Dra. Coralia Bueno Muíño Servicio de Oncología Médica 15 de Diciembre, 2011

¿Hay suficiente evidencia para recomendar la quimioprevención en cáncer de mama? ¿A qué mujeres?

¿Con qué fármaco?

Globocan 2008

INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CANCER DE MAMA EN ESPAÑA

Años

Nº Nuevos Casos

Nº Muertes

FACTORES DE RIESGO DE CANCER DE MAMA

GENERO MUJER

EDAD PROGRESIVO

NIVEL SOCIOECONOMICO ALTO

ESTILO DE VIDA SEDENTARIO

RAZA BLANCA/AFROAMERICA

F. HEREDITARIOS BRCA1 /BRCA2

LESIONES PRECURSORAS/ PREMALIGNAS

HIPERPLASIA ATÍPICA CLIS, CDIS

HORMONAS ESTROGENOS

PATOLOGÍA BENIGNA Y RIESGO DE CÁNCER DE MAMA

Hartman et al, 2005

ÍNDICE DE GAIL

http://medcalc3000.com/Gail99.htm

POBLACIÓN DIANA

Sana o comorbilidad ajustada

Muchas nunca desarrollarán cáncer

Períodos largos

Carecemos de variable

Fisher et al, 2005

ESTUDIO P-1 NSABP

13,388 mujeres con riesgo

TAMOXIFENO 20 mg/día x 5a

PLACEBO x 5 años

Al menos un criterio:

≥ 60 años

Indice Gail > 1,66%

Lesiones mamarias (HDA, HLA, CLIS)

Fisher et al, 2005

Beneficio independiente de la edad y antecedentes mamarios. Menos fracturas osteoporóticas Riesgo de Cáncer de endometrio Riesgo de TEP No más riesgo de ACVA ni IAM.

Cuzick et al 2003/09

ITALIAN

NSABP P1

IBIS1

MARSDEN

…pero uso limitado por sus efectos secundarios

NNT con tamoxifeno para evitar un cáncer: 95. Aprobado en 1998 por la FDA como quimiopreventivo.

Mayor beneficio en mujeres premenopáusicas, mujeres sin útero o mujeres con alto riesgo (1).

Un panel de expertos aconsejó que la rama control de ensayos futuros de quimioprevención fuera placebo (2)

1. Chlebowski RT et al. J CO 2002. 2. Cuzick J.Ann Intern Med. 2002.

El estudio MORE (osteoporosis) evidenció menor incidencia de

cáncer de mama con raloxifeno…

Fisher et al, 1998

ESTUDIO RUTH

10,101 mujeres postmenopausicas con riesgo cardiovascular elevado

RALOXIFENO x 5a

PLACEBO x 5 años

OBJETIVOS:

Demostrar si se disminuye el riesgo cardiovascular

Demostrar si disminuye el riesgo de cáncer de mama

• NO protege de eventos cardiovasculares

• Disminuye la incidencia de CM invasivo hormonosensible en un 46%

•Aumento de ictus mortales y tromboembolias

•La reducción del riesgo de CM debe sopesarse

Vogel et al, 2010

ESTUDIO STAR

19,747 mujeres postmenopausicas con alto riesgo

TAMOXIFENO 20 mg/día x 5a

RALOXIFENO 60 mg/día x 5a

Al menos un criterio:

Indice Gail > 1,66%

Lesiones mamarias (HDA, CLIS)

OBJETIVO PRIMARIO: reducción del riesgo de cáncer de mama invasivo

Vogel et al, 2010

CARCINOMA INVASOR CARCINOMA NO INVASOR

TOXICIDAD

Vogel et al, 2010

CANCER DE ENDOMETRIO PEOR TAMOXIFENO OR 0.55

(95% CI, 0.36–0.83).

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL PEOR TAMOXIFENO OR 0.19 (95% CI, 0.12–0.29)

TROMBOEMBOLIA PEOR TAMOXIFENO OR 0.75

(95% CI, 0.60–0.93).

CATARATAS PEOR TAMOXIFENO OR 0.80; (95% CI, 0.72–0.89).

Teniendo en cuenta el perfil de toxicidad más favorable

de Raloxifeno, AMBOS FÁRMACOS SON BUENAS

OPCIONES

Freedman et al, 2011

Raloxifeno más apropiado en postmenopausicas con útero Tamoxifeno menos apropiado en mujeres de 60 años o mayores Ambos igual en postmenopaúsicas histerectomizadas.

Tamoxifeno: Reduce un 38% el CM contralateral... ...pero su uso se limita por toxicidad

Inhibidores Aromatasa Más eficaces queTam en adyuvancia Reducen el CM contralateral. Mejor perfil óseo con Exemestano

ESTUDIOS DE QUIMIOPREVENCIÓN CON IA

Goss et al, 2011

ESTUDIO EXCEL –MAP.3

4.560 mujeres postmenopáusicas con riesgo alto de cáncer de mama

EXEMESTANO 25 mg/día x 5a

PLACEBO x 5 años

Al menos un criterio:

≥ 60 años

Indice Gail > 1,66%

Lesiones mamarias (HDA, HLA, CLIS, DCIS)

PRIMARIO

◦ Incidencia de cáncer de mama

SECUNDARIOS

• Reducción de DCIS.

• Reducción lesiones precursoras

• Efectos adversos graves

• Calidad de vida.

Goss et al, 2011

Goss et al, 2011

Goss et al, 2011

> 2

> 60 a

IMC 25-30

Sin lesiones precursoras

Goss et al, 2011

88% 85%

Goss et al, 2011

Goss et al, 2011

Seguimiento corto. Escaso número de eventos. Duración desconocida. ¿Limitación terapeútica en caso de cáncer?

SCREENING DEL CÁNCER DE MAMA

ELEVADA PREVALENCIA

POBLACIÓN DEFINIDA

FASE PRECLINICA DETECTABLE

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

ACEPTABILIDAD

COSTE

SCREENING MAMOGRAFICO

OTROS METODOS DE SCREENING

EXPLORACION CLINICA

AUTOEXPLORACION

OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN

CRIBADO MAMOGRAFICO EN ESPAÑA

Cubre al 100% de la población diana

50-69 años

70% de participación

¿Hay suficiente evidencia para recomendar la quimioprevención en CM?

Si

¿A qué mujeres? y ¿con qué fármaco?

Alto riesgo: > 60 años Gail > 1,66% Lesiones precursoras CDIS (exemestano)

Premenopaúsicas: Tamoxifeno

Postmenopáusicas: Exemestano