ) y la conjuntiva (4,4'/c).Hay que considerar tambien como posiblea la via urinaria ascendente, mas probableen las mujercitas, la que solo hemos podi-do comprobar en el 1,1 /•< de nuestros ca-sos. En el 22',' de nuestra casuistica nofue posible determinar la puerta de en-trada aparente de la infeccion en el mo-mento de su ingreso.

A medida que el nino avanza en edad,la puerta de entrada mas importante pa-sa del ombligo y la piel, a las mucosasdigestiva y respiratoria, la primera poralimentos contaminados y la ultima, apartir de catarros rinofaringeos secunda-rios especialmente, a contagio ambiental,en el domicilio, en Hospitales de Ninos oen Salas Cunas de Maternidades. El he-cho de que aun existen numerosos casosde sepsis en el recien nacido, nos esta de-mostrando que queda mucho por hacer enmateria de nrofilaxis. En ello cabe igualresponsabilidad a tocologos y pediatras;corresponde a los primeros tratar las in-fecciones de la madre durante el embara-zo, vigilar la asepsia en la Sala de Partosy evitar el traumatismo y las lesiones delnino en el momento de nacer; es obliga-cion de los ultimos la prevencion y el tra-tamiento precoz de las pequenas infeccio-nes del recien nacido y el aislamiento delos casos ya infectados, para evitar las in-fecciones cruzadas intrahospitalarias.

ETIOLOGIA DE LA SEPSIS

Variados microorganismos pueden serlos causantes de la sepsis en el recien na-cido. Sobre el particular cabe destacarque, por las condiciones inmunobiologicaspropias a esta edad de la vida, muchos ger-menes considerados. corno saprofitos en

SEPSIS EN EL NI8O RECIEN NACIDO 139

CTJADRO N9 2

GERHtENES AI8LADOS EN 117 CASO3 DE SEPSIS DELRECIEN NACIDO

(65% de posltivldad).

N9 de caaoa

Streptococcus haemolyticuEStaphylococcus aureueStaphylococcus albusProteus vulgarlsProteus mirabllisProteus morgagni -Escherichia collEscherlchia freundiiSalmonella typhimurlumSalmonella schottmuellerlSalmonella new-portSalmonella enterltldlsPseudomonas aeruglnosaHemDphilus InfluenzaeDiplococcus pneumonlaeNelsserta gonorrhae

36251210428432114221

30,721,310,28,53,41,76,83,42,51,70,80,63.41,71,70,8

Total es: 117 99,4

edades posteriores, pueden hacerse pato-genos i-4-G-s_io_u.

En nuestro material, la etiologia de lasepsis pudo ser precisada solamente en el65'c de los casos, ya sea por el hemoculti-vo, ya sea por el cultivo del pus o de algunproducto patologico. En el resto de los ca-sos la investigation no se practico por elgrave estado en que ingresaron los ninos,o bien, ella resulto negativa. El cultivodel pus dio un 80% de positividad, entanto que el hemocultivo fue positive sola-mente en el 35'A -

Como puede verse en el Cuadro N<? 2,los agentes mas frecuentes aislados ennuestro material fueron el estreptococohemolitico y los estafilococos. Menor inci-dencia tuvieron diversas especies de pro-teus, escherichias y salmonellas. La pseu-domonas aeruginosa, el hemophilus in-fluenzae, el neumococo y el gonococo sonmas raros. Hallazgos semejantes han sidorelatados por otros autores 4Jt- lfl.

La etiologia varia segun las diversaslocalizaciones de la sepsis. En las pioder-mitis y osteomielitis predomino el estafi-lococo, en las onfalitis y peritonitis hubomayor incidencia del estreptococo hemo-litico, en las meningitis hubo prevalenciade los germenes intestinales, en especialde los proteus, y del hemophilus influen-zae.

Este hecho, de que determinadas etio-logias sean mas frecuentes en determina-das localizaciones es reconocido por Gru-lee y Sanford s y por Dunham 4.

En el 50 7r de los casos positives estu-diados por nosotros se encontro el mis-

mo agente microbiano en la sangre y enel pus; en la otra mitad de los casos elhemocultivo fue negative y la etiologiase conocio unicamente por el cultivo delpus articular, de absceso cutaneo, del 11-quido cefalo-raquideo, etc.

MANIFESTACIONES CXINICAS GENERALES DELA SEPSIS

Las manifestaciones sintomaticas a queda lugar la sepsis del recien nacido sonmuy variables, existiendo toda una gamade cuadros clfnicos que van desde las for-mas mas graves, en las que el diagnosticono ofrece ninguna duda a primera vista,hasta aquellas otras en que las manifesta-ciones generales son muy leves y faltanpor complete los signos de localizacion,forma especialmente frecuente en los pre-maturos y para la cual hemos propuestola denominacion de sepsis inaparente r'.

En el Cuadro N? 3 estan enumeradaslas manifestaciones generales observadasen nuestra casuistica y su frecuencia rela-tiva. Nos limitaremos ahora a hacer unbreve comentario sobre ellas.

a) Fiebre: La hipertermia, con curvaseptica, se observe en poco mas de la cuar-ta parte de los casos; en el resto hubocurva subfebril o ausencia de fiebre o aunhipotermia, en un numero casi igual delos enfermos. Esta ultima condicion fuepropia sobre todo de los prematuros demenor peso.

b) Decaimiento: Sintoma casi constan-te, observable desde un coniienzo. El ninopierde sus movimientos espontaneos y pre-

CUADRO NP 3

MANIFEST ACIONES C1ENERALES EN 180 CASOS DESEPSIS DEL RECIEN NACIDO

Sfntomas y signos NP de casos

Fiebre 3£pticaCurva BubfebrilAfebril o hipotermiaDecaimientoPalldezIcterlctaClanoelaHemorragias cutaneas y mucosasDeshldratacidnEdema o escleremaAnorexiaDlarreaVdmitoeHipato meg aliaEaplenomegaliaNefromegallaAdenopatiafiSignos meningo-encefallcoa

466468

1881424330319148

142128

239871331630

26,635,537.793,378,823,816,617,250,526,678,871.112,754,439,418,3

8.816,6

140 SEPSIS EN EL NINO RECIEN NACIDO

senta acentuada hipotonia muscular, to-mando una posicion completamente pasiva.

c) Palidez: Es tambien un signo muyfrecuente, en especial de tinte terroso, concianosis peribucal. Se debe al colapso cir-culatorio y a la anemia habitual de estaafeccion.

d) Ictericia: Se observe en la cuartaparte de nuestros casos, Debe diferenciar-se de la ictericia fisiologica durante lasprimeras semanas de la vida, por el brus-co aumento de su intensidad, el tinte masverde, el predominio de la bilirrubinemiadirecta y la presencia de pigmentos bilia-res en la orina. Debe tenerse presentcque, entre las causas de ictericia patologi-ca en el recien nacido, despues del terccrdia de la vida, la sepsis es la mas frecuentede eDas.

e) Cianosis: Mas corriente de observaren la region peribucal y extremidades. Esparticularmente intensa cuando hay locd-lizaciones pulmonares y en los casos conmarcado colapso circulatorio, en los quese acompana de enfriamiento de las extre-midades f acrocianosis). Es un signo masfrecuente de observar en prematures queen ninos de termino,

f ) Hemorragias cutaneas y mucosas: Enla piel se observan petequias y equimosis,que se sitiian especialmente en la paredabdominal y mejillas. En muy raras oca-siones fueron tan abundantes que permi-tieran calificar al cuadro como purpura,Fig. 1). En la mucosa bucal y en el pala-dar duro toman caracter petequial.En la mucosa gastro-intestinal pue-den producirse hemorragias de mayorconsideracion, dando lugar a hematemesisy melena. Tambien hemos observado he-morragias de la base del ombligo, una vezdesprendido el cordon.

g) Deshidratacion: Es un sfntoma im-portante, que se puede apreciar precoz-mente en la mitad de los casos. Se expli-ca por la frecuente presencia de diarrea,vomitos y resistencia del nino para tomaralimentos liauidos, lo que origina unabrusca baja de peso.

h) Edema y esclerema: El edema pue-r>e observarse localizado o generalizado.Lo primero es mas frecuente de conipro-bar en los rniembros inferiores v en elpubis v lo ultimo, en forma de edema du-ro f escleroedema), es propio de las sep-sis graves y de los ninos prematures.

Figura I. Sepsis del rccicn nacido. InUnsas hemorra-gias pctequiales quo cubren toda la pared abdominal y

regiones inguinales .

i) Anorexia: Sintoma muy llamativo enmas de las tres cuartas partes de los casos,en especial cuando durante los primerosdias el nino ingeria bien los alimentos.

j ) Diarrea: Muy frecuente. Podria de-cirse que es un sintoma habitual en estoscuadros, aun en los que tienen una com-plicacion peritoneal, como lo hemosdemostrado en otro trabajo 7. En un co-mienzo las deposiciones tienen caracterdispeptico o liquido, de mal olor, y en imperiodo posterior aspecto sanguinolento(por enteritis hemorragica). Blatt yWolf 3 hacen ver, con mucha razon, quemuchos casos de sepsis se catalogan como"diarrea infecciosa del recien nacido", porla preponderancia que adquiere el sinto-ma diarrea.

k) Vomitos: Sintoma no caracteristico,Que puede observarse en los primeros diasde iniciado el proceso septico; pero, engeneral, es poco importante. Una mayorintensidad y persistencia de los vomitos,debe orientarnos hacia una localizacionmeningea o peritoneal. El vomito es habi-tualmente de caracter bilioso o hematico.(por gastritis hemorragica).

1) Hepatomegalia: Es un signo frecuentede comprobar y que, cast siempre, alcan-

SEPSIS EN EL NINO RECIEN NACIDO 141

za un grado importante. Considerando co-mo tal a la que sobrepasa los 3 cm. bajoel reborde costal, se la encontro en masde la mitad de los casos. El borde del hi-gado es liso, cortante y de consistencia fir-me, afecta mas al lobulo derecho, el queen ocasiones hemos visto llegar hasta lacresta iliaca.

m) Esplenomegalia: En general es degrado moderado y menos frecuente de ob-servar que la hepatomegalia. El bazo re-acciona mas tardiamente frente a lainfeccion en el nifio recien nacido, hacien-dose palpable despues de los 15 dias deedad. La crepitacion nivea, debida a pe-riesplenitis, la hemos encontrado solo ex-cepcionalmente.

n) Nefromegalia: Signo frecuente decomprobar en el recien nacido normal,por lo que carece de mayor significacionpatologica, a menos que sea muy marca-da y dolorosa, en cuyo caso puede pensar-se en una pionefrosis, una perinefntis oen una nefritis intersticial o apostematosa.

o) Adenopatias: Raras de observar enel recien nacido. Pueden, excepcionalmen-te, palparse pequenos ganglios axilares oinguinales infartados en ninos bien des-arrollados (nunca en prematuros) en co-rrespondencia con abscesos cutaneos, os-teomielitis o artritis de las extremidades.

p) Signos meningo-encefdlicos: Carac-terizados por exitabilidad nerviosa, gritos,convulsiones o, lo mas frecuente de obser-var, 'embotamiento sensorial o sopor.

Pueden deberse, de acuerdo con nuestraexperiencia, a edema cerebral, encefalitishemorragica o hemorragias meningo-en-cefalicas, que con cierta frecuencia hemospodido comprobar en las autopsias. Enotros casos son originados por una menin-gitis purulenta, localizacion relativamen-te frecuente en estos cuadros septicos.

SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS DIVERSASLOCALIZACIONES

Las principales localizaciones de la sep-sis observadas en nuestra casuistica estanindicadas en el Cuadro N^ 4. En el vemosdue las mas importantes, por orden defrecuencia, son las siguientes:

1) Onfalitis: Es la localizacion mas fre-cuente en nuestros casos y constituye lapuerta de entrada mas importante de lainfeccion en el recien nacido, opinion que

CTJADRO N«? 4

DIVERSAS LOCALIZACIONES EN 180 CASOS DE SEPSISDEL RECIEN NACIDO CON COMPBOBACION

ANATOMO-CLINICA

Diagn6stico N? de casos

62574241392818

865

34,431,623,322,721,615,510,04,4

2.V

liguta I, Sepsis del do. Intcnsa on fa t im necroLka. con rp,iccion erisipelatosn3 su alrededor.

142 SEPSIS EN EL NJNO RECIEN NACIDO

tambien comparten otros autores •}-w-13.Son sus manifestaciones clinicas suma-mente variables y recorren toda la gamaentre el eritema con escasa infiltracion dela piel, hasta las grandes lesiones ulce-rosas de aspecto sanioso, con abundantesecrecion puruleiita de mal olor, que pue-den llegar a la necrosis de la piel y capasmas profundas de la pared abdominal(Fig. 2). El compromise de los vasos um-bilicales puede comprobarse clinicamentepor la palpacion de uno o varies cordonesduros y sensibles en la region supraumbi-lical media, cuya expresion da salida asecrecion purulenta por la herida umbili-cal.

2 ) Bronconeumonia: Es una localizacioncorriente de la sepsis del recien nacido,en particular del prematuro, en los quela deficiente madurez del centre respira-torio y la frecuente existencia de zonasde atelectasia, facilitan esta complicacion.Sin embargo, las mas de las veces se pro-duce como un fenomeno final, despues deinstalada una sepsis con otras localizacio-nes. En ocasiones tiene forma abscedante.Su manifestacion inicial es el quejido es-piratorio, luego aparecen la disnea y lacianosis y finalmente se hacen presentelos signos auscultatorios (crepitos). Ha-bitualmente se trata de procesos difusos;las formas seudolobares se deben a la co-existencia de zonas de atelectasia, espe-cialmente frecuentes en el nino prema-turo.

3) Osteomielitis: Es mucho mas fre-cuente de lo aue aparenta clinicamente,cuando se la investiga radiologicamente 2.Afecta sobre todo a los huesos largos delas extremidades (femur, humero, tibia)y comunmente es multiple. Clinicamentese puede manifestar por seudoparalisis delos miembros afectados, signo que tambiense presenta en las osteocondritis. Puedeapreciarse ademas, aunque mas raramen-te, la formacion de una tumefaccion concaracteres inflamatorios agudos de la re-gion afectada, lo que es debido a la for-macion de un absceso subperiostico. quepuede llegar a vaciarse espontaneamenteal exterior.

4) Artritis: La forma supurada es lahabitual. Afecta con mayor frecuencia alas grandes articulaciones de los miem-bros (cadera, hombro, rodilla, tibiotarsa-na), siendo mas raro que comprometa alas pequenas 3rticulaciones (esternocla-

vicular, condrocostal, temporomaxilar, in-terfalangicas). En el 20% de nuestros ca-sos con artritis habia compromiso simul-taneo de varias articulaciones. Producetumefaccion articular, con edema regionale inmovilidad del miembro por el dolor.La puncion articular permite confirmar eldiagnostico y precisar la etiologia. En ge-neral regresan sin dejar anquilosis, perohay que considerar la posibilidad de unaluxacion patologica como secuela (Fig. 4) .

5 ) Piodermitis: Los abscesos cutaneosse observan con gran frecuencia y corres-ponden, ya sea al punto de entrada de lainfeccion (herida o sitio de una inyeccionque se ban infectado), a osteomyelitis o alocalizaciones secundarias cutaneas en elcurso de una septicopiohemia. LOS puntosen que mas frecuentemente los nemos ob-servado son: el cuero cabelludo, las extre-midades y la cara anterior del torax, pun-to este ultimo en que pueden tener suorigen en una osteomielitis de la extremi-dad anterior de las costillas. La infeccionde la piel en el recien nacido toma confrecuencia un aspecto buloso (penfigo openfigoide) por el desprendimiento de laepidermis del dermis. La erisipela es tam-bien frecuente en los puntos de entradade la infeccion (ombligo, erosiones o he-ridas) caracterizandose, en esta epoca dela vida, por su coloracion mas palida y la

Fiyura 3. Sepsis del recien nacido. Embolias septic.iscomo pequenas zonas dq necrosis en

SEPSIS EN EL NINO RECIEN NACIDO 143

Figura 4. Sepsis del rccien nac ido . Per i ton i t i s . Mul t ip les nbscesos de la picl y pe tequiasembolicas. Acentuada subluxacion de la rodilla d^recha ( a r t r i l i s ) y cngrosamiento del

muslo derecbo (periosti t is osificante) .

falta de rodete limitante (Fig. 2). Las em-bolias cutaneas en el curso de una piohe-mia, pueden evolucionar hacia la necrosisde esas zonas de la piel, dando origen aulceras crateriformes (Fig. 3 ) , que pue-den extenderse rapidamente con caracterfagedenico (ectima gangrenoso o tere-brante). Sobre el particular, cabe men-cionar tambien a la llamada adiponecrosis,caracterizada por la induracion del tejidocelular subcutaneo, con necrosis y acumu-lacion de acidos grasos, cuyo origen seatribuye a un traumatismo de la piel delrecien nacido, pero que tambien puede de-berse a embolias microbianas que ocasio-nan trastornos circulatorios en una zonadeterminada del tejido celular subcuta-neo l.

6) Peritonitis: Es una localizacion dedificil diagnostico 7. En mas de la mitadde los casos nuestros constituyo un hallaz-go de autopsia, sin ser sospechada clinica-mente. Los signos locales mas importantesson: la distencion abdominal, el edema dela pared, la aversion del omblieo y lacirculacion venosa superficial (Fig. 4).Los vomitos son generalmente intensos,tomando inicialmente aspecto bilioso o he-matico y finalmente fecaloideo. La dia-rrea acompana habitualmente a esta loca-lizacion, siendo la estitiquez excepcional,

7) Meningitis: Es tambien una localiza-cion frecuente de la sepsis del recien na-cido. Su sintomatologia mas llamativa estaconstituida por el embotamiento sensorial,

los vomitos, las convulsiones y la hiper-tension de la fontanela, que en ciertoscasos puede ser poco acentuada o faltarpor complete. La puncion lumbar permiteprecisar el diagnostico, al obtenerse unL. C. R. purulento; pero, cabe recordarque en algunas formas de meningitis sepuede hallar un liquido hemorragico, loque puede desorientar el diagnostico ha-cia una hemorragia intracraneana.

8) Pericarditis: Es una localizacion quehemos encontrado unicamente como ha-llazeo de autopsia. Los signos de angustiarespiratoria, gran hepatomegalia y edemade la region precordial, permiten sospe-char este diagnostico que sera confirma-do por los rayos X. Este examen da unaumento de la silueta cardiaca sin latidosvisibles, unicamente cuando existe derra-me importante, hecho que no es frecuente.La puncion pericardfaca, siguiendo la tec-nica de Marfan, puede ser util en talescasos para precisar el diagnostico etiolo-gico y para practicar un tratamiento localcon antibioticos.

9 ) Empiema pleural: Complicacion re-lativamente rara, si se toma en cuenta lofrecuente aue es la bronconeumonia. De-be ser sospechada cuando. en el curso dcun proceso pulrnonar agudo, se intensificala disnea. empeora el estado general yaparece hepatomegalia, matidez de un he-mitorax y edema de la pared costal. Elexamen por medio de los rayos X y lapuncion pleural, tal como en el caso

144 SEPSIS EN EL NINO RECIEN NACIDO

rior, tienen importancia decisiva para con-firmar la sospecha clinica y para practicalun tratamiento local efectivo.

10) Parotiditis: Hemos observado laforma supurada en 5 casos. La puerta deentrada de la infeccion es la mucosa bu-cal. La tumefaction de la region paroti-dea es facil de apreciar y rapidamentetiende a ponerse fluctuante. En 2 de loscasos, hemos visto producirse la fistuliza-cion espontanea hacia la cara, con necrosisextensa de la piel. Produce trismo, sinto-ma que tambien se puede observar en laartritis temporomaxilar y en el infartodel ganglio preauricular, en casos de of-talmitis. Tambien hemos visto en un casoconcomitantemente una sialoadenitis delas glandulas submaxilares y sublinguales.

HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS

Los resumimos en el Cuadro Ny 5. Laslesiones mas llamativas encontradas enla autopsia de los casos fallecidos las cons-tituyeron, como es logico, las diversas lo-

CUADRO N° 5

HALLAZGOS ANATOMO-PATOLOGICOS EN 91 CASOSDE SEPSIS DEL RECIEN NACIDO AUTOPSIADOS

(Fallecidos 102. Letalldad global: 56,2%)

1.—Localizaclones supuradas N*? de casos %

Peritonitis 28 30,7Meningitis 13 14,2Onfalitls 10 10,9Artritis purulenta 10 10,9Pericarditis 8 8,7Empiema pleural 6 6,5

2.—Lesiones septicas parenqulmatosas.

Esplenltis septlca 56 61,5Hepatitis aeptlca 20 21,8NefrltJs iirtersticlal 9 9,8

3.—Manifestactones hemorragicas.

Bronconeumonia hemorragica 16 17,5Hemorragla Intestinal 13 14,2Hemorragias de las serosas 12 13,1Hemorragla suprarrenal 10 10,9Encefalitls iiemorragica 7 7,6Hemorragia meningea 5 5,4Hemorragia del encefalo 4 4,3Hemorragla renal 3 3,2

4.—Abscesos nodulares embolicos.

De la piel 12 13,1Del Intestine 8 3,7Del pulm6n 6 6,5Del rinon 5 5,4

5.—Trombosis vasculares.

Vasos umb.ilicales 5 5,4Vasos cerebrales 3 3,2Vasos mesenteplcog 2 2,1Vasos eaplenicog 1 1,0

calizaciones supuradas de la sepsis. Estoshallazgos de nuestro material de necrop-sia, no corresponden a la frecuencia anato-mo-clinica expuesta en el Cuadro N^ 4,porque ciertas localizaciones, como las pe-ritonitis, empiema pleural, pericarditis,etc., que tienen una mortalidad muy alta,aparecen aqui con una frecuencia propor-cional mucho mayor; en otras localizacio-nes. como las cutaneas y osteoarticulares,en cambio, la frecuencia anatomica es me-nor, ya que gran parte de estos nirios me-joraron por ser de pronostico mucho masbenigno.

Hay en el Cuadro N" 5 algunas lesionesque merecen un comentario aparte. Ellasson:

Esplenitis septica: Caracterizada por unbazo aumentado de volumen (sobre10 gr.), de consistencia blanda, friable alcorte y que se desgarra facilmente por lapresion del dedo. Microscopicamente seaprecia hiperplasia de la pulpa. Se com-profco en el 61,5/v de los casos autopsiados.

Hepatitis: Cuando hubo hepatomegaliaacentuada con o sin ictericia septica, sehallo un higado aumentado de peso y deconsistencia firme (22 f / r ). Al examen his-tologico se observan infiltrados celularesinflamatorios leucohistiocitarios, necro-sis y regeneracion de las celulas hepati-cas y discreta fibrosis a partir de los espa-cios porto-biliares.

Hemorragias: Son frecuentes en lamucosa intestinal, donde se observan loca-lizadas o difusas, y en las serosas (pleura,peritoneo y pericardio) en forma de finaspetequias. Hemorragia meningea hubo en5 casos y encefalitis hemoragica en 7. He-morragia suprarrenal se comprobo en 10casos y renal en 3. Debemos agregar quela bronconeumopia toma habitualmentecaracter hemoragico, en especial en elnrernaturo. Esta marcada predisposicion ala hemorragia la destacan Grulee y San-ford * como una de las caracteristicas prin-cipales de la sepsis en el nirio recien na-cido.

Lesiones embolicas: En forma de pe-quenos abscesos nodulares, se encontraronen la piel en 12 casos, en el intestino en8 (enteritis embolica), en los pulmonesen 6 foeauenos abscesos multiples) y enel rinon en 5 fnefritis aoostematosa).

Trombosis vasculares: En 5 casos de on-falitis se encontro trombosis de los vasosumbilicajes, sin relation con el aspecto

$£1>S)S EN EL NlNO RECJEN NAC1DO 145

Figura 5. Sepsis del recien nacido. Endoartcritis. Gangrena simctrica de las extremidadesinferiores y mano izquierda.

exterior del ombligo, como ha sucedido enalgunos casos en que este se veia aparen-temente cicatrizado y, en cambio, fue po-sible comprobar extensas lesiones de lasvenas y arterias umbilicales. En 2 casosobservamos una trombosis de las venasmesentericas y en 1 caso de la esplenica(pileflebitis) y, finalmente, en 3 casos sehallo una trombosis del seno longitudinaly de los vasos de la corteza cerebral.

En un caso se observo endoarteritis obli-terante que produjo una gangrena de lasextremidades (Fig. 5), en un nino quesobrevivio a esta grave complicacion.

DIAGNOSTICS

El diagnostico clinico precoz de la in-feccion del recien nacido, requiere de unaatenta observacion por parte del medicoque atiende al nino, para reconocer lossintomas y signos generates a que da lu-gar en el periodo inicial, que son muchasveces poco ostensibles y pueden pasarinadvertidos para el que no tiene el habitode ver recien nacidos. No esta demas re-cordar aqui lo que hemos llamado sepsisinaparente, muy frecuente en los prema-turos, en que no ,hay sintomas de locali-zacion apreciables, ni puerta de entradavisible y en los que son las manifestacio-nes generales, habitualmente poco mar-cadas, las que deben orientar al diagnosti-co. Es evidente que en los casos avanzados,con una clara puerta de entrada y conmultiples signos de localizacion (septico-piohemia), el diagnostico clinico es facil.

Para precisar el diagnostico, contamos

con algunos examenes complementariosque resultan de valor cuando son positi-ves, pero cuya negatividad no nos permi-te, en especial durante los primeros diasde instalada una infeccion general, negarsu existencia. Ellos son:

Hemocultivo: Para que tenga valor de-be ser practicado en buenas condicionestecnicas, que eviten la contaminacion se-cundaria y antes de que se instaure nin-guna terapia antibiotica. Es el medio masimportante. pero no indispensable para eldiagnostico.

Hemograma: En casos de sepsis graveshemos hallado leucocitosis de 50.000 a80.000 por mmc.; pero, en la mayoria delos casos, sin embargo, se encontro unaleucocitosis moderada entre 15.000 y20.000 por mmc. y en un menor numerode casos una leucopenia de 4.000 a 6.000por mmc. Una fuerte desviacion a la iz-quierda de la formula blanca, en especialcon presencia de juveniles y mielocitos,es siempre indice de una sepsis grave.Respecto de la formula roja, habitualmen-te se comprueba anemia, con hemoglobinabaja, que es tanto mas intensa cuantomas prolongada es la infeccion y que sedesarrolla tanto mas raptdamente cuantomas grave es esta. La hemoli^is es la prin-cipal causa de la ictericia observada enla sepsis.

Radiograjia de extremidades: Permitecomprobar en las sepsis alteraciones quecorresponden a osteocondritis, osteomieli-tis y osteoperiostitis (Figs. 6, 7 y 8). Laslesiones referidas no se presentan en todoslos casos de sepsis; hemos visto disminuir

146 SEl'SIS EN EL NlNO RECIEN A'AC/DO

mucho su frecuencia en los ultimos aiiosppr la precocidad con que los ninos reci-ben tratamiento antibiotico antes de suingreso al hospital. Uno de nosotros \ enun detallado estudio sobre el particular,basado en 41 casos de sepsis recopiladoshasta 1945, encontro diversas osteopatiasradiologicamente demostrables en el82 ,9 / ( . La intensidad de las lesiones estaen relation con la precocidad con que seinstala la infection, con la gravedad delproceso septico y con el tiempo de evolu-tion. Se hacen visibles a los rayos X des-pues de 10 a 15 dias de instalada la sepsis.

Hay que decir que estas lesiones carecende especificidad. Se las observa tambienen la lues congenita, en las toxemias ma-ternas (gestosis), en la eritroblastosis fe-tal y en las intoxicaciones del feto pormetales (Bi, Pb, P, etc.). cuando la madreha recibido tratamiento con alguno deellos durante el embarazo. La mas impor-tante por su frecuencia es la osteocondri-tis. El mecanismo por el cual se produceesta alteration del proceso normal de laosteogenesis se desconoce, pero se puedesuponer 2 que las toxinas llegadas por viasanguinea van a alterar la funcion de los

osteoblastos, que son las cemlas mas sen-sibles por ser las mas inmaduras, produ-ciendo hipercalcificacion del cartilage, se-guido de una reaccion mesenquimatica apai'tir de la medula osea. Por eso creemospreferible designar a este proceso con elnombre de osteocondrosis, en lugar de os-teocondritis, ya que no es producido porun mecanismo inflamatorio, sino mas biendegenerative.

Como la parte mas sensible del huesoa los toxicos es el limite osteo-cartilagino-so, alii radican las lesiones en los casosleves; pero, si el proceso septico se prolon-ga y adquiere gravedad, se producen tam-bien focos de osteomielitis rarefaciente yaun supurada, con gran reaccion periostal,por la localization en el hueso de los mi-crobios mismos (Fig. 8).

Examen de orina: En la orina se obser-va con bastante prococidad albuminurialeve, piuria, hematuria y cilinduria, Estesindrome urinario se explica porque en elrecien nacido existe una insuficiencia re-nal relativa, que se acentua con las infec-ciones, en especial cuando estas se acom-paiian de deshidratacion.

Pigura 6. Sepsis del rcacn nacido. Radiogral ia de cxtrc-•midades. Aumento de densid^d de la linea de calcifici-cion provisoria a nivel de las cxtremidades disules del

ciabito, radio y femur.

Fiquca 1. Sepsis del recien nacido. Radiografia de extr-2-midades. En todas las metifisis se observa un aumentode dtnsidad de la linea de calcificacion provisoria j,por encima de ella, una zona transversal de mayor

transparencia.

£L NINO RECIEN NACIDO 147

A BFigura 8. Sepsis del recitn nacido. Radiogratu dc hue-sos extraidos del cadaver. A. Multiples focos de osteo-mielitis del 1/3 superior de la tibia, intensa periostitisy osteocondrosis de las extremidades distales de la tibiay perone. B. Gruesa capa de periostitis osificante delborde externo del femur, formando un verdaderoestuche, dentro dei cua! esta el hueso propiamente tal.

DIAGNOSTIC*} DIFERENCIAL

La sepsis puede confundirse clinicamen-te con otras afecciones del recien nacido.Entre ellas;

a) Con la lues congenital por la presen-cia de seudo-paralisis de las extremidades,de hepato y esplenomegalia y osteocon-dritis;

b) Con el tetanos neonatorum por eltrismo y las convulsiones. Ya hemos di-cho antes que el trismo puede producirseen las sepsis por adenitis preauricular,artritis temporomaxilar o parotiditis su-purada. Las convulsiones pueden debersea meningitis supurada, encefalitis hemo-rragica o hemorragias meningo-encefa-licas;

c) Con la enjermedad hemorrdgica delrecien nacido por hipoprotrombinemia,por la tendencia a las hemorragias cuta-neas, umbilical, melena, hematemesis,etc.; y

d.) Con la enjermedad hemolitica del re-cien nacido por incompatibilidad sangui-nea, con hepatitis viral congenita o conmalformation congenita de las vias bilia-res, por la ictericia y el aumento del vo-lumen del higado y del bazo.

No creemos necesario entrar a detallar,por ser dem?.siado conocidas, las bases enqi:e debe fundamentarse el diagnostico di-ferencial de li sepsis con las afeccionesenumeradas.

PRONOSTICO

El pronostico do la sepsis del recien na-cido depende de los siguientes factores:

1) De la edad del nino. Es tanto masgrave, cuanto mas precozmente se inicia;por ello, las sepsis congenitas tienen lamas alta mortalidad;

2) De la etiologia. De acuerdo con nues-tra experiencia podemos decir que el es-treptococo hemolitico es el germen quecausa las sepsis mas graves;

3) De las localizaciones septicas. Son demuy mal pronostico las localizaciones enlas serosas (pericarditis, peritonitis, em-piema pleural), que tienen una letalidadcercana al 100/v ; las meningitis, siendograves, tienen una letab'dad menor(72,2 f /r ); las localizaciones de menor gra-vedad relativa son las cutaneas y osteoar-ticulares;

4) Del terrene. El nino premature sedefiende muy mal y, por la inmadurez quele es propia, no tiene capacidad para lo-calizar las infecciones; y

5) De la precocidad del diagnostico, quepermite efectuar una terapeutica con an-tibioticos oportunamente, lo que evita laproduccion de nuevos focos rnetastasicosen organos vitales.

En general, se puede decir que el pro-nostico es grave. La letalidad de nuestromaterial fue de 56,2/v . Tomando en cuen-ta solamente los casos recopilados en los5 ultimos anos, en plena era antibiotica,es de 43,89< .

La evolucion es muy variable. Muchosniiios hacen inesperadas mejorias, en tan-to que otros, que aparentemente no se veiltan graves, fallecen bruscamente. Estoshechos, observados por nosotros, tambienson reconocidos por otros autores s.

148 SEPSIS EN EL NINO RECIEN NACIDO

TRATAMIENTO

El tratamiento integral de la sepsis delrecien nacido incluye una serie de medi-das, a saber;

1) Hidratacion: por niedio de fleboclisiso hipodermoclisis con hialuronidasa, consuero glucosalino (2/3 de glucosado al 5/«y 1/3 de fisiologico), cuando haya des-nidratacion importante. No conviene exa-gerar la cantidad de suero clorurado por laiacil retencion del cloruro de sodio, conproduccion de edemas. El uso de desoxi-corticoesterona nos ha dado buenos resul-tados para lograr la retencion del liquidoinyectado.

2) Plasmoterapia y transjusiones desangre: Segun el caso,. con el triple obje-tivo de mejorar el estado nutritive, au-mentar las defensas y corregir la anemiahabitual de esta afeccion. El plasma lousamos gota a gota en cantidad de 50 cc.por kg.-peso y la sangre en cantidad de20 cc. por kg.-peso, repetida en serie de3 a 5 transtusiones con intervales de 26 3 dias.

3) Antibioticos: En dosis altas y aso-ciando varios de ellos, segun la etiologiade cada caso particular. Los hemos usadocombinando la via general y la local enciertas localizaciones (.artritis, empiemapleural, etc.). En casos graves, hemos pre-ferido emplear la via intravenosa durantelos primeros dias. El resultado del antibio-grama es, en nuestra opinion, una infor-macion util, pero a la cual no debe darseexcesiva importancia, ya que los resulta-dos clinicos no siempre son concordantescon el efecto bacteriostatico o bactericidaobtenido "in vitro". La terapia con anti-bioticos debe mantenerse por un tiempolargo (15 dias o mas), para evitar las re-caidas que suelen observarse a partir denidos microbianos que quedan acantona-dos en los huesos u otros organos.

4) Alimentation: De preferencia a basede leche humana, descremada si hay dia-rrea.

5) Analepticos: Para combatir el colap-so circulatorio y la depresion del centrorespiratorio. Preferimos la coramina in-yectable (1/4 de cc. intramuscular o sub-cutanea, repetida cada 6 a 12 horas, segunlas necesidades).

6) Oxigenoterapia: De gran importanciacuando hay cianosis, en especial en casos

con localizacion pulmonar y en ninos pre"-maturos.

7) Calefaction: Cuando existe tenden-cia al enfriamiento y en ninos prematuros.

8) Metodos quirurgicos u ortopedicos:Punciones, incisiones, inmovih'zaciones,etc. Estan indicados en algunos casos, co-mo son las artritis, osteomielitis, empiemapleural, peritonitis, etc.

Antes de decidir el tratamiento debevalorarse bien el caso individual, consi-derando la gravedad de las localizacionessepticas, la etiologia, el terreno (prematu-rez) y la precocidad con que ha sido he-cho el diagnostico. Para lograr exito, deberecordarse que hay que usar varias de lasmedidas enunciadas simultanea o sucesi-vamente, segun el caso, y no pensar quebasta con el empleo de uno o mas antibio-ticos.

RESUMEN

Se hace un estudio de la Sepsis en elnino recien nacido sobre la base de 180casos reunidos en el curso de 16 anos(1940-1955) en el Hospital de Ninos "Ro-berto del Rio".

Se investigo la forma de contagio y lapuerta de entrada de la infeccion, quepuede producirse antes del nacimiento,durante el parto o despues del nacimiento.En este ultimo caso, es la herida umbilicalla mas importante.

En cuanto a la etiologia, se demuestraque los germenes responsables con mayorfrecuencia de la Sepsis en el recien nacidoson el estreptococo hemolitico, el estafi-lococo, los proteus, el colibacilo y las sal-monelas; con menor frecuencia se encon-traron el piocianico, el hemophilusinfluenzae, el neumococo y el gonococo.

Se describen detalladamente las diver-sas manifestaciones clinicas generales ylos sintomas y signos de las diversas loca-lizaciones septicas. Se comentan los ha-llazgos anatomo-patologicos mas impor-tantes en 91 casos autopsiados.

En cuanto al diagnostico, se recalca laimportancia del hemocultivo, pero se dejaen claro que su resultado positivo no esindispensable para asegurarlo. Se hace re-ferencia, ademas, a las alteraciones de-mostrables por el hemograma, la radio-grafia osea y el examen de la orina.

Se enumeran las diversas afecciones del

EN EL N186 RECIEN NAC1D6

recien nacido con las cuales debe hacerseel diagnostico diferencial.

El pronostico es grave; la letalidad dela casuistica file de 56,2%.

Finalmente se indican los diversos me-dios de tratamiento de esta afeccion y sesugiere el uso de varies antibioticos endosis altas y por un tiempo prolongado(por lo menos 15 dias), para prevenir lasrecaidas.

SUMMARY

An enumeration is done of other disea-ses of newborn infant with which diffe-rential diagnosis must be considered.

The prognosis is bad; fatality rate of ca-suistry was 56,2%.

Finally a description is given on thedifferent therapeutic means used in thetreatment of this condition. The employof several antibiotics in high doses andfor a long time (at least 15 days) is sug-gested, in orden to prevent relapses.

SEPSIS IN THE NEWBORN INFANT

A study is made of Sepsis in the new-born infant on the basis of 180 cases gath-ered during 16 years (1940-1955) in the"Roberto del Rio" Children's Hospital.

The form of contagion and the portalof entry of infection, that may occur befo-re birth, during delivery or after birth,have been investigated. In this last case,umbilical wound is the most important.

As to the etiology, it is shown that theorganisms commonly responsible forSepsis in the newborn are haemolyticstreptococcus, staphylococcus, proteus, co-libacilli and salmonellas; less frequentlypyocianeus, hemophilus influenzae, pneu-mococcus and gonococcus are encountered.

A description with all particulars is gi-ven on the general clinical features ofSepsis and symptoms and signs of thedifferent septic locations. The main fin-dings of post-mortem examination in 91cases are commented.

As to the diagnosis, the importance ofblood culture is stressed, but there is noreason why a positive result should berequired for it. Furthermore a referenceis made on the alterations of white andred blood cells count, X-ray examinationof bones and urine test.

BIBLIOGRAFIA

1.—ARAYA, P. — "Consideraclones sobre 51 casos desepttcemias del recien nacido y lactante menor".Arch. Argentines de Fed.: 25:219, 1946.

2.—ARAYA, P. — "Osteocondrltifi, osteomlelitiE y os-teoperlostltis *io sifllitlca del recien nactdo y luc-tante menor". Arch. Argentlnos de Fed: 25:67, 1940.

3.—BLATT, M. L. y WOLF, A. A. — "Sepsis of thenewborn Infant". J. Pedlat: 14:695, 1939.

4.—DUNHAM, E. C. — "Septlcemla In the newborn".Am. J. Dls. Child: 45:229, 1933.

5.—GANTE3, R. — "La infeccldn en el nlno redan na-cido". Arch. Hosp. "R, del Rio": 10:60. 1941.

8.—OARCES, H., MUNOZ, R. y FERNANDEZ, t\ — "LaInfecclon en el nlno premature". Rev, Chlltma deFed. 25: 109, 1954.

7.—QARCE9, H., FERNANDEZ, P. y GUZMAN, A. —"Estudlo anatomo-clinico de la peritonitis en elrecien nacido". Rev. Chllena de Fed. 25:312, 1954.

8.—CRULEE, C. O. y SANFORD, H. N. — "Sepsis nea-notorum". En Practice of Pediatrics de Breimemaiin,Vol. I, Cap. 42, Pag. 88. 1948.

9.—Me LABEN TODD, R. — "Septicemia of the new-born". Arch. Disc. Child. 23:102, 1948.

10.—MUtfOZ, W. — "Sepsis del recien nacido y lactantemenor". Tests de la U. de Chile. Imp. Stanley.Santiago. 1949.

11.—ORTEGA, R. — "Infecclones en el recien nacido".Llto. Concepcl6n. Chile. 1950.

12.—PAREDES, L. y MELFI, M. — "Bacteremlas Inme-dlatas al parto espontaneo y operator lo1''. Citaduspor del Rio, G. Hi.

13.—PARMELEE, A. H. — "Sepsis In the newborn". Am.J. Dls. Child. 74:357, 1947.

14.—PELUFFO, E. y Col. — "La Infecclon por proteusen el recien nacido". Arch, de Fed. del Uruguay. U1:377, 1948.

15.—REUSS. A. von. — "Patologla del recien nacido.Beptlcemia y Piohemla". En Tratado Enclclopedlcode las Enfermedades de la Infancia de Pfaundler ySchlossmann. Vol. I, Pag. 575, 1934.

16.—RIO, G. del. — "Bacteremlas en Indlviduos aparen-temente sanos y en estadoa anerglzanteg flslolbgl-cos y patologicos". Teais de la U. de Chile. Ed. Sl-miente. Santiago. 1945.

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