V curso latinoamericano de DM, VIII curso internacional de manejo de pacientes con DM- La Paz BOLIVIA

TIENE IMPORTANCIA LA

GLUCOSA POST PRANDIAL EN

DIABETES MELLITUS ?

Hugo César Arbañil Huamán

Jefe de Servicio de Endocrinología –

Hospital Nacional Dos de Mayo

CONFLICTO DE INTERES

• Speaker: MSD, Lilly, Boehringer

Ingelheim, Sun pharmaceuticals, Johnson

& Johnson.

• Investigacion: Astra Zeneca, Boehringer

Ingelheim

Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular

1. Epidemiologia

2. Fisiopatología

3. Intervenciones clinicas

4. Relevancia clinica diaria

5. Se puede medir en la práctica ??

Relacion entre niveles de glucemia postprandial y mortalidad cardiovascular

DECODE

19991Pacific and

Indian Ocean

19992

Funagata

Diabetes Study

19993

Whitehall, Paris and

Helsinki Study

19984

Diabetes

Intervention Study

19965

The

Rancho-Bernardo

Study 19986

GLpp

Honolulu

Heart Programme

19877

MuerteCVD

1DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617. 2Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050.3Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22:920. 4Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360.5Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577. 6Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236.

HCAH- HNDM

*Incidencia de ECV en 6394 hombres no diabéticos ajustada a 12 años para la glucosa sérica 1 hora post carga (carga

aleatoria de 50g de glucosa)

**p<0.001 comparando quintiles 1 y 5. †p<.01 comparando quintiles 1 y 5.

Glucosa Post Carga y Enfermedad

Coronaria (EC)

Donahue RP, et al. Diabetes. 1987;36(6):689-692.

40-114 mg/dL

115-133 mg/dL

134-156 mg/dL

157-189 mg/dL

190-532 mg/dL

EC Fatal**

60

50

40

30

20

10

0

EC Total†

Ta

sa

EC

* p

or

10

00

Estudio del Corazón de

Honolulu

†Total EC= EC fatal e IM no fatal.

(N=6394)

24 Julio 2008

DECODE• DIABETES EPIDEMIOLOGY

COLLABORATIVE

ANALYSIS OF

DIAGNOSTIC CRITERIA IN

EUROPE

DECODE: TGA Incrementa el riesgo de Mortalidad

Analisis colaborativo de Criterios Dx en Europa

N = 25,364 edad >30 años

0

5

10

15

20

Rie

sgo d

e M

ort

alidad

acum

ula

da (

%)

DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-21.

Seguimiento (años)

0 2 4 6 8 10

Diabetes diagnosticada (n = 1275)

Diabetes NO Dx(n = 3071)

Tolerancia a glucosa alterada (n = 2766)*

Tolerancia a glucosa normal(n = 18,252)*

*test de tolerancia a glucosa oral 2 hr(TTGO)TGA = tolerancia a glucosa alterada

HCAH- HNDM

Glucosa sanguínea a las 2 horas es mejor

predictor de mortalidad que glucosa

sanguínea en ayunas

DECODE:

• La glucosa en ayunas no es tan satisfactoria como la glucosa de 2 horas para la predicción de mortalidad

• Glucemia alta a las 2 horas se asocia con mayor riesgo de muerte independientemente de la glucosa sanguínea en ayunas

• La mortalidad asociada con la glucosa en ayunas depende de la glucosa de 2 horas en todas las categorías de glucosa en ayunas

The DECODE Study Group. Lancet. 1999;354(9179):617-621.

Glucosa plasmática en ayunas (mg/dL)

HR

N=25,364

Ajustada por edad, centro, sexo. Duración media de seguimiento hasta 7.3 años. Total de

180,000 personas-años de seguimiento acumulado.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

<110 110-125 >126

<140

140-199

>200

24 Julio 2008

Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular

1. Epidemiologia

2. Fisiopatología

3. Intervenciones clinicas

4. Relevancia clinica diaria

5. Se puede medir en la práctica GPP ??

Ceriello A, Diabetes Care 2003Hiperglucemia

O2-

PKC

O2-

NAD(P)H

oxidasa

Peroxynitrite

NF-kB

iNOS eNOS

NO

NitrotirosinaDaño DNA

GAPDHNAD+

Molecula de Adhesion

Citokinas

Proinflamatorias

PARP

Disfuncion Endotelial

Via de Poliol

Formacion de AGE

Flujo de Hexosamina

Complicaciones

Diabeticas

Mitocondria

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Tasa de excrecion urinaria de isoprostanos

(pg/mg creatinina)

DM2

N = 21

Controles pareados

Por edad

N = 21

P < 0.0001

275 ± 85

482 ± 206

Monnier et al. JAMA.2006; 295:1681-1687

24 Julio 2008

Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular

1. Epidemiologia

2. Fisiopatología

3. Intervenciones clinicas

4. Relevancia clinica diaria

5. Se puede medir en la práctica GPP ??

Regresion de ateroesclerosis carotidea

por control de hiperglucemia postprandial

en diabetes mellitus 2

• Numero de pacientes: 175

• Seguimiento: 12 meses

Esposito K et al. Circulation 2004;110:214–219.

Mejoria de CIMT y otros marcadores

CV con GPP controlada

Esposito K et al. Circulation 2004; 110:214–219.

GPPmmol/L

FPGmmol/L

A1C % CIMTmm*100

IL-6pg/mL

CRPmg/L

P<0.001

P<0.001

P=0.13

P<0.02

P<0.02P<0.04

-4.5

-4

-3.5

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

repaglinide

glyburide

CIMT = Grosor de intima-media

carotidea

CVD = cardiovascular disease

FPG = Glucose plasmatica de ayuno

IL-6 = interleukina-6

CRP = Proteina C-reactiva

Cam

bio

desde b

asal

24 Julio 2008

Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular

1. Epidemiologia

2. Fisiopatología

3. Intervenciones clinicas

4. Relevancia clinica diaria

5. Se puede medir hiperglucemia post prandial ??

Glucosa post tolerancia y

Picos Glucémicos estan Más fuertemente

Asociados con Ateroesclerosis que

GPA o niveles de HbA1c

T Temelkova-Kurtschiev, C Koehler, E Henkel, W Leonhardt,K Fuecker, M Hanefeld

Diabetes Care 23:1830–1834, 2000

Carotid IMT (in millimeters) in tertiles of FPG and HbA1c, in tertiles

of 2-h PG in OGTT, and HbA1c and in tertiles of PGS and HbA1c.(ibid.)

Pico de incremento de Glucosa postprandial y

CIMT

Ajustado por edad, parametros lipidicos , y HbA1c

24 Julio 2008

24 Julio 2008

American Diabetes Association:

Cambio en posicion sobre PGR• 2001: “Hay datos insuficientes que soporten o refuten la necesidad

de un monitoreo rutinario de Glucosa PP en diabetes, excepto en

caso de embarazo.”1

• 2006: “Glucosa Elevada postprueba oral(2-h TTGO) ha sido

asociada con riesgo CV incrementado, independente de GPA en

algunos estudios epidemiologicos… Ahora hay agentes

farmacologicos que modifican primariamente la GPP y asi reducen

A1C paralelamente. De manera que en individuos que tienen valores

de Glucosa prealimentos dentro de las metas pero que no llegan a

tener A1C dentro de la meta, hay que considerar que tiene que

monitorearse la GPP 1–2 h despues de comer y el tratamiento tiene

por objeto reducir la GPP a < 180 mg/dl lo cual puede bajar A1C.”2

1. ADA clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001; 28:S1–S133.2. ADA clinical practice recommendations 2005. Diabetes Care 2006; 29:S4–S42.

Estres

Oxidativo

Oxidacion de LDL

Consumo

Antioxidante

F VIIa

Hipertrigliceridemia

Endotelio

Disfuncion

Endotelial

Ateroesclerosis

Desayuno Almuerzo Cena

Hiperglucemia PP

SID 1998

HCAH- HNDM

Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):881-885.

*Diferencia significativa entre ayunas y posprandial (prueba t pareada). **Diferencia significativa desde todos los demás quintiles (ANOVA). Diferencia significativa desde quintil 5 (ANOVA).

% C

on

trib

uci

ón

80

60

40

20

0

1 2 3 4 5(<7.3%) (7.3-8.4%) (8.5-9.2%) (9.3-10.2%)

(>10.2%)

Quintiles A1C

* **

*† †

**

Posprandial

Ayunas

A valores A1C de 7.3% a 9.2%, la glucemia promedio es

impactada de forma similar por GA y GPP

Contribuciones de glucosa

posprandial y en ayunas a la A1C

Hiperglucemia post prandial como factor de riesgo Independente para enfermedad vascular

1. Epidemiologia

2. Fisiopatología

3. Intervenciones clinicas

4. Relevancia clinica diaria

5. Se puede medir hiperglucemia post prandial ??

LA TRIADA GLUCÉMICA

25

HbA1cPROMEDIO A LARGO PLAZO

FPGGLUCEMIA DE

AYUNO

PPGNivel “PICO” de

Glucosa

26

Como podriamos controlar la glucosa

post prandial clinicamente ??

Glucosa capilar

frecuente

HbA1C

Fructosamina

“Continuous Glucose

Monitoring Systems”

“Bomba de insulina”

con sistema “Sensor-

Aumentado”

27

La estructura de 1,5-anhidroglucitol (1,5AG)

O

OH

OH

HO

HO OH

O

OH

OH

HO

HO

D-glucosa 1,5-anhidro-D-glucitol

(1-deoxiglucosa)

28

Oral

1,5AG

(5-10mg/day)

SANGRE

Tejidos

Internos

(500-

1000 mg)

RIÑON

Excrecion

urinarua

(5-10mg/day)

Oral

1,5AG

(5-10mg/day)

SANGRE

(1,5-AG

NIVEL

BAJO)

Tejidos

Internos

(500-

1000 mg)

RIÑON

Excrecion urinaria

(INCREMANTADA)

Normoglucemia Hiperglucemia

Glucosa

Bloquea

Reabsorcion

Fisiologia de 1,5-AG

29

Relacion de Glucemia y 1,5-

AG• Al subir glucosa post prandial en sangre sobre el umbral

renal de 180 mg/dL ocurre glucosuria.

• Exceso de glucosa en orina inhibe competitivamente la

reabsorcion de 1, 5–AG hacia torrente circulatorio a nivel de

tubulos proximales renales.

• Al aumentar glucemia, 1,5–AG disminuye en sangre.

• Niveles de 1,5–AG < de 10 µg/ml son anormales.

GLUCOSA

>180 mg/dL

30

MARCADORES

GLUCEMICOS

1,5AGFructosamina

10 89 7 56 4 3 12 0

HbA1C

Glucosa sanguinea

Medidas de Semanas antes

31

1,5-AG (ug/ml)Approximate Mean Postmeal

Maximum Blood Glucose (mg/dl)

> 12 < 180

10 185

8 190

6 200

4 225

< 2 > 290

GlycoMark Values vs. PPG Levels

32

Interpreting GlycoMark Results

GlycoMark Diabetes A1C

> 10 Well-Controlled 4 - 6

5 – 10* Moderately Controlled 6 - 8

2 - 5 Poor Control 8 - 10

< 2 Very Poor Control > 10

33

METAS DE CONTROL GLUCEMICO

• GlycoMark > 10 ug/ml

• A1C <7.0% (6.5% AACE )

• GlycoMark PUEDE HACERSE

MENSUALMENTE

CONCLUSION 1

• HIPERGLUCEMIA POST PRANDIAL ES MEJOR MARCADOR DE MORTALIDAD CV QUE GLUCEMIA DE AYUNAS.

• HIPERGLUCEMIA POST PRANDIAL SE ASOCIA A AUMENTO DE ESTRÉS OXIDATIVO ….. DAÑA EL ENDOTELIO.

• EL CONTROL DE ESTA HIPERGLUCEMIA FAVORECE LA EVOLUCION DE LOS PACIENTES.

CONCLUSION 2

• LA MEDICION DE 1,5

ANHIDROGLUCITOL COMPLEMENTA

LA EVALUACION DE LA EVOLUCION

GLUCEMICA.

• CUANTO MAS CERCA ESTAMOS A

METAS ESTRICTAS, MAYOR ES EL

IMPACTO DE LA GPP EN LA A1c.

24 Julio 2008

MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCION