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DRA. CRISTINA MUÑOZ
MEDICINA INTERNA PEDIATRICA
Universidad del Rosario Colombia - UNAM México.
Email: [email protected]
2015
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SINDROME INFLAMATORIO NO ESPECIFICO
DISREGULACION
AUTOINMUNIDAD AUTOINFLAMACION
Abbas A.K. Lichtman A. H. y Pober J. S. 5º Ed. “Inmunología celular y molecular”/Cañas, C. A. (2011). Autoimmunity and autoinflammation. Acta Médica Colombiana, 36(2), 78-84./Inmunología. Curso 2009-10. Tema 19/ Sánchez-Rodríguez, S. H., Barajas, V. G. E., Ramírez, A. E. D., Moreno-García, A., & Barbosa, C. O. Y. (2004). El fenómeno de autoinmunidad: enfermedades y antígenos relacionados. Rev Biomed, 15, 49-55.
Abbas A.K. Lichtman A. H. y Pober J. S. 5º Ed. “Inmunología celular y molecular”/Cañas, C. A. (2011). Autoimmunity and autoinflammation. Acta Médica Colombiana, 36(2), 78-84./Inmunología. Curso 2009-10. Tema 19/ Sánchez-Rodríguez, S. H., Barajas, V. G. E., Ramírez, A. E. D., Moreno-García, A., & Barbosa, C. O. Y. (2004). El fenómeno de autoinmunidad: enfermedades y antígenos relacionados. Rev Biomed, 15, 49-55.
Ag
RESPUESTA
NO RESPUESTA
SIN LESION
CON LESION
RESPUESTA NORMAL INMUNE
RESPUESTA EXAGERADA DAÑO
HIPERSENSIBILIDAD AMILOIDOSIS
RESPUESTA A CELULAS PROPIAS
INMUNODEFICIENCIA
Abbas A.K. Lichtman A. H. y Pober J. S. 5º Ed. “Inmunología celular y molecular”/Cañas, C. A. (2011). Autoimmunity and autoinflammation. Acta Médica Colombiana, 36(2), 78-84./Inmunología. Curso 2009-10. Tema 19/ Sánchez-Rodríguez, S. H., Barajas, V. G. E., Ramírez, A. E. D., Moreno-García, A., & Barbosa, C. O. Y. (2004). El fenómeno de autoinmunidad: enfermedades y antígenos relacionados. Rev Biomed, 15, 49-55.
AUSENCIA DE RESPUESTA ELIMINACION DE
CLONES
anergia delecion
AUTOTOLERANCIA
Abbas A.K. Lichtman A. H. y Pober J. S. 5º Ed. “Inmunología celular y molecular”/Cañas, C. A. (2011). Autoimmunity and autoinflammation. Acta Médica Colombiana, 36(2), 78-84./Inmunología. Curso 2009-10. Tema 19/ Sánchez-Rodríguez, S. H., Barajas, V. G. E., Ramírez, A. E. D., Moreno-García, A., & Barbosa, C. O. Y. (2004). El fenómeno de autoinmunidad: enfermedades y antígenos relacionados. Rev Biomed, 15, 49-55.
TOLERANCIA INMUNOLOGICA
Auto ac Anormal
Exposición ag ocultos Auto ag anormal
Mimetismo molecular virus
Procesamiento alterado de ag
Fallo en la regulación
LINFOCITOS NO TOLERANTES
REACCION AUTOINMUNITARIA
PATOLOGIA
Poli génica Mono génica
Abbas A.K. Lichtman A. H. y Pober J. S. 5º Ed. “Inmunología celular y molecular”/Cañas, C. A. (2011). Autoimmunity and autoinflammation. Acta Médica Colombiana, 36(2), 78-84./Inmunología. Curso 2009-10. Tema 19/ Sánchez-Rodríguez, S. H., Barajas, V. G. E., Ramírez, A. E. D., Moreno-García, A., & Barbosa, C. O. Y. (2004). El fenómeno de autoinmunidad: enfermedades y antígenos relacionados. Rev Biomed, 15, 49-55.
RRP
LPS CpG RRPc
NLR
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FACTORES AMBIENTALES
Abbas A.K. Lichtman A. H. y Pober J. S. 5º Ed. “Inmunología celular y molecular”/Cañas, C. A. (2011). Autoimmunity and autoinflammation. Acta Médica Colombiana, 36(2), 78-84./Inmunología. Curso 2009-10. Tema 19/ Sánchez-Rodríguez, S. H., Barajas, V. G. E., Ramírez, A. E. D., Moreno-García, A., & Barbosa, C. O. Y. (2004). El fenómeno de autoinmunidad: enfermedades y antígenos relacionados. Rev Biomed, 15, 49-55.
GRUPO 1 GENETICO NO DOMINANTE
GRUPO 2 DEFECTO SI/ PRIMARIO
GRUPO 3 DEFECTO
HORMONAL
GRUPO 4 MEDIO AMBIENTAL
Abbas A.K. Lichtman A. H. y Pober J. S. 5º Ed. “Inmunología celular y molecular”/Cañas, C. A. (2011). Autoimmunity and autoinflammation. Acta Médica Colombiana, 36(2), 78-84./Inmunología. Curso 2009-10. Tema 19/ Sánchez-Rodríguez, S. H., Barajas, V. G. E., Ramírez, A. E. D., Moreno-García, A., & Barbosa, C. O. Y. (2004). El fenómeno de autoinmunidad: enfermedades y antígenos relacionados. Rev Biomed, 15, 49-55.
MOSAICO DE AUTOINMUNIDAD
AUTOINMUNIDAD MANIFESTACIONES CLÍNICAS
GENERALES
CONSTITUCIONALES
Abbas A.K. Lichtman A. H. y Pober J. S. 5º Ed. “Inmunología celular y molecular”/Cañas, C. A. (2011). Autoimmunity and autoinflammation. Acta Médica Colombiana, 36(2), 78-84./Inmunología. Curso 2009-10. Tema 19/ Sánchez-Rodríguez, S. H., Barajas, V. G. E., Ramírez, A. E. D., Moreno-García, A., & Barbosa, C. O. Y. (2004). El fenómeno de autoinmunidad: enfermedades y antígenos relacionados. Rev Biomed, 15, 49-55.
MUSCULOESQUELETICAS
CUTANEAS
CARDIOPULMONARES
NEUROLOGICAS
RENALES
Abbas A.K. Lichtman A. H. y Pober J. S. 5º Ed. “Inmunología celular y molecular”/Cañas, C. A. (2011). Autoimmunity and autoinflammation. Acta Médica Colombiana, 36(2), 78-84./Inmunología. Curso 2009-10. Tema 19/ Sánchez-Rodríguez, S. H., Barajas, V. G. E., Ramírez, A. E. D., Moreno-García, A., & Barbosa, C. O. Y. (2004). El fenómeno de autoinmunidad: enfermedades y antígenos relacionados. Rev Biomed, 15, 49-55.
INGRESA A SERVICIO DE URGENCIAS PACIENTE FEMENINO DE 15 AÑOS, POR SUS PROPIOS MEDIOS CON DIFICULTAD
EVIDENTE DE 18 HORAS DE EVOLUCIÓN NO RELACIONADO CON OTROS SÍNTOMAS, DE INICIO SÚBITO Y PROGRESIÓN
RÁPIDA.
RxS: COMO POSITIVO REFIERE LESIONES HIPERCRÓMICAS DE AMPLIA DISTRIBUCIÓN ASOCIADA A LESIONES REDONDAS
ERITEMATOSAS (EN DIANA) QUE REFIERE SE EXACERBAN CON LA EXPOSICIÓN A LUZ SOLAR
CASO CLÍNICO
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNITARIA, MULTISISTÉMICA
Y EPISÓDICA CARACTERIZADA POR:
- INFLAMACIÓN VASCULAR Y DEL TEJIDO CONECTIVO
-PRESENCIA DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA), ANTI- ADN DE DOBLE CADENA
-MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y CURSO DE LA ENFERMEDAD VARIABLE
MANIFESTACIONES CLINICAS
SINTOMAS CONSTITUCIONA
LES
MUSCULO ESQUELETICA
AFECTACION MUCOCUTANEA ENF. RENAL ENF. SNC
ENF. CARDIO-PULMONAR
ALT. HEMATOLOGICAS
ALT.GASTRO-INTESTINAL
REACCION INMUNE INTENSA POR ACTIVACION DE LINFOCITOS T
VASCULITIS MULTISISTEMICA AGUDA AUTOLIMITADA
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Shulman ST. Kawasaki Disease. Feigin RD,Cherry JD, Demmier-Harrison GJ, Feigins & Cherry`: Textbook of Pediatric Infectius Diseases. 6ª Ed. Philadelphia: Saunders Elseiver;2009;1053-75
FIEBRE
ALTERACION EN LA PIEL
ALTERACION EN LOS OJOS
CAMBIOS EN LABIOS Y BOCA
CAMBIOS EN EXTREMIDADES
COMPROMISO DE GANGLIOS
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Sundel RP y Petty RE. Kawasaki disease. En: Cassidy JT: Textbook of Pediatric Rheumatology.Elseiver Saunders.5ª edicion. Philadelphia. 2005
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
LEUCOCITOSIS >15 000 cel/mm
ANEMIA NORMOCITICA
NORMOCROMICA TROMBOCITOSIS
VSG PCR
HIPOALBUMINEMIA UROANALISIS CON PIURIA
ESTERIL
CARACTERIZADA POR PICOS FEBRILES,ARTRITIS, RASH MACULOPAPULAR
EVANESCENTE,SEROSITIS,ODINOFAGIA,HEPATOESPLENOMEGALIA
ENFERMEDAD INFLAMATORIA SISTEMICA DE CAUSA DESCONOCIDA
ENFERMEDAD DE STILL
Iglesias A. y col . Enfermedad de Still: una perspectiva histórica y una revisión actual. Revista Colombiana de Reumatologia. Vol 15 nº 3,2008.pp197-206
ENFERMEDAD DE STILL
IL
ANTIINFLAMATORIAS
IL
PROINFLAMATORIAS
IL 10
IL 4
IL 5
IL 8 IL 18
IL 6
IL 1
RESPUESTA DE LINFOCITOS T
Iglesias A. y col . Enfermedad de Still: una perspectiva histórica y una revisión actual. Revista Colombiana de Reumatologia. Vol 15 nº 3,2008.pp197-206
CRITERIOS DE FAUTREL
2001 CRITERIOS MAYORES
•FIEBRE EN PICOS >39 º C •ARTRALGIAS •RASH TRANSITORIO •FARINGITIS •PMN >80 % •FERRITINA GLICOSILADA < 20%
CRITERIOS MENORES •BROTE MACULOPAPULAR •LEUCOCITOS > 10 MIL
4 CRITERIOS MAYORES Ó 3 MAYORES + 2 MENORES
Iglesias A. et al . Enfermedad de Still: una perspectiva histórica y una revisión actual. Revista Colombiana de Reumatologia. Vol 15 nº 3,2008.pp197-206
LEUCOCITOSIS 12000 – 40000
cel/mm
ANEMIA NORMOCITICA
NORMOCROMICA TROMBOCITOSIS
VSG PCR HIPER
COMPLEMENTEMIA
FERRITINA
> 1000 ng/ml
ENFERMEDAD DE STILL
IATREIA Vol 25(4) octubre-diciembre 2012
INFLAMOSOMA SE MANTIENE
LA…
¿QUE PASA EN LOS SÍNDROMES
AUTOINFLAMATORIOS?
CLÍNICAMENTE, LA MAYORÍA DE LOS
PACIENTES
EPISODIOS RECURRENTES DE
INFLAMACIÓN SISTÉMICA
FIEBRE
REACTANTES DE FASE AGUDA
ELEVADOS
SEROSITIS, ARTRITIS Y EXANTEMA
INTERVALOS SIN SÍNTOMAS CON NORMALIZACIÓN DE
LOS PARÁMETROS DE LABORATORIO
Arch. argent. pediatr. vol.111 no.3 Buenos Aires jun. 2013
SINDROME AUTOINFLAMATORIO POR FRIO
FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIAR
GOTA – ARTROPATIAS POR CRISTALES SINDROME DE MUCKLE WELSS
ESCOLAR MASCULINO, BARRANQUILLERO. ASCENDENCIA TURCO.
CUADRO REPETITIVO DE SÍNDROME FEBRIL AGUDO EN PROMEDIO CADA MES, ULTIMO DESDE HACE 72 HORAS ASOCIADO A DOLOR ABDOMINAL CONTINUO DE MODERADA Y DIFICULTAD RESPIRATORIA SÚBITA, RASH MACULAR ERITEMATOSO A NIVEL TOBILLO.
ANTECEDENTE DE PERITONITIS ASÉPTICA EN TRES OCASIONES Y PLEURITIS, MIALGIAS RECURRENTES DURANTE LOS EPISODIOS FEBRILES PREVIOS, LLAMA LA ATENCIÓN AUSENCIA DE SÍNTOMAS DURANTE SU ESTANCIA AFEBRIL.
IMPRESIONA ABDOMEN QUIRÚRGICO.
LOS EXAMENES DE LABORATORIO MUESTRAN ELEVACION DE REACTANTES DE FASE AGUDA CON POLICULTIVO NEGATIVO Y PERFIL INMUNOLOIGCO NEGATIVO PARA AUTOINMUNIDAD E INMUNODEFICIENCIA.
• Y AHORA… • CUAL ES TU IMPRESIÓN DIAGNOSTICA?.
Arch. argent. pediatr. vol.111 no.3 Buenos Aires jun. 2013
CASO CLÍNICO
ES DE HERENCIA AUTOSÓMICA RECESIVA
MUTACIONES EN EL GEN MEFV (FIEBRE
MEDITERRÁNEA), PROTEÍNA PIRINA
LIBERACIÓN MASIVA DE IL-1ß.
PREDOMINA EN TURCOS, JUDÍOS NO ASKENAZÍES,
ÁRABES Y ARMENIOS. NORTE DE ÁFRICA Y DEL
MEDITERRÁNEO ORIENTAL.
ESCOLARES Y ADULTOS JÓVENES.
Arch. argent. pediatr. vol.111 no.3 Buenos Aires jun. 2013
FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR
FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR
FIEBRE + DOLOR PERITONEAL O PLEURAL +
SEROSITIS.
OLIGOARTRITIS ASIMÉTRICA Y NO
DESTRUCTIVA + MIALGIAS OCASIONALES
VASCULITIS, NEFROPATÍA POR IGA Y
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA
ELEVACIÓN DE LOS REACTANTES DE FASE
AGUDA.
LA COMPLICACIÓN: AMILOIDOSIS + FALLA
RENAL.
MANEJO CON COLCHICINA / BIOLOGICOS/inhibidores
de IL1 ANAKINRA . RINOLACEPT O CANAKINUMAB
Arch. argent. pediatr. vol.111 no.3 Buenos Aires jun. 2013
LACTANTES DEL NORTE DE EUROPA. ES DE HERENCIA AUTOSÓMICA
RECESIVA
AFECTADO GEN QUE CODIFICA LA ENZIMA MEVALONATO-CINASA.
AUMENTA LA SECRECIÓN DE IL-1ß.
FIEBRE RECUERRENTE DE 4 A 6 DÍAS + IRRITABILIDAD, DOLOR
ABDOMINAL, VÓMITOS Y DIARREA + LINFADENOPATÍAS Y ESPLENOMEGALIA.
LAS MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS: MÁCULAS
ERITEMATOSAS, LESIONES URTICARIANAS Y AFTAS BUCALES. +
ARTRALGIAS
LA AMILOIDOSIS ES RARA ELEVACION DE REACTANTES DE FASE
AGUDA + AUMENTO DE IGD (>100 UI/ML)+ IGA.
FIEBRE PERIÓDICA ASOCIADA A DEFICIENCIA DE MEVALONATO-CINASA, SÍNDROME DE HIPER-IGD
Arch. argent. pediatr. vol.111 no.3 Buenos Aires jun. 2013
AUTOSÓMICA DOMINANTE, MUTACIONES EN EL RECEPTOR DE TNF. PRODUCE ACTIVACIÓN DEL INFLAMASOMA.
FIEBRE PROLONGADA DE 1 A 3 SEMANAS + DOLOR ABDOMINAL Y TORÁCICO DEBIDO A LA INFLAMACIÓN DE LAS SEROSAS + ERUPCIÓN MACULAR MIGRATORIA + FASCITIS MONOCÍTICA SUBYACENTE.
LA AFECTACIÓN OCULAR SE CARACTERIZA POR EDEMA PERIORBITARIO Y CONJUNTIVITIS. LAS ARTRALGIAS Y LA ARTRITIS COMPROMETEN LAS GRANDES ARTICULACIONES.
CURSO SUBCRONICO. COMPLICACION AMILOIDOSIS RENAL. 15-25%
TRATAMIENTO: METILPREDNISOLONA / BIOLOGICOS
SÍNDROME AUTOINFLAMATORIO ASOCIADO AL RECEPTOR DE TNF (TRAPS)
Arch. argent. pediatr. vol.111 no.3 Buenos Aires jun. 2013
SÍNDROME DE ARTRITIS PIÓGENA ESTÉRIL, PIODERMA
GANGRENOSO Y ACNÉ QUÍSTICO.
LESIONES ULCERATIVAS DE LA PIEL, PRINCIPALMENTE EN LOS
MIEMBROS INFERIORES, SIMILARES AL PIODERMA
GANGRENOSO.
GEN AFECTADO: CD2BP. PROTEÍNA HOMÓNIMA. MAYOR AFINIDAD POR UNIRSE CON LA
PROTEÍNA PIRINA.
TRATAMIENTO CON CORTICOSTEROIDES ORALES
ALTERNATIVA RATAMIENTO CON ANTI-IL-1 (anakinra,rilonacept o kanakinumab) Y BLOQUEANTES
TNF.
SÍNDROME PAPA (PYOGENIC ARTHRITIS PUSTULOSIS ACNÉ)
Arch. argent. pediatr. vol.111 no.3 Buenos Aires jun. 2013
AUTOSÓMICA DOMINANTE. GRANULOMAS NO
CASEIFICANTES QUE AFECTAN LAS ARTICULACIONES, LA PIEL Y
EL TRACTO UVEAL.
EL GEN RESPONSABLE, NOD2. INDUCE LA LIBERACIÓN DE IL-1ß DE MANERA DEPENDIENTE DE
LA CASPASA-1.
PRIMERA INFANCIA. ARTRITIS POLIARTICULAR SIMÉTRICA, DE PREDOMINIO EN LOS TOBILLOS
Y LAS PEQUEÑAS ARTICULACIONES DE LAS
MANOS.
LA ERUPCIÓN PAPULAR COLOR CANELA Y DESCAMATIVA. UVEÍTIS INTERMEDIA O
PANUVEÍTIS. CATARATAS Y GLAUCOMA SECUNDARIO.
MANEJO: CORTICOSTEROIDES E INMUNOSUPRESORES
(METOTREXATO, CICLOSPORINA A), Y ALTERNATIVAS CON
BIOLÓGICOS. Inhibidores de interleucina 1(anakinra,
rilonacept,canakinumab)
SÍNDROME DE BLAU
Arch. argent. pediatr. vol.111 no.3 Buenos Aires jun. 2013
El descubrimiento de nuevos genes y la
identificación de proteínas disfuncionales, estudios genéticos que permitieron
diagnósticos precoces y nuevas terapias (como los bloqueantes IL-1), eficaces para
prevenir las complicaciones, incluida la amiloidosis renal.
Solo representan la punta del iceberg, genéticamente confirmada (11% a 25%).
ANÁLISIS MOLECULAR
Arch. argent. pediatr. vol.111 no.3 Buenos Aires jun. 2013