Dr. Gökçen ÇOBAN ÇİFÇİHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyoloji Anabilim Dalı

BEYANIM YOK

Öğrenim Hedefleri Kraniosinostozlar

○ Embriyoloji & Anatomi○ Non-sendromik○ Sendromik○ Görüntüleme bulguları○ Tedavi

Yarık dudak / damak○ Embriyoloji & Anatomi○ Görüntüleme bulguları○ Tedavi

Diğer Fasiyal Sendromlar (kraniofasiyal mikrozomi)○ Embriyoloji & Anatomi○ Görüntüleme bulguları○ Tedavi

Kraniyofasiyal Anomaliler Kraniofasiyal anomali terimi ilk olarak (Marsh ve

Vannier, 1985)

1/500-700

Maliyeti yüksek (morbidite, koruyucu hekimlik, ruh sağlığı, sosyal dışlanma- aile)

Multidispliner yaklaşım

Etyoloji Teratojenler (sigara, aspirin, dilantin, talidomid, Vit. D ve A) Enfeksiyonlar (CMV, Rubella, toxo,) Nutrisyonel yetersizlik Genetik

○ %80 non-sendromik (genetik ve çevresel multifokal nedenler –teratojen, radyasyon, maternal ve paternal yaş, infeksiyöznedenler)

○ %20 sendromik

Zamanlama Farklı sendromlar ve anomaliler, geşişimin farklı dönemlerde

(proliferasyon, mirasyon, apoptoz süreçleri ya da kombinasyon) oluşmaktadırlar.

Evre Zaman İlişkili Sendrom

Germ tabakası oluşumu ve KF yapıların organizasyonu

17. gün Fetal alkol sendromu

Nöral tüp gelişimi 18-23. gün Anensefali

Hücre popülasyonu etkileşimi ve migrasyon

19-28. gün Kraniyofasiyal mikrozomiMandibulofasiyal dizostoz

Sistemlerin oluşumuPrimer-sekonder damak

28-38. gün42-45. gün

Yarık dudak—damakFasiyal kleft

Dokuların son farklılaşması 50. gün-doğum AkondroplaziSinostozlar

Korunma○ Diet takviyesi – perikonsepsiyonel

Tanı○ Prenatal US (yarık damak-dudak)○ Postnatal BT○ MRG

Kranyum embriyolojisi

Nörokranyum; beyni çevreleyen kemik kutucuktur.

Visserokranyum; faringeal arklardan köken alarak yüz kemiklerinden oluşur.

Kranyum gelişen beyin etrafındaki mezenkimdengelişir. Mezenkimin bir kısmı nöral krest kaynaklıdır. Geri kalanı mezoderm kökenlidir.

Kranyum

Nörokranyum VisserokranyumMembranöz

(Kafa kubbesi)Kartilajinöz

(Kafa tabanı)KartilajinözMembranöz

Nöral kresthücreleri

&Paraksiyal mezoderm

(pariatal, frontal)

Prekordal kondrokranyum(Sella-sfenoid bazis

Nöral krest hücreleri)

Kordal kondrokranyum(Oksipital sklerotom

Paraksiyal mezoderm)

1. faringeal arktan köken alan maksiller ve

mandibuler çıkıntılarda intramembranöz

ossifikasyon

Temporal kemik squamözparça, maksilla, zigomatik

kemik ve mandibula

Nöral krest

Kraniofasiyalyapıların konnektif

doku ve kemik

Nörokranyum Gest. 23-25. günlerde

Primer kemikleşme merkezden perifere doğru

Yassı kemiklerden oluşan membranöz kemikleşme desmal ve bağ doku kaynaklı kemikleşme 8. haftada oluşur.

Mezensim kondrosit osteoblastlarla

Kafa tabanı enkondral kemikleşme gösterir. Mezenkim dokusundan önce kıkırdak bir model gelişir sonra bunun yerini kemik doku alır.

Kafa tabanı kemikleri arasındaki kartilajinözeklemlere “sinkondrozis” denir.

Membranöz nörokranyum Frontal, pariatal, oksipital kemik üst

squamöz, temporal kemik squamöz vetimpanik, pterigoid plate (hamulusdışında), sfenoid ala majör üst kısmı

Sadece oksipital bölge ve otik kapsülarka kısımları paraksiyel mezodermdenmeydana gelir.

Bu iki kaynaktan gelen mezenşim beyninçevresini sarar ve iğne benzeri kemikspiküller içeren birkaç yassı, membranözkemik oluşur.

Kartilajinöz nörokranyum

Memranöz nörokranyum

Memranöz visserokranyum

Kartilajinöz visserokranyum

Kondrokranyum (Kıkırdak Nörokranyum)

Kondrokranyumun; notokordun hipofiz bezdüzeyinde sonlanan sınır önünde kalan kısmınöral krest hücrelerinden köken alır veprekordal kondrokranyum oluşur.

Hipofiz bez sınır arkasında kalan bölümü iseparaksiyel mezodermden köken alır vekordal kondrokranyum oluşur.

Oksipital kemiğin tabanı parakordalkıkırdak ve üç oksipital sklerotomcisminden oluşur.

Doi: 10.1016/S1349-0079(10)80041-6

Kondrokranyum (Kıkırdak Nörokranyum) Oksipital taban rostralinde hipofizyel

kıkırdaklar ve trabeküla krani bulunur vesırasıyla sfenoid ve etmoid kemikgövdelerini oluşturmak için kaynaşırlar.

Ala orbitalis - sfenoid küçük kanat Ala temporalis- sfenoid büyük kanat

Periotik kapsül de temporal kemiğinpetröz ve mastoid parçalarını oluşturur.

Doi: 10.1016/S1349-0079(10)80041-6

Sütürler Sütürler; iki kemiğin yan yana geldiği mezenkimal dar

bağ dokusu şeritlerinden oluşan aralıklardır.

Doğumda, kemiklerin birbiri üzerinde kaymasına olanaksağlar.

Beyin ve kafatası gelişimi

Sütürlerin çoğu adölesan - erişkin yaşta kaybolur.

Sütürler Karşılıklı iki kemiğin osteojenik kenarları,

sütürün mezenkimal dokusu, altta dura mater ve üstte perikraniyum kompleks etkileşimi ile açıklık sağlanır.

Sütürü oluşturan mezenkimal doku ortasındaki hücreler kemik oluşumu sırasında farklılaşmaz!!!

Sütüre komşu kemik uçları osteoblastlaradiferansiye olur ve intramembranözossifikasyon başlar.

Sütür ve kalvaryum büyümesi Kemik kenarları & periost osteoprogenitör hc taşır.

Kemik kenarlarında Yoğunlaşma (mezenkim trv orgn morfogenezinde ilk adım) Sınırlanma Ephrin-Eph sinyali - Hox gen ailesi Adezyon Cadherin Farklılaşma Wnt büyüme faktörü FGFR osteoblast prolif. ve

farklılaşmasını Osteoblastogenez Runx2, Osterix ve β-katenin

Kranial sütür kompleksi her sütürdefarklı Metopik

Sagital

Sütür büyüme ve kapanması Sütür matürasyonu ve osteoblast farklılaşması ile ilgili en iyi bilinen sinyal

yolağı, fibroblast büyüme faktörü reseptörü (FGFR) yolağıdır (FGFR-1, FGFR-2 ve FGFR-3)

Crouzon, Pfeiffer, Apert, Jackson-Weiss ve Muenke gibi birçok sendromikkraniosinostoz formuyla yakın ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Tüm bu sendromların fenotipik olarak FGFR’de 3 nokta mutasyonu ile körele olduğu bilinmektedir.

Reseptör aktivasyon seviyesi, ligand-reseptör afinitesi değişiklikleri prematürsütür kapanması ile sonuçlanır.

Sütürler Major sütürler

Metopik sütür – 9. ay - Trigonosefali Koronal - Brakisefali Sagittal - Skafosefali Lambdoid - plagiosefali

Minör sütürler Sfenofrontal Frontotemporal Sfenoetmoid Frontoetmoid Frontozigomatik Oksipitotemporal Mendozal – aksesuar oksipital

Sinkondrozlar İki ayrı kemikleşme merkezi arasında kalan ve

gelişimini doğum sonrasındaki dönemde de devam ettiren kıkırdak artıklar

Basınç adapte kemik büyüme mekanizma

Sinkondrozların kemikle komşu olan yüzleri çoğalma bölgeleri orta kısımları ise kondrositlerin istirahat bölgeleri sinkondrozis olarak bilinir.

Sinkondroz yapısı, büyüme kıkırdaklarının sırt sırta büyümesi ile her iki tarafa doğrudur.

Fötal ve erken postnatal dönemlerde faaliyet gösterirler.

Sinkondrozlar Sfenooksipital sinkondroz: Kafa tabanı büyümesinin ana elemanıdır Büyüme yönlendirme-12-15 y- sadece kafa kaidesi değil diğer kemik

büyümesi –SOS üzerinde primer kemik yer değişikliği ve ek olarak enkondral büyüme ile sağlanır. Yukarı yönlü büyüme ile orta yüzü yukarı taşır

Akondroplazik olgulardaki maksiller hipoplazinin nedeni sfenooksipitalsinkondroz kıkırdağının erken kapanması nedeniyledir.

Sfenoetmoidal sinkondroz: Prenatal dönemde aktiftir, doğumdan hemen sonra fibröz hal alır – kafa tabanı büyümesini ön pitüiter fossayayönlendirir.

İntersfenoidal sinkondroz İntraoksipital sinkondroz Sfenofrontal sinkondroz

Kraniosinostozlar Non-sendromik kraniosinostozlar - %85

1/2000 Sagittal- %40-60 - nonsendromik Koronal %15-30 (%45 unilateral nonsendromik, %10 bilateral

nonsendromik, %35 bilateral sendromik)

Sendromik kraniosinostozlar - %15 > 90 kraniosinostotik sendrom

○ Apert’s sendromu○ Crouzon’s sendromu○ Pfeiffer’s sendromu○ Saethre-Chotzen’s sendromu○ Carpenter’s sendromu

Tanı BT gold standart

Aksiyal – 1 mm – koronal & sagital reformat – YD –kemik VRT

3 B – hacim işlemeli (volüm-rendering) 3 B – yüzey işlemeli (yüzey işlemeli) Preop – postop Preop. Eşlik eden iskelet – kulak – anomalileri

MRG – eşlik eden intrakranial patolojiler

Skafosefali Sagital sütür erken kapanması %40-60 - nonsendromik Fasiyal deformite

Trigonosefali Kalvaryumun üçgen şeklinde olmasıdır.

○ Anterior trigonosefali – Metopik sütür – en sık

○ Posterior trigonosefali - Sağital sütür 1/3 posterior ve bilaterallambdoid sütür

Anterior Trigonosefali Metopik sütürün erken kapanması

Hipotelörizm Etmoid sinüs hipoplazisi Küçük anterior kraniyal fossa

Preop Postop

Posterior Trigonosefali Sağital sütür 1/3 posterior ve

bilateral lambdoid sütürsinostozu Kalvaryum posteriorunda üçgen

şekil Sagital sütür arka sınırında

hiperosteotik spur

*Pediatric Neuroradiology DOI 10.1007/978-3-662-46258-4_61-1

Anterior plagiosefali– tek taraflı koronal sütür○ ‘Harlequin eye’ deformitesi○ Nazal deviasyon○ Kulak aynı taraf-öne ilerler

Plagiosefali

Preop Postop

Plagiosefali Posterior plagiosefali –

tek taraflı lambdoid○ Anterior plag. daha sık○ Deformasyonel/pozisyonel

plag. ayrım○ Kulak aynı taraf arkada○ Trapezoid şekil

Plagiosefali Pozisyonel plagiosefali

○ Uzun süreli basınç etkisine bağlı○ Asimetrik oksipital düzleşme○ Sinostoz yok - Paralelizm○ Kulak aynı taraf önde○ Tek taraflı kel nokta○ Tdv: Kafa ortezi

Brakisefali Bilateral koronal sütür sinostozu

○ Kısa AP mesafeme – uzun bipariatalmesafe

○ Kompensatuar vertikal uzunluk○ Sığ orbital○ %85 frontosfenoidal sütür○ Egzoftalmus-hipertelörizm○ Snd; Apert, Crouzon

Oksisefali Bilateral koronal sütür sinostozuna diğer

kafa kubbe ve tabanı sütürlerin eşlik etmesi En ağır sinostoz Çevresel kısalma – ön+orta kranial fossa Frontal – temporal çıkıntı KİBAS – hidrosefali – optik atrofi

Oksisefali Dismorfizm şiddeti ve diğer sinostozlar ile

ilişkisine göre, 3 tip tanımlanmış○ Tip 1; Bikoronal + sagittal sütür sinostozu.

- Alın düz ve kafatası sivridir.

○ Tip 2/ turrisefali; Bikoronal + metopik + sagittal- Fronto-bregmatik bölgede egzajere yükselme

○ Tip 3; bilateral koronal ve lambdoid sinostoz.

*Pediatric Neuroradiology DOI 10.1007/978-3-662-46258-4_61-1

Kompleks sinostozlar Multipıl sütür sinostozları

nadir – sıklıkla sendromik Yonca yaprağı deformitesi/

Clover Leaf/ Kleeblattschädel○ En ciddi defromite○ Sagital + koronal + lambdoid

sütür

Sendromik kraniosinostozlar

%15 FGFR, TWISTI, TGFß, MSX2 … > 100 sendrom

Crouzon’s sendromu Apert’s sendromu Pfeiffer’s sendromu Saethre-Chotzen’s sendromu Carpenter’s sendromu

Crouzon’s Sendromu 15-16 / 1.000.000 1912 – Louis Edouard Octave Crouzon FGFR 2 gen – Ig III bölgesi

○ Bikoronal sinostoz (akrobrakisefali) > kombine sinostozlar – Yonca yaprağı deformitesi

○ Hipertelörizm – egzoftalmus – sığ orbita○ Mandibular prognatizm○ Gaga burun○ Sindaktili Ø○ Orta yüz hipoplazisi – yüksek damak – dental kalabalıklaşma -

maloklüzyon○ İTİK – DKY atrezisi – Hidrosefali – Chiari I – juguler for. Stenoz

Crouzon’s Sendromu

Apert’s sendromu 1-15 / 1.000.000 1906 – Eugene Apert FGFR2 gen – Ser252Trp ve Pro253Arg mutasyonu

○ Bikoronal kraniosinostoz (turribrakisefali)○ Orta yüz hipoplazisi○ Sindaktili +○ Glabelladan – posterior fontanel geniş metopik ve sagital sütür○ Kafa tabanı – anterior kranial fossa küçük○ Egzoftalmus – hipertelörizm○ Kalın – retrude - maksiller alveolar proses ○ Maloklüzyon – kalabalık dişler○ Yarık damak

Apert’s sendromu

Pfeiffer Sendromu 1964 – Pfeiffer FGFR 2 Koronal + sagital sütürler

○ Parmak anomalileri○ İşitme kaybı○ Maksiller + mandibuler hipoplazi○ 3 tip○ Tip 1; hafif form○ Tip 2 ve 3; ağır form, erken yaşta kaybedilir.

Pfeiffer Sendromu

Fontaneller Fontaneller; ikiden fazla kemiğin

sütürlerden daha geniş birleşme noktalarıdır.

○ Ön fontanel pariatal ve 2 frontal kemik-18 ay-2 yıl

○ Arka fontanel – 2 pariatal ve oksipital kemikler- 3 ay

Klinik M.Ö 400 yılında - Hipokrat

Sütürler; normal beyin gelişimine

Monro–Kellie hipotezi – İKB erken dönemde sbt

Erken kapanma○ Kraniofasiyal şekil bozukluğu○ İKB ○ Görme - işitme problemleri○ Kognitif etkilenme○ Ataksi○ Spastisite

Cerrahi Tercihen 3-6 ay

○ Kafa ortezi- Helmet○ Kranitomi○ Distraktör○ Kraniektomi – tekrar şekillendirme

Orofasiyal kleft/yarıklar 1/1000 E>K (E, sol, dudak – K, damak) %75-80 non-sendromik %20-25 sendromik > 300 sendrom

Pierre Robin Sendromu Treacher Collins Sendromu Nager Sendromu Stickler Sendromu Van der Woude sendromu Velokardiyofasiyal sendrom

Etyoloji Genetik (%25-40) - 13, 18 Çevresel (%60-75)

○ İlk aylarda gebelikte geçirilen viral hastalıklar ○ DM○ İlaçlar (Steroid, sedatif, aspirin)○ Sigara ○ Radyasyon

Orofasiyal gelişim

24 gün 35 gün40gün28 gün 10 hft 14 hft

Gestasyn 4-10. hft (mezenkimal penetrasyon & füzyon)Frontonazal çıkıntı: Alın, nazal köprü, frontal ve nazal kemiklerMaksiller çıkıntı: Yanak, üst dudak, maksilla, zigomatik kemik, sekonder damakMandibuler çıkıntı: Çene, alt dudak, yanak, mandibula

31 gün

*Keith L. Moore, T.V.N. Persaud, Mark G. Torchia– Face & Palate

Lateral nazal çıkıntı: Burun kanatlarıMedial nazal çıkıntı: intermaksiller segment - filtrum

Sınıflandırma %75 unilateral %25 bilateral

Kernahan – Stark 1958○ Primer damak yarığı (for. insisivum önü)○ Sekonder damak yarığı (for. insisivum arkası)

Yarık Dudak Standart US incelemede gözden kaçabilir.

3B US

Yarık Dudak

Yarık Damak 1/2500 canlı doğumda bir K>E

Komplet – for. İnsisivum uzanım İnkomplet – izole yumuşak damak

Damak gelişimi

7-10. hft arasında kapanır.*Keith L. Moore, T.V.N. Persaud, Mark G. Torchia– Face & Palate

İlişkili sendromlar Pierre Robin Sendromu Di George Sendromu Apert sendromu Oral-Fasiyal-Digital sendrom Treacher Collins Sendromu

Yarık Damak

Pierre Robin

Klinik• Beslenme problemi

• Sık sık gaz yutma

• Otitis Media

• Burundan gıda gelmesi

• Aspirasyon pnömonileri

• Gelişme geriliği

• Diğer anomaliler eşlik edebilir

• Psikolojik problemler (aile)

Tedavi Plastik cerrah Otolaringolog Odontolog Pediatrist Konuşma ve dil uzamanı Psikolog Beslenme uzmanı Medikal genetik

Anlaşılabilir konuşma yaklaşık 18. ayda başladığından damak yarığı onarımı bu tarihten önce yapılmalıdır.

Multidisipliner

Diğer fasiyal sendromlar (craniofasiyal mikrozomi) 1. ve 2. brakial ark sendromu – otomandibular dizostoz –

aurikulobrankiojenik displazi – okuloaurikulovertebral spektrum … 1/4000 Herediter / vasküler E>K, R>L Orofasiyal yarıklardan sonra en sık yüz anomalisi Yüz yarısının gelişmemesi (%5-30 çift / %70-95 tek) *Mandibula, kulak, maksilla, orbita OMENS skalası

Kranyum

Nörokranyum VisserokranyumMembranöz

(Kafa kubbesi)Kartilajinöz

(Kafa tabanı)

KartilajinözMembranöz

Nöral krest hücreleri&

Paraksiyal mezoderm(pariatal, frontal)

Prekordal kondrokranyum(Sella-sfenoid bazis Nöral

krest hücreleri)

Kordal kondrokranyum(Oksipital sklerotom

Paraksiyal mezoderm)

1. faringeal ark Maksiller ve mandibuler

çıkıntılarda intramembranöz

ossifikasyon

Temporal kemik squamözparça, maksilla, zigomatik

kemik ve mandibula

1. faringeal ark dorsal ucu

Malleus, inkus

2. faringeal ark dorsal ucu

Stapez, temporalkemik stiloid parça

Visserokranyum

Yüz kemiklerinden ibarettir ve başlıca ilk iki faringeal arktan oluşur.

1. Faringeal ark ventral

1. Faringeal ark dorsal

Maksiller çıkıntı

Temporal kemik squamöz, maksillazigomatik kemik

Mandibular çıkıntı (Meckel’s kıkırdak)

2. faringeal ark dorsal ucu

Mandibular çıkıntı dorsal parça

İnkus-malleus-stapes

Nöral krest

Nazal - lakrimal

Doi: 10.1016/S1349-0079(10)80041-6

Visserokranyum1- Nazomaksiller kompleks (üst yüz)

○ İntramembranöz ossifikasyon○ Ön kafa tabanı ile ilişkilidir○ SOS

2- Mandibula○ Miks ossifikasyon

Kafa kaidesi eğimi mandibula ve maksilla gelişimini etkilemektedir.

Mandibula gelişimi○ Gest. 6. hasftasında Meckel’s kıkırdağı otik kapsülden aşağı 1.

faringeal ark orta hattına uzanır ve orta atta her iki uç ektomezenkim ile birleşir

○ 7. haftada ossifikasyon merkezi oluşur○ 10. hafta ramus ters yönde ossifikasyon ile oluşur○ 12. haftada kondiler ve koronoid kartilaj

○ 5. ayda tüm parçalar füzyon

○ Postnatal 1. yıl sonunda mental simfizisbirleşir.

Doi: 10.1016/S1349-0079(10)80041-6

Diğer fasiyal sendromlar (craniofasiyal mikrozomi) 1. ve 2. brakial ark sendromu – otomandibular dizostoz –

aurikulobrankiojenik displazi – okuloaurikulovertebral spektrum … Hemifasiyal mikrozomi 1/4000 Herediter / vasküler E>K, R>L Orofasiyal yarıklardan sonra en sık yüz anomalisi Yüz yarısının gelişmemesi (%15-30 çift / %70-85 tek) *Mandibula, kulak, maksilla, orbita, kas planları ve fasiyal sinir OMENS skalası / Pruzansky sınıflaması

SınıflamaOrbital asymmetry

Mandibular hypoplasia

Ear deformity

Nerve dysfunction

Soft tissue deficiency

*Cleft Palate Craniofac. J. 28: 68, 1991.**PRSJ. 2007 DOI: 10.1097/01.prs.0000287383.35963.5e

Pruzansky Sınıflaması 1969 1988 Kaban modifiye

Tip I : Küçük mandibulaTip IIA: Kısa-displastik ramus, gelenoid fossa ılımlı pozisyondaTip IIB: TME anormal inferior-medial-anterior konumluTip III: TME yok

Hemifasiyal mikrozomi

Hemifasiyal mikrozomi Goldenhar sendromu

○ Epibulber dermoid○ Vertebra○ Kulak

Goldenhar sendromu

Okulo–aurikulo–vertebral sendrom SSS anomaliler (CC lipom-disgenezi) Yarık damak dudak Renal GİS

Tedavi

Distraksiyon osteogenezis Otolog rekonstrüksiyon –

greft (kemik-kartilaj, kas) Fasiyal reanimasyon (kas,

sinir)

Özet Kraniofasiyal anomaliler

Kraniosinostozlar Yarık dudak / damak Diğer Fasiyal Sendromlar (kraniofasiyal mikrozomi)

○ Embriyoloji ○ Anatomi○ Görüntüleme○ Maliyeti yüksek○ Multidispliner yaklaşım

Teşekkürler…